NSTE-ACS

Transkrypt

NSTE-ACS

Ostry zespół wieńcowy bez
uniesienia odcinka ST.
Dr med. Włodzimierz Koniarek
Definicja
Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST
(NSTE-ACS)
Zespół kliniczny, przebiegający najczęściej pod postacią
ostrego bólu w klatce piersiowej, spowodowany nagłym
lub narastającym ograniczeniem przepływu krwi przez
tętnicę wieńcową, doprowadzającym u części chorych
do martwicy mięśnia sercowego, któremu nie towarzyszy
świeże uniesienie odcinka ST w EKG.
Klasyfikacja OZW (ACS)
Klasyfikacja kliniczna NSTE-ACS
wg Braunwalda
• Wg nasilenia objawów
Klasa I: nowo powstała ciężka dławica piersiowa lub zaostrzenie
dotychczasowej, bez bólu spoczynkowego
Klasa II: ból spoczynkowy, ale nie w ciągu ostatnich 48 h
Klasa III: ból spoczynkowy w ciągu ostatnich 48 h
wg Braunwalda
• Wg okoliczności klinicznych
A (dławica wtórna):
wystąpienie w obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie
mięśnia sercowego
B ( dławica pierwotna):
wystąpienie bez obecności pozasercowych przyczyn nasilających
niedokrwienie mięśnia sercowego
C (dławica pozawałowa):
wystąpienie u osoby, która w ciągu ostatnich 2 tygodni przebyła zawał serca
wg Braunwalda
• wg intensywności farmakoterapii
1. wystąpienie u osoby nieleczonej z powodu choroby wieńcowej
2. wystąpienie u osoby leczonej z powodu stabilnej choroby
wieńcowej
3. wystąpienie u osoby otrzymującej maksymalne leczenie
przeciwniedokrwienne
• wg zmian w ekg
1. bez zmian ST-T w czasie bólu
2. obecne zmiany ST-T w czasie bólu
Epidemiologia NSTE-ACS
• > 100 000 przypadków ACS rocznie w Polsce
• UA- 30-44% (w tym 30-45% stanowią kobiety)
• NSTEMI- 21-30% (w tym 25-30% stanowią kobiety)
Obraz kliniczny NSTE-ACS
U 80% chorych stwierdza się w wywiadzie
chorobę układu sercowo-naczyniowego oraz
czynniki ryzyka miażdżycy
Obraz kliniczny NSTE-ACS
Objawy podmiotowe:
-
ból w klatce piersiowej, którego charakterystyka odpowiada dławicy
piersiowej lub jej równoważnikom
-
ból nie ustępuje w ciągu 5 minut od zakończenia działania czynników go
wywołujących lub po przyjęciu azotanu, lecz trwa dłużej, może pojawić się
również w spoczynku
(u osób z DM, PNN, w podeszłym wieku oraz u kobiet mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo
wyrażone)
Objawy przedmiotowe:
-
U części chorych nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości
-
U innych mogą wystąpić objawy związane z CHF lub zaburzeniami rytmu
towarzyszącymi niedokrwieniu mięśnia sercowego
Kategorie dolegliwości bólowych w NSTE-ACS
(wg Braunwalda)
Dławica spoczynkowa
Ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający>20 minut
Dławica nowo powstała
Ból wieńcowy, który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca,
o nasileniu klasy III wg CCS
Dławica narastająca
Ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występujący coraz
częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym, trwający dłużej, nasilający się
co najmniej o 1 klasę CCS i odpowiadający co najmniej III klasie CCS
Rozpoznanie NSTE- ACS
Badania laboratoryjne:
• NSTEMI – typowy wzrost stężenia markerów martwicy
mięśnia sercowego we krwi np. troponiny, CK-MB
• UA – z reguły bez wzrostu stężenia markerów martwicy
mięśnia sercowego (jeżeli wzrost występuje to nie
przekracza wartości odcięcia dla rozpoznania świeżego
zawału serca)
EKG spoczynkowy:
Obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) odcinka ST
w co najmniej 2 „sąsiednich odprowadzeniach”
 ściana przednia V2-V5, ściana dolna II, III, aVF, ściana boczna I, aVL, V6,
wolna ściana PK RV3, RV4
 za diagnostyczne przyjmuje się nowe poziome lub skośne w dół
obniżenie odcinka ST o ≥0,05mV,
 liczba odprowadzeń, w których występuje obniżenie ST oraz wielkość
obniżenia są wskaźnikami rozległości niedokrwienia i korelują z
rokowaniem!- obniżenie o >0,1mV wiąże się z 11% ryzykiem zgonu lub
zawału
Ujemny załamek T (o głębokości ≥0,1mV) bądź zmiana
załamków T uprzednio ujemnych na dodatnie
 pojawienie się płaskiego załamka T jest zmianą mało swoistą
U 30-50% chorych ekg spoczynkowy jest prawidłowy
RTG klatki piersiowej
Może ujawnid cechy innych chorób wywołujących ból dławicowy lub niewydolności
serca związanej z niedokrwieniem lub wcześniej istniejącej
Echokardiografia spoczynkowa
Może ujawnid zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego wywołane niedokrwieniem,
a także inne choroby wywołujące ból dławicowy (SA, HCM, rozwarstwienie aorty, PE)
Koronarografia
 zwykle ujawnia zmiany w tętnicach wieocowych
odpowiedzialne za NSTE-ACS oraz pozwala określid
koniecznośd i możliwośd leczenia inwazyjnego
 u większości chorych (44-59%) występują zmiany
wielonaczyniowe
 u 30-38% stwierdza się zwężenie jednej tętnicy
 u 4-8% występuje zwężenie pnia lewej tętnicy wieocowej
 u 15% chorych (częściej u kobiet) w koronarografii nie
stwierdza się istotnych zwężeo
 niedrożnośd naczynia występuje u około 20% chorych
Kryteria rozpoznania NSTE-ACS
Rozpoznanie ustala się na podstawie:
• Objawów podmiotowych, zwykle bólu w klatce piersiowej
• EKG spoczynkowego
U każdego chorego z klinicznym podejrzeniem NSTE-ACS należy jak najszybciej
wykonad EKG spoczynkowy (szczególne znaczenie ma zapis w trakcie dolegliwości
bólowych).
EKG należy wykonad ponownie po upływie 6-9 i 24 h od wystąpienia
objawów, każdorazowo w razie nawrotu objawów.
Kryteria rozpoznania NSTE-ACS
Rozpoznanie ustala się na podstawie:
• Oznaczenia troponiny sercowej we krwi
• Badanie stężenia troponiny należy powtórzyd po upływie 6-9 godzin,
jeśli wynik pierwszego oznaczenia był ujemny i ponownie po 12-24h,
jeśli obraz kliniczny nadal wskazuje na OZW, a także po każdym
następnym epizodzie silnego bólu w klatce piersiowej
• We wcześniejszym rozpoznaniu NSTEMI i ustaleniu wskazao do
leczenia inwazyjnego pomocne może byd oznaczanie stężenia troponin
za pomocą testu o dużej czułości (hsTn)- testy te mają 10-100 razy
niższą granicę wykrycia uwolnionej troponiny we krwi.
• Jeśli test hsTn jest dostępny zaleca się stosowanie protokołu szybkiego
wykluczenia (oznaczenia wyjściowo i po 3h)
NSTE-ACS - rozpoznanie różnicowe
• Inne przyczyny bólu w klatce piersiowej
• Inne przyczyny zmian odcinka ST i załamka T
• Inne przyczyny zwiększonego stężenia troponin sercowych we
krwi
Choroby serca i schorzenia
pozasercowe mogące imitowad
NSTE-ACS
Czynniki dużego ryzyka wskazujące na koniecznośd
leczenia inwazyjnego w NSTE-ACS
(wg wytycznych ESC 2011)
Główne
odpowiedni wzrost lub spadek stężenia troponiny sercowej
dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T (z towarzyszącymi objawami
klinicznymi lub bez)
Dodatkowe
Cukrzyca
Niewydolność nerek (eGFR<60ml/min/1,73m)
Upośledzona czynność lewej komory (EF<40%)
Wczesna dławica pozawałowa
Niedawno przebyta PCI
Przebyte CABG
Pośrednie (109-140 pkt) lub duże (>140pkt) ryzyko zgonu wg skali GRACE
Skala GRACE oceny ryzyka
w NSTE-ACS
Czynniki:
- wiek
- spoczynkowa HR
- skurczowe ciśnienie tętnicze
- stężenie kreatyniny w surowicy
- klasa CHF wg NYHA
- zatrzymanie krążenia przy przyjęciu
- zmiany odcinka ST
- wyjściowe stężenie markerów martwicy
- PCI w trakcie hospitalizacji
- przebyty zawał serca
Kalkulator wyliczający liczbę punktów dostępny na stronie www.outcomes.org/grace
Skala GRACE oceny ryzyka
w NSTE-ACS
Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny
ryzyka w NSTE-ACS
Czynnik
Punkty
Wiek>65
1
>3 czynniki ryzyka CAD
1
Istotne (>50%) zwężenie tętnicy wieńcowej
1
Zmiany odcinka ST >0,05mV
1
Nasilone objawy niewydolności wieńcowej
1
(>2x w ciągu ostatnich 7 dni)
Przyjmowanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni
1
Podwyższone wskaźniki biochemiczne uszkodzenia
1
mięśnia sercowego
Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny ryzyka
w NSTE-ACS
na podstawie JAMA, 2000; 284: 835-842
Ryzyko zgonu lub zawału serca w ciągu 14 dni:
Liczba punktów
Ryzyko
Klasa ryzyka
0-1
2
3
4
5
6-7
2,9%
2,9%
4,7%
6,7%
11,5%
19,4%
małe
małe
pośrednie
pośrednie
duże
duże
Leczenie NSTE-ACS
Cele leczenia chorych z NSTE-ACS:
•
•
•
•
przeciwdziałanie niedokrwieniu mięśnia sercowego
działanie przeciwzakrzepowe
stabilizacja blaszki miażdżycowej
prewencja wtórna
Podstawowe cele leczenia NSTE-ACS i
sposoby ich osiągnięcia
Przeciwdziałanie niedokrwieniu
mięśnia sercowego
Morfina
Azotany
B Blokery
Blokery kanału wapniowego
ACEI
Zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG)
Stabilizacja blaszki miażdżycowej B blokery
ACEI
Statyny
Działanie przeciwzakrzepowe
ASA
Inhibitory P2Y 12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor)
Blokery GP IIb/IIIa (abciksymab, tirofiban, eptifibatid)
Leki przeciwkrzepliwe (heparyna drobnocząsteczkowa,
niefrakcjonowana, fondaparynuks, biwalirudyna)
Leczenie NSTE-ACS
Wczesna strategia inwazyjna
U chorych bez przeciwwskazań do postępowania inwazyjnego wykonuje się
koronarografię w ciągu 24-72 h od przyjęcia i w zależności od jej wyniku
zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG)
PCI zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie powinno się wykonać bezpośrednio po
koronarografii, natomiast CABG w ciągu kilku dni po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego
Wczesna strategia zachowawcza
chorych leczy się zachowawczo, a koronarografię i zabieg
rewaskularyzacyjny (w zależności od wskazań) wykonuje się później
Leczenie NSTE-ACS
Pilna strategia inwazyjna
Chorzy obciążeni bardzo dużym ryzykiem zgonu i/lub
zawału serca:
(koronarografię należy wykonać w ciągu 2h):
- dławica oporna
- dławica nawracająca mimo intensywnego leczenia przeciwniedokrwiennego, z
towarzyszącymi obniżeniami odcinka ST (głębokość > 2mm) lub głębokimi
ujemnymi załamkami T w EKG
- niewydolność serca lub niestabilność hemodynamiczna (wstrząs)
- zaburzenia rytmu zagrażające życiu (VF lub VT)
Leczenie NSTE-ACS
Chorzy obciążeni dużym ryzykiem zgonu i/lub zawału
serca:
(koronarografię należy wykonać w ciągu 24h):
-
skala Grace > 140 pkt
-
odpowiedni wzrost lub spadek stężenia troponiny
-
dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T (nawet bez objawów
klinicznych)
Leczenie NSTE-ACS
Chorzy obciążeni pośrednim ryzykiem zgonu i/lub
zawału serca:
(koronarografię należy wykonać w ciągu 72h od początku hospitalizacji):
-
nawracające objawy
-
dodatkowe czynniki dużego ryzyka
Leczenie NSTE-ACS
Wczesna strategia zachowawcza
(lub planowa koronarografia)
Chorzy obciążeni małym ryzykiem zgonu i/lub zawału
serca:
-
bez nawrotu bólu w klatce piersiowej
bez objawów niewydolności serca
prawidłowy EKG (wyjściowy i po 6-9h)
prawidłowe stężenie troponiny (wyjściowe i po 6-9h)
bez indukowanego niedokrwienia
Leczenie NSTE-ACS
Leczenie przeciwniedokrwienne
-
Azotany
B blokery
Blokery kanału wapniowego
ACEI
Morfina
NSTE-ACS Leczenie
Leki stabilizujące blaszkę miażdżycową:
-
B blokery
ACEI
statyny
Leczenie NSTE-ACS
Leki przeciwpłytkowe doustne
ASA: dawka wstępna 150-300 mg, dalej 75-100 mg/dobę do końca życia
Klopidogrel: dawka nasycająca 300 mg (600 mg, gdy pożądane jest szybkie
uzyskanie efektu terapeutycznego np. przed pilną PCI), dalej 75-150
mg/dobę przez 1-2 tygodnie, następnie 75 mg/dobę
Prasugrel: dawka nasycająca 60 mg, następnie 10 mg 1xdziennie
Tikagrelor: dawka nasycająca 180 mg, następnie 90 mg 2x dziennie
Leczenie NSTE-ACS
Blokery receptora GP IIb/IIIa
Abciksimab: 0,2 5mg/kg we wstrzyknięciu i.v, następnie 0,125
µg/kg/min (maks. 10 µg/kg/min) we wlewie przez 12-24h
Eptifibatyd: 180 µg/kg we wstrzyknięciu i.v, (druga dawka 10 min
po PCI), następnie 2,0 µg/kg/min we wlewie przez 72-96h
Tirofiban: 0,4 µg/kg/min we wlewie i.v przez 30 min, następnie 0,1
µg/kg/min we wlewie przez 48-96h
NSTE-ACS Leczenie
Leki przeciwkrzepliwe:
Fondaparynux: 2,5mg s.c. co 24h
Enoksaparyna: 1mg/kg s.c. co 12h
Dalteparyna: 120IU/kg s.c co 12h
Nadroparyna: 86IU/kg s.c co 12h
Heparyna niefrakcjonowana: 60-70IU/kg (maks.5000IU) we wstrzyknięciu i.v,
następnie 12-15IU/kg/h (maks.1000IU/h) we wlewie ciągłym, dążąc do
utrzymania 1,5-2,5 krotnego wydłużenia APTT względem normy
Biwalirudyna: w przypadku pilnej strategii inwazyjnej 0,75mg/kg we
wstrzyknięciu i.v, następnie 1,75mg/kg/h we wlewie ciągłym, w innych
przypadkach wstrzyknięcie 0,1mg/kg i wlew 0,25mg/kg/h do czasu PCI, a
następnie przed PCI dodatkowe wstrzyknięcie 0,5mg/kg i zwiększenie
szybkości wlewu do 1,75mg/kg
Algorytm postępowania w NSTE-ACS
- podsumowanie
Algorytm postępowania w NSTE-ACS
- podsumowanie
Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu
prewencji wtórnej u chorych z NSTE-ACS/STEMI
po wypisaniu ze szpitala
ASA 70-100 mg/d (u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do końca życia)
Klopidogrel 75 mg/d
- gdy ASA przeciwwskazany lub źle tolerowany- do końca życia
- razem z ASA przez 12 m-cy po NSTE-ACS/STEMI
lub
Tikagrelor 90mg 2xdz. razem z ASA przez 12 m-cy po NSTE-ACS/STEMI
lub
Prasugrel 10mg 1xdz. razem z ASA przez 12 m-cy po NSTE-ACS/STEMI
Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu prewencji
wtórnej u chorych z NSTE-ACS/STEMI
B bloker:
-
Po NSTE-ACS- u wszystkich chorych bez przeciwwskazań, przede
wszystkim z upośledzoną czynnością LK
-
Po STEMI- u wszystkich chorych bez przeciwwskazań
ACEI:
-
Po NSTE-ACS- u chorych z niewydolnością serca, dysfunkcją LK
(EF<40%), nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub PCHN; rozważyć u
wszystkich pozostałych w ramach profilaktyki kolejnych incydentów
niedokrwiennych
-
Po STEMI- u wszystkich chorych
Statyna:
-U wszystkich chorych (bez przeciwwskazań) niezależnie od wyjściowego
stężenia cholesterolu
- Docelowe stężenie LDL-L<1,8mmol/l (70mg/dl)
ARB:
U chorych nietolerujących ACEI, zwłaszcza z niewydolnością serca i dysfunkcją
LK (EF<40%)
Antagonista aldosteronu:
U chorych po zawale serca leczonych B blokerami i ACEI z EF<35% i cukrzycą
lub CHF, bez istotnej dysfunkcji nerek i hiperkaliemii
Dławica odmienna
(Prinzmetala)
•
•
Łac. angina vasospastica (Prinzmetali)
Ang. variant (Prinzmatal) angina
1931- pierwszy opis zmian w EKG typowych dla skurczu
tętnicy wieńcowej (Parkinson)
1959- pierwszy opis kliniczny skurczu tętnicy wieńcowej (Prinzmetal)
Dławica odmienna
(Prinzmetala) - definicja
• Rzadka postać CAD (<1%chorych z objawami dławicowymi w
Polsce)
• Ból dławicowy jest wywołany samoistnym skurczem tętnicy
wieńcowej
• Charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinka ST w EKG
• Epizody dławicy zwykle ustępują i nie prowadzą do zawału serca
• Wg wytycznych ESC i AHA jest postacią niestabilnej CAD
Dławica odmienna (Prinzmetala)
etiologia i patogeneza
• Przyczyną choroby jest skurcz dużej nasierdziowej tętnicy
wieńcowej
• Do kurczu może dochodzić zarówno w obrębie tętnic prawidłowych,
jak i zwężonych (60% pts ma istotne zwężenia w tt. wieńcowych)
• Czynniki ryzyka CAD występują rzadziej
• Szczególna rolę w wywołaniu kurczu tętnicy wieńcowej odgrywa
palenie tytoniu
etiologia i patogeneza
• Skurcz jest powodowany także przez:
- hiperwentylację
- stres
- niską temperaturę
- zażycie kokainy
- może mieć związek z astmą aspirynową oraz
przyjmowaniem fluorouracylu lub cyklofosfamidu
Najczęściej skurcz dotyczy RCA, w następnej kolejności LAD.
Epizody bólu występują w spoczynku między 24.00-6.00, u niektórych po
wysiłku.
obraz kliniczny
• Ból dławicowy:
- niesprowokowany
- niejednokrotnie długotrwały
- często w nocy
- może się pojawiać w związku z wysiłkiem
przebieg naturalny
• Nasilenie dolegliwości największe w ciągu roku od
wystąpienia choroby
• W 8-letniej obserwacji dolegliwości nawracały u 39% pts
• Zapadalność na zawał serca wynosiła <0,5% rocznie
badania pomocnicze
1. EKG
2. Holter EKG
(epizodom niedokrwienia może towarzyszyć zaburzenie przewodzenia)
3. Koronarografia
- skurcz
tętnicy powoduje zwężenie>70% światła naczynia na długości
2-20mm
- skurcz można wywołać dowieńcowym podaniem ergonowiny
leczenie
1. Modyfikacja czynników ryzyka (zaprzestanie palenia tytoniu!!!)
2. Blokery kanału wapniowego w dużych dawkach
- diltiazem 120-360mg/d
- werapamil 240-480mg/d
- nifedypina 60-120mg/d
Jeśli leczenie jest nieskuteczne dodać drugi bloker kanału wapniowego lub
azotan długodziałający.
B blokery nieselektywne przeciwskazane!- mogą wywołać kurcz tętnicy
Wprowadzenie stentu może łagodzić dolegliwości ??- u 50% chorych nawrót bólów w wyniku skurczu
innego odcinka tętnicy!
Dławica odmienna (Prinzmetala)rokowanie
• Co do długości życia dobre (95% pts przeżywa 5 lat)
• Gorsze rokowanie u chorych ze zmianami
miażdżycowymi oraz u chorych po NZK/VF w czasie
skurczu naczynia
Materiały źródłowe:
 Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów
wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST Grupa
Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)
do spraw diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieocowych
bez przetrwałego uniesienia odcinka ST, 2011
 Interna Szczeklika 2012

NSTE-ACS

Transkrypt

Podobne dokumenty

Choroba niedokrwienna serca

PTK Łódź

wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych (ozw)

Pdf version

Cennik - Fourmed.pl

Choroba niedokrwienna serca