Instrukcja

Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014
dla ucznia klasy ……….. …………………………………….......................
(nazwa szkoły)
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..
3. Numer telefonu …………………………………………………….………………….
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
III. Sytuacja rodzinna ucznia:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym:
Wysokość
Data
Miejsce pracy,
Stopień
Lp.
Imię i nazwisko
dochodu
urodzenia
nauki
pokrewieństwa
netto w zł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):
IV. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania oraz wykaz uczniów
uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w instrukcji):
podręczniki szkolne: ……………zł (słownie: ………………………………………………………..……...)
V. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie
wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku):
- zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy,
- zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności
gospodarczej,
- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy,
- zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
- zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa, lub decyzja podatkowa
- zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty,
emerytury,
- dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów,
- w uzasadnionych przypadkach: oświadczenie o wysokości dochodów (jeżeli nie jest możliwe uzyskanie ww.
dokumentów) ………………………………………………………………………………
VI. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze
stanem faktycznym.
VII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy
materialnej.
……………………………..
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis wnioskodawcy
Instrukcja
1) Wniosek należy złożyć w sekretariacie szkoły najpóźniej do dnia 6 września 2013 r.
2) W roku szkolnym 2013/2014 uprawnionymi do otrzymania pomocy w ramach programu
„Wyprawka szkolna” są uczniowie pobierający naukę w klasach I – III oraz V szkół podstawowych:
a) z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł netto, a w przypadku
uczniów klas I szkół podstawowych nie przekracza kwoty 539 zł netto,
b) nieobligatoryjnie z rodzin, w których dochód na osobę przekracza kwotę 456 zł netto, ale w
rodzinie występuje (nie dotyczy uczniów pobierających naukę w klasach I szkół
podstawowych):
ubóstwo,
sieroctwo,
bezrobocie,
niepełnosprawność,
długotrwała lub ciężka choroba,
przemoc,
potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,
bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa
domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych,
alkoholizm lub narkomania.
oraz uczniowie słabowidzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim,
umiarkowanym lub znacznym oraz uczniowie z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku
gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej. Podstawą do
skorzystania z pomocy przez ww. uczniów jest orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o
którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. W przypadku
uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym pomoc obejmuje
również zakup książek pomocniczych oraz materiałów dydaktycznych.
3) Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela:
Osoby uprawnione
1. uczniowie klas I – III szkoły podstawowej;
2. uczniowie:
a) niepełnosprawni: klas I - III szkoły podst.,
b) z upośledzeniem umysłowym w stopniu
umiarkowanym lub znacznym klas IV-VI szkoły
podstawowej i gimnazjum
- niekorzystający z podręczników przeznacz. do
kształcenia specjalnego dopuszczonych do
użytku szkolnego przez ministra właściwego do
spraw oświaty i wychowania;
1. uczniowie klas V szkoły podstawowej;
2. uczniowie niepełnosprawni (z wyjątkiem
uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu
umiarkowanym lub znacznym): klas IV-VI szkoły
podstawowej, niekorzystających z podręczników
przeznaczonych do kształcenia specjalnego.
Kwota dofinansowania
225 zł
325 zł
1. uczniowie niepełnosprawni (z wyjątkiem
uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu
umiarkowanym lub znacznym): gimnazjum,
niekorzystający z podręczników przeznaczonych
do kształcenia specjalnego dopuszczonych do
użytku szkolnego przez ministra właściwego do
spraw oświaty i wychowania
350 zł
4) Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu.
W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona
imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub
oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników
do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego
programu pomocy uczniom w 2013 r. - "Wyprawka szkolna”.
W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane
rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia
zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie
uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny
podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia
podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla
których zakupiono podręczniki.
………………………………………………..
(imię i nazwisko)
Oświadczenie członków Rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o
zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby
fizyczne, o wysokości dochodu uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy.
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ……………… uzyskałam/em dochód z działalności
opodatkowanej w formie (zakreślić odpowiedni kwadrat):
□ ryczałtu ewidencyjnego
□ karty podatkowej
1. dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4, wyniósł: ………………………………..
2. należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły ………………………….
3. należne składki na ubezpieczenie zdrowotne, wyniosły ………………………….
4. należny zryczałtowany podatek dochodowy, wyniósł …………………………….
…………………………………..
(miejscowość i data)
……………………………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)