upoważnienie do zezłomowania pojazdu

…………….....................................................
(miejscowość, data)
UPOWAŻNIENIE DO ZEZŁOMOWANIA POJAZDU
Niniejszym ja ………………………….…………………………………………………………
(imię i nazwisko właściciela/współwłaściciela pojazdu)
Zamieszkały/a .….………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania)
…...………………………………………………………………………………
(adres c.d.)
Legitymujący/a się dowodem osobistym.…………………………………………………………..
(seria, numer dowodu)
Wydany przez....………………………………………………………………………………….
(organ wydający dowód osobisty)
PESEL……………………………........
upoważniam
Pana……………………………………………………………………………………………………….
Legitymującego się dowodem osobistym…………………………………………………………...
(seria, numer dowodu)
do zezłomowania mojego samochodu,
o następujących danych:
- numer rejestracyjny pojazdu…..………….………….......rok produkcji……………………….............
- marka typ, model pojazdu………………………………………………………………………………
- numer VIN albo numer nadwozia/podwozia/ramy……………………………………………………..
którego jestem jedynym właścicielem, który nie jest obciążony żadnymi prawami (brak kredytu, brak
leasingu, brak zabezpieczeń majątkowych).
W załączeniu przekazuje: …………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………...…
UWAGI:……………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………...
............................................
( podpis osoby upoważnionej
do zezłomowania pojazdu)
............................................
( podpis właściciela pojazdu )