karta zgłoszenia uczestnika na zajęcia 2015/2016

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA NA ZAJĘCIA 2015/2016
(dla dorosłych)
KARTĘ ZGŁOSZENIA MUSI WYPEŁNIĆ OSOBIŚCIE KAŻDY UCZESTNIK ZAJĘĆ.
KARTA JEST WAŻNA, GDY PODANE SĄ WSZYSTKIE DANE I GDY JEST ZŁOŻONY PODPIS.
Pilchowice, dnia ……………………….
Administrator danych osobowych:
Gminny Ośrodek Kultury w Pilchowicach
ul. Główna 50, 44-144 Nieborowice
zwany dalej GOK w Pilchowicach
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez GOK w Pilchowicach moich danych
osobowych obejmujących: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania
w celu realizacji zajęć w ramach oferty zajęciowej przygotowanej przez GOK
w Pilchowicach i zapewnienia mojego bezpieczeństwa podczas zajęć. Wyrażam też
zgodę na udostępnienie moich danych osobowych obejmujących imię, nazwisko
i numer telefonu instruktorom prowadzącym zajęcia w tych samych celach.
DANE UCZESTNIKA
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica i numer domu:
Miejscowość, kod pocztowy:
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) jest GOK
w Pilchowicach z siedzibą przy ul. Głównej 50 w Nieborowicach. Podanie danych osobowych
jest dobrowolne, jednak niezbędne w celu realizacji zajęć w ramach oferty zajęciowej GOK
w Pilchowicach. Osoba, której dane osobowe podlegają przetwarzaniu, ma prawo dostępu do
tych danych, poprawiania ich oraz do żądania ich wykreślenia.
…………………………..…………
podpis uczestnika
www.gok.pilchowice.pl
REGULAMIN

Zgłaszam moje uczestnictwo w zajęciach:
………………………………………………………………………………………………………………….
(miejsce na wpisanie wybranych zajęć) organizowanych przez GOK w Pilchowicach

Oświadczam, że ponoszę całkowitą odpowiedzialność za stan swojego zdrowia
podczas uczestnictwa w zajęciach organizowanych przez GOK w Pilchowicach.

GOK w Pilchowicach nie ponosi odpowiedzialności za wartościowe przedmioty (np.
telefony komórkowe) pozostawione bez opieki przez uczestników zajęć na terenie
ośrodka.

GOK w Pilchowicach nie ponosi odpowiedzialności za powrót uczestników z zajęć do
domu.

Wyrażam zgodę, by w razie konieczności instruktor zajęć podjął decyzję o udzieleniu
mi pomocy lekarskiej.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w materiałach promocyjnych
i dokumentujących działalność GOK w Pilchowicach.

Zobowiązuję się do regularnego opłacania zajęć w terminie do 15-tego każdego
miesiąca (w kasie Domu Kultury w Wilczy lub przelewem na nr konta: BS
Sośnicowice 22 8460 0008 2002 0008 0389 0001, w tytule przelewu podając: imię,
nazwisko i rodzaj zajęć). Brak uregulowania należności warunkuje brak możliwości
uczestnictwa w zajęciach.

Zobowiązuję się do zachowania paragonów po dokonaniu wpłaty za zajęcia.

Nieobecność na zajęciach z przyczyny leżącej po stronie uczestnika nie wpływa na
obniżenie ceny zajęć.

W przypadku odwołania zajęć z przyczyny leżącej po stronie GOK w Pilchowicach
zajęcia zostaną odrobione w innym, wspólnie ustalonym terminie.

Wyrażam zgodę na pokrycie kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przeze mnie
w trakcie trwania zajęć.

Akceptuję niniejszy sposób zapisów na zajęcia
………………………………………
podpis uczestnika
Zapisy przyjmowane są w biurze GOK w Pilchowicach (DK w Wilczy, ul. K. Miarki 123) od
poniedziałku do piątku w godzinach 9.00-14.00. Kontakt: [email protected], tel. 503-978-654
Warunkiem wpisu uczestnika za zajęcia jest:
 dostarczenie do biura GOK w Pilchowicach wypełnionej, podpisanej KARTY ZGŁOSZENIA
 dokonanie wpłaty za zajęcia zgodnie z cennikiem zamieszczonym na stronie gok.pilchowice.pl
Karty można odebrać w biurze w Domu Kultury w Wilczy lub wydrukować ze strony
www.gok.pilchowice.pl. Ilość miejsc w grupach ograniczona.
www.gok.pilchowice.pl