KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA UCZNIA do klasy I Publicznego

2 AKTUALNE
FOTOGRAFIE
PRZYPIĄĆ
SPINACZEM
BIUROWYM
KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA UCZNIA
do klasy I
Publicznego Gimnazjum nr 2 w Łańcucie
Uwaga! Kartę proszę wypełnić pismem drukowanym
1. DANE OBOWIĄZKOWE (należy wypełnić wszystkie pola)
DANE DZIECKA
Nazwisko
Imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
PESEL
DANE MATKI
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy do matki
DANE OJCA
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy do ojca
DEKLARACJA
Udział w zajęciach religii lub
etyki
Nauka drugiego języka obcego
nowożytnego:
Religia
Etyka
• język niemiecki *
• język włoski *
• język francuski *
• język rosyjski *
* właściwe podkreślić
• język hiszpański *
INFORMACJA___________________________________________________________________________
Na podstawie art. 24 ust 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. NR 101 poz. 926)
przyjmuję do wiadomości, że:

Administratorem danych jest Dyrektor Publicznego Gimnazjum nr 2 w Zespole Szkół nr 1 w Łańcucie z siedzibą przy
ul. Kochanowskiego 6.

Dane kontaktowe będą przetwarzanie wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicami lub prawnym opiekunem dziecka w nagłych
okolicznościach, dane dot. wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym
internetowych, związanych z życiem szkoły.

Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.

Przysługuje mi prawo do dostępu treści danych oraz ich poprawiania.

Dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku dziecka (w publikacjach papierowych i elektronicznych,
w tym internetowych, związanych z życiem szkoły).
Data ………………………………………………………………
Podpis MATKI …………………………………………………
Podpis UCZNIA ……………………………………………….
Podpis OJCA ……………………………………………………
W momencie zapisu dziecka do szkoły (najpóźniej do 29 kwietnia 2016r.) należy złożyć:
 niniejszy kwestionariusz,
 2 aktualne fotografie,
 skrócony odpis aktu urodzenia,
 opinię lub orzeczenia Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej lub innej poradni specjalistycznej
(jeżeli dziecko posiada).
Do 28 czerwca 2016r. do godz. 14.00 należy złożyć oryginały świadectwa ukończenia
szkoły podstawowej oraz zaświadczenia o wyniku sprawdzianu.