docOświadczenie sprawcy wypadku
download 
Reklamacja Transkrypt
Oświadczenie sprawcy wypadku
OŚWIADCZENIE sprawcy wypadku drogowego Ja, niżej podpisana/podpisany .................................................................................................. OŚWIADCZENIE sprawcy wypadku drogowego Ja, niżej podpisana/podpisany .................................................................................................. (imię i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy) zam. ................................................................................................. tel. ................................... (dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy) (imię i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy) zam. ................................................................................................. tel. ................................... (dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy) posiadająca/posiadający prawo jazdy kat. .......... seria i numer ................................................ posiadająca/posiadający prawo jazdy kat. .......... seria i numer ................................................ wydane przez ............................................................................................................................ wydane przez ............................................................................................................................ oświadczam, że w dniu .................................................................. około godziny .................... oświadczam, że w dniu .................................................................. około godziny .................... w miejscowości ................................ ul./skrzyżowanie ............................................................. w miejscowości ................................ ul./skrzyżowanie ............................................................. kierując pojazdem marki .................................. o numerze rejestracyjnym .............................., kierując pojazdem marki .................................. o numerze rejestracyjnym .............................., którego posiadaczem jest .......................................................................................................... którego posiadaczem jest .......................................................................................................... (imię i nazwisko / nazwa firmy, adres) (imię i nazwisko / nazwa firmy, adres) .................................................................................................................................................... ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) .................................................................................................................................................... ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) wg polisy nr ................................... z okresem ubezpieczenia .................................................. wg polisy nr ................................... z okresem ubezpieczenia .................................................. wystawionej przez ..................................................................................................................... wystawionej przez ..................................................................................................................... (nazwa i adres ubezpieczyciela – inspektorat, oddział, adres) (nazwa i adres ubezpieczyciela – inspektorat, oddział, adres) spowodowałam/spowodowałem wypadek drogowy, w którym został poszkodowany: spowodowałam/spowodowałem wypadek drogowy, w którym został poszkodowany: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... (imię i nazwisko / nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres) posiadacz pojazdu ............................................ o numerze rejestracyjnym .............................. (rodzaj i marka) (imię i nazwisko / nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres) posiadacz pojazdu ............................................ o numerze rejestracyjnym .............................. (rodzaj i marka) pojazd był kierowany przez ....................................................................................................... (imię i nazwisko kierowcy, adres) Opis okoliczności i skutków zdarzenia pojazd był kierowany przez ....................................................................................................... (imię i nazwisko kierowcy, adres) Opis okoliczności i skutków zdarzenia Okoliczności wypadku: .............................................................................................................. Okoliczności wypadku: .............................................................................................................. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Uszkodzenia pojazdów Uszkodzone elementy pojazdów zaznaczone za pomocą „X”: pojazd poszkodowanego pojazd sprawcy ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... Opis uszkodzeń pojazdu sprawcy: Opis uszkodzeń pojazdu poszkodowanego: Uszkodzenia pojazdów Uszkodzone elementy pojazdów zaznaczone za pomocą „X”: pojazd poszkodowanego Opis uszkodzeń pojazdu poszkodowanego: ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... pojazd sprawcy Opis uszkodzeń pojazdu sprawcy: ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... Świadkowie: 1) .......................................................................................................................... Świadkowie: 1) .......................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Inne szkody: .............................................................................................................................. Inne szkody: .............................................................................................................................. (imię i nazwisko, dokładny adres) (imię i nazwisko, dokładny adres) 2) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ ...................................................................................... tel. ................................... ...................................................................................... tel. ................................... (imię i nazwisko, dokładny adres) (imię i nazwisko, dokładny adres) .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Miejscowość ............................................................................. dnia ........................................ Miejscowość ............................................................................. dnia ........................................ ...................................................................................... tel. ................................... ...................................................................................... tel. ................................... (podpis sprawcy oraz seria i numer dowodu osobistego i nazwa organu wydającego dowód osobisty) (podpis poszkodowanego) (podpisy świadków) .................................................. ............................................................................................. Manifest Kierowców: www.kierowco.pl (podpis sprawcy oraz seria i numer dowodu osobistego i nazwa organu wydającego dowód osobisty) ............................................................................................. .................................................. (podpisy świadków) (podpis poszkodowanego) Manifest Kierowców: www.kierowco.pl
