docWniosek o wydanie dowodu
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wydanie dowodu
Urz¹d Miasta Miko³ów Adnotacje urzêdowe Numer zamówienia Data z³o¿enia wniosku WNIOSEK Podpis i pieczêæ osoby przyjmuj¹cej wniosek o wydanie dowodu osobistego Nr ewidencyjny PESEL UWAGA: Pola w rubrykach nale¿y wype³niaæ czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami. 1. Nazwisko 1 cz³on 2. Nazwisko 2 cz³on 3. Imiê (pierwsze) 4. Imiê (drugie) 5. Nazwisko rodowe Imiona rodziców: 6. Imiê ojca 7. Imiê matki 8. Nazwisko rodowe matki Dzieñ Miesi¹c Rok 9. Data urodzenia 10. Miejsce urodzenia 11. Kolor oczu 12. Wzrost (w cm) 13. P³eæ (M - mê¿czyzna, K - kobieta) Adres miejsca zamieszkania na pobyt sta³y, a w razie jego braku - na pobyt czasowy ponad dwa miesi¹ce: 14. Kod pocztowy Pobyt sta³y Pobyt czasowy 15. Miejscowoœæ 16. Ulica 17. Numer domu 18. Numer lokalu Posiadany dokument to¿samoœci: ................................................................................................................... 18. Seria 19. Numer Wydany przez: 20. Nazwa 21. Siedziba a) Podlega wymianie z powodu ............................................................................... ................................................................................................................................ b) Zosta³ utracony w dniu Dzieñ Miesi¹c Rok Fotografia 35 x 45 mm c) Przyczyna utraty (kradzie¿, zgubienie, zniszczenie) Do wniosku za³¹czam 2 fotografie oraz nastêpuj¹ce dokumenty: 1. ................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................ 3. ................................................................................................................................ 4. ................................................................................................................................ Uprzedzony o odpowiedzialnoœci karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fa³szywe zeznanie, prawdziwoœæ powy¿szych danych stwierdzam w³asnowrêcznym podpisem. ............................. miejscowoœæ dnia .......................................... podpis Adnotacje urzêdowe Stwierdza siê zgodnoœæ danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku od 1 do 10 z aktem urodzenia (ma³¿eñstwa) Nr ................................................... Pieczêæ USC Pieczêæ wystawcy i podpis upowa¿nionej osoby ................................................... miejscowoœæ, dnia Kierownik Urzêdu Stanu Cywilnego ................................................. podpis Stwierdza siê, ¿e wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 13 do 17: a) na pobyt sta³y od dnia .................................................... .................................................... data ................................................... podpis b) na pobyt czasowy ponad 2 miesi¹ce od dnia .................................................. do dnia .............................................. .................................................... data ................................................... podpis POUCZENIE: 1. Wniosek nale¿y z³o¿yæ w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludnoœci, w³aœciwym dla miejsca zamieszkania. 2. Do wniosku nale¿y do³¹czyæ nastêpuj¹ce dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu ma³¿eñstwa i posiadany dokument to¿samoœci. W przypadku, gdy wymienione akty znajduj¹ siê w miejscowym Urzêdzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmuj¹cy wniosek, bez potrzeby za³¹czania odpisów aktów. Do wniosku o wymianê dowodu osobistego, nie za³¹cza siê odpisów aktów stanu cywilnego, je¿eli dane osobowe nie uleg³y zmianie od czasu wydania ostatiego dokumentu. 3. Do wniosku nale¿y do³¹czyæ dwie aktualne kolorowe lub czarno-bia³e fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy. 4. W rubryce „kolor oczu” nale¿y wpisaæ, zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BR¥ZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŒLONE”. 5. W przypadku, gdy wnioskodawca jest osob¹ mieszkaj¹c¹ na sta³e poza granicami kraju, posiadaj¹c¹ obywatelstwo polskie, w rubryce 15 - „miejscowoœæ” winna wpisaæ kraj sta³ego zamieszkania, natomiast w polach dotycz¹cych posiadanego dokumentu to¿samoœci winna wpisaæ dane o posiadanym paszporcie. 6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada wiêksz¹ iloœæ cz³onów nazwiska ni¿ dwa, kolejne cz³ony nazwiska nale¿y wpisywaæ kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem, zasada ta równie¿ dotyczy wiêkszej iloœci imion (rubryki 3 i 4).
