docprzeglad_seks_18 - Przegląd Seksuologiczny
download 
Reklamacja Transkrypt
przeglad_seks_18 - Przegląd Seksuologiczny
WK¸AD FARMAKOTERAPII W PROCES LECZENIA UZALE˚NIENIA OD SEKSU lek. Wojciech Merk, dr med., mgr psych. Robert Kowalczyk, prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Streszczenie Nowoczesna farmakoterapia (leczenie biologiczne) uzale˝nienia od seksu uwzgl´dnia zmiany zachodzàce w uk∏adzie neuroprzekaêników ró˝nych okolic mózgu. Neurobiologia zachowaƒ seksualnych obejmuje nie tylko monoaminy, regulowana jest równie˝ przez androgeny, w tym, przez ich g∏ównego przedstawiciela – testosteron. Pierwsze próby leczenia uzale˝nionych pacjentów (w tym szczególnie przest´pców seksualnych) dotyczy∏y kastracji chirurgicznej oraz leczenia neurochirurgicznego. Badania oparte na przekonaniu o neuromodulacyjnym wp∏ywie monoamin: dopaminy, serotoniny oraz noradrenaliny, na seksualne zachowania cz∏owieka pozwoli∏y stworzyç hipotez´, ˝e uzale˝nienie od seksu mo˝e byç wyrazem dysregulacji w uk∏adzie neurotransmisji wspomnianych przekaêników. W oparciu o to przekonanie w leczeniu osób uzale˝nionych od seksu, rozpocz´to stosowanie leków wp∏ywajàcych na uk∏ady monoaminergiczne: selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Doniesienia dotyczàce leczenia pojedynczych przypadków wskazujà na skutecznoÊç równie˝ innych leków, m.in. naltreksonu, przeciwpadaczkowych (szczególnie topiramatu). Testosteron jest jednym z wa˝niejszych androgenów wp∏ywajàcych na zachowania seksualne m´˝czyzn i w mniejszym zakresie zachowania seksualne kobiet. Udowodniona w licznych badaniach skutecznoÊç leków hormonalnych: antyandrogenów (octanu cyproteronu, octanu medroksyprogesteronu) oraz agonistów LHRH (leuprolid, triptorelin, goserelin) wp∏ywajàcych na obni˝enie poziomu testosteronu w ustroju sprawia, ˝e znalaz∏y one zastosowanie w ci´˝szych klicznicznie przypadkach, wywo∏ujàc odwracalne zjawisko kastracji farmakologicznej. Wytworzenie jednego, uniwersalnego algorytmu post´powania, z uzale˝nionym pacjentem, jest zadaniem trudnym m.in. z powodu wyst´powania i koniecznoÊci leczenia wspó∏wyst´pujàcych, innych zaburzeƒ psychicznych, takich jak: zaburzenia l´kowe czy zaburzenia nastroju. S∏owa kluczowe: uzale˝nienie od seksu, farmakoterapia, antyandrogeny, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, LHRH agoniÊci THE CONTRIBUTION OF PHARMACOTHERAPY IN THE TREATMENT OF SEX ADDICTION When taking into consideration addiction to sexual activities, modern pharmacotherapy (biological treatment) subordinates it to the number of fluctuations within the neurotransmitter system in various areas of the brain. Not only does the neurobiology of sexual behaviors comprise monoamines, but it is also regulated by the androgens, mainly by their major representative – the testosterone. First attempts of curing sex-addicted patients (especially sex offenders) involved surgical neutering followed by neurosurgical treatment. The research based on the assumption of neuromodulatory influence of monoamines: the dopamine, serotonin and noradrenalin on humans” sexual behaviors led to a hypothesis, according to which addiction to sexual behaviors would be an outcome of dysfunctions within the neurotransmitter systems of the aforementioned transmitters. On the basis of such an assumption treatment was introduced concerning sex-addicted patients comprising the use of medications influencing the monoaminergic systems: selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI). Single case analyses also point out the effectiveness of other medications, e.g. the naltrexone, or anti-epilepsy drugs (especially topiramate). Testosterone is a vital androgen determining males” and partially females” sexual behaviors. Numerous tests and researches prove effectiveness of hormonal treatment: anti-androgens (cyproterone acetate, medroxyprogesterone acetate) and the LHRH agonists (leuprolide, triptorelin, goserelin) lowering the level of testosterone within the organism, thus Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 lek. Wojciech Merk Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach dr med., mgr psych. Robert Kowalczyk Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Zak∏ad Problemów Spo∏ecznych, Psychoterapii i Rehabilitacji Seksualnej Wydzia∏ Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego im. Józefa Pi∏sudskiego w Warszawie prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Zak∏ad Problemów Spo∏ecznych, Psychoterapii i Rehabilitacji Seksualnej Wydzia∏ Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego im. Józefa Pi∏sudskiego w Warszawie 5 making them useful in a number of more complex clinical cases as reversible pharmacological neutering agents. Creating of one, universal algorithm for treating addicted patients is a complex task, mostly because of the need to treat the co-morbid psychological disorders like anxiety states and mood disorders. Key words: sexual addiction, pharmacotherapy, antiandrogens, specific serotonin reuptake inhibitors, LHRH agonists PRACA RECENZOWANA Wprowadzenie Nowoczesna farmakoterapia (leczenie biologiczne) uzale˝nienia od seksu uwzgl´dnia zmiany zachodzàce w uk∏adzie neuroprzekaêników ró˝nych okolic mózgu. Uzale˝nienie mo˝emy traktowaç jako przewlek∏e i nawracajàce zaburzenie, którego jednà z g∏ównych cech jest utrata kontroli nad impulsami. Utrata tej kontroli prowadzi jednostk´ do kompulsywnego poszukiwania kontaktu z elementem uzale˝niajàcym. Badania (Kafka 1997, 2003, Bradford 1999) oparte na przekonaniu o neuromodulacyjnym dzia∏aniu monoamin: dopaminy, serotoniny oraz noradrenaliny na seksualne zachowania cz∏owieka pozwala∏y stworzyç hipotez´, ˝e uzale˝nienie od seksu mo˝e byç wyrazem dysregulacji w uk∏adzie neurotransmisji tych przekaêników. Badanie modeli zwierz´cych i próby kliniczne ukazujà wp∏yw serotoniny i dopaminy na zachowania seksualne (Bradford 1999, Owens, Nemeroff i Bissette 1999). Dlatego manipulacje w uk∏adzie tych neuroprzekaêników mogà, w zale˝noÊci od kierunku interwencji, hamowaç lub wp∏ywaç pobudzajàco na pop´d seksualny. Dok∏adna etiologia uzale˝nienia od seksu nie jest jeszcze poznana (Bradford 1998). Serotonina odgrywa rol´ neuromodulatora hamujàcego w procesach regulacyjnych oÊrodkowego uk∏adu nerwowego (OUN). Zwiàzana jest z mechanizmem snu, procesami emocjonalnymi, pobudzeniem ruchowym, pop´dem seksualnym i ∏aknieniem. Uszkodzenie jàder szwu (skupisko neuronów 5HT) mo˝e spowodowaç silne pobudzenie ruchowe, agresywnoÊç, impulsywnoÊç i zaburza pop´d seksualny. Kafka (2003) wskazuje jak wa˝nà rol´ odgrywa serotonina w etiologii tych zaburzeƒ. Hipotez´ monoaminowà wysunà∏ on po raz pierwszy w 1997 r. Opiera∏a si´ na czterech empirycznych dowodach. Pierwszy: neuro6 transmitery monoaminowe wp∏ywajà na wiele ludzkich zachowaƒ w tym na zachowania seksualne. Drugi: farmaceutyki wp∏ywajàce na uk∏ad neurotransmiterów majà podwójny wp∏yw na zachowania seksualne – u∏atwiajà lub hamujà. Trzeci: zaburzenia preferencji seksualnych cz´sto wspó∏istniejà z zaburzeniami psychicznymi, które sà powiàzane z dysregulacjà tych neuroprzekaêników (zaburzenia nastroju, zaburzenia l´kowe, itd). Leki, szczególnie wp∏ywajàce na uk∏ad serotoninergiczny, zmniejsza∏y iloÊci parafilnych zachowaƒ seksulanych. Podwy˝szony poziom noradrenaliny zwiàzany jest z agresjà oraz próbami gwa∏tu. Badania przeprowadzone przez Kogan i in. (1995) sugerowa∏y, ˝e poziom wolnej jak i zwiàzanej formy noradrenaliny w osoczu i moczu jest podwy˝szony u pacjentów uzale˝nionych od seksu, w porównaniu do grupy kontrolnej, sugerujàc, ˝e przyspieszony obrót tej monoaminy mo˝e odgrywaç rol´ w patofizjologii uzale˝nienia od seksu. Podwy˝szony poziom dopaminy wp∏ywa pozytywnie na zachowania seksualne i wyd∏u˝a ich „konsumpcyjnà” faz´. Kogan znalaz∏ podwy˝szony poziom dopaminy i jej metabolitów w moczu i osoczu u 13. m´˝czyzn cierpiàcych na uzale˝nienie od seksu. Zg∏aszano przypadki indukcji zachowaƒ parafilicznych i nadmiernego pop´du seksualnego u pacjentów, którym podawano leki ∏agodzàce objawy choroby Parkinsona, wp∏ywajàce pobudzajàco na uk∏ad dopaminergiczny (Riley 2002). To wskazywa∏oby na wa˝nà rol´ tej monoaminy w patofizjologii uzale˝nienia. Neurobiologia zachowaƒ seksualnych ludzi jest bardzo skomplikowana i obejmuje nie tylko monoaminy, ale regulowana jest równie˝ przez androgeny, w tym przez g∏ównego jej przedstawiciela – testosteron. Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 Leczenie biologiczne, szczególnie kastracja chirurgiczna oraz leczenie neurochirurgiczne by∏y stosowane w przesz∏oÊci, w terapii przest´pców seksualnych, by zredukowaç ich pop´d seksualny i zapobiec ponownemu pope∏nieniu przest´pstwa. Analiza przypadków kastracji chirurgicznej, opisywanych w literaturze medycznej, wykazuje poziom nawrotu do przest´pstwa na poziomie 4–5% po zastosowaniu takiego leczenia (Weinberger, Sreenivasan, Garrick i Osran 2005). Biologiczne efekty kastracji chirurgicznej i supresji wytwarzania androgenów przez leki hormonalne majà ten sam wp∏yw na zachowania seksualne. Bazujàc na obiekcie po˝àdania, fantazji seksualnych czy zachowaƒ uzale˝nienie od seksu mo˝na sklasyfikowaç jako parafilne uzale˝nienie od seksu (PSA – paraphilic sexual addictions) lub nieparafilne uzale˝nienia od seksu (NPSA – nonparaphilic sexual addictions). PSA – ekshibicjonizm, fetyszyzm, frotteryzm, pedofilila, masochizm, sadyzm, transwestytyzm, voyeryzm. NPSA – kompulsyjna masturbacja, uzale˝nienie od rozmów o treÊci erotycznej, pornografii, cyberseksu, prostytucji. Ró˝norodny punkt uchwytu implikuje poszukiwania coraz to nowszych rozwiàzaƒ farmakoterapeutyczncyh. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny majà zastosowanie w leczeniu m.in. depresji, zaburzeƒ l´kowych, zaburzeƒ obsesyjno-kompulsyjnych oraz zaburzeƒ od˝ywania. Mechanizm ich dzia∏ania terapeutycznego w tych schorzeniach polega na nasileniu przekaênictwa serotoninergicznego. Wspólnà cechà selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny jest hamowanie aktywnoÊci specyficznego transportera b∏onowego dla serotoniny. Wiele badaƒ wskazuje na to, ˝e leki z grupy SSRI zwi´kszajà iloÊç serotoniny najpierw w okolicach cia∏a komórki (jàdrach szwu), a dopiero póêniej, po okresie oko∏o 2–3 tygodni – w innych regionach mózgu, m.in. korze czo∏owej i hipokampie. Zwi´kszona iloÊç serotoniny w okolicy cia∏a komórki i dendrytów powoduje stopniowà desensytyzacj´ autoreceptorów 5HT-1A (receptorów o dzia∏aniu hamujàcym, które odpowiadajà za zmniejszenie syntezy serotoniny i os∏abienie transmisji serotoninergicznej), a nast´pnie wzrost iloÊci serotoniny w synapsie. Serotonina w synapsie b´dzie powodowa∏a z kolei desensytyzacje receptorów postsynaptycznych 5HT2A, a stymulowa∏a receptory 5HT1A (receptory odpowiedzialne za dzia∏anie lecznicze SSRI). Jednà z nowszych metod leczenia PSA sta∏o si´ u˝ycie tej grupy leków, które wp∏ywa∏yby na uk∏ad serotoninergiczny (Greenberg, Bradford 1997). Badania przeprowadzone na modelach zwierz´cych dowiod∏y, ˝e zmniejszona transmisja serotoninergiczna powodowa∏a silne pobudzenie ruchowe, agresywnoÊç, impulsywnoÊç oraz odhamowanie pop´du seksualnego. Natomiast, zwi´kszenie tej transmisji powoduje zwi´kszonà kontrol´ nad zachowaniami seksualnymi i zmniejszenie pop´du seksualnego. Pomimo, i˝ ludzkie zachowania seksualne sà znacznie bardziej skomplikowane ni˝ zwierz´ce, to leki wp∏ywajàce na przekaênictwo 5HT sà rozpatrywane jako pomocnicze w leczeniu nadmiernego pop´du seksualnego, powodujàc jego supresj´. (Greenberg, Bradford 1997). Pierwszych dowodów na skutecznoÊç leczenia za pomocà SSRI dostarczy∏ Bianchi w roku 1990, opisujàc przypadek ekshibicjonisty skutecznie leczonego fluoksetynà. Zastosowanym leczeniem uda∏o mu si´ uzyskaç znaczne zmniejszenie iloÊci parafilnych fantazji oraz zachowaƒ. Inni autorzy, zach´ceni tà pracà, zg∏aszali kolejne skuteczne przypadki leczonych fluoksetynà, m.in. voyeryzmu (Emmanuel, Lydiard i Ballenger 1991). Kafka (1991) przedstawi∏ opis przypadku gwa∏ciciela z natr´tnymi fantazjami seksualnymi leczonego fluoksetynà. Podczas leczenia równie˝ znaczàco zmala∏y objawy depresyjne i l´kowe, które zg∏asza∏ pacjent. Rok póêniej og∏osi∏ wyniki badania przeprowadzonego na grupie 20. pacjentów (PSA= 10, NPSA=10). Badanie trwajàce 12 tygodni ukoƒczy∏o 16. uczestników. W obu badanych grupach ju˝ po up∏ywie 4 tygodni i przy Êredniej dawce 39 mg fluoksetyny nast´powa∏ istotny spadek iloÊci zachowaƒ o charakterze dewiacyjnym. Zanotowano równie˝ zmniejszenie objawów depresji i dystymii zg∏aszanych przez uczestników badania. (Kafka i Prentky 1992). Ciekawà prac´ przedstawili Coleman i in. (1992), Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 7 próba leczenia fluoksetynà przeprowadzona na grupie 13 pacjentów z PSA wykaza∏a redukcj´ objawów l´ku i depresji, wi´kszà zdolnoÊç zaanga˝owania si´ w proces psychoterapii, zmniejszenie iloÊci parafilicznych obsesji oraz zwi´kszonà kontrol´ nad kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi. Kafka (1994) przebada∏ grup´ 24 m´˝czyzn (PSA=13, NPSA=11) leczonych sertralinà (Êrednia dawka 100 mg/dzieƒ) przyjmowanà Êrednio przez 17,4 tyg. (SD +/18,6 tyg.). U 50% z nich uda∏o si´ uzyskaç odpowiedê terapeutycznà. 9 pacjentom, u których odpowiedzi nie uda∏o si´ uzyskaç, zaproponowano kontynuacj´ leczenia przy pomocy fluoksetyny. Ârednia dawka fluoksetyny w II fazie badania wynosi∏a 51,1 mg (SD +/- 19,6), Êredni czas jej przyjmowania 30, 5 tyg. (SD +/- 16, 8 tyg). U 2/3 pacjentów leczonych w II fazie uzyskano odpowiedê terapeutycznà. Podsumowujàc: u 17 na 24 uczestników badania uda∏o si´ uzyskaç istotnà redukcj´ iloÊci fantazji seksualnych, zachowaƒ seksualnych o charakterze dewiacyjnym oraz os∏abienie pop´du seksualnego. Greenberg, Bradford, Curry i O'Rourke (1996) oceniali i porównywali skutecznoÊç leczenia za pomocà 3 leków z grupy SSRI (fluwoksamina, fluoksetyna, sertralina) na grupie osób z PSA (n=58). Oceniano indywidualnà skutecznoÊç ka˝dego leku w zakresie redukcji iloÊci fantazji i zachowaƒ seksualnych. Badanie nie wykaza∏o wy˝szoÊci jednego leku nad drugim, a ich skutecznoÊç by∏a porównywalna. Ciekawà prac´ przedstawi∏ Greenberg (1997), w badaniu retrospektywnym porówna∏ on grup´ pacjentów z PSA (n=95) leczonych SSRI z grupà kontrolnà, u której zastosowano tylko psychoterapi´ przez okres 12 tygodni. Cz´stoÊç i uporczywoÊç parafilicznych fantazji by∏a znaczàco mniejsza w grupie przyjmujàcej leki w porównaniu do grupy kontrolnej. Wykorzystywanie leków z grupy SSRI w leczeniu PSA i NPSA wcià˝ wymaga prowadzenia dalszych badaƒ. Niemniej jednak opisy przypadków czy te˝ badania przeprowadzone na ma∏ych populacjach pacjentów ukazujàce ich skutecznoÊç i u˝ytecznoÊç sà zach´cajàce i sk∏aniajà do postawienia hipotezy, ˝e to w∏aÊnie one b´dà w przysz∏oÊci lekami z wyboru w leczeniu pacjentów z uzale˝nieniem od seksu. 8 Naltrekson Pod∏o˝em anatomicznym uk∏adu nagrody, stanowiàcego ÊciÊle okreÊlony uk∏ad oÊrodków i szlaków neuronalnych, których dra˝nienie wywo∏uje reakcje wskazujàce na subiektywne przyjemne odczuwanie stymulacji jest uk∏ad limbiczny. Zasadniczà rol´ w mechanizmie powstawania uzale˝nienia odgrywa mezolimbiczny uk∏ad dopaminy, który obejmuje obszar nakrywki brzusznej, a znajdujàce si´ w niej neurony dopaminowe dajà projekcj´ do jàdra pó∏le˝àcego przegrody oraz do kory przedczo∏owej. Kluczowa rola przypada tutaj receptorom opioidowym, g∏ównie mi i delta. Ró˝ne bodêce, np. pornografia powodujà wyrzut endogennych opioidów, które pobudzajà jàdro pó∏le˝àce w sposób bezpoÊredni, ∏àczàc si´ z receptorami opioidowymi zlokalizowanymi na tej strukturze, co skutkuje zwi´kszonym wyrzutem dopaminy, oraz w sposób poÊredni, pobudzenie receptorów opioidowych zlokalizowanych na interneuronach, znacznie zmniejsza wydzielanie GABA (kwas γ-aminomas∏owy). D∏u˝ej nie hamowany przez interneurony obszar nakrywki brzusznej uwalnia zwi´kszonà iloÊç dopaminy w kierunku jàdra pó∏le˝àcego. Naltrekson jest d∏ugodzia∏ajàcym antagonistà receptorów mi, delta i kappa o zró˝nicowanej – w stosunku do poszczególnych klas receptorów – sile dzia∏ania. Jego powinowactwo do receptorów mi jest 10 razy wi´ksze ni˝ do receptorów kappa (Takemasi, Portoghese 1984). Obecnie uwa˝a si´, ˝e za „nagradzajàce” dzia∏anie opioidów odpowiedzialne sà g∏ównie receptory mi, receptory delta wykazujà oko∏o stukrotnie s∏absze dzia∏anie. Naltrekson znalaz∏ zastosowanie ich w leczeniu m.in. uzale˝nienia od opiatów oraz alkoholu (O'Brien, Volpicelli i Volpicelli 1996, Oslin, Pettinati, Volpicelli, Wolf, Kampman i O'Brien 1999). Istnieje kilka prac dotyczàcych prób wykorzystania naltreksonu w leczeniu uzale˝nienia od seksu. Grant i Kim (2001) opisali przypadek pacjenta cierpiàcego na kleptomani´ i kompulsywne zachowania seksualne. Leczenie podj´te u tego pacjenta z wykorzystaniem fluoksetyny, terapii behawioralnej i psychoterapii nie przynios∏o poprawy. Do leczenia zdecydowano w∏àczyç naltrekson w dawce 150 mg/dzieƒ, co spowodowa∏o znacznà popraw´ i remisj´ objawów, zarówno kleptomanii jak i seksualnych Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 kompulsji. W kolejnym badaniu Raymond, Grant, Kim i Coleman (2002) opisujà dwa przypadki z rozpoznaniem kompulsyjnych zachowaƒ seksualnych skutecznie leczonych naltreksonem. W obu przypadkach obserwujà znacznà popraw´ stanu pacjentów oraz polepszenie funkcjonowania psychospo∏ecznego. Ryback (2004) przeprowadzi∏ prób´ leczenia grupy 21 za pomocà naltreksonu. przest´pców seksualnych. 15 z nich odpowiedzia∏o dobrze na leczenie. Stosujàc przeci´tnà dawk´ 160 mg/dzieƒ przez okres co najmniej 4 miesi´cy uda∏o si´ znaczàco zmniejszyç iloÊç fantazji seksualnych i masturbacji. U 5 z 6 pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie naltreksonem, popraw´ uda∏o si´ uzyskaç poprzez stosowanie leuprolidu. Celowe przerwanie podawania naltreksonu u 13 pacjentów spowodowa∏o nawrót objawów i rozpoczyna∏o si´ w momencie, gdy dawk´ obni˝ono do 50 mg/dzieƒ. De Sousa (2007) opisa∏ przypadek 16-letniego pacjenta od roku uzale˝nionego od masturbacji. Leczenie rozpocz´to naltreksonem w dawce 50 mg/dzieƒ oraz mirtazapinà w dawce 15 mg/dzieƒ. Dawk´ naltreksonu stopniowo, w okresie 2 tygodni, zwi´kszono do 100 mg/dzieƒ. Po 5 tygodniach cz´stoÊç masturbacji zmala∏a o 30% w stosunku do wartoÊci wyjÊciowych, po 8 tygodniach stosowania naltreksonu o 50%. Ciekawà prac´ przedstawili równie˝ Bostwick i Bucci (2008) opisujàcà przypadek 24-letniego m´˝czyzny uzale˝nionego od internetowej pornografii. Do wczeÊniejszego leczenia sertralinà (w dawce 100 mg/dzieƒ), które nie przynosi∏o oczekiwanych rezultatów, do∏àczono naltrekson w dawce poczàtkowej 50 mg/dzieƒ. Opisywany pacjent odczu∏ pewnà popraw´, jednak dopiero zwi´kszenie dawki naltreksonu do 150 mg/dzieƒ powodowa∏o, i˝ pacjent czu∏ pe∏nà kontrol´ nad swoimi impulsami. W póêniejszym okresie samowolnie próbowa∏ obni˝aç dawkowanie. Przy obni˝onej dawce do 25 mg/dzieƒ wszystkie objawy uzale˝nienia wróci∏y. Powrót do 50 mg/dzieƒ by∏ skuteczny w hamowaniu nadmiernego pop´du seksualnego. Naltrekson, choç jak dotàd istniejà tylko pojedyncze opisy przypadków jego zastosowania w leczeniu uzale˝nienia do seksu, wydaj´ si´ byç lekiem skutecznym. Potrzeba jednak wi´cej badaƒ, by sukcesy terapeutyczne, które uda∏o si´ uzyskaç u pojedyn- czych pacjentów mo˝na by∏o generalizowaç na wi´ksze populacje. Leki hormonalne Testosteron jest g∏ównym androgenem produkowanym przez jàdra i jest jednym z najwa˝niejszych androgenów wp∏ywajàcych na zachowania seksualne m´˝czyzn i w mniejszym zakresie zachowania seksualne kobiet (Davidson, Smith i Damasso 1977). Dzia∏anie testosteronu uwidacznia si´ poprzez jego ∏àczenie si´ z wewnàtrzkomórkowymi receptorami zlokalizowanymi w ró˝nych cz´Êciach cia∏a. U m´˝czyzn jest g∏ównym determinanten zachowaƒ seksualnych, fantazji o treÊci seksualnej, zwi´ksza cz´stoÊç i d∏ugoÊç trwania spontanicznych nocnych erekcji. Zaburzenia pop´du czy zachowania u m´˝czyzn cierpiàcych na PSA równie˝ wydajà si´ byç kontrolowane przez testosteron. Dlatego te˝ redukcja poziomu krà˝àcego hormonu we krwi czy te˝ inhibicja jego dzia∏ania na tkanki obwodowe, wydaje si´ pomocna w leczeniu tych uzale˝nieƒ. Jednà z historycznych ju˝ metod leczenie nadmiernego pop´du seksualnego u m´˝czyzn by∏o stosowanie estrogenów (Field 1973). By∏o to leczenie skuteczne, lecz ze wzgl´du na liczne skutki uboczne (nudnoÊci, wymioty, feminizacja) szybko je zaniechano. Octan medroksyprogesteronu (MPA) by∏ jednym z najcz´Êciej stosowanych leków w terapii nadmiernego pop´du seksualnego w USA. MPA jest progestagenem, a jego mechanizm dzia∏ania polega m.in. na indukcji enzymu reduktazy w wàtrobie, co zmniejsza poziom krà˝àcego testosteronu we krwi. Dodatkowo, jako progestagen, hamuje sekrecj´ gonadotropin (FSH i LH). Liczne badania wykaza∏y, i˝ nie wspó∏zawodniczy on z androgenami o miejsce receptorowe i dlatego, z definicji, nie jest prawdziwym antyandrogenem. (Southern, Gordon, Vittek i Altman 1977). Leczenie za pomocà MPA wià˝e si´ z licznymi skutkami ubocznymi: wzrost wagi, zmniejszenie spermatogenezy, bóle g∏owy, powik∏ania zakrzepowo – zatorowe, uderzenia goràca, objawy skórne. Badania kliniczne wielokrotnie wykazywa∏y, i˝ stosowanie MPA powodowa∏o znaczny spadek pop´du seksualnego i zmniejszenie iloÊci fantazji o treÊci seksualnej. W pierwszych badaniach, w których stosowano MPA, by∏ Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 9 on podawany domi´Êniowo w dawce przeci´tnej 300–400 mg/tydzieƒ niewielkiej populacji m´˝czyzn z PSA (n=9), a d∏ugotrwa∏e pozytywne efekty takiej terapii utrzymywa∏y si´ nawet do 8 lat (Money1970, 1972). Dwa najwa˝niejsze badania nad MPA ukaza∏y si´ w roku 1981. W pierwszym badaniu Berlin i Mienecke poddali terapii grup´ 20 parafilików i wykazali, ˝e stosowanie MPA w dawkach 200–400 mg/tydzieƒ domi´Êniowo by∏o skuteczne w hamowaniu kompulsyjnych zachowaƒ seksualnych oraz zmniejsza∏o iloÊç fantazji o treÊci seksualnej. JednoczeÊnie zaobserwowali, i˝ po odstawieniu leku nast´powa∏ szybki nawrót choroby. Podobne wyniki uzyska∏ Gagne, który leczy∏ grup´ 48 pacjentów z objawami PSA. Meyer, Collier i Emory (1992) zbadali grup´ 40 pacjentów leczonych MPA, jednoczeÊnie uczestniczàcych w indywidualnej i grupowej psychoterapii. Pacjenci, w wi´kszoÊci pedofile, przyjmowali dawk´ 400 mg/tydzieƒ domi´Êniowo przez okres od 6 miesi´cy do 12 lat. Grup´ kontrolnà stanowi∏o 21 osób, które odmówi∏y leczenia – w tej grupie stosowano jedynie psychoterapi´ przez ten sam okres czasu. 18% osób podczas przyjmowania MPA ponownie pope∏ni∏o przest´pstwo na tle seksualnym, a 35% po zaprzestaniu przyjmowania leku. W grupie kontrolnej ponownie pope∏ni∏o przest´pstwo seksualne 58% uczestników. Podczas badania ustalono równie˝ czynniki ryzyka recydywy u tych przest´pców seksualnych: podwy˝szony poziom testosteronu we krwi, urazy g∏owy, uzale˝nienie od alkoholu i substancji psychoaktywnych. Gottesman i Schubert (1993) u˝yli ma∏ej dawki MPA (60 mg/dzieƒ przyjmowany doustnie przez okres 15 miesi´cy) w grupie 7 osób z objawami PSA. Zanotowali znaczàcy spadek iloÊci fantazji seksualnych i obni˝enie poziomu testosteronu we krwi. Octan cyproteronu (CPA) jest prawdziwym antyandrogenem, ponadto ma dzia∏anie antygonadotropowe i gestagenne. Mechanizm dzia∏ania tego leku polega na kompetycyjnym hamowaniu dzia∏ania androgenów poprzez blokowanie miejsca wiàzania si´ na wewnàtrzkomórkowych receptorach androgenowych (Bradford 1983). W wyniku tego nast´puje zahamowanie ich dzia∏ania na tkanki obwodowe. Wp∏ywa to na zmniejszanie pop´du seksualnego, zmniejszenie iloÊci erekcji, masturbacji, wspó∏˝ycia seksualnego. Sku10 tecznoÊç leczenia jest zale˝na od dawki. Skutki uboczne terapii sà podobne do tych, które spotyka si´ w przypadku stosowania MPA, jednak wyst´pujà znacznie rzadziej przy stosowaniu dawek zalecanych w leczeniu PSA (u m´˝czyzn obejmuje to: bóle g∏owy, zaburzenia spermatogenezy, ginekomasti´). Pierwsze badania przeprowadzono w Niemczech na grupie 100 m´˝czyzn (wi´kszoÊç stanowili ekshibicjoniÊci, pedofile, sadyÊci). Po∏ow´ tej grupy uczestników stanowili przest´pcy na tle seksualnym. Czas trwania badania wynosi∏ od 6 miesi´cy do 4 lat. Udokumentowano, i˝ przy dawce 100 mg/dzieƒ w 80% przypadków uda∏o si´ skutecznie „wyeliminowaç” pop´d seksualny, zdolnoÊç do erekcji i orgazmu. Dawka 50 mg/dzieƒ umo˝liwia∏a osiàganie erekcji przy zmniejszonym libido, ale istnia∏o niebezpieczeƒstwo ponownego wystàpienia czynów o charakterze przest´pczym. Zanotowano skutki uboczne leczenia w postaci bólów g∏owy, wzrostu wagi cia∏a, zwi´kszonej m´czliwoÊci, feminizacj´ (Laschet i Laschet 1971). Inne badania m.in. Coopera (1992) wykaza∏y skutecznoÊç CPA w leczeniu dewiacyjnych zachowaƒ seksualnych. Bradford i Pawlak (1993) przeprowadzili badanie na grupie 19 osób, g∏ównie pedofili. Wszyscy uczestnicy byli recydywistami, ze Êrednià liczbà przest´pstw wynoszàcà 2,5/osob´. CPA podawany by∏ doustnie przez okres 3 miesi´cy. Podawane przez pacjentów pomiary wskazywa∏y na znaczne zmniejszenie podniecienia seksualnego, objawy psychopatologiczne mierzone odpowiednimi kwestionariuszami Êwiadczy∏y o ich redukcji, zmala∏a zg∏aszana przez pacjentów aktywnoÊç seksualna. Inne parametry seksualnoÊci, m.in. iloÊç masturbacji i fantazji o treÊci seksualnej uleg∏y obni˝eniu przy stosowaniu CPA. Octan cyproteronu jest lekiem, którego skutecznoÊç w zapobieganiu ponownemu pope∏nieniu przest´pstwa na tle seksualnym, zosta∏a kliniczne zbadana i udowodniona (Appelt i Floru 1974). AgoniÊci LHRH (leuprolid, triptorelin, goserelin) posiadajà specyficznà pozycj´ w leczeniu PSA. Dzia∏ajà poprzez ciàg∏à stymulacj´ osi podwzgórze – przysadka (w odró˝nieniu od fizjologicznej stymulacji pulsacyjnej) powodujàc poczàtkowo wzrost wydzielania gonadotropin, a nast´pnie ich spadek do poziomu bliskiego zero. Konsekwencjà Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 spadku wydzielania gonadotropin jest spadek iloÊçi krà˝àcego testosteronu, a jego poziom we krwi podczas leczenia jest porównywalny do poziomu, jaki uzyskuje si´ w 2 tygodnie po kastracji chirurgicznej. Leki te cechujà si´ dobrà tolerancjà, a skutki uboczne ich stosowania to: uderzenia goràca, wzmo˝ona potliwoÊç, spadek libido. Ze wzgl´du na mniejszà cz´stoÊç wyst´powania skutków ubocznych w porównaniu do MPA i CPA wydajà si´ byç bezpieczniejsze. Pierwszej próby zastosowania ich w leczeniu podjà∏ si´ Bradford (1985). Rousseau i in. (1988) stwierdzili zaburzenia pop´du seksualnego u pacjentów leczonych z powodu raka stercza, poddawanych terapii flutamidem (antyandrogen) i agonistà LHRH (w dawce 500 mcg podskórnie, póêniej 250 mcg). Ponad 70% pacjentów zg∏asza∏o du˝y spadek zainteresowania seksem, u 60% z nich stwierdzono zanik erekcji. Ci sami autorzy w kolejnej pracy (1990) opisali przypadek pacjenta – ekshibicjonisty leczonego tym samym agonistà LHRH w dawce poczàtkowej 50 mcg/dzieƒ przez okres 4 tygodni, a nast´pnie 250 mcg/dzieƒ przez okres 22 tygodni. Pacjent przyjmowa∏ równie˝ flutamid. Obserwacja trwa∏a rok, w tym 9 tygodni po zaprzestaniu przyjmowania preparatu. Podczas aktywnej fazy leczenie nieprawid∏owe zachowania seksualne ca∏kowicie ustàpi∏y, spad∏a iloÊci fantazji o charakterze seksualnym nie stwierdzono wi´kszych skutków ubocznych. W przeciàgu 9 tygodni od zaprzestania leczenia pacjent na nowo podjà∏ masturbacj´ i kolejny raz wystàpi∏ u niego ekshibicjonizm. Thibaut, Cordier i Kulm (1993) przebadali grup´ 6 m´˝czyzn z parafilià leczonych triptorelin w dawce 3,75 mg/miesiàc w zastrzykach domi´Êniowych. Dwóch m´˝czyzn by∏o wczeÊniej leczonych CPA (dawka 150–300 mg/dzieƒ) jednak nie uzyskano u nich odpowiedzi klinicznej na leczenie. U 5 uczestników poddanych leczeniu Triptorelinem uzyskano spadek iloÊci aktów seksualnych w okresie obserwacji od 7 miesi´cy do 3 lat. Znaczàcà prac´ na temat leczenia agonistami LHRH wykonali Roesler i Witztum (1998). W grupie 30-tu m´˝czyzn w wieku 32 lat, z ci´˝kimi dewiacjami seksualnymi, 25-ciu z nich by∏o pedofilami. Przyjmowali triptorelin w iniekcji domi´Êniowej w dawce 3,75 mg/dzieƒ oraz uczestniczyli w wspomagajàcej psychotera- pii przez okres od 8 do 42 miesi´cy. Co miesiàc oceniano post´py terapii za pomocà kwestionariuszy. Odnotowano znaczàcy spadek iloÊci fantazji i zachowaƒ seksualnych u wszystkich m´˝czyzn. Zaobserwowano równie˝ ca∏kowity spadek zainteresowania seksem u 24 m´˝czyzn przyjmujàcych Triptorelin przez okres co najmniej roku. Poziom testosteronu we krwi osiàga∏ poziomy obserwowane w przypadku kastracji chirurgicznej. Zanotowano skutki uboczne w postaci zaburzeƒ erekcji, uderzeƒ goràca i nieznaczny spadek g´stoÊci mineralnej koÊci. Leki hormonalne jedynie czasowo, obni˝ajà pop´d seksualny w trakcie ich stosowania, dlatego te˝ nieznany jest optymalny czas leczenia. Ich skutecznoÊç w ró˝nych badaniach wynosi 60–80%. Inne leki Istnieje kilka doniesieƒ o skutecznoÊci innych leków stosowanych w leczeniu PSA i NPSA. Metylofenidat to ∏agodny Êrodek stymulujàcy OUN stosowany w ADHD. Jego mechanizm dzia∏ania nie zosta∏ do koƒca poznany. Uwa˝a si´, ˝e hamuje zwrotny wychwyt noradrenaliny i dopaminy przez neurony presynaptyczne oraz zwi´ksza uwalnianie tych amin do przestrzeni pozaneuronalnej. Kafka (2000) opisuje badanie w którym dodano do ju˝ istniejàcego leczenia SSRI-ami Metylofenidat. Badanie przeprowadzono na grupie 26 m´˝czyzn (z tego 14 pacjentów z PSA i 12 z zaburzeniem skojarzonym z PSA). W pierwszej fazie ka˝dy z uczestników zosta∏ przebadany w kierunku zaburzeƒ nastroju oraz ADHD wg wytycznych zawartych w DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV). Oszacowany zosta∏ równie˝ TSO (total sexual outlet) czyli iloÊç orgazmów/tydzieƒ oraz Êredni czas, który chory poÊwi´ca∏ zachowaniom seksualnym ka˝dego dnia. Wskazania do dodania metylofenidatu, do ju˝ istniejàcej ustalonej dawki SSRI, obejmowa∏y: diagnoz´ ADHD w przesz∏oÊci z przetrwa∏ymi objawami mimo farmakoterapii lekiem, z grupy SSRI (n=17), rezydualne fantazje parafilne, impulsy i aktywnoÊci seksualne mimo leczenia lekiem z grupy SSRI (n=16), przetrwa∏e lub obecne objawy depresji mimo leczenia lekiem z grupy SSRI (n=6), Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 11 nawrót uzale˝nienia od seksu lub nieskutecznoÊç leczenia lekiem z grupy SSRI (n=4) oraz leczenie indukowanych SSRI efektów ubocznych (n=4). Wyniki uzyskane przez autorów przedstawiajà si´ nast´pujàco: farmakoterapia SSRI (Êredni czas trwania 8,8 miesiàca) mia∏a statystycznie istotny wp∏yw na zmniejszenie TSO oraz Êredniego czasu sp´dzanego na zachowaniach parafialnych dziennie. Dodanie Metylofenidatu (Êrednia dawka 40 mg/dzieƒ, Êredni czas podawania 9,6 miesiàca) by∏o skojarzone z dodatkowym efektem zmniejszajàcym TSO oraz Êredni czas sp´dzany na aktywnoÊci seksualnej dziennie w zwiàzku z polepszeniem domniemanego rezydualnego ADHD i objawów depresji. Autorzy wysun´li wniosek, ˝e Metylofenidat mo˝e byç ostro˝nie i efektywnie ∏àczony z SSRI, by z∏agodziç objawy parafilii i zaburzeƒ skojarzonych z parafilià. Topiramat jest lekiem o szerokim spektrum dzia∏ania przeciwdrgawkowego. Mechanizm jego dzia∏ania jest z∏o˝ony i nie do koƒca poznany. Lek ten blokuje kana∏y sodowe zale˝ne od napi´cia b∏onowego oraz zwi´ksza aktywnoÊç neuronów GABAergicznych. Shiah, Chao, Mao i Chuang (2006) przedstawili sposób leczenia fetyszyzmu u 23-letniego m´˝czyzny. Z poczàtku uczestniczy∏ on w sesjach psychoterapeutycznych, które nie przynios∏y oczekiwanych rezultatów. Do leczenia w∏àczono Topiramat w dawce 200 mg/dzieƒ przez okres 6 miesi´cy. Autorzy zaobserwowali ustàpienie objawów PSA, bez wi´kszych sktuków ubocznych podczas terapii. Khazaal, Zullino (2006) opisujà przypadek pacjenta cierpiàcego na uzale˝nienie od korzystania z us∏ug prostytutek. Poczàtkowo do leczenia w∏àczono Topiramat w dawce 25 mg/dzieƒ, nast´pnie zwi´kszono dawkowanie do 50 mg/dzieƒ. Po 4 miesiàcach terapii nastàpi∏a znaczna poprawa ale pacjent na w∏asne ˝yczenie odstàpi∏ od dalszego leczenia. Po 8 tygodniach od zaprzestania przyjmowania leku dolegliwoÊci powróci∏y, co sk∏oni∏o go do ponownego podj´cia leczenia, które okaza∏o si´ skuteczne. Marazziti i Dell`Osso (2006) wykorzystali Topiramat w leczeniu 32letniego pacjenta uzale˝nionego od masturbacji i seksu (iloÊç stosunków dochodzàca do 25–30 dziennie). Dodatkowo pacjent ten zg∏asza∏ objawy depresji. Do leczenia 12 poczàtkowo w∏àczono citalopram w dawce 20 mg/dzieƒ, którà to dawk´ zwi´kszono do 60 mg/dzieƒ w przeciàgu 2 tygodni. Do istniejàcego leczenia do∏àczono Topiramat w poczàtkowej dawce 50 mg/dzieƒ, którà w przeciàgu miesiàca podwy˝szono do 200 mg/dzieƒ. Po 3 miesiàcach objawy depresji ustàpi∏y podobnie jak nadmierny pop´d seksualny. Zacz´to stopniowo zmniejszaç dawk´ Citalopramu a˝ do zupe∏nego odstawienia leku. Pacjent przyjmowa∏ wówczas jedynie Topiramat, którego dawk´ zwi´kszono do 400 mg/dzieƒ, a terapi´ kontynuowano przez rok, bez wi´kszych skutków ubocznych. Podczas tego okresu pacjent po raz pierwszy w ˝yciu poczu∏ stabilizacj´ (pop´d seksualny w granicach normy), i uda∏o mu si´ za∏o˝yç stabilny zwiàzek uczuciowy. Istniejà równie˝ pojedyncze opisy zastosowania w leczeniu m.in. soli litu oraz kwasu walproinowego (Kuzma i Black 2004, Nishimura, Suzuki, Kazahara 1997). Benzodiazepiny nie sà zalecane w leczeniu uzale˝nienia od seksu, gdy˝ mogà same promowaç zachowania o charakterze seksualnych kompulsji. Powinny byç zarezerwowane tylko do leczenia stanów nag∏ych w przebiegu uzale˝nienia. Podsumowanie Farmakologiczne leczenie uzale˝nienia od seksu (zarówno PSA jak i NPSA) znajduje uzasadnienie w licznych badaniach z u˝yciem przedstawionych leków. Dotychczas jednak nie zosta∏y przeprowadzone badania na du˝ych populacjach, stàd te˝ nie jest mo˝liwe okreÊlenie jednego uniwersalnego algorytmu post´powania u uzale˝nionych pacjentów. Wybór leku powinen byç równie˝ podytkowany istnieniem oraz koniecznoÊcià leczenia innych, wspó∏wyst´pujàcych z uzale˝nieniem chorób, takich jak zaburzenia nastroju czy zaburzenia l´kowe. Bradford (2000) proponuje stworzenie algorytmu farmakologicznego leczenia uzale˝nienia od seksu (w szczególnoÊci PSA) w zale˝noÊci od stopnia nasilenia objawów: – ∏agodne, – umiarkowane, – ci´˝kie, – katastrofalne. Algorytm post´powania farmakologicznego obejmowa∏by 6 stopni w zale˝noÊci od nasilenia objawów: Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 Stopieƒ 1: bez farmakoterapii, podj´cie psychoterapii kognitywno – behawioralnej. Stopieƒ 2: farmakologiczne leczenie zaczynaç od SSRI we wszystckih ∏agodnych przypadkach. Stopieƒ 3: gdy leki z grupy SSRI nie sà efektywne w przeciàgu 4 do 6 tygodni w adekwatnych dawkach, nale˝y dodaç antyandrogen w ma∏ych dawkach. Typowy schemat obejmowa∏by sertralin´ 200 mg i MPA lub CPA 50 mg (w ∏agodnych i umiarkowanych stopniach). Stopieƒ 4: pe∏na terapia antyandrogenowa lub hormonalna lekami doustnymi. Obejmuje to 50 do 300 mg/dzieƒ MPA lub 50 do 300 mg/dzieƒ CPA (wi´kszoÊç umiarkowanych przypadków i niektóre ci´˝kie). Stopieƒ 5: pe∏na terapia antyandrogenowa lub hormonalna preparatem podawanym domi´Êniowo, jak np. 300 mg/tydzieƒ i.m. MPA lub 200 mg co 2 tygodnie i.m. CPA (wszystkie przypadki ci´˝kie i niektóre katastrofalne). Stopieƒ 6: pe∏na supresja androgenowa poprzez podanie CPA 200 do 400 mg/tydzieƒ domi´Êniowo lub wprowadzenie agonisty LHRH (dla niektórych ci´˝kich przypadków i jako leczenie z wyboru w katastrofalnych). Dla przyk∏adu, w przypadkach ∏agodnych parafilii leczenie obejmujàce stopieƒ 1 i 2 by∏oby w zupe∏noÊci wystarczajàce. Postacie umiarkowane i ci´˝kie wymaga∏yby leczenia zawartego w stopniu 3 lub 4 by osiàgnàç zadowalajàcy efekt kliniczny. W przypadkach powa˝nych, obejmujàcych postacie katastrofalne, leczenie rozpoczyna∏oby si´ od stopnia 4 i wzrasta∏o w zale˝noÊci od ryzyka wystàpienia dzia∏aƒ niepo˝àdanych leczenia. W leczeniu uzale˝nieƒ od seksu nadal pierwszoplanowà rol´ b´dzie odgrywa∏a psychoterapia i psychoedukacja, a wprowadzenie leczenia farmakologicznego mo˝e jedynie zwi´kszaç szans´ sukcesu terapeutycznego. ◗ PiÊmiennictwo – – – – – – – – – – – – – Appelt M., i Floru L. (1974) Erfahnunsen uber die beeinflussung der sexualitat durch cyproteronacetat (androcur, schering). The effect on sexuality of cyproterone acetate. International Pharmacopsychiatry. 9, 61-76. Berlin F.S., i Meinecke C.F. (1981) Treatment of sex offenders with antiandrogenic medication: Conceptualization, review of treatment modalities and preliminary findings. American Journal of Psychiatry. 138, 601-607. Bostwick J.M., Bucci J.A. (2008) Internet Sex Addiction Treated with Naltrexone. Mayo Clinic Proceedings, Vol. 83, No 2: Feb. 226-230. Bradford J.M.W. (1983) Research in sex offenders. In R. L. Sadoff (Ed)The Psychiatric Clinics of North America. Philadelphia.W.B. Saunders Company. pp. 715-773. Bradford J.M.W. (1985) Organic treatments for the male sexual offender. Behaviour Sciences and the Law. 3, 355-375. Bradford J.M.W. (1998) Treatment of men with paraphilia. N. Engl. J.Med. 338: 464-465. Bradford J.M. (1999) The paraphilas, obsessive compulsive spectrum disorder and the treatment of sexually deviant behaviour. Psychiatr Q.70: 209-219. Bradford J.M.W. i Pawlak A. (1993) Double-blind placebo crossover study of cyproterone acetate in the treatment of the paraphilias. Archives of Sexual Behavior. 22, 383-402. Bradford J.M.W. (2000) The treatment of sexual deviation using a pharma-cological approach. Journal of Sex Research. 37: 248-255. Coleman E., Cesnik J., Moore A.M. i Dwyer S.M. (1992) An exploratory study of the role of psychotropic medications in treatment of sexual offenders. Journal of Offender Rehabilitation. 18, 75-88. Cooper A J., Sandhu S. i Losztyn S. (1992) A double-blind placebo controlled trial of medroxyprogesterone acetate and cyproterone acetate with seven pedophiles. Canadian Journal of Psychiatry. 37, 687-693. Davidson J.M., Smith E.R. i Damassa D.A. (1977) Comparative analysis of the roles of androgen in the feedback mechanisms and sexual behaviour. In L. Martini i M. Motta (Eds.), Androgens and antian-drogens. New York. Raven Press. pp. 137-149. De Sousa A. (2007) Compulsive masturbation treated with combined naltrexone and mirtazapine: case report and review. JPPS. 4(2):110-111. Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18 13 – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – 14 Emmanuel N.P., Lydiard R.B. i Ballenger J.C. (1991) Fluoxetine treatment of voyeurism. American Journal Psychiatry. 148, 950. Field H. (1973) The treatment of sexual offenders. Medicine, Science and the Law. 13, 195-196. Gagne P. (1981) Treatment of sex offenders with medroxyprogesterone acetate. American Journal of Psychiatry. 138, 644-646. Gottesman H.G., i Schubert D.S. (1993) Low-dose oral medroxyprogesterone acetate in the management of the paraphilias. Journal of Clinical Psychiatry. 54, 182-188. Grant J.E., Kim S.W. (2001) A Case of Kleptomania and Compulsive Sexual Behavior Treated with Naltrexone. Annals of Clinical Psychiatry, Vol. 13, No. 4, December 2001, pp. 229-231(3). Greenberg D.M., Bradford J.M.W., Curry S. i O'Rourke A. (1996) A comparison of treatment of paraphilias with three serotonin reuptake inhibitors: A retrospective study. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 24, 525-532. Greenberg, D.M. i Bradford J.M.W. (1997) Treatment of the paraphilic disorders: A review of the role of the selective serotonin reuptake inhibitors. Sexual Abuse. 9, 349-361. Kafka M.P. (1991). Successful treatment of paraphilic coercive disorder (a rapist) with fluoxetine hydrochloride. British Journal of Psychiatry. 158, 844-847. Kafka M.P. i Prentky R. (1992). Fluoxetine treatment of nonparaphilic sexual addictions and paraphilias in men. Journal of Clinical Psychiatry. 53, 351-358. Kafka M.P. (1994) Sertraline pharmacotherapy for paraphilias and paraphilia-related disorders: An open trial. Annals of Clinical Psychiatry, 6, 189-195. Kafka M.P. (1997) A monoamine hypothesis for the pathophysiologyof paraphilic disorders. Arch. Sex. Behav. 26: 343–358. Kafka M.P., Hennen J. (2000) Psychostimulant augmentation during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in men with paraphilias and paraphilia-related disorders: a case series. J. Clin. Psychiatry. Sep. 61(9): 664-670. Kafka M.P. (2003) The Monoamine Hypothesis for the Pathophysiology of Paraphilic Disorders: An Update. Annals of the New York Academy of Sciences. 989: 86-94. Khazaal Y., Zullino D.F. (2006) Topiramate in the treatment of compulsive sexual behavior: case report. BMC Psychiatry. 6: 22. Kogan B.M., Tkachenko A.A., Drozdov A.Z. i in. (1995) Monoamine metabolism in different forms of paraphilias. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S.S. Korsakova. 95: 52–56. Kuzma J.M., Black D.W. (2004) Compulsive disorders. Curr Psychiatry. Rep. 6: 58-65. Laschet U., i Laschet L. (1971) Psychopharmacotherapy of sex offenders with cyproterone acetate. Pharmakopsychiatrie Neuropsychopharmakologic. 4, 99-104. Marazziti D., Dell'Osso B. (2006) Topiramate plus citalopram in the treatment of Compulsive-Impulsive Sexual Behaviors. Clin . Pract. Epidemol. Ment Health. 2: 9. Meyer W.J., Collier C. i Emory E. (1992) Depo provera treatment for sex offending behavior: An evaluation of outcome. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law. 20, 249-259. Money J. (1970) Use of androgen-depleting hormone in the treatment of male sex offenders. The journal of Sex Research. 6, 165-172. Money J. (1972) The therapeutic use of androgen-depleting hormone. International Psychiatry Clinics. 8, 165-174. Nishimura H., Suzuki M., Kazahara H., i in. (1997) Efficacy of lithium carbonate on public and compulsive masturbation: a female case with mild mental disability. Psychiatry Clin. Neurosci. 51: 411-413. O'Brien C.P., Volpicelli L.A., Volpicelli J.R. (1996) Naltrexone in the treatment of alcoholism: a clinical review. Alcohol. 13: 35-39. Oslin D.W., Pettinati H.M., Volpicelli J.R., Wolf A.L., Kampman K.M., O'Brien C.P. (1999) The effects of naltrexone on alcohol and cocaine use in dually addicted patients. J. Subst. Abuse. Treat. 16: 163-167. Owens M.J., Nemeroff C.B., Bissette G. (1999) Neuropeptides: biology and regulation. In: Sadock B.J., Sadock V.A., editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p. 60-71. Raymond N.C., Grant J.E., Kim S.W., Coleman E. (2002) Treatment of compulsive sexual behavior with naltrexone: two case studies. International Clinical Psychopharmacology. 17: 201-205. Riley D.E. (2002) Reversible transvestic fetishism in a man with Parkinson`s disease treated with selegiline. Clin. Neuropharmacol. 25: 234-7 Rosler A. i Witztum E. (1998) Treatment of men with paraphilia with a long acting analogue of gonadotropin-releasing hormone. The New England Journal of Medicine. 338, 416-465. Rousseau L.R., Couture M., Dupont A., Labrie F. i Couture N. (1990) Effect of combined androgen blockade with an LHRH agonist and flutamide in one severe case of male exhibitionism. Canadian Journal of Psychiatry. 35, 338-341. Ryback R.S. (2004) Naltrexone in the treatment of adolescent sexual offenders. .J Clin. Psychiatry. 65(7): 982-986. Shiah I.S., Chao C.Y., Mao W.C., Chuang Y.J. (2006) Treatment of paraphilic sexual disorder: the use of topiramate in fetishism. Int. Clin. Psychopharmacol. 21: 241–243. Southren A.L., Gordon G.G., Vittek J. i Altman K. (1977) Effect of progestagens on androgen metabolism. In L. Martini i M. Motta (Eds). Androgens and antiandrogens. New York. Raven Press. pp. 263-279. Thibaut F., Cordier B., Kuhn J.M. (1993) Effect of a long-lasting gonadotropin hormone-releasing hormone agonist in sex cases of severe male paraphilia. Acta. Psychiatr. Scand. 87: 445-450. Takemori A.E., Portoghese P.S. (1984) Comparative antagonism by naltrexone and naloxone of m, d i k agonists, European Journal of Pharmacology. Weinberger L.E., Sreenivasan S., Garrick T. i Osran H. (2005) The Impact of Surgical Castration on Sexual Recidivism Risk Among Sexually Violent Predatory Offenders J. Am. Acad. Psychiatry Law. Mar. 33: 16-36. Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2009, nr 18
