druk autoryzacji obciążenia karty kredytowej
Transkrypt
druk autoryzacji obciążenia karty kredytowej
PROSIMY O WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI --------------------------------------------------------------------------imię i nazwisko posiadacza/użytkownika karty kredytowej --------------------------------------------------------------------------adres korespondencyjny podany bankowi-wystawcy karty --------------------------------------------------------------------------telefon kontaktowy do posiadacza/użytkownika karty kredytowej AUTORYZACJA OBCIĄŻENIA KARTY KREDYTOWEJ Zgodnie z zapisami artykułu 10 Ustawy o elektronicznych instrumentach płatniczych z dnia 12 września 2002 roku (Dz.U. z 2002r Nr 169, poz. 1385 oraz 2004r Nr 96, poz.959) Akceptant karty kredytowej może zażądać od osoby posługującej się kartą dokumentu potwierdzającego umocowanie prawne dysponenta w celu weryfikacji przed przystąpienie nim do transakcji. Ja, niżej podpisany(a)________________________________________________________________________ właściciel karty kredytowej: □ □ VISA MasterCard □ □ z numerem CVV2/CVC2 American Express DinersClub □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□ □□ ważnej do (miesiąc) (rok) □□□□ (3 ostatnie cyfry umieszczone na pasku z podpisem właściciela karty VISA/Mastercard- 4 cyfry w przypadku kart AMEX) niniejszym upoważniam operatora portalu www.lataj.pl, firmę ETRAVEL S.A. z siedzibą w Warszawie do obciążenia w/w karty za bilety lotnicze na trasie:__________________________________________________ numer rezerwacji_________________________ dla następujących pasażerów: 1)_________________________________________ 3)_______________________________________ 2)_________________________________________ 4)_______________________________________ Własnoręczny podpis właściciela karty kredytowej: _________________________________________ PROSIMY O WYDRUKOWANIE, WYPEŁNIENIE I PRZESŁANIE WRAZ Z KOPIĄ AWERSU KARTY KREDYTOWEJ NA E-MAIL: [email protected] Szanowni Państwo, jeśli nie wyrażacie Państwo zgody na udostępnienie szczegółów dot. karty kredytowej, prosimy o kontakt telefoniczny pod +48 22 492 08 08 w celu zmiany formy płatności na przelew bankowy. W takim przypadku, wpłaty prosimy kierować na konto: ETRAVEL S.A. ING Bank Śląski S.A.: 39 1050 1025 1000 0024 0603 5499