Pacjent pediatryczny po urazie – B. Rybojad

Pacjent pediatryczny po urazie
Beata Rybojad
Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie
Zakład Kwalifikowanej Pomocy Medycznej z Katedrą Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Skutki urazów– obrażenia u dzieci,
powyżej 1 r.ż. są najczęstszą
przyczyną zgonu i kalectwa.
W 90% przypadków można zapobiec
urazom u dzieci !!!
Łańcuch ratunkowy u dzieci
Prewencja
↓
Wczesny BLS
↓
Wczesne powiadomienie systemu ratownictwa
↓
Wczesny BLS/ALS (na miejscu zdarzenia, transport, szpital)
Do NZK dochodzi u dzieci gł. w mechanizmie oddechowym, stąd ważniejsze jest
szybkie podjęcie BLS niż dotarcie do defibrylatora.
Prewencja
• Edukacja rodziców i dzieci w zakresie
• Używania fotelików w samochodach, asad korzystania z
poduszek powietrznych, zapinania pasów
• Bezpiecznego przebywania nad wodą
• Bezpieczeństwa p/pożarowego
• Używania kasków
• Opieka w pobliżu źródeł prądu
• Korzystania z pojazdów terenowych (quady)
• Przechowywanie środków chem. w niedostępnych miejscach.
JumpSTART
• ang. Simple Triage And Rapid
Treatment – prosta segregacja i szybkie
leczenie; 1995- dr L. Romig
• podobnie jak w START w czterech
etapach kolejno oceniających zdolność
do chodzenia, oddech, nawrót kapilarny
i stan świadomości.
• czarny
• czerwony
• żółty
• zielony
http://www.jumpstarttriage.com
www.jumpstarttriage.com
Jump Start- modyfikacje
• Dzieci w wieku < 1 r.ż. nie są kwalifikowane do grupy zielonej
bez dokładniejszego zbadania (bo jeszcze nie potrafią
chodzić)
• Z opóźnionym rozwojem psychomotorycznym
• Dzieci z wcześniejszymi (sprzed aktualnego wydarzenia)
obrażeniami uniemożliwiającymi poruszanie się
• Dzieci z trwałym kalectwem
• Obrażenia ciała u dzieci różnią się od dorosłych
z powodu różnej odpowiedzi fizjologicznej i
anatomicznej na uraz:
• U dzieci: względnie mniejsza masa mięśniowa,
mniejsza ilość tkanki podskórnej, a kości są
bardziej elastyczne, co oznacza, że energia
urazu jest przenoszona głównie do narządów
wewnętrznych:
Różnice w anatomii głowy i szyi niemowląt i dorosłych
Porównywany
parametr
Niemowlę
wielkość głowy w
stosunku do reszty duża
ciała
Znaczenie
przesunięty ku górze środek ciężkości u
niemowląt: skłonność do urazów głowy
słabe podparcie głowy: podatność na urazy
związane z działaniem sił przyspieszenia lub
opóźnienia
szyja
słabe mięśnie
kości czaszki
cienkie
słaba ochrona mózgu
szwy
czaszkowe,
ciemię
niezarośnięte
mogą ułatwiać zwiększenie objętości
mózgowia
przestrzeń
duża
naczynia zespalające wrażliwe na zerwanie:
łatwo dochodzi do krwotoku
podpajęczynówk
Częstość oddechów (średnie wartości)
Wiek (w latach)
Częstość
oddechów
(oddechy/min)
Oddechy ratownicze
u dzieci
<1
30-40
5
20
Rozpoczynamy
kiedy
oddechy < 10’
14
14
Fizjologia i patofizjologia dzieci
Parametry życiowe:
• Prawidłowe skurczowe ciśnienie tętnicze (mm Hg) =
80+ (2x wiek w latach)
• Minimalne skurczowe ciśnienie tętnicze (mm Hg) =
70+ (2x wiek w latach)
• Akcja serca ↓ z wiekiem (120-160’ u noworodka, 5 r.ż. ok.100’)
Fizjologia i patofizjologia dzieci
• Metabolizm: bardziej wrażliwe na utratę/niedobór płynów
i utratę ciepła (wyższy metabolizm i stosunek
powierzchni do masy ciała); małe zapasy glikogenu w
wątrobie – częściej hipoglikemia
• Wymiana gazowa: hipoksja główną przyczyną CA u
dzieci. Dzieci- większe zapotrzebowanie na tlen
Łatwiej o baro- i wolutraumę
• Wstrząs- hipoperfuzja i tachykardia znacznie wcześniej
niż hipotensja
• Naczynia krwionośne trudniej kaniulować
Fizjologia i patofizjologia dzieci
• U dzieci starszych zauważalne jest zapadnięcie się żył
szyjnych zewnętrznych.
• U noworodków i małych dzieci objaw ten
jest niewidoczny ze względu na krótką szyję.
• Hipotensja jest groźnym objawem późnego wstrząsu, nie
może być więc „wyczekiwanym”, różnicującym, bo wtedy
Objętość krwi krążącej < 40%!
Wstępna ocena AcBCD
Ten sam schemat co u dorosłych:
• Ocena miejsca zdarzenia
• Wstępne badanie urazowe
• Zabiegi ratujące życie
• Transport
• Badanie szczegółowe
• Dalsze badanie
Ocena wstępna
PAMIĘTAJ !
Badając pacjenta po urazie na
miejscu zdarzenia wg schematu
musisz leczyć najpierw to, co
zabija jako pierwsze!
Wstępna ocena AcBCD
• A- kiedy zagrożone?
• c- stabilizacja kręgosłupa szyjnego „w osi”
• SCIWORA Spinal Cord Injury Without Radiological
Abnormality. RTG kręgosłupa szyjnego w 10-20 % przypadków nie
wykluczy uszkodzeń rdzenia, ponieważ niedojrzałe kręgi u dzieci
umożliwiają naciągnięcie rdzenia kręgowego lub korzeni nerw bez
widocznych rtg zmian. Wskazany MRI. Stosowanie metylprednisolonu u
dzieci- dyskusyjne (Nelson, Pediatria).
B- oddech
• Jeśli tlenoterapia, to początkowo 100%
• Gdy konieczne wspomaganie oddechu- intubacja
(rapid sequence intubation-RSI)- raczej przez
doświadczonego lekarza); pozostałym ratownikom
poleca się alternatywne metody, np. maskę
krtaniową (LMA)
• Kapnometr- nie tylko do potwierdzenia, ale ideałem
jest monitorowanie stężenia EtCO2
B- oddech- pacjent zaintubowany
• Jeśli ↓ SpO2- rozważ DOPES
• Manometr- ciśn. w mankiecie 20-30 mm Hg
B- ocena oddychania
• WAŻNE! U zaintubowanego dziecka
konieczne jest stosowanie przynajmniej
wentylacji wspomaganej.
Ocena wstępna
C. Krążenie
• Czynność serca/częstość
• Ciśnienie tętnicze (pomiar możliwy też na kkd)
• Tętno: amplituda, centralne, obwodowe, napięcie
• Perfuzja obwodowa (nawrót włośniczkowy, temperatura,
kolor skóry); perfuzja nerkowa- diureza
• Obciążenie wstępne (wypełnienie żył szyjnych, brzeg
wątroby, wilgotne rzężenia w płucach)
Monitorowanie podstawowe
• Pamiętaj!
• Dobrany właściwie rozmiar mankietu do pomiaru BP:
szerokość mankietu powinna wynosić 2/3 długości ramienia
dziecka, a długość powinna być o 20% większa od obwodu
ramienia dziecka. Można mankiet założyć na kończynę
dolną, a czujnik pulsoksymetru na czoło.
Fazy wstrząsu
Utrata
krwi
krążącej
HR,
BP
I
<15%
Wzrost 1020%, BP w
normie
II
15-30%
III
30-40%
Tachykardia,
BP obniżone
Tachykardia,
BP znacznie
obniżone
IV
>40%
Tachy/
bradykardia,
BP nieoznacz.
Oddech
W normie
↑
↑
↓
Skóra
W normie
Chłodny obwód,
zimna i lepka
Zimna, lepka,
marmurkowa
Blada (sina),
zimna
CUN
Przytomny
Drażliwy,
splątany, agresja
Letarg
Śpiączka
Reperfuzja
2-3 sek
>3 sek
>7 sek
Nieoznacz.
Hazinski, MF, Barkin, RM. Shock. In: Pediatric emergency medicine: Concepts and clinical practice, Barkin, RM (Ed), Mosby-Yearbook Inc, St.
Louis, MO 1997. p. 118; and Waltzman, ML, Mooney, DP. Major trauma. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, Fleisher, GR, Ludwig,
S, Henretig, FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p. 1354.
Nie rozpoczynać leczenia
bradykardii i hipotensji po urazie od
podawania atropiny i efedryny !!!
Wstrząs zdekompensowany:
Hipotensja, upośledzenie perfuzji serca
i mózgu:
CPP= MAP- ICP
• U dzieci starszych czas nawrotu kapilarnego badamy na
płytce paznokciowej, a u noworodków i dzieci młodszych na
skórze klatki piersiowej lub czoła
(uciśnięcie przez 5s).
• Tachykardia może być wynikiem bólu, strachu, niekoniecznie
hipowolemii- ważne: ocenić jednocześnie wypełnienie
tętna obwodowego i centralnego !
Ocena wstępna
E. Ekspozycja (badanie całego pacjenta)
Pamiętaj!
• O szybkim wyziębianiu (duża powierzchnia
ciała w stosunku do jego masy).
• O informowaniu przytomnego dziecka o
wykonywanych czynnościach
Ocena powtórna
Dostępy naczyniowe u dzieci
• Żyły obwodowe (I wybór)
• Jama szpikowa kości (II wybór)
• Dostęp do żyły głównej (wenopunkcja,
wenesekcja)- w warunkach szpitalnych!
• Linia tętnicza (w szpitalu)
Dostępy dożylne
• Kaniule obwodowe:
Rozmiary kaniul 24G 22G
20G 18G
żółta (0,7x19 mm)
niebieska (0,9x25 mm)
różowa (1,1x32 mm)
zielona (1,3x1,77 mm)
Przepływ (ml/min)
16
42 54 80
Wkłucie doszpikowe
Przetaczanie płynów
• Docelowa wartość skurczowego ciśnienia tętniczego
do czasu opanowania krwawienia – 80 mm Hg
(o ile nie ma uszkodzenia OUN) [1C]
• Przetaczanie płynów:
• Początkowa resuscytacja – roztwory krystaloidów [1B]
• Rozważyć stosowanie roztworów hipertonicznych [2B]
Płynoterapia po urazie
• Płyny izotoniczne lub hipertoniczne TAK!
• Dlaczego płyny hipotoniczne NIE?
(5% Glukoza, 0,9% NaCl z 5% Glukozą1:1, 1:2)
• Woda łatwo wnika wtedy do komórek powodując ich obrzęk
• Groźne po urazie głowy- wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszkowego- ICP:1 ml wzrostu objętości powoduje
wzrost ICP o 2 mm Hg
Resuscytacja płynowa
• Jeśli brak odpowiedzi ze strony układu krążenia, II i
III bolus 20 ml/kg (do 60 ml/kg)
• W przypadku krwotoku i wstrząsu III-IV, przetacza się
KKCz natychmiast po jego uzyskaniu (bez próby
krzyżowej)
• Przetoczenie 1ml masy erytrocytarnej / 1 kg masy
ciała powinno podnieść hematokryt pacjenta o ok. 11,5%. ME przetacza się, jeśli Ht<30%
Aparaty do szybkich przetoczeń
„Objętościomierz do transfuzji”
Taśma Broselowa
Farmakoterapia- analgosedacja
• Zależy od: sytuacji (stanu i potrzeb dziecka oraz kompetencji
udzielającego pomocy)
• Morfina
• Diazepam
• Fenobarbital
• Paracetamol
• Ketamina
• Nalbufina
• Fentanyl (bezpieczny u dziecka zaintubowanego)
• Inne: sufentanyl, remifentanyl
szczegółowy wykład na stronie: http://www.warsztaty.krakow.pl
W zakładce „prezentacje 2012”
Pediatryczna wersja skali Glasgow
Odpowiedź wzrokowa:
•
•
•
•
1 pkt. – Nie otwiera oczu.
2 pkt. – Otwiera oczy na ból.
3 pkt. – Otwiera oczy na głos.
4 pkt. – Otwiera oczy spontanicznie.
Odpowiedź słowna:
•
•
•
•
•
1 pkt. – Brak odpowiedzi słownej.
2 pkt. – Jęczy.
3 pkt. – Płacze.
4 pkt. – Pobudzone, ale uspokaja się po przytuleniu.
5 pkt. – Gaworzy, wodzi wzrokiem.
Odpowiedź ruchowa:
•
•
•
•
•
•
1 pkt. – Brak odpowiedzi ruchowej.
2 pkt. – Reakcja wyprostna.
3 pkt. – Reakcja zgięciowa.
4 pkt. – Cofanie na ból.
5 pkt. – Cofanie na dotyk.
6 pkt. – Spontaniczna aktywność.
Pediatryczna skala ciężkości urazu- Paediatric Trauma Score
Parametr
+2
+1
-1
Masa ciała
> 20kg
10-20 kg
< 10kg
Oddech
Ciśnienie skurczowe
krwi
Spontaniczny
prawidłowy
> 90 mm Hg
Nie wymaga wymaga metod
metod
inwazyjnych
inwazyjnych
90-50 mm Hg < 50 mm Hg
CUN
przytomny
senny, płytko głęboko nieprzytomny
nieprzytomny
Otwarte rany
brak
mniejsze
duże penetrujące
Złamania
brak
zamknięte
otwarte lub mnogie
9-12 pkt.- uraz mniejszy, niezagrażający życiu, 6-8- potencjalnie zagraża życiu, 0-5- uraz zagraża życiu, < 0
punktów - uraz śmiertelny. Dziecko ocenione na < 8 pkt. Powinno trafić do Centrum Urazowego
Czynniki ryzyka śmiertelności u ciężko rannych dzieci
(Mortality Risk Factors In Severely Traumatized Children)
PARAMETR
Pediatryczna Skala Urazu
Skala Glasgow
Skala Ciężkości Urazu
przetoczenie krwi w trybie
nagłym
PUNKTACJA W DANEJ
SKALI
>4
LICZBA PUNKTÓW
0
≤4
1
>7
0
≤7
1
<25
0
≥25
1
<20ml/kg
0
≥20ml/kg
1
Gdy liczba punktów=0- śmiertelność również wynosi 0%. Przy maksymalnej liczbie punktów: 4- śmiertelność wynosi 63%
Machała W. Skale standaryzujące poszkodowanych z obrażeniami leczonych w OIT, www.machala.info
TRANSPORT DZIECI W STANIE ZAGROZENIA ŻYCIA
• Zawiadomić szpital, do którego trasportujemy dziecko!!
• Lęk przytomnego dziecka- analgosedacja
• Presja ze strony rodziny
• Właściwe zabezpieczenie wszelkich „medycznych ciał obcych”rurki intubacyjnej, kaniul dożylnych
• Ochrona przed wychłodzeniem- folia, materace podgrzewane
(uważać na przegrzanie dziecka gorączkującego)
Podstawa optymalnego postępowania u pacjenta
z obrażeniami wielonarządowymi– podejście
multidyscyplinarne- zespołowe
•
European Society of Anaesthesiology (ESA)
•
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM),
•
The Pediatric Trauma Society (PTS)
•
European Society of Trauma and Emergency Surgery (ESTES)
•
European Society for Emergency Medicine (EuSEM).
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52.
http://ccforum.com/content/14/2/R52
Obrażenia czaszkowo-mózgowe
• TBI – Traumatic Brain Injury
SBI – Secondary Brain Injury
SBI jest najważniejszą przyczyną zgonów i
neurologicznych skutków
Przyczyny wtórnego uszkodzenia mózgu
• Hipoksja (uwaga na „A” w ocenie)
• Hiperkapnia (uwaga na „A i B” w ocenie)
• Niedokrwienie- hipotensja, hipoglikemia, drgawki,
hipoCO2 (uwaga na „C” w ocenie)
• Unikać hipoksemii i hipotensji!
• Unikać zaburzeń glikemii oraz CO2
• Zwalczać hipertermię
Krwiaki wewnątrzczaszkowe
- obraz kliniczny zależy od wieku
• Niemowlęta
– Objawy są zmienne i nieswoiste
• Uwypuklenie ciemiączka
• Rozejście szwów czaszkowych
• Niedokrwistość !!!
• Wstrząs, Sztywność karku
• Objaw zachodzącego słońca
• Zaburzone spojrzenie ku górze (niedowład n. VI)
Badania obrazowe po urazie czaszkowomózgowym
• Badaniem z wyboru jest CT (u niemowląt I rzutUSG przezciemiączkowe)
• CT ujawnia złamania kości czaszki (RTG czaszki
nie jest więc konieczne)
Leczenie zwiększonego ICP
• Intubacja „na 8”
• Tzw. drenaż żylny-unieść głowę o 30 – 45° (jeżeli nie doszło do
urazu kręgosłupa)
• Ograniczyć płyny do 60% zapotrzebowania (za wyjątkiem
wstrząsu) (nie używać płynów hipotonicznych)
• Wdrożyć osmoterapię pod kontrolą BP:
Mannitol 0,5 – 1g/kg i.v./dawkę (2-3g/kg/24h)
Furosemid 0,3-1mg/kg/dawkę
3% NaCl- bolus 6,5-10 ml/kg, potem wlew 0,1-1 ml/kg/h
Kochanek PM, Carney N, Adelson PD et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants,
children, and adolescents - second edition. Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13 Suppl 1:S1-82
GCS≤8 – szybka intubacja tchawicy (RSI- rapid sequence
intubation)
RSI (atropina 5-10 mcg/kg, tiopental 3-5mg/kg lub propofol
2-3 mg/kg i sukcynylocholina 1-1,5 mgkg
lub rocuronium 1,2 mg/kg)
Zagrażające wgłobienie- uwaga na triadę Cushinga
Interwencja I rzutu
• Uniesienie głowy i górnej części tułowia o 30 (w
normowolemii)
• Właściwa analgezja i sedacja
• Bolus mannitolu 20% 0,5-1,0 g/kg m.c.
• Prawidłowa wentylacja
Interwencja II rzutu:
• wysokie dawki barbituranów – śpiączka
barbituranowa
• umiarkowana hipotermia (32-34)
• drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego
• kraniektomia dekompresyjna z plastyką opony
Head injury in children – new modes of treatment orliaguet G.A.
6th European Congres of Paediatric anasthesia Abstract Book, s.76 – 79
Obrażenia klatki piersiowej
• Na szczęście tylko u 5 % dzieci
• Najczęściej- stłuczenie płuc, złamania żeber, odma
• Jeśli w rtg poszerzony cień śródpiersiapodejrzewać uszkodzenia dużych naczyń
Obrażenia jamy brzusznej
• Często powtarzać badanie fizykalne i monitorować
hemodynamikę!
• Zasinienie powłok, objawy otrzewnowe
• Bardzo przydatne CT jamy brzusznej
• Leczenie u dzieci w większości zachowawcze za
wyjątkiem ciągłej, masywnej utraty krwi
• Nerki u dzieci bardziej podatne na uraz niż dorosłych
bo leżą „bardziej z przodu” w jamie otrzewnowej przy
dość słabo rozwiniętych mięśniach brzucha
Obrażenia jamy brzusznej- narządy niemiąższowe
• B. zdradliwe stłuczenia jelit!
BĄDŹ PRZYGOTOWANY NA LECZENIE
WSTRZĄSU!!!
Oparzenia
• Najgroźniejsze płomieniem
• Inne groźne- substancjami żrącymi
• Niebezpieczeństwo szybko narastającej
NO- wczesna intubacja (przedszpitalna!)ocena AB
• Ofiara pożaru- uwaga na zatrucie CO
Postępowanie
• Układ krążenia- resuscytacja płynowa- wg adekwatnych
wyliczeń (np. reguły Parklanda)
• Monitorowanie hemodynamiczne- w miarę możliwości
(rozważyć IBP); pomiar diurezy
• Zwalczanie bólu; analgosedacja
• Opracowanie chirurgiczne oparzonych powierzchni
• Profilaktyka p/tężcowa
Jak liczyć % oparzonej BSA u dziecka?
Fenlon S , and Nene S Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2007;7:76-80
Krishnamoorthy V, Ramaiah R, Bhananker SM. Pediatric burn injuries. Int J Crit Illn Inj Sci 2012;2:128-34.
Tonięcie
• 500 000 zgonów rocznie na świecie
• >50% <5 r.ż.
Potencjalnie chory urazowy
Ciężka hipotermia:
• Może spowodować zatrzymanie krążenia: ogrzej
• Max. 3 defibrylacje, nie podawać leków do
ogrzania do temp. >30°,
30-35 dawka adrenaliny w odstępach 6-10 minut*
*www.prc.krakow.pl/wytyczne.html
Zespół dziecka maltretowanego
• Gdy wywiad od opiekunów jest niespójny i zmienny
• Zgłosili się po pomoc z opóźnieniem
• Urazy mogą nie odpowiadać opisywanej sytuacji
• Widoczne tzw. stare obrażenia
• „Dziwne relacje między opiekunem a dzieckiem”
RODZICE
• Weź pod uwagę rodziców, kiedy leczysz dziecko
• Rozmawiaj z rodzicami i dzieckiem
• Spróbuj zaangażować rodziców do opieki nad
dzieckiem
• Postaraj się nie oddzielać dziecka od członków rodziny
• Obecność rodziców w trakcie resuscytacji po NZK z
przyczyn urazowych: za i przeciw
• Rozmowa z rodzicami po stwierdzeniu zgonu ich dziecka z
przyczyn urazowych (a więc nagłego, niespodziewanego)
Podsumowanieunikać grzechów zaniedbania
• Badając dziecko, uwzględnij jego parametry
fizjologiczne
• Oceń, lecz i ponów ocenę
• Nie rozpoczynaj leczenia bradykardii
od podawania atropiny
• Jeśli intubacja- to wentylacja! Najlepiej z pomiarem
CO2
• Zapobiegaj wtórnym uszkodzeniom CUN
• Urazom u dzieci można w dużej mierze zapobiec