wAŁĄCwkfh kr P twÓo pmoAtlwaAkfb ECwĘŚCfltb*/hlŃCltb*)N) z

wAŁĄCwkfh kr P
twÓo
pmoAtlwaAkfb ECwĘŚCfltb*/hlŃCltb*)N)
z wókonania zadania publicznego
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Enazwa zadania)
w okresie od KKKKKKKKKKK do KKKKKKKKKKKKI
określonego w umowie nr KKKKKKKKKKKKKKI
zawartej w dniu KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKI pomiędzó
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK a KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Enazwa organu zlecającego)
Enazwa organizacji
pozarządowej*Lpodmiotu*L
jednostki organizacójnej*)
aata złożenia sprawozdaniaW KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Część fK pprawozdanie merótoróczne
NK Czó zakładane cele i rezultató zostałó osiągnięte w wómiarze określonóm w ofercie? geśli nie
– dlaczego?
OK lpis wókonania zadania z wószczególnieniem działań partnerów i podwókonawcówO)
3. iiczbowe określenie skali działańI zrealizowanóch w ramach zadaniaI Lnależó użyć tóch
samóch miarI które bółó zapisane w ofercie realizacji zadaniaI w części ff pkt RLK
Część ffK pprawozdanie z wókonania wódatków
NK oozliczenie ze względu na rodzaj kosztów Ew zł)
oodzaj kosztów
ipK Ekosztó
Całość zadania
Ezgodnie z umową)
moprzednie okresó sprawozdawcze
Enarastająco)*
merótoróczne i
administracójne
związane z
realizacją
zadania)
koszt
z tego z
z tego z z tego z
dotacji finansowóch całkowitó dotacji
środków
własnóchI
środków z
innóch
źródeł oraz
wpłat i opłat
adresatów*
z tego z
finansowóch
środków
własnóchI
środków z
innóch
źródeł oraz
wpłat i opłat
adresatów*
lgółem
koszt
z tego z z tego z
koszt
całkowitó dotacji finansowóch całkowitó
środków
własnóchI
środków z
innóch
źródeł oraz
wpłat i opłat
adresatów*
_ieżącó okres sprawozdawczó – w
przópadku sprawozdania
końcowego – za okres realizacji
zadania
O
OK oozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
Całość zadania
Ezgodnie z umową)
moprzednie okresó
sprawozdawcze
Enarastająco)*
_ieżącó okres
pprawozdawczó – w przópadku
sprawozdania końcowego – za
okres realizacji zadania
zł
zł
zł
B
B
B
hosztó pokróte z dotacji
hosztó pokróte z
finansowóch środków
własnóchI środków z
innóch źródeł oraz wpłat i
opłat adresatów *
Lz tego wpłató i opłató
adresatów zadania
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK złL
lgółemW
N00B
N00B
N00B
rwagi mogące mieć znaczenie przó ocenie realizacji budżetuW
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
................................................................
P
PK westawienie faktur Erachunków)P)
ipK
kumer
dokumentu
księgowego
kumer
pozócji
kosztorósu
aata
kazwa
wódatku
hwota (zł)
w tego ze
środków
pochodzącóch
z dotacji (zł)
Część fffK aodatkowe informacje
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
wałącznikiW4)
NK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
OK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
PK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
4K KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
RK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
4
OświadczamEJmó)I żeW
N) od dató zawarcia umowó nie zmienił się status prawnó organizacji
pozarządowej*Lpodmiotu*Ljednostki organizacójnej*I
O) wszóstkie podane w niniejszóm sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnóm stanem
prawnóm i faktócznómI
P) zamówienia na dostawóI usługi i robotó budowlane za środki finansowe uzóskane w ramach
umowó zostałó dokonane zgodnie z przepisami ustawó z dnia O9 stócznia O004 rK mrawo
zamówień publicznóchI
4) wszóstkie kwotó wómienione w zestawieniu faktur Erachunków) zostałó faktócznie
poniesioneK
Epieczęć organizacji pozarządowej*Lpodmiotu*Ljednostki organizacójnej*)
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Epodpis osobó upoważnionej lub podpisó osób upoważnionóch do składania oświadczeń woli w
imieniu organizacji pozarządowej*Lpodmiotu*Ljednostki organizacójnej*)
moświadczenie złożenia sprawozdania
Adnotacje urzędowe Enie wópełniać)
______________
* kiepotrzebne skreślićK
R
mlrCwbkfb
pprawozdania składa się osobiście lub nadsóła przesółką poleconą w przewidzianóm w
umowie terminie na adres organu zlecającegoK
N)
pprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należó w okresach określonóch w umowieK
O)
lpis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanóch działaniach zgodnie z ich
układem zawartóm w ofercieI która bóła podstawą przógotowania umowóK t opisie konieczne
jest uwzględnienie wszóstkich planowanóch działańI zakres w jakim zostałó one zrealizowane i
wójaśnienie ewentualnóch odstępstw w ich realizacjiI zarówno jeśli idzie o ich zakresI jak i
harmonogram realizacjiK
P)
ao sprawozdania załączóć należó spis wszóstkich faktur Erachunków)I które opłacone zostałó
w całości lub w części ze środków pochodzącóch z dotacjiK ppis zawierać powinienW nr fakturó
Erachunku)I datę jej wóstawieniaI wósokość wódatkowanej kwotó i wskazanieI w jakiej części
została pokróta z dotacji oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługiK hażda z faktur Erachunków)
powinna bóć opatrzona na odwrocie pieczęcią organizacjiL* podmiotuL* jednostki
organizacójnej* oraz zawierać sporządzonó w sposób trwałó opis zawierającó informacjeW z
jakich środków wódatkowana kwota została pokróta oraz jakie bóło przeznaczenie zakupionóch
towarówI usług lub innego rodzaju opłaconej należnościK fnformacja ta powinna bóć podpisana
przez osobę odpowiedzialną za sprawó dotóczące rozliczeń finansowóch organizacjiK
t przópadku wspierania zadań publicznóch wleceniodawca może żądać faktur
Erachunków) dokumentującóch pokrócie kosztów ze środków wleceniobiorcóK t związku z
tómI wleceniodawca może rozszerzóć tabelę „westawienie faktur Erachunków)” – punkt ffK P
– poprzez dodanie kolumnó „z tego finansowóch ze środków własnóch”K
ao sprawozdania nie załącza się faktur Erachunków)I które należó przechowówać zgodnie z
obowiązującómi przepisami i udostępniać podczas przeprowadzanóch czónności kontrolnóchK
4)
ao niniejszego sprawozdania załączóć należó dodatkowe materiałó mogące dokumentować
działania faktóczne podjęte przó realizacji zadania EnpK listó uczestników projektuI publikacje
wódane w ramach projektuI raportóI wóniki prowadzonóch ewaluacji)I jak również
dokumentować konieczne działania prawne Ekopie umówI kopie dowodów przeprowadzenia
odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznóch)K
S