Urząd Gminy Trzebownisko

Załącznik nr 14
WZÓR
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA
MIEJSCEM ZAMIESZKANIA
Oświadczam, że ......................................................................w roku szkolnym ............/............
(imię i nazwisko dziecka)
jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w ....................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
(adres)
Oświadczam,
że
jestem świadomy/świadoma
odpowiedzialności
karnej za
złożenie
fałszywego oświadczenia.
.........................................
(miejscowość, data)
................................................................................................
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
33