wniosek dla spółek medycznych

WNIOSEK KLIENTA O ZAWARCIE UMOWY
PEŁNA NAZWA FIRMY, ADRES SIEDZIBY (PIECZĄTKA FIRMOWA)
adres korespondencyjny
KONTAKT
telefon, fax, tel. kom.
email
www
OSOBY REPREZENTUJĄCE
imię i nazwisko
stanowisko
staż pracy w branży (w latach)
1.
2.
3.
PODSTAWOWY BANK OBSŁUGUJĄCY KLIENTA
nazwa banku / oddział
numer rachunku
DZIAŁALNOŚĆ
data rozpoczęcia
liczba zatrudnionych
działalność podstawowa
czterech głównych klientów
firmy z szacunkowym
udziałem procentowym w
całości przychodów
% czterech głównych
dostawców firmy z
% szacunkowym udziałem
% procentowym w całości
przychodów
%
PARAMETRY UMOWY
forma finansowania
pożyczka
PLN
waluta umowy
ilość rat miesięcznych
udział własny
wartość końcowa
24
0%
0%
36
5%
1%
%
%
%
leasing finansowy
EUR
30
%
42
10%
6%
leasing operacyjny
CHF
48
15%
54
20%
10%
60
25%
15%
JPY
66
72
30%
16%
inna
inna
inna
PARAMETRY PRZEDMIOTU UMOWY
nazwa, typ, model, producent
dostawca
wartość netto w PLN
wpłacone zaliczki do dostawcy
adres instalacji przedmiotu umowy
PODPISY W IMIENIU KLIENTA
nazwisko, imię
podpis
1.
2.
3.
miejscowość, data
pieczęć firmowa
20110105
INFORMACJA KLIENTA O MAJĄTKU
PEŁNA NAZWA FIRMY, ADRES SIEDZIBY (PIECZĄTKA FIRMOWA):
NIERUCHOMOŚCI
działka/nieruchomość
adres
powierzchnia
wartość z wyceny / aktu
kwota zabezpieczenia w
grunt / budynek w
notarialnego / polisy
PLN
m2
ubezpieczeniowej w PLN
1
2
3
4
ŚRODKI TRANSPORTU
typ, marka, model
rok
przebieg
wartość netto
obciążenia zastawem /
kwota zabezpieczenia
produkcji
w tys. km
w PLN (np. z
przewłaszczeniem / prawami
w PLN
polisy AC)
osób trzecich (rodzaj obciążenia)
1
2
3
4
NAJWAŻNIEJSZE MASZYNY I URZĄDZENIA
rodzaj, marka, model
rok
ilość mth /
wartość netto
obciążenia zastawem /
kwota zabezpieczenia
produkcji
stan
w PLN (np. z
przewłaszczeniem / prawami
w PLN
licznika /
polisy)
osób trzecich (rodzaj obciążenia)
zużycie
1
2
3
4
LOKATY / PAPIERY WARTOŚCIOWE
rodzaj
data zakończenia
umowy / wykupu
odnawialne /
wartość w
obciążenia zastawem /
kwota zabezpieczenia
rolowane / bez
PLN
przewłaszczeniem, prawami
w PLN
terminu
osób trzecich (rodzaj obciążenia)
1
2
PROWADZONE POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNE WOBEC WNIOSKODAWCY W OSTATNICH 5 LATACH
Organ egzekucyjny
Kwota zadłużenia (w PLN)
wierzyciel
Data ukończenia
egzekucji
1
2
PODPISY W IMIENIU KLIENTA
nazwisko, imię
podpis
1.
2.
3.
miejscowość, data
pieczęć firmowa
20110105
INFORMACJA KLIENTA O FORMACH FINANSOWANIA
PEŁNA NAZWA FIRMY KLIENTA, ADRES SIEDZIBY (PIECZĄTKA FIRMOWA):
KREDYTY / POŻYCZKI / LEASING / PORĘCZENIA UDZIELONE / SPŁATY SPRZEDAŻY NA RATY / DZIERŻAWA I WYNAJEM DŁUGOTERMINOWY
kredyt
kredytodawca /
wartość
kapitał
waluta
wysokość
ilość
ilość
przedmiot
(k)
pożyczkodawca /
początkowa
pozostały do
umowy
miesięcznej miesięcy, na
miesięcy
finansowania
finansujący /
umowy w
spłaty w walucie
spłaty w
jaką została pozostająca
leasing
sprzedawca /
walucie
umowy
walucie
podpisana
do końca
(l)
wydzierżawiający
umowy
kontraktu
umowa
spłaty
inne (i)
zabezpieczenie
spłaty i przedmiot
zabezpieczenia (np.
weksel,
przewłaszczenie
środka trwałego nazwa)
wartość
zabezpieczenia w
walucie umowy
1
2
3
4
5
6
PODPISY W IMIENIU KLIENTA
imię, nazwisko
podpis
1
2
3
miejscowość, data
pieczęć firmowa
20110105