Jaką masz końcówkę

Galeria Apteka Sztuki ZAZ, Al.Wyzwolenia 3/5, 00-572 Warszawa, tel.: 022 622 04 21
www.aptekasztuki.eu
Deklaracja udziału w akcji „Jaką masz końcówkę”
(pkt 1.)
Ja, niżej podpisany(a) ....................................................................................................................,
zamieszkały(a) w ...........................................................................................................................,
nr NIP: ......................................................
oświadczam, że przeznaczam na rzecz Galerii Apteka Sztuki Zakład Aktywności Zawodowej Osób
Niepełnosprawnych – wyodrębnionej jednostki lokalnej Stowarzyszenia Otwarte Drzwi organizacji
pożytku publicznego - kwotę:
......................................zł
(pkt 2.)
W zamian oczekuję, że: (należy zaznaczyć krzyżykiem kwadrat i wypełnić wykropkowane pole)
"
będę otrzymywał informacje o działaniach Galerii „Apteka Sztuki” na adres (newsletter)
email: .................................................................................................................................
"
będę otrzymywał zaproszenia na wernisaże i inne wydarzenia organizowane przez Galerię
„Apteka Sztuki” na adres email: ............................................................................................

moje nazwisko zostanie wpisane na listę Darczyńców na stronie www Galerii Apteka Sztuki
Warszawa, dnia ....................... 20 ......r.
Podpis ......................................
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Galerii „Apteka Sztuki” i przetwarzanie ich dla celów
związanych wyłącznie z wykonywaniem darowizny (pkt 1.). Adresy i informacje podane w (pkt 2.) i (pkt 3.) będą wykorzystywane
zgodnie z dokonanym wyborem.
Proszę o wystawienie zaświadczenia o łącznej kwocie darowizny w danym roku dla celów podatkowych.
................................................................
Warszawa. .................. 20........ r.
(imię i nazwisko)
Galeria Apteka Sztuki ZAZ Stowarzyszenie Otwarte Drzwi,
00-572 Warszawa,
Al. Wyzwolenia 3/5,
tel.: 22 622 04 21, fax: 22 696 64 84, NIP: 113-01-78-033, Regon: 011305320, KRS: 0000080010
adres siedziby: Stowarzyszenia Otwarte Drzwi Galeria Apteka Sztuki ZAZ, ul. Równa 10/3, 03-418 Warszawa
.................................................
.................................................
.................................................
(adres zamieszkania)
..................................................
(nr NIP)
Firmy
Do Działu Kadr
..................................................
Uprzejmie proszę o odpisywanie kwoty w wysokości ......................................................... zł
(słownie: .........................................................................złotych) z mojego wynagrodzenia
i przesyłanie jej bezpośrednio na konto nr 88 1240 6074 1111 0010 2007 8790
Stowarzyszenia „Otwarte Drzwi” Galeria „Apteka Sztuki”, ul. Równa 10/3, 03-418 Warszawa.
Podpis
.........................................
Galeria Apteka Sztuki ZAZ Stowarzyszenie Otwarte Drzwi,
00-572 Warszawa,
Al. Wyzwolenia 3/5,
tel.: 22 622 04 21, fax: 22 696 64 84, NIP: 113-01-78-033, Regon: 011305320, KRS: 0000080010
adres siedziby: Stowarzyszenia Otwarte Drzwi Galeria Apteka Sztuki ZAZ, ul. Równa 10/3, 03-418 Warszawa