deklaracja wekslowa - Powiatowe Centrum Funduszy

DEKLARACJA WEKSLOWA
do weksla in blanco
wystawionego przez: ……………………………………………………………………………………….… zamieszkałej/-ego:
……………………..…………………………. legitymującej/-ego się dowodem osobistym seria ……..….….. numer
…………..……..…, nr PESEL ………………..……………………….…., na zabezpieczenie dotacji na założenie
działalności gospodarczej w wysokości ………………….………. zł (słownie: …………………………………………………
………………………………….…………….……………………………………… złotych) udzielonej na podstawie Umowy o
udzielenie wsparcia finansowego w ramach poddziałania 8.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
nr ………………………….………….…………. z dnia ……………………….………….. przez Powiat Nowosądecki –
Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich w Nowym Sączu przy ul. Kościuszki 3 w ramach projektu
„Twoja Szansa” realizowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Poddziałanie 8.1.2. Wsparcie
procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie.
Ja, niżej podpisana/-y, w załączeniu składam do dyspozycji Powiatu Nowosądeckiego – Powiatowego
Centrum Funduszy Europejskich wystawiony przeze mnie weksel in blanco z klauzulą „bez protestu”,
jako zabezpieczenie dotacji udzielonej mi przez Powiat Nowosądecki – Powiatowe Centrum Funduszy
Europejskich na podstawie Umowy o udzielenie wsparcia finansowego w ramach poddziałania 8.1.2
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki nr ………………………….………….…………. z dnia
…………………………………….. (dalej jako „Umowa”), który to weksel Powiat Nowosądecki – Powiatowe
Centrum Funduszy Europejskich ma prawo wypełnić w przypadku: niewykonania lub nienależytego
wykonania przeze mnie któregokolwiek z zobowiązań wynikających z Umowy lub w przypadku
skorzystania przeze mnie z uprawnienia, o którym mowa w § 7 ust.1 Umowy, na sumę
odpowiadającą mojemu zobowiązaniu wobec Powiatu Nowosądeckiego – Powiatowego Centrum
Funduszy Europejskich do zwrotu środków przekazanych mi na podstawie Umowy wraz z odsetkami,
liczonymi od dnia przekazania tych środków do dnia ich zwrotu oraz z wszelkimi kosztami związanymi
z dochodzeniem tych należności. Powiat Nowosądecki – Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich
może w pozostałych polach uzupełnić weksel według własnego uznania, a także może domicylować
weksel.
O wypełnieniu weksla i jego ewentualnym domicylowaniu Powiat Nowosądecki – Powiatowe
Centrum Funduszy Europejskich powinno zawiadomić mnie listem poleconym wysłanym najpóźniej
na 7 dni przed terminem płatności weksla na adres: ………………………………………………………………….………..
…………………………………………………………………………. . Jednocześnie wyrażam zgodę, aby zawiadomienie
o wypełnieniu weksla zastąpiło przedstawienie weksla do zapłaty. W razie nieodebrania
zawiadomienia za datę doręczenia zawiadomienia uważa się dzień pierwszego awizowania.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
Niniejsza deklaracja jest bezwarunkowa i nieodwołalna. Deklaracja i złożony weksel in blanco tracą
ważność jedynie w przypadku, gdy Umowa zostanie wykonana, a jej warunki zostaną dotrzymane
i zostaną zakończone rozliczenia pomiędzy Stronami Umowy. Po wypełnieniu warunków Umowy
i zakończeniu rozliczeń między Stronami Umowy wystawca weksla zostanie pisemnie wezwany przez
Powiat Nowosądecki – Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich do odebrania weksla.
Jednocześnie wystawca weksla wyraża zgodę na zniszczenie weksla w przypadku nieodebrania go we
wskazanym w wezwaniu terminie.
Dodatkowo, oświadczam że (należy zakreślić „x” w prostokącie przy prawidłowej odpowiedzi):
 1. Nie pozostaję w związku małżeńskim.
 2. Pozostaję w związku małżeńskim i posiadam wspólność majątkową małżeńską z moim
małżonkiem.
 3. Pozostaję w związku małżeńskim, ale posiadamy rozdzielność majątkową.
 4. Pozostaję w prawnej separacji z moim małżonkiem (orzeczonej postanowieniem sądu).
..................................................................................................
(data, miejsce i podpis)
W sytuacji zaznaczenia w powyższym oświadczeniu Wystawcy weksla odpowiedzi nr 2, koniecznym
jest złożenie oświadczenia przez współmałżonka Beneficjenta o wyrażeniu zgodny na wystawienie
weksla in blanco:
Ja, niżej podpisana/-y ………………………………………..………..….….. zamieszkała/-y: …………………………………
…………………………………………………………………………………………….., seria i numer dowodu osobistego
………………………………………….……….., PESEL ………………………………….… wyrażam zgodę na wystawienie
przez moją współmałżonkę/mojego współmałżonka ……………………………………………………….. weksla in
blanco z klauzulą „bez protestu” opisanego w niniejszej deklaracji wekslowej.
..................................................................................................
(data i podpis)
Potwierdzam odbiór weksla oraz własnoręczność złożonych w mojej obecności podpisów Wystawcy
i Poręczyciela na deklaracji i wekslu:
………………………………………………………………………………………
(data i podpis pracownika Powiatowego Centrum
Funduszy Europejskich odbierającego deklarację)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2