Przeciwdepresyjne czy depresjogenne efekty leczenia

Transkrypt

Dermatologia Kliniczna 2014, 16 (2): 76-82
ISSN 1730-7201
PRACE POGLĄDOWE / Review articles
Copyright © 2014 Cornetis; www.cornetis.pl
Przeciwdepresyjne czy depresjogenne efekty leczenia
trądziku izotretynoiną?
Antidepressive or depressiogenic effects of isotretinoin treatment of acne?
Hanna Karakuła-Juchnowicz1, Agnieszka Kowal-Popczak2, Ewa Stelmach3, Marta Flis3,
Kinga Szymona4
1Zakład Neuropsychiatrii Klinicznej Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
2 Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
3 Katedra i Klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
4 Poradnia Zdrowia Psychicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w
Lublinie
STRESZCZENIE
Trądzik pospolity jest najczęstszą dermatozą wieku młodzieńczego, a jego rozpowszechnienie szacuje się
w granicach od 35 do 90%. Jednym z najczęściej opisywanych zaburzeń psychicznych występujących
u osób dotkniętych trądzikiem jest depresja. Niekwestionowanym przełomem w leczeniu trądziku okazało
się wprowadzenie w latach 70. XX w. preparatów doustnej izotretynoiny, należącej do grupy retinoidów,
wywołując jednocześnie ożywioną dyskusję na temat możliwości wywoływania przez nią zaburzeń
psychicznych, zwłaszcza zaburzeń depresyjnych. Celem niniejszej pracy, opartej na analizie dostępnej
literatury, była ocena związków między występowaniem trądziku, stosowaniem terapii przeciwtrądzikowej
przy pomocy izotretynoiny a występowaniem zaburzeń depresyjnych. Praca została podzielona na
4 części: w I przedstawiono definicję depresji, podając kryteria diagnostyczne oraz etiologię, w II omówiono
rozpowszechnienie depresji w ogólnej populacji dzieci i młodzieży ze szczególnym uwzględnieniem
rozpowszechnienia depresji u osób z trądzikiem, III stanowi przegląd prac dotyczących powiązań
izotretynoiny z zaburzeniami nastroju, a IV zawiera podsumowanie doniesień i dyskusję. Bazując na
dokonanym przeglądzie literatury oraz doświadczeniach własnych, autorzy tej pracy zwracają uwagę na
dwa przeciwstawne działania izotretynoiny: przeciwdepresyjne i depresjogenne – w zależności od udziału
poszczególnych czynników etiologicznych w wyzwalaniu i podtrzymaniu epizodu depresji. Autorzy
podkreślają znaczenie oceny stanu psychicznego pacjenta przed włączeniem leku oraz w trakcie terapii
izotretynoiną, z uwzględnieniem fizykalnych objawów depresji, zebranie dokładnego wywiadu w kierunku
występowania zaburzeń psychicznych w przeszłości i w rodzinie pacjenta oraz ścisłą współpracę z lekarzem
psychiatrą w przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących stanu psychicznego pacjenta. Autorzy
postulują stworzenie polskiego konsensu dermatologiczno-psychiatrycznego w odniesieniu do terapii
izotretynoiną na wzór powstałego w Australii.
Słowa kluczowe: trądzik, trądzik pospolity, depresja, izotretynoina, leczenie
ABSTRACT
76
Acne vulgaris is the most common dermatosis of adolescence with the prevalence ranging from 35% to
90%. The introduction of isotretinoin, a medicine belonging to retinoids, was in the 1970s an
unquestionable breakthrough in the treatment of acne, while at the same time provoking heated debate
over the possibility of psychiatric disorders as its possible side effect. Depression is one of the most
frequently reported mental disorders that affect people suffering from acne. The aim of this paper,
based on analysis of the available literature of the subject, was to evaluate relationships between acne,
isotretinoin treatment for acne with and depressive disorder. The paper consists of four parts. Part I
presents the definition of depression, its diagnostic criteria and etiology; part II shows the prevalence of
depression in the general population of children and adolescents, with particular focus on the prevalence
rate of depression in young people with acne; part III provides a literature review on associations
between isotretinoin and mood disorders; and part IV contains summary of reported findings and
Karakuła-Juchnowicz H., Kowal-Popczak A., Stelmach E., i wsp.
Przeciwdepresyjne czy depresjogenne efekty leczenia trądziku izotretynoiną?
discussion. On the basis of the literature review and their own experiences, the authors would like to pay
particular attention to the fact that isotretinoin may have two opposing, i.e. either antidepressant or
depressiogenic, effects depending on specific etiological factors that trigger and maintain a depressive
episode. In addition, the authors wish to emphasize the significance of patient’s mental state assessment
before and during the isotretinoin treatment, including physical depression symptoms, exact past and
family history of mental disorders, and close cooperation with a psychiatrist in case of any doubts about
the patient’s mental state. Finally, the authors recommend following the example of Australia where
dermatologists and psychiatrists gained consensus regarding isotretinoin therapy.
Key words: acne, acne vulgaris, depression, isotretinoin, treatment
Wprowadzenie
Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest najczęstszą dermatozą wieku młodzieńczego, a jego rozpowszechnienie wśród młodzieży sięga od 35 do 90% [1]. Uważa się, że może dotyczyć nawet 100% młodych osób między 10. a 30. r.ż. po uwzględnieniu zmian trądzikowych o niewielkim nasileniu [2].
W ostatnich latach wiele uwagi poświęca się psychologicznym aspektom trądziku i jego leczenia [np. 3-5]. U osób dotkniętych trądzikiem depresja jest jednym z najczęściej, obok zaburzeń lękowych, rozpoznawanych i opisywanych zaburzeń psychicznych [6, 7]. Wprowadzenie do leczenia trądziku w latach
70./80. [8, 9] nowych preparatów z grupy izotretynoiny, było niekwestionowanym przełomem w leczeniu tego schorzenia, wywołując jednak stopniowo coraz żywszą dyskusję nad bilansem
zysków do strat w kontekście możliwości rozwoju zaburzeń psychicznych w trakcie ich stosowania [10, 11]. Izotretynoina z jednej
strony daje wielu osobom nadzieję na skuteczną terapię, działając przeciwdepresyjnie [12], z drugiej strony, ze względu na profil
działań ubocznych tej grupy leków podnosi ryzyko rozwoju depresji [np. 13-15]. Wyniki doniesień naukowych dotyczących rozpowszechnienia zaburzeń depresyjnych w grupie leczonych tą
grupą leków pozostają w dużej rozbieżności w zależności od wybranej populacji, okresu obserwacji, stosowanych metod monitorowania stanu psychicznego, czy także od instytucji sponsorującej badania [11].
Cel pracy
Celem niniejszej pracy opartej na analizie dostępnej literatury
była ocena związków między występowaniem trądziku, stosowaniem terapii przeciwtrądzikowej za pomocą izotretynoiny a występowaniem zaburzeń depresyjnych.
Metody
Analizie poddano dostępne publikacje w języku polskim i angielskim, które uzyskano w bazie Medline i Pubmed wpisując słowa
– klucze: „acne”, „acne vulgaris”, „depression”, „depressive disorders”,
„retinoids”, „retinoic acid”, „isotretinoin”, „vitamin A”, „treatment” oraz
w bazie Polskiej Bibliografii Lekarskiej (PBL) ich polskie odpowiedniki: „trądzik”, „trądzik młodzieńczy”, „depresja”, „zaburzenia depresyjne”, „retinoidy”, „kwas retinowy”, „izotretynoina”, „witamina A”, „leczenie”, dodając deskryptory czasowe: 2003-2013.
Wyniki
W celu klaryfikacji i lepszego zrozumienia poruszanej problematyki praca została podzielona na 4 części: w I przedstawiono defini-
cję depresji, podając kryteria diagnostyczne oraz etiologię, w II
omówiono rozpowszechnienie depresji w ogólnej populacji dzieci
i młodzieży ze szczególnym uwzględnieniem rozpowszechnienia
depresji u osób z trądzikiem, III stanowi przegląd prac dotyczących
powiązań izotretynoiny z zaburzeniami nastroju, IV zawiera podsumowanie doniesień i dyskusję.
Część I
Definicja, kryteria diagnostyczne oraz etiologia
depresji
Depresja jest zaburzeniem psychicznym z grupy zaburzeń afektywnych, charakteryzującym się występowaniem objawów podstawowych, tj. obniżeniem nastroju, napędu psychoruchowego,
zaburzeniami rytmów okołodobowych, objawami somatycznymi,
lękiem, oraz objawami wtórnymi, tj. zaburzeniami treści myślenia
oraz zaburzeniami funkcjonowania w grupie [16].
Należy podkreślić, iż czym innym jest występowanie pojedynczych objawów depresyjnych, powszechnie występujących w codziennym życiu, a czym innym występowanie depresji rozumianej jako zespół charakterystycznych objawów o określonym nasileniu i czasie ich trwania. Według Międzynarodowej Klasyfikacji
Chorób ICD-10 [17], aby stwierdzić występowanie epizodu depresyjnego, muszą występować przez co najmniej 2 tygodnie co najmniej 2 z 3 poniższych objawów: 1) obniżenie nastroju, 2) utrata
zainteresowań i anhedonia, 3) mniejsza energia lub wytrzymałość
na zmęczenie, oraz 2 lub więcej z objawów, takich jak: 1) trudności
w skupieniu uwagi, 2) obniżenie samooceny, 3) odczuwanie winy,
poczucie bezwartościowości, 4) pesymistyczne postrzeganie
przyszłych wydarzeń, 5) myśli bądź zachowania samobójcze lub
zachowania autoagresywne, 6) problemy ze snem, 7) zmniejszenie apetytu.
Depresja jest zaburzeniem polietiologicznym, zakładającym
udział 3 grup czynników [16]:
1. endogennych – upatrujących rodzinnego występowania choroby lub braku uchwytnych przyczyn rozwoju zaburzeń,
2. egzogennych – związanych z istnieniem czynników wyzwalających, tj. chorób somatycznych, leków bądź innych substancji,
3. reaktywnych – związanych z występowaniem czynników psychologicznych o ujemnym zabarwieniu emocjonalnym.
Udział poszczególnych czynników w wyzwalaniu i podtrzymaniu epizodu depresji bywa różny, co implikuje dalsze postępowanie
terapeutyczne, np. zdecydowany udział czynników reaktywnych
wiąże się z wyborem psychoterapii jako głównej metody terapeutycznej, stosowanie leków, które mogą mieć działanie depresjogenne, wiązać się będzie przede wszystkim z zaprzestaniem terapii
tymi lekami.
77
Karakuła-Juchnowicz H., Kowal-Popczak A., Stelmach E., et al.
Część II
Rozpowszechnienie depresji w populacji dzieci
i młodzieży ze szczególnym uwzględnieniem
osób z trądzikiem
Dane dotyczące rozpowszechnienia uzyskane z badań międzynarodowych wskazują, że rozpowszechnienie depresji rośnie
wraz z wiekiem dziecka [18]. W okresie przedpokwitaniowym wynosi mniej niż 1%, natomiast po okresie pokwitaniowym ok. 3%
[19]. Szacuje się, że średnie rozpowszechnienie depresji w okresie
adolescencji (oceniane w ciągu 12 miesięcy w 1., 3., 6. oraz 12. miesiącu) wynosi od 2,8% u dzieci poniżej 13. r.ż. do 5,6% u osób między 13. a 18. r.ż. [18]. Według szacunków ok. 15% młodzieży może
doświadczyć epizodu dużej depresji [20]. Punktowe rozpowszechnienie dużego epizodu depresji u młodzieży sięga od 9 do
21% [21].
Rozpowszechnienie depresji u osób z trądzikiem jest 2-3 razy
wyższe w stosunku do ogólnej populacji [22]. Może ono sięgać
8,8% [22], wg innych danych nawet 38,6% [23].
Część III
Związki pomiędzy stosowaniem izotretynoiny
a występowaniem objawów depresji
Izot re t y n o i n a w te r ap ii tr ą d z ik u
Izotretynoinę (kwas 13-cis-retinowy), należącą do grupy retinoidów, tj. pochodnych witaminy A, wprowadzono do lecznictwa
dermatologicznego w latach 70./80. XX w. [8, 9], ograniczając jej
zastosowanie do leczenia ciężkich postaci trądziku, bądź w przypadkach opornych na inne formy leczenia, jako leki drugiego rzutu, w przypadku nieskuteczności antybiotykoterapii [11, 24]. Zastosowanie doustnej izotretynoiny w najcięższych postaciach trądziku zwykłego oceniane jest jako przełomowe w leczeniu tego
schorzenia i traktowane często jako jedyna możliwość przywrócenia i zachowania zdrowia pacjenta [8]. Rekomendacje dotyczące terapii trądziku Towarzystw Dermatologicznych na całym
świecie potwierdzają pierwszoplanową rolę retinoidów w leczeniu trądziku ropowiczego [25, 26]. Mimo to podnoszona jest kwestia rozszerzenia wskazań do stosowania izotretynoiny [24]. O ile
objawy uboczne izotretinoiny ze strony różnych układów są dobrze poznane i opisane, nadal wiele dyskusji wzbudza występowanie zdarzeń niepożądanych pod postacią zaburzeń psychicznych [27].
D z ia ł ani e d e p re sj o g e nn e i zotre t y n o iny
78
Zgodnie z wynikami badań klinicznych prowadzonych przez firmy farmaceutyczne, występowanie zaburzeń psychicznych z kręgu
afektywnych, tj. depresji, nasilenia objawów depresji po ogólnym
stosowaniu retinoidów należy do rzadkich (0,01-0,1%) [28, 29]. Niezgodne jest to z szacunkami dostępnymi w literaturze, według których rozpowszechnienie depresji wśród pacjentów leczonych izotretynoiną jest wyższe i wynosi od 1 do 11% [za: 11, 30]. Zdaniem
Azoulay i wsp. [31] ryzyko rozwoju depresji u osób leczonych izotretynoiną jest 2,68-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej.
W literaturze istnieją doniesienia podkreślające związek przyczynowo-skutkowy między stosowaniem izotretynoiny a depresją
[31, 32] na podstawie: 1) czasowego związku rozwoju depresji z początkiem leczenia izotretynoiną [14, 32, 33], 2) zmniejszenia nasilenia [32] lub remisji objawów w wyniku zmniejszenia dawki leku
bądź przerwania leczenia [33], 3) nawrotu depresji po ponownym
wdrożeniu kuracji izotretynoiną [32]. Związek ten popierają również opisywane w literaturze doniesienia wskazujące na rozwój objawów depresyjnych w przypadku toksyczności czy hiperwitaminozy A [11], a której to pochodną jest izotretynoina.
Dermatologia Kliniczna 2014, 16 (2)
Dowodem na istnienie związku między stosowaniem izotretinoiny a rozwojem depresji są prace poszukujące korelatów na poziomie biologicznym [34, 35]. Bremner i McCaffery [34] upatrują przyczyn rozwoju depresji w przypadku stosowania izotretynoiny w zaburzeniach funkcji ciała prążkowanego, hipokampu i kory czołowej, czego implikacją są zmiany, jakie zachodzą w układach dopaminergicznym, serotoninergicznym oraz prawdopodobnie noradrenergicznym. Tym samym zmiany te odzwierciedlają 3 główne
układy neurotransmiterów biorących udział w patogenezie depresji [36]. Bremner i wsp. [11] zwracają ponadto uwagę na podwzgórze jako na miejsce działania kwasu retinowego.
Potwierdzenie zasadności podjęcia tematu znaleźć można w raportach działań niepożądanych związanych ze stosowaniem izotretynoiny. W Kanadzie w okresie 1983-2002 zarejestrowano
222 zdarzenia niepożądane, z czego co czwarte (25%) stanowiło
działanie niepożądane z kręgu zaburzeń psychicznych (56 przypadków), w tym depresje i myśli samobójcze [za: 37]. Analiza 1193
działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leków wśród
dzieci w Kanadzie w okresie od stycznia 1998 do maja 2002 r. wykazała natomiast najwięcej działań ubocznych spośród analizowanych leków dla izotretynoiny (56 raportów), z czego zaburzenia
psychiczne rozpoznawano w 46,4% raportów [za: 38]. Nie bez powodu Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration –
FDA) plasuje izotretynoinę w dziesiątce depresjogennych „top leków” [za: 39]. W Raporcie Działań Niepożądanych FDA (Adverse
Events Reporting System – AERS) przeprowadzonym do czerwca
2000 r., izotretynoina znalazła się na 5. miejscu rankingu przyczyn
ciężkiej depresji, 4. – w rankingu przyczyn depresji w ogóle, a na
10. – w rankingu przyczyn prób samobójczych [za: 40]. Raport Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) w przeprowadzonej
analizie działań niepożądanych izotretynoiny w latach 1982-2000
wykazał 431 psychiatrycznych działań niepożądanych [za: 40], spośród których 284 (65,9%) były depresjami bez konieczności hospitalizacji, 110 (25,5%) raportów dotyczyło hospitalizacji z powodu zarówno depresji i myśli lub prób samobójczych, zaś 37 (8,6%) stanowiły samobójstwa. Natomiast, z 25 400 raportów działań niepożądanych FDA (AERS) związanych z używaniem izotretynoiny od 1982
do lipca 2004 r. u 8,3% osób (2100 raportów) stwierdzono depresję
[za: 41]. Była ona tym samym na 1. miejscu najczęstszych działań
niepożądanych izotretynoiny [za: 41].
Niepokój dotyczący stosowania tej grupy leków budzą opisywane w literaturze przypadki osób leczonych izotretynoiną, u których
rozwinęły się zaburzenia depresyjne ze współistniejącymi myślami
i tendencjami samobójczymi [14, 32, 42], jak również opisy młodocianych pacjentów, którzy próbowali popełnić [43] lub popełnili samobójstwo [14]. Analiza danych Medwatch Amerykańskiej Agencji
ds. Żywności i Leków (FDA) z 2004 r. wykazała, że między 1989
a czerwcem 2003 r. zarejestrowano 216 samobójstw u osób poniżej
18. r.ż. związanych ze stosowaniem leków, z czego 33,3% samobójstw (72 przypadki) związanych było ze stosowaniem preparatu
izotretynoiny [44]. Niepokojące informacje przedstawia FDA twierdząc, że dane te odzwierciedlają zaledwie 1% rzeczywistych działań niepożądanych leku [44], co jest równoznaczne z szacunkiem, iż
72 raporty samobójstw u osób leczonych izotretynoiną w rzeczywistości odpowiadają aż 100-krotnie większej liczbie – 7200 samobójstwom.
Biorąc pod uwagę liczne doniesienia dotyczące działań niepożądanych izotretynoiny, FDA wydało ostrzeżenie wskazując na konieczność monitorowania stanu psychicznego pacjentów stosujących izotretynoinę pod kątem występowania objawów depresji
oraz myśli samobójczych [45, 46]. W razie ich wystąpienia rekomenduje się zaprzestanie stosowania leku wraz z koniecznością
konsultacji z lekarzem ordynującym lek, gdyż – co podkreślają
eksperci FDA – samo zaprzestanie stosowania leku może nie być
skuteczne w niwelowaniu objawów depresji [45, 46]. Powagę problemu dostrzegają także producenci leków, zawierających
w swym składzie retinoidy, zamieszczając w charakterystyce produktu leczniczego zasady ostrożności związane ze stosowaniem
izotretynoiny [28, 29].
W analizowanym piśmiennictwie zwraca uwagę to, że czynnikiem ryzyka rozwoju depresji u osób stosujących izotretynoinę jest
dodatni wywiad w kierunku występowania zaburzeń psychicznych
w przeszłości, w tym szczególnie depresji [14]. Schaffer i wsp. [42]
wskazują na istotne nasilenie zaburzeń w zakresie nastroju oraz myśli samobójczych u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym w wywiadzie. Potwierdzają to Barak i wsp. [39], którzy
zwracają uwagę na znaczenie rodzinnego obciążenia chorobami
psychicznymi. Również producenci leków zalecają zachowanie
szczególnej ostrożności podczas stosowania izotretynoiny w przypadku stwierdzenia pozytywnego wywiadu w kierunku depresji
u pacjentów. Co istotne, zalecają, aby monitorowaniem pod kątem
występowania objawów depresji objąć wszystkich pacjentów,
a w razie konieczności kierować ich na właściwe leczenie. Producenci zwracają uwagę, że przerwanie leczenia izotretynoiną może
nie przynieść poprawy w złagodzeniu objawów, w związku z czym
konieczna może się okazać ocena psychiatry i psychologa [28, 29].
Istotne wydają się pytania, na ile w codziennej praktyce lekarskiej przestrzegane są zalecenia zawarte w charakterystyce produktu leczniczego (CHPL) oraz czy lekarze wystarczająco informują
młodocianych pacjentów o ryzyku wystąpienia zaburzeń psychicznych, jakie niesie za sobą stosowanie izotretynoiny.
D z ia ł ani e p r z e ci wd e p re s y jn e i zotre t y n o iny
W literaturze przedmiotu dostępne są doniesienia o korzystnym
wpływie izotretynoiny na obniżenie nasilenia objawów depresyjnych [47-50]. Analiza dostępnych pozycji piśmienniczych pozwala
na zaobserwowanie przez autorów [51, 52] pozytywnego wpływu
izotretynoiny na poprawę jakości życia pacjentów – zdaniem
McGratha i wsp. [51] szczególnie u tych osób, którzy mieli większe
nasilenie objawów depresyjnych na początku leczenia. Cyrulnik
i wsp. [53] wskazują natomiast istotny wpływ izotretynoiny na poprawę percepcji własnej osoby, która ulega zaburzeniu w depresji.
Brak wpł y wu
Liczni badacze [54-60] wskazują również na brak związku przyczynowo-skutkowego między stosowaniem izotretinoiny a depresją. Cohen i wsp. [54] nie wykazali istotnych różnic w zakresie objawów depresji między pacjentami z trądzikiem leczonymi izotretynoiną i leczonymi doustnymi antybiotykami oraz preparatami
miejscowymi. Jednakże, Rehn i wsp. [55] podkreślają, że w pojedynczych przypadkach nie można wykluczyć reakcji depresyjnej. Na
podkreślenie zasługuje obserwacja, że informacje dotyczące braku
wpływu często pojawiają się w badaniach sponsorowanych przez
producentów leku [58].
Część IV
Podsumowanie
Dyskusje dotyczące związków między stosowaniem izotretynoiny w trądziku a występowaniem zaburzeń depresyjnych pojawiły
się wkrótce po wprowadzeniu do lecznictwa izotretynoiny [61]. Bazując na dokonanym przeglądzie literatury oraz doświadczeniach
własnych, odpowiedź na postawione w tytule artykułu pytanie
o wpływ terapii izotretynoiną na sferę psychiczną musi uwzględniać jej rzeczywiste dwa przeciwstawne działania: przeciwdepresyjne i depresjogenne. Biorąc pod uwagę złożoność etiologiczną
depresji [16] przedstawioną w części I, ta początkowa sprzeczność
wydaje się zrozumiała. W przypadku, kiedy u podłoża rozwoju de-
presji leży przewlekająca się sytuacja stresorodna, jaką jest sam trądzik i nieefektywne formy jego terapii, wprowadzenie do leczenia
izotretynoiny wiąże się z radykalną poprawą wyglądu, samooceny,
samoakceptacji i odzyskania nadziei na skuteczną terapię. W tym
kontekście stosowanie preparatów izotretynoiny może wiązać się
z działaniem przeciwdepresyjnym, szczególnie w przypadkach łagodnych depresji reaktywnych.
Z drugiej strony obserwuje się wśród objawów niepożądanych
towarzyszących terapii izotretynoiną poważne objawy i powikłania
ze strony układu nerwowego, wśród nich zaburzenia depresyjne
[za: 37, 41] i samobójstwa [14, 44 ]. Udział czynników egzogennych
w postaci stosowania izotretynoiny w powstawaniu zaburzeń depresyjnych wydaje się bezsprzeczny [13, 14, 32, 33], choć wiele dyskusji budzi skala obserwowanego zjawiska [11]. Od dłuższego czasu
obserwuje się duży rozdźwięk między danymi dotyczącymi rozpowszechnienia objawów niepożądanych pod postacią zaburzeń depresyjnych podawanymi przez firmy farmaceutyczne produkujące
preparaty zawierające izotretinoinę (0,01-0,1%) (CHPL) [28, 29] a wynikami badań niezależnych badaczy (1-11%) [za: 30].
FDA wydało jednak ostrzeżenie dla pacjentów przed ryzykiem
depresji i samobójstw w wyniku terapii izotretinoiną [45, 46]. Badacze zgodni są z opinią, że jest to poważny problem, którego nie
można bagatelizować ze względu na występowanie groźnych powikłań [11, 62]. Zwracają uwagę, że pacjenci leczeni izotretynoiną
powinni być monitorowani pod kątem psychiatrycznych objawów
niepożądanych związanych ze stosowaniem leku. Wskazują, aby
przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku depresji przed
włączeniem leczenia oraz regularnie monitorować występowanie
tego typu objawów podczas jego prowadzenia [62]. Jest to jeszcze
bardziej istotne w związku ze spostrzeżeniem, że objawy depresyjne związane z używaniem izotretynoiny pojawiają się w trakcie leczenia, tj. rozwijały się najczęściej w ciągu od 1-2 do 2-4 miesięcy od
włączenia leczenia [11]. Ponadto, kładą nacisk na konieczność podania pacjentom i ich rodzinom pełnych informacji na temat ryzyka
i korzyści związanych z terapią lekiem [63, 64], także w zakresie objawów niepożądanych z kręgu zaburzeń psychicznych.
Niepokój budzą zawarte w doniesieniach dermatologicznych
informacje dotyczące braku bezwzględnych przeciwwskazań do
włączenia retinoidów u pacjentów z wywiadem dotyczącym występowania zaburzeń psychicznych [43]. Warto zauważyć, za Kwiekiem i Langnerem [27], że w USA wymagane jest wyrażenie świadomej pisemnej zgody przed włączeniem leku, po uzyskaniu pełnej
informacji na temat ryzyka wystąpienia zaburzeń z kręgu chorób
psychicznych.
Biorąc pod uwagę cytowaną w niniejszej pracy literaturę, lekarze dermatolodzy powinni ostrożnie rozważać wprowadzanie terapii izotretynoiną u młodocianych pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń afektywnych. Wprowadzenie leczenia retinoidami u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi stwarza ryzyko nawrotu
lub zaostrzenia objawów zaburzenia psychicznego. Postuluje się,
aby lekarze szczegółowo zbierali wywiad od pacjentów również
pod kątem występowania zaburzeń psychicznych w rodzinie, co
wydaje się istotne przy genetycznej podatności na depresję [36].
Ewentualny wpływ izotretynoiny na sferę psychiczną powinien zostać szczegółowo omówiony z pacjentem już przed włączeniem
leku do terapii. Kwiek i Langner [27] sugerują, że ze względu na
możliwe konsekwencje leczenia izotretynoiną pod postacią zaburzeń z kręgu chorób psychicznych konieczne jest przedyskutowanie i szczegółowe przeanalizowanie psychiatrycznych działań niepożądanych leku z pacjentem. Należy zwrócić uwagę na występowanie bólów głowy, które, zdaniem Wysowskiej i Swartza [41],
istotnie korelują z występowaniem depresji. Rowe i wsp. [64] podkreślają znaczenie objawów, takich jak zmęczenie i ospałość, które,
79
Ryc. 1. Konsensus dotyczący zasad postępowania w terapii izotretinoiną u młodzieży w celu
uniknięcia powikłań pod postacią zaburzeń psychicznych (wg rekomendacji australijskich z
autorów)
Antidepressive ormodyfikacją
depressiogenic
effects of[64].
isotretinoin treatment of acne?
KAŻDA KOLEJNA WIZYTA DERMATOLOGICZNA
PO WŁĄCZENIU IZOTRETYNOINY
PRZED WŁĄCZENIEM IZOTRETYNOINY
EVERY NEXT DERMATOLOGICAL CONSULTATION AFTER
ORDERING ISOTRETINOIN
BEFORE ORDERING ISOTRETINOIN
OCENA STANU PSYCHICZNEGO
• ZBIERZ DOKŁADNY WYWIAD I DOKONAJ OCENY STANU
PSYCHICZNEGO ZA POMOCĄ KWESTIONARIUSZY
• OCEŃ WPŁYW TRĄDZIKU NA JAKOŚĆ ŻYCIA
DOKONAJ PONOWNEJ OCENY STANU PSYCHICZNEGO
I JAKOŚCI ZYCIA I PORÓWNAJ AKTUALNĄ OCENĘ Z POPRZEDNIĄ
ASSESSMENT OF MENTAL STATUS
• ASSESS MENTAL HEALTH HISTORY AND ASSESS MENTAL STATE USING
QUESTIONNAIRE
• ASSESS THE INFLUENCE OF ACNE ON QUALITY OF LIFE
REPEAT THE ASSESSMENT OF MENTAL STATUS AND QUALITY OF LIFE
AND COMPARE WITH THE PREVIOUS ONE
POTWIERDZENIE WYSTĘPOWANIA OBJAWÓW ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
CONFIRMATION OF THE SYMPTOMS OF MENTAL DISORDERS
TAK / YES
SKIERUJ PACJENTA
NA KONSULTACJE DO LEKARZA PSYCHIATRY
LUB LEKARZA OGÓLNEGO
(W PRZYPADKU OBECNOŚCI MYŚLI SAMOBÓJCZYCH
ROZWAŻ PILNĄ KONSULTACJĘ
PSYCHIATRYCZNĄ)
REFER A PATIENT TO A PSYCHIATRIST OR TO A GP
(IN CASE OF SUICIDAL THOUGHTS CONSIDER URGENT
PSYCHIATRIC CONSULTATION)
NIE / NO
ROZWAŻ
I. NIEROZPOCZYNANIE LECZENIA
II. W TRAKCIE KURACJI
• REDUKCJĘ DAWKI IZOTRETYNOINY
• LUB JEJ ODSTAWIENIE
CONSIDER
I. NOT ORDERING THE ISOTRETINOIN
TREATMENT
II. DURING THE TREATMENT
• ISOTRETINOIN DOSE REDUCTION
12 OR
• ISOTRETINOIN CESSATION
MONITORUJ STAN PSYCHICZNY
PACJENTA PRZY KAŻDEJ WIZYCIE
DERMATOLOGICZNEJ
MONITOR THE MENTAL STATUS
DURING EVERY NEXT CONSULTATION
Ryc. 1. Konsensus dotyczący zasad postępowania w terapii izotretynoiną u młodzieży w celu uniknięcia powikłań pod postacią zaburzeń psychicznych
(wg rekomendacji australijskich z modyfikacją autorów) [64]
Fig. 1. The consensus concerning rules for the isotretinoin treatment in adolescents in order to avoid complications in the form of mental disorders
(according to Australian recommendations with author’s modifications) [64]
80
ich zdaniem, mogą być subklinicznymi objawami zaburzeń nastroju. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości lekarz dermatolog powinien skierować pacjenta na konsultację psychiatryczną. Należy
zaznaczyć, że obserwacja pacjentów, u których w trakcie leczenia
izotretynoiną wystąpiły objawy depresyjne, w tym szczególnie
myśli i tendencje samobójcze, nie powinna być zakończona wraz
z odstawieniem tego leku [43]. Zdaniem różnych autorów, okres
obserwacji tych pacjentów powinien wynosić od pół roku [65] do
roku [43].
O potrzebie kompleksowej opieki nad pacjentem stosującym
izotretynoinę świadczą powstające na świecie konsensusy „dermatologiczno-psychiatryczne”, takie jak m.in. australijski [64], którego
schemat przedstawiono na rycinie 1.
Autorzy konsensusu postulują możliwość poszerzenia wskazań
dotyczących stosowania izotretinoiny o te przypadki, w których
występowanie trądziku ma ogromny wpływ na jakość życia i zdrowie psychiczne pacjenta [64].
Reasumując, w odniesieniu do objawów ubocznych ze sfery
psychicznej towarzyszących terapii izotretynoiną, postulujemy
wprowadzenie programu analogicznego do programu iPLEDGE
powstałego w trosce o kobiety planujące i będące w ciąży [66] oraz
analogicznych programów obejmujących również Polskę [67]. Program ten miałby na celu zmniejszenie cierpienia, niepełnosprawności, śmiertelności osób, jakie niewątpliwie wiążą się z depresją
i składałby się z następujących zaleceń do stosowania w praktyce
klinicznej:
I. Przed włączeniem leku
1. Zbierz dokładny wywiad dotyczący występowania u pacjenta:
a) zaburzeń psychicznych w przeszłości, b) rodzinnego obciążenia zaburzeniami psychicznymi.
2. Oceń aktualny stan psychiczny pacjenta za pomocą dostępnych, zwalidowanych skal samooceny depresji (np. Inwentarza
Objawów Depresyjnych Becka – BDI, Szpitalnej Skali Lęku i Depresji – HADS, Skali Depresji Montgomery-Asberg – MADRS)
oraz oceń wpływ dolegliwości skórnych na jakość życia (stosując
np. Wskaźnik Wpływu Dolegliwości Skórnych Na Jakość Życia –
DLQI).
3. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących stanu psychicznego pacjenta, skieruj go na konsultację psychiatryczną.
4. Poinformuj pacjenta o możliwości wystąpienia objawów niepożądanych z kręgu zaburzeń psychicznych oraz uzyskaj od niego
pisemną świadomą zgodę na stosowanie leku.
II. W trakcie terapii
1. Przy każdej kolejnej wizycie monitoruj stan psychiczny pacjenta (możesz wykorzystać przedstawione powyżej skale, tj. Inwentarz Objawów Depresyjnych Becka – BDI, Szpitalną Skalę
Lęku i Depresji – HADS, Skalę Depresji Montgomery-Asberg –
MADRS) oraz oceń jakość życia (stosując np. Wskaźnik Wpływu
Dolegliwości Skórnych Na Jakość Życia – DLQI), dokonując porównania aktualnego stanu z poprzednim.
2. Zwróć uwagę na objawy fizykalne współistniejące z depresją
(np. bóle głowy, zmęczenie, ospałość).
3. W przypadku pojawienia się jakiegokolwiek pogorszenia stanu
psychicznego pacjenta rozważ odstawienie leku oraz skieruj go
na konsultację psychiatryczną.
4. W każdym przypadku przeanalizuj, czy ryzyko związane ze stosowaniem retinoidów przewyższa korzyści wynikające z ich zastosowania w terapii trądziku.
Piśmiennictwo
1. Baranowska A, Krajewska-Kułak E, Szepietowski J, i wsp. Standard edukacji pielęgniarskiej wobec pacjentów z trądzikiem. Probl Piel. 2011;19:
116-121.
2.Bergler-Czop B. Przegląd współczesnych poglądów na etiopatogenezę trądziku pospolitego. Post Dermatol Alergol. 2010;27:467-476.
3. Dunn LK, O‘Neill JL, Feldman SR. Acne in adolescents: quality of life, selfesteem, mood, and psychological disorders. Dermatol Online J. 2011;17:1.
4.Tasoula E, Gregoriou S, Chalikias J, i wsp. The impact of acne vulgaris on
quality of life and psychic health in young adolescents in Greece. Results of
a population survey. An Bras Dermatol. 2012;87:862-869.
5. Do JE, Cho SM, In SI, i wsp. Psychosocial Aspects of Acne Vulgaris: A Community-based Study with Korean Adolescents. Ann Dermatol. 2009;21:125-129.
6.Özturk A, Deveci E, Bagcioglu E, i wsp. Anxiety, depression, social phobia,
and quality of life in Turkish patients with acne and their relationships with
the severity of acne. Turk J Med Sci. 2013;43:660-666.
7. Golchai J, Khani SH, Heidarzadeh A, i wsp. Comparison of anxiety and depression in patients with acne vulgaris and healthy individuals. Indian J
Dermatol. 2010;55:352-354.
8.Langner A, Kwiek B, Ambroziak M, U Dev Acharya. Leczenie izotretinoiną
doustnie – wskazania i ograniczenia – ponad ćwierć wieku doświadczeń w leczeniu trądziku zwykłego. Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe „Postępy dermatologii – gdzie jesteśmy? Między teorią a praktyką, Wisła, 27-30
kwietnia 2006 r.
9. Matusiak Ł, Szepietowski J. Izotretynoina w trądziku – schematy dawkowania w aspektach skuteczności, interakcji, tolerancji, bezpieczeństwa oraz
kosztów terapii. Dermatol Klin. 2011;13:145-154.
10.Friedman T, Wohl Y, Knobler HY, i wsp. Increased mental health services
related to isotretinoin treatment: A 5-year analysis. Eur Neuropsychopharm. 2006;16:413-416.
11. Bremner JD, Shearer KD, McCaffery PJ. Retinoic acid and affective disorders: the evidence for an association. J Clin Psychiatry. 2012;73:37-50.
12.Chia CY, Lane W, Chibnall J, i wsp. Isotretinoin therapy and mood changes in adolescents with moderate to severe acne. Arch Dermatol. 2005;141:
557-560.
13.Azoulay L, Blais L, Koren G, i wsp. Isotretinoin and the risk of depression in
patients with acne vulgaris: A case-crossover study. J Clin Psychiatry.
2008;69:526-532.
14.van Broekhoven F, Verkes RJ, Janzing JG. Psychiatric symptoms during
isotretinoin therapy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2341-2343.
15.La Placa M. Acute depression from isotretinoin. Another case. Eur Acad
Dermatol Venereol. 2005;19:380-399.
16.Pużyński S. Choroby afektywne nawracające. W: Pużyński S, Rybakowski
J, Wciórka J, red. Psychiatria. Psychiatria Kliniczna. Tom 2. Wrocław: Urban
& Partner; 2011. p.305-374.
17. ICD-10: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Opisy
kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków–Warszawa: Uniwersyteckie
Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”; 1997.
18.Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Is there an epidemic of child or adolescent
depression? J Child Psychol Psychiatry. 2006;47:1263-1271.
19.National Institute for Health and Care Excellence [NICE]. Rewizja 2013
r. http://cks.nice.org.uk/depression-in-children#!topicsummary (stan
z 04.02.2014).
20.Kessler RC, Walters MS. Epidemiology of DSM-III-R major depression and
minor depression among adolescents and young adults in the national comorbidity survey. Depress Anxiety. 1998;7:3-14.
21.Johnson JG, Harris ES, Spitzer RL, Williams JB. The patient health questionnaire for adolescents: validation of an instrument for the assessment of
mental disorders among adolescent primary care patients. J Adolesc Health. 2002;30:196-204.
22.Uhlenhake E, Yentzer BA, Feldman SR. Acne vulgaris and depression:
a retrospective examination. J Cosmet Dermatol. 2010;9:59-63.
23.Kurek A, Johanne Peters EM, Sabat R, i wsp. Depression is a frequent comorbidity in patients with acne inversa. J Dtsch Dermatol Ges. 2013;11:743749, 743-750.
24.Szepietowski J, Kapińska-Mrowiecka M, Kaszuba A i wsp. Trądzik zwyczajny: patogeneza i leczenie. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegl Dermatol. 2012;99:649-673.
25.Thielitz A, Gollnick H. Topical retinoids in acne vulgaris: update on efficacy
and safety. Am J Clin Dermatol. 2008;9:369-381.
26.Goldsmith LA, Bolognia JL, Callen JP, i wsp. American Academy of Dermatogy Consensus Conference on the safe and optimal use of isotretinoin:
summary and recomendations. J Am Acad Dermatol. 2004;50:900-906.
27. Kwiek B, Langner A. Doustna izotretynoina w leczeniu trądziku zwykłego
– wskazania i ograniczenia. Post Dermatol Alergol. 2005;22:105-111.
28.Charakterystyka leku IZOTEK dopuszczonego do obiegu w latach 20062011, 2006.
29.Charakterystyka leku ROACCUTANE dopuszczonego do obiegu w latach 2006-2011, 2006.
30.Marqueling AL, Zane LT. Depression and suicidal behavior in acne patients
treated with isotretinoin: a systematic review. Semin Cutan Med Surg.
2007;26:210-220.
31.Azoulay L, Blais L, Koren G, i wsp. Isotretinoin and the risk of depression in
patients with acne vulgaris: A case-crossover study. J Clin Psychiatry.
2008;69:526-532.
32.Bachmann C, Grabarkiewicz J, Theisen FM, Remschmidt H. Isotretinoin,
depression and suicide ideation in an adolescent boy. Pharmacopsychiatry. 2007;40:128-131.
33.La Placa M. Acute depression from isotretinoin. Another case. Eur Acad
Dermatol Venereol. 2005;19:387.
34.Bremner JD, McCaffery P. The neurobiology of retinoic acid in affective disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008;32:315-331.
35.Botts S, Ryan M. Depression. W: Tisdale JE, Miller DA, red. Drug-induced
diseases: prevention, detection, and management. American Society of
Health System Pharmacists; 2010. p. 317-332.
36.Parnowski T, Łoza B. Rozwój leczenia przeciwdepresyjnego: wielkie idee
i rozczarowania. W: Łoza B, Parnowski T, red. Nowa depresja. Nowe leczenie. Medical Education 2013.
81
37. Wooltorton E. Accutane (isotretinoin) and psychiatric adverse effects. Can
Med Assoc J. 2003;168:66.
38.Carleton BC, Smith MA, Gelin MN, Heathcote SC. Paediatric adverse drug
reaction reporting: understanding and future directions. Can J Clin Pharmacol. 2007;14:e45-57.
39.Barak Y, Wohl Y, Greenberg Y, i wsp. Affective psychosis following Accutane (isotretinoin) treatment. Int Clin Psychopharmacol. 2005;20:39-41.
40.Wysowski DK, Pitts M, Beitz J. An analysis of reports of depression and
suicide in patients treated with isotretinoin. J Am Acad Dermatol. 2001;45:
515-519.
41.Wysowski DK, Swartz L. Relationship Between Headache and Depression
in Users of Isotretinoin. Arch Dermatol. 2005;141:640-641.
42.Schaffer LC, Schaffer CB, Hunter S, Miller A. Psychiatric reactions to isotre
tinoin in patients with bipolar disorder. J Affect Disord. 2010;122:306-308.
43.Sundström A, Alfredsson L, Sjölin-Forsberg G i wsp. Association of suicide attempts with acne and treatment with isotretinoin: retrospective Swedish cohort study. BMJ. 2010;341:c5812.
44.Sharav VH. Hoffmann LaRoche rebuffed call to monitor Accutane users –
USA Today. Alliance for Human Research Protection; New York: 2004.
45.http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafet
yinformationforpatientsandproviders/ucm123874.pdf (stan z 04.02.2014)
46.http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/psn/printer-full.
cfm?id=49 (stan z 04.02.2014)
47. Chia CY, Lane W, Chibnall J, i wsp. Isotretinoin therapy and mood changes
in adolescents with moderate to severe acne: a cohort study. Arch Dermatol. 2005;141:557-560.
48.Hahm BJ, Min SU, Yoon MY, i wsp. Changes of psychiatric parameters and
their relationships by oral isotretinoin in acne patients. J Dermatol.
2009;36:255-261.
49.Yesilova Y, Bez Y, Ari M, i wsp. Effects of isotretinoin on obsessive compulsive symptoms, depression, and anxiety in patients with acne vulgaris.
J Dermatol Treat. 2012;23:268-271.
50.Marron SE, Tomas-Aragones L, Boira S. Anxiety, depression, quality of life
and patient satisfaction in acne patients treated with oral isotretinoin. Acta
Derm Venereol. 2013;93:701-706.
51.McGrath EJ, Lovell CR, Gillison F, i wsp. A prospective trial of the effects of
isotretinoin on quality of life and depressive symptoms. Br J Dermatol.
2010;163:1323-1329.
52.Rademaker M, Wishart JM, Birchall NM. Isotretinoin 5 mg daily for lowgrade adult acne vulgaris – a placebo-controlled, randomized double-blind
study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013. http://onlinelibrary.wiley.
com/doi/10.1111/jdv.12170/abstract (stan z 04.02.2014).
53.Cyrulnik AA, Viola KV, Gewirtzman AJ, Cohen SR. High-dose isotretinoin
in acne vulgaris: improved treatment outcomes and quality of life. Int J Dermatol. 2012;51:1123-1130.
54.Cohen J, Adams S, Patten S. No association found between patients receiving isotretinoin for acne and the development of depression in a Canadian
prospective cohort. Can J Clin Pharmacol. 2007;14:e227-e233.
82
55.Rehn LM, Meririnne E, Höök-Nikanne J, i wsp. Depressive symptoms and
suicidal ideation during isotretinoin treatment: a 12-week follow-up study
of male Finnish military conscripts. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2009;23:1294-1297.
56.Bozdağ KE, Gülseren Ş, Güven F, Çam B. Evaluation of depressive symptoms in acne patients treated with isotretinoin. J Dermatol Treat. 2009;20,5.
57. Ferahbas A, Turan MT, Esel E, i wsp. A pilot study evaluating anxiety and
depressive scores in acne patients treated with isotretinoin. J Dermatolog
Treat. 2004;15:153-157.
58.Hersom K, Neary MP, Levaux HP, i wsp. Isotretinoin and antidepressant
pharmacotherapy: a prescription sequence symmetry analysis. J Am Acad
Dermatol. 2003;49:424-432.
59.Misery L, Feton-Danou N, Consoli A, i wsp. Pour Le Groupe psychodermatologie de Société française de dermatologie. Isotretinoin and adolescent
depression. Ann Dermatol Venereol. 2012;139:118-123.
60.Marqueling AL, Zane LT. Depression and suicidal behavior in acne patients
treated with isotretinoin: a systematic review. Semin Cutan Med Surg.
2007;26:210-220.
61.Hazen PG, Carney JF, Walker AE, Stewart JJ. Depression-a side effect of
13-cis-retinoic acid therapy. J Am Acad Dermatol. 1983;9:278-279.
62.Brasić JR. Monitoring people treated with isotretinoin for depression. Psychol Rep. 2007;100(3 Pt 2):1312-1314.
63.Hull PR, D’Arcy C. Isotretinoin use and subsequent depression and suicide:
presenting the evidence. Am J Clin Dermatol. 2003;4:493-505.
64.Rowe C, Spelman L, Ozimski M, i wsp. Isotretinoin and Mental health in
adolescents: Australian consensus. Aust J Dermatol, 2013, 1-6.
65.Simpson RC, Grindlay DJ, Williams HC. What’s new in acne? An analysis of
systematic reviews and clinically significant trials published in 2010-2011.
Clin Exp Dermatol. 2011;36:840-843.
66.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInforma
tionforPatientsandProviders/ucm094307.htm (stan z 04.02.2014)
67. http://leki.urpl.gov.pl/komunikaty/Izotretinoina_programy%20edukacyjnep.pdf (stan z 04.02.2014)
Praca wpłynęła do Redakcji: 2014.02.11. Zaakceptowano do druku: 2014.06.22.
Konflikt interesów: nie zgłoszono
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med. Hanna Karakuła-Juchnowicz
ul. Głuska 1, 20-439 Lublin
tel.: +48 601 938 388
e-mail: [email protected]

Przeciwdepresyjne czy depresjogenne efekty leczenia

Transkrypt

Podobne dokumenty

Od jelit do depresji, czyli rola zaburzeń ciągłości bariery jelitowej

PSYCHIATRA dla Lekarza Rodzinnego 7 eBOOK