docDANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i Imię / Nazwa
download 
Reklamacja Transkrypt
DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i Imię / Nazwa
DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i Imię / Nazwa: …................................ Adres/siedziba: ….................................. Nr telefonu: …............................. WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ Na podstawie art. 2 ust. 1 oraz art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2014r., poz. 782 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:* □ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie □ kserokopia □ wydruk □ skan □ pliki komputerowe □ inna (jaka) …............................... RODZAJ NOŚNIKA:* □ papier □ CD □ DVD □ inny nośnik (jaki) …................……………… SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:* □ Przesłanie informacji za pośrednictwem operatora pocztowego pod adres ** ............................................................... □ Przesłanie informacji za pomocą poczty elektronicznej na adres ........................................................... □ Przesłanie informacji za pomocą innych środków komunikacji elektronicznej, jakich …....................................................... □ Odbiór osobisty □ Inny wskazany przez wnioskodawcę: …....................................................................... ..................................................... miejscowość, data ........................................................ podpis wnioskodawcy Uwagi: * proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem ** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej Jeżeli w wyniku udostępnienia informacji publicznej Urząd ma ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępnienia lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku, może pobrać od wnioskodawcy opłatę w wysokości odpowiadającej tym kosztom. 1/1
