Europejskie Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w

Europejskie Centrum Kształcenia Zawodowego
i Ustawicznego w Gubinie
ul. Pułaskiego 1, 66-620 Gubin
Tel/fax. (68) 455 82 40
www.eckziugubin.pl, www.zspgubin.pl, e-mail: [email protected]
Wniosek o Przyjęcie Do Szkoły Ponadgimnazjalnej
DANE KANDYDATA
1. Nazwisko i imię /imiona/ …………………………………………………..………………..…………………
2. PESEL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………..…………….….…………………..
4. Adres stałego zameldowania …………………………………………………….…………..………………..
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr , gmina )
5. Numer telefonu kontaktowego ………………………………………………………………..………………..…
6. Dane rodziców/prawnych opiekunów
dane ojca
dane matki
/prawnego
/prawnego
opiekuna
opiekuna
imię, imiona
adres
zamieszkania
telefon
adres e-mail
imię, imiona
adres
zamieszkania
telefon
adres e-mail
7. Załączniki:
a.
b.
c.
d.
e.

świadectwo ukończenia gimnazjum,

zaświadczenie o wynikach egzaminu gimnazjalnego,

dwie fotografie,

dokumentacja o sprawowanej opiece lekarskiej,

inne, np. dyplomy z olimpiad, konkursów, orzeczenia i opinie z poradni
psychologiczno-pedagogicznej itp.: ..........................................................................................................
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej:
Liceum
ogólnokształcące
w
technikum
4 - letnie
zasadnicza
szkoła
zawodowa
3 - letnia
z
a
w
o
d
z
i
e
w
z
a
w
o
d
z
i
e
pływanie i ratownictwo wodne
technik hotelarstwa
technik żywienia i usług gastronomicznych
technik informatyk
technik pojazdów samochodowych
technik mechanik
technik mechatronik
technik mechanizacji rolnictwa
technik turystyki wiejskiej
technik obsługi turystycznej
technik ochrony środowiska
technik urządzeń i systemów energetyki odnawialnej
technik budownictwa
technik agrobiznesu
technik elektryk
technik rolnik
mechanik pojazdów samochodowych
mechanik motocyklowy
mechanik operator pojazdów i maszyn rolniczych
ślusarz
murarz - tynkarz
rolnik
elektryk
Proszę za pomocą cyfr określić kolejność wybieranego zawodu wg zasady:
1 – w pierwszej kolejności
2 – w drugiej kolejności,
3 – w trzeciej kolejności
Wybór*
Do dnia 12 lipca 2016. do godz. 12:00 prosimy potwierdzić wolę podjęcia nauki w
wybranej szkole w postaci dostarczenia oryginałów świadectwa ukończenia
gimnazjum wraz z zaświadczeniem o wynikach egzaminu gimnazjalnego.
Uwaga: Podania prosimy składać od 09.05.2016. do 10.06 .2016
roku.
Posiadam rodzinę wielodzietną
TAK
Posiadam orzeczenie o własnej niepełnosprawności
TAK
Rodzic posiada orzeczenie o niepełnosprawności
TAK
Oboje rodzice posiadają orzeczenie o niepełnosprawności
TAK
Rodzeństwo posiada orzeczenie o niepełnosprawności
TAK
Jestem osobą samotnie wychowywaną w rodzinie
TAK
Jestem objęty/a pieczą zastępczą
TAK
UWAGA Zaznaczając TAK należy do wniosku dołączyć stosowne dokumenty dodatkowe
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
*Niepotrzebne skreślić
Wybór języka (z języków nauczanych w gimnazjum)
1 język
2 język
Wyrażam zgodę na udział w lekcjach religii*
Wyrażam zgodę na udział w zajęciach wychowania do życia w rodzinie*
Będę ubiegał/a się o miejsce w internacie *
Akceptuję Statut Europejskiego Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Gubinie
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
+
*Niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia
rekrutacji oraz w przypadku podjęcia nauki w Europejskim Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Gubinie na zbieranie
i przetwarzanie danych osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w
zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo- opiekuńczej działalności szkoły. (zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 101, poz. 926, z 2002ze zmianami)
Wyrażam zgodę na rejestrowanie mojego wizerunku oraz wykorzystanie go na stronie internetowej ECKZiU, tablicach ściennych,
folderach szkolnych w celu informacji i promocji placówki.
...............................................................
(podpis kandydata)
.........................................................................
(podpis rodzica – opiekuna prawnego)
Wypełnia Szkolna Komisja Rekrutacyjna
Zestawienie uzyskanych punktów: łączna liczba uzyskanych punktów….…………………….
Na podstawie postępowania kwalifikacyjnego Szkolna Komisja Rekrutacyjna postanowiła:
………………………………………………………………………………………………………………...........................................
………………………………………………………………………………………………………………...........................................
(przyjąć / nie przyjąć* do klasy pierwszej, podać typ szkoły, zawód, profil)
……….………………………………
(miejscowość, data)
(stempel szkoły)
..………………………..…………
(przewodniczący Komisji)