Pdf version

ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Glikemia poposiłkowa – przegląd zagadnień
patofizjologicznych, epidemiologicznych
i klinicznych
Postprandial glycemia – review of current pathophysioogical, epidemiological and clinical
aspects
Grupa ds. Glikemii Poposiłkowej: Krzysztof Strojek1, Liliana Majkowska2, Dorota Zozulińska3,
Janusz Gumprecht4, Janusz Krzymień5, Maciej Małecki6
1
Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze
2
Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin
3
Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań
4
Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze
5
Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny, Warszawa
6
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
Streszczenie: Jednym z najważniejszych i najtrudniejszych problemów medycyny początku XXI wieku jest coraz
powszechniejsza epidemia cukrzycy. Nowoczesne leczenie cukrzycy zarówno typu 1, jak i typu 2 wymaga takiej
interwencji terapeutycznej, która nie tylko pozwoli chorym przeżyć i uniknąć ostrych objawów choroby, ale także
zapobiegnie rozwojowi odległych powikłań. Praca zawiera przegląd aktualnych zagadnień dotyczących roli, jaką
hiperglikemia poposiłkowa odgrywa w powstawaniu przewlekłych powikłań cukrzycy, oraz wynikających stąd
konsekwencji w leczeniu cukrzycy, zwłaszcza typu 2. Autorzy streścili argumenty pochodzące z wyników badań
nad patofizjologią i epidemiologią powikłań makronaczyniowych tej choroby, przemawiające
za wykorzystywaniem tzw. posiłkowej regulacji glikemii w diabetologicznej praktyce klinicznej. W pracy
omówiono postulowane mechanizmy, w których krótkotrwałe zwiększenia stężenia glukozy mogą uszkadzać
śródbłonek naczyń krwionośnych, prowadząc do powstawania zmian miażdżycowych. Omówiono badania
epidemiologiczne wskazujące na silny związek glikemii po posiłkach lub po obciążeniu glukozą z punktami
końcowymi związanymi z chorobą sercowo-naczyniową. W pracy znalazła się również dyskusja na temat
aspektów monitorowania glikemii, ze zwróceniem uwagi na jej praktyczne wykorzystanie w prowadzeniu
chorych na cukrzycę. Szczególną uwagę zwrócono na związek pomiędzy glikemią po posiłku a ogólnym
wyrównaniem glikemii mierzonym za pomocą HbA1c oraz wytycznymi dotyczącymi monitorowania glikemii po
posiłkach. Wskazano także na możliwości terapeutyczne korekty dużych wartości glikemii poposiłkowej.
Słowa kluczowe: cukrzyca, glikemia poposiłkowa, powikłania
Abstract: One of the most difficult current medical problems is the growing epidemics of diabetes mellitus.
The contemporary treatment aims are not only to secure the patients survival and to protect them from the acute
symptoms but also to avoid the occurence of the chronic complications of the disease. This paper contains
a review of the role that postprandial hyperglycemia plays in the treatment of diabetes mellitus especially type 2.
The authors summarize the findings of patophysiological and epidemiological macroangiopathy studies that
indicate the use of prandial glucose regulation in clinical practice. This review contains discussion on the
postulated mechanism in which short-lasting increases in plasma glucose concentration can damage vessel wall
leading to atherosclerosis. Epidemiological studies showing the strong correlation between postprandial (and
post-challenge) plasma glucose levels with cardiovascular endpoints are also discussed. Moreover, in this paper
the reader may find a discussion on practical aspects of postprandial hyperglycemia monitoring in the treatment
of diabetic patient, focusing on the relationship between prandial glycaemia and long term glycaemia control
expressed by HbA1c measurements. The guidelines for monitoring postprandial glycaemia are also included.
The modern therapeutic possibilities aiming at post-prandial hyperglycaemia are also showed.
Key words: complications, diabetes, postprandial glycaemia
252
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
WPROWADZENIE
Nowoczesne leczenie cukrzycy zarówno typu 1, jak i typu
2 wymaga takiej interwencji terapeutycznej, która nie tylko
pozwoli chorym przeżyć i uniknąć ostrych objawów choroby,
ale także zapobiegnie rozwojowi odległych powikłań. Wydatki
finansowe związane z cukrzycą stanowią poważne obciążenie
budżetów większości uprzemysłowionych państw świata, a dominują wśród nich koszty leczenia przewlekłych powikłań.
Wiadomo również, że powikłania odległe cukrzycy są konsekwencją niedostatecznego wyrównania stężenia glukozy we
krwi. Podstawowym parametrem używanym przy ocenie wyrównania metabolicznego chorych jest odsetek glikowanej hemoglobiny (HbA1c). Parametr ten najlepiej koreluje ze średnią
glikemią w ciągu dnia i jego wielkość jest odbiciem tejże średniej w okresie około 3 miesięcy. Większość wytycznych zaleca
oznaczanie HbA1c 2 razy w roku, można zatem za jego pomocą
co najwyżej stwierdzić sukces lub porażkę terapeutyczną, niestety jednak nie nadaje się on do precyzyjnego dostosowywania
leczenia do wciąż zmieniających się stężeń glukozy w osoczu.
Ponieważ odsetek HbA1c wiąże się ze średnią glikemią, nie
informuje on lekarza o skali wahań glikemii w ciągu doby.
Monnier i wsp. [1] przedstawili procentowy udział glikemii na
czczo i glikemii po posiłkach w zależności od poziomu HbA1c
osiąganego przez dużą grupę chorych na cukrzycę typu 2. Jak
się okazało, glikemia na czczo jest najistotniejsza u bardzo źle
kontrolowanych pacjentów. Glikemia po posiłkach zaczyna
dominować w przypadku HbA1c mniejszego od około 8,5%
[1]. Okres poposiłkowy obejmuje kilka godzin po spożyciu
pokarmu, podczas którego stężenie glukozy osiąga największe
w ciągu doby wartości. W tym okresie nie wykonuje się rutynowo pomiarów glikemii i rzadko dostosowuje się leczenie do
wielkości glikemii po posiłku. Istnieje jednak wiele dowodów
na to, że nawet stosunkowo krótkotrwałe duże stężenia glukozy po posiłku mogą mieć własny, niezależny od ogólnego
wyrównania cukrzycy mierzonego przy pomocy HbA1c, wpływ
na rozwój powikłań, zwłaszcza makroangiopatycznych. Może
to stanowić podstawę do modyfikacji standardów związanych z monitorowaniem i leczeniem cukrzycy. W niniejszym
opracowaniu autorzy omówili aspekty patofizjologiczne, epidemiologiczne i kliniczne wiążące hiperglikemię poposiłkową
(postprandial glycaemia – PPG) z rozwojem miażdżycy i choroby
niedokrwiennej serca.
Zaburzenia funkcji komórki β i patofizjologia
okresu poposiłkowego
Właściwe wydzielanie insuliny przez komórki b zapewnia
utrzymanie stężenia glukozy we krwi w prawidłowych graniAdres do korespondencji:
dr hab. med. Maciej Małecki, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, ul. Kopernika 15, 31-501 Kraków,
tel.: 012-424-83-01, fax: 012-421-97-86, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 15.06.2007. Przyjęta do druku: 01.08.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (5-6): 252-259
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
cach. U wielu milionów ludzi na całym świecie ten precyzyjny
mechanizm zawodzi i rozwija się cukrzyca. U chorych na cukrzycę typu 1 występuje bezwzględny niedobór insuliny zarówno w okresie podstawowym, jak i poposiłkowym. Zdecydowana większość przypadków choroby to cukrzyca typu 2. W jej
patogenezie współistnieją dwa podstawowe defekty – upośledzenie wydzielania insuliny i spadek wrażliwości na ten hormon. Wszystkie przypadki cukrzycy typu 2 tworzą szerokie
spektrum: od dominującej insulinooporności ze względnym
niedoborem insuliny do dominującego defektu wydzielania
z jedynie nieznacznie zaznaczoną insulinoopornością.
Nasuwa się kilka ważnych pytań dotyczących zaburzeń wydzielania insuliny w przebiegu cukrzycy typu 2. Jaki jest udział
zaburzeń funkcji komórek b i insulinooporności w patofizjologii cukrzycy typu 2 na różnych etapach jej historii naturalnej?
Czy upośledzenie wydzielania insuliny jest konsekwencją
zmniejszenia masy komórkowej, czy też zaburzeń funkcji komórki b? W praktyce diabetologicznej lekarze spotykają się
najczęściej z tak zwaną złożoną, wieloczynnikową cukrzycą
typu 2. W jej rozwoju zaburzone wydzielanie insuliny i towarzysząca jej insulinooporność współtworzą obraz kliniczny choroby (ryc.).
W pierwszym etapie rozwoju cukrzycy typu 2 nasilającej się insulinooporności towarzyszy wzmożone wydzielanie
insuliny. Dopóki ten mechanizm kompensacyjny ze strony
komórek b jest wydolny, dopóty poziom glikemii utrzymuje
się w granicach normy. Na pewnym etapie rozwoju choroby
zaczyna się nasilać defekt komórki b, co powoduje wystąpienie
jawnej klinicznie cukrzycy. Warto zauważyć, że w kilku ważnych badaniach przeprowadzonych wśród chorych na cukrzycę
typu 2 (m.in. United Kingdom Prospective Diabetes Study)
wykazano, że upośledzenie wydzielania insuliny jest coraz wyraźniejsze, podczas gdy insulinooporność na etapie pełnoobjawowej cukrzycy ma charakter stabilny [2,3].
Defekt wydzielania insuliny w przebiegu cukrzycy typu
2 można wykazać kilkoma sposobami. Bardzo wczesnym
zaburzeniem, które ujawnia się podczas rozwoju choroby, jest zanik pierwszej fazy wydzielania insuliny, co wykazuje badanie z dożylnym obciążeniem glukozą (IVGTT).
W późniejszym okresie rozwoju choroby opóźnione i zmniejszone wydzielanie insuliny dotyczy także późnej fazy wydzielania w odpowiedzi na obciążenie doustne – glukozą
w doustnym teście obciążenia glukozą (oral glucose tolerance test
– OGTT), czy też posiłkiem złożonym. W bardzo zaawansowanej fazie choroby, po wielu latach jej trwania, sekrecja insuliny utrzymuje się jedynie na bardzo małym, podstawowym
poziomie [4].
Warto też wspomnieć, że w przebiegu cukrzycy typu 2
upośledzeniu ulegają pulsy i oscylacje wydzielania insuliny,
które fizjologicznie występują u osób zdrowych [5]. Stają się
one nieregularne i mają niewielką amplitudę. Obserwuje się
także zmniejszenie odsetkowej zawartości insuliny w produkcie wydzielniczym komórki (na rzecz proinsuliny) [5]. Osłabieniu ulega też czynność osi inkretynowej [6].
Zastanawiając się nad mechanizmem zmniejszenia wydzielania insuliny, warto zadać sobie pytanie: na ile wynika ono ze
zmniejszenia masy komórek b, a na ile z ich nieprawidłowego
Glikemia poposiłkowa – przegląd zagadnień patofizjologicznych, epidemiologicznych i klinicznych
253
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
otyłość
IGT
cukrzyca
niekontrolowana
hiperglikemia
glikemia poposiłkowa
Ryc. Wzajemne relacje 2 podstawowych
defektów patofizjologicznych w większości
przypadków historii naturalnej cukrzycy
typu 2 (wg International Diabetes Center.
Minneapolis, Minnesota). IGT – upośledzona tolerancja glukozy (impaired glucose
tolerance)
stężenie glukozy
126 mg/dL
glikemia na czczo
insulinooporność
czynność komórki β
wydzielanie insuliny
–20
–10
0
10
20
30
lata cukrzycy
Ryc. Wzajemne relacje 2 podstawowych defektów patofizjologicznych w większości przypadków historii naturalnej cukrzycy typu 2
funkcjonowania. Wydaje się, że oba te zjawiska współistnieją
i są w równym stopniu niezbędne do powstania obrazu choroby. W badaniach autopsyjnych zmarłych chorych na cukrzycę
typu 2 oraz w modelach zwierzęcych wykazano, że liczba komórek b zmniejsza się o 30–50%, a w wysepkach gromadzą
się złogi amyloidu [6-8]. Nie wyjaśnia to jednak stopnia nasilenia defektu. Równie ważne okazuje się upośledzenie czynności tych komórek b, które przetrwały wstępny etap rozwoju
choroby. Istnieje wiele dowodów na upośledzenie wielu aspektów fizjologii komórki b, co ważne – jest to zjawisko częściowo
odwracalne [9].
W etiopatogenezie mikro- i makroangiopatii cukrzycowej
istotną rolę odgrywa hiperglikemia. W ostatnich latach zwrócono uwagę na toksyczność dużych dobowych wahań glikemii
oraz niekorzystne następstwa jej nadmiernych poposiłkowych
zwiększeń [9]. Poposiłkowe stężenie glukozy we krwi zależy
od wielu czynników, między innymi od: glikemii przed posiłkiem, rodzaju spożywanego pokarmu i zawartości węglowodanów, czynności mechanicznej żołądka, sprawności osi
neuroentero-hormonalnej i sekrecji inkretyn, w tym głównie
peptydu hamującego czynność żołądka, sekretyny, cholecystokininy, gastryny i glukagonopodobnego peptydu-1. Dla wartości glikemii poposiłkowej nadrzędne znaczenie ma prawidłowy charakter pierwszej fazy sekrecji insuliny w odpowiedzi na
bodziec pokarmowy, stężenie glukagonu oraz dynamika wychwytu i metabolizmu glukozy przez wątrobę i tkanki obwodowe. Przemiany gospodarki węglowodanowej i lipidowej są ze
sobą ściśle powiązane i decydują o homeostazie energetycznej
ustroju. W cukrzycy mechanizmy te ulegają zaburzeniu, czego
następstwem jest między innymi poposiłkowa hiperglikemia
i hiperlipidemia [9].
Pokarm jest głównym i naturalnym źródłem energii. Węglowodany, tłuszcze i białka stanowią podstawowe substancje
254
odżywcze, które ulegają trawieniu w przewodzie pokarmowym, a następnie są wchłaniane do krwi lub limfy. Okres resorpcyjny następuje bezpośrednio po spożyciu posiłku, a czas
jego trwania zależy głównie od zawartości i rodzaju węglowodanów oraz tłuszczów w pokarmie. Po posiłku bogatym w węglowodany okres resorpcyjny wynosi 2–3 godzin, po pokarmie mieszanym 3–5 godzin, a po posiłku bogatym w tłuszcze
8–10 godzin [10,11].
Zarówno nadmiar glukozy, jak i lipidów jest zjawiskiem
wysoce niekorzystnym, prowadzącym między innymi do zaburzonej interakcji między komórkami odpowiedzi zapalnej
a śródbłonkiem [12]. Wykazano, że poposiłkowemu zwiększeniu glikemii oraz wolnych kwasów tłuszczowych towarzyszy nasilenie odpowiedzi zapalnej i stres oksydacyjny [13,14].
Źródłem wzmożonej produkcji reaktywnych form tlenu (reactive oxygen species – ROS) w warunkach hiperglikemii i hiperlipemii są między innymi nasilenie przemian glukozy torem
glikolizy oraz b-oksydacja kwasów tłuszczowych w komórkach śródbłonka [12]. Fizjologicznie najistotniejszym źródłem
ROS są pobudzone granulocyty obojętnochłonne. U chorych
na cukrzycę komórki te wykazują cechy podprogowej aktywacji z uwalnianiem w stanie spoczynku nadmiernej ilości
anionów ponadtlenkowych i nadtlenku wodoru [15]. Wykazano, że wraz ze zwiększeniem poposiłkowej glikemii proporcjonalnie wzrasta uwalnianie ROS przez neutrofile wielosegmentarne [16]. Stres oksydacyjny u chorych na cukrzycę jest
następstwem nie tylko wzmożonej produkcji ROS, ale także
niewydolności układów oksydacyjnych. Najważniejszą rolę
w tym zakresie odgrywa dysmutaza ponadtlenkowa (superoxide dismutase – SOD), a także katalaza oraz układ glutationu
(glutation zredukowany, peroksydaza i reduktaza glutationu).
U chorych na cukrzycę, nawet w warunkach dobrej kontroli
metabolicznej, obserwowano zmniejszenie aktywności SOD
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
oraz biodostępności glutationu [17]. Wykazano, że poposiłkowe nasilenie stresu oksydacyjnego zależy od rodzaju spożywanego pokarmu. Najbardziej niekorzystny i toksyczny dla
śródbłonka wydaje się posiłek wysokokaloryczny zawierający
węglowodany o dużym wskaźniku glikemicznym i nasycone
kwasy tłuszczowe [14]. Wzmożona produkcja ROS wiąże się
ściśle z aktywacją kinazy białkowej C, oksydaz formy aktywnej fosforanu dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego oraz
jądrowego czynnika transkrypcyjnego kB [12,13,18]. Wymienione molekuły stanowią kluczowe elementy kaskady reakcji
zapalnej, która odgrywa istotną rolę w etiopatogenezie cukrzycy i jej przewlekłych powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii [19].
Z punktu widzenia patofizjologii śródbłonka uzasadnione są więc działania ukierunkowane na zmniejszenie zarówno
przyrostu, jak i wartości poposiłkowej glikemii.
Glikemia po posiłku – wpływ na powikłania
sercowo-naczyniowe
W 1997 roku Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetes Association – ADA), a następnie
Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization
– WHO) zmodyfikowały kryteria diagnostyczne cukrzycy,
obniżając wskazujący na cukrzycę próg glikemii na czczo ze
140 do 126 mg%. Jednocześnie zaakceptowano nowy termin
– nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose –
IFG), a WHO wskazała na konieczność utrzymania OGTT
w przypadku wątpliwości diagnostycznych:
1) glikemia na czczo (fasting plasma glucose – FPG) w przedziale 110–125 mg/dl
2) osoby w podeszłym wieku bez nadwagi, z dużym ryzykiem
cukrzycy i FPG w granicach normy [20,21].
Po opublikowaniu nowych kryteriów rozgorzała dyskusja,
na ile w identyfikacji populacji ryzyka cukrzycy typu 2 wartości diagnostyczne na czczo pokrywają się z wartościami glikemii po obciążeniu glukozą. Najistotniejszą kwestią tej dyskusji
pozostaje jednak określenie, na ile rozpoznanie hiperglikemii
na czczo lub po posiłku rzutuje na stan zdrowia chorego i ryzyko zgonu. Temu zagadnieniu poświęcone zostało badanie
DECODE [22].
Analiza wyników uzyskanych w toku obserwacji wykazała, że w przypadku przyjęcia rozpoznania zaburzeń tolerancji
glukozy na podstawie glikemii na czczo osoby ze stwierdzoną wcześniej cukrzycą miały gorsze rokowanie niż pacjenci ze
świeżym rozpoznaniem. W przypadku jedynie nieprawidłowej glikemii na czczo rokowanie było zbliżone do osób bez
zaburzeń tolerancji glukozy. Dla odmiany, jeżeli przyjęto rozpoznanie zaburzeń tolerancji glukozy na podstawie wartości
glikemii w 2 godziny po obciążeniu, u osób ze stwierdzoną
wcześniej cukrzycą i świeżym rozpoznaniem rokowanie co do
przeżycia było porównywalne – gorsze. Jednocześnie 31% chorych, u których cukrzycę rozpoznano na podstawie wartości
glikemii w 2. godzinie po obciążeniu glukozą, miało prawidłowe wartości na czczo. U chorych z powyższej grupy ryzyko
zgonu było zwiększone (ryzyko względne 1,8 dla mężczyzn
i 2,6 dla kobiet). Ryzyko zgonu było zdecydowanie większe
u osób z nieprawidłową tolerancją glukozy (glikemia 140–200
mg% w OGTT) i prawidłową FPG. Oznaczanie tylko FPG
nie pozwala zatem na jednoznaczną i obiektywną identyfikację
chorych zagrożonych przedwczesnym zgonem. Glikemia na
czczo nie wykazywała niezależnego związku ze śmiertelnością,
natomiast glikemia w 2. godzinie po obciążeniu była niezależnym predyktorem śmiertelności po skorygowaniu ze stężeniem
glukozy na czczo [23].
Na podkreślenie zasługuje fakt, że przedstawiona analiza
nie miała na celu weryfikacji przyjętych kryteriów rozpoznania, a jedynie określenie sposobu identyfikacji osób zagrożonych cukrzycą typu 2. Wykazano większe prawdopodobieństwo spełnienia kryteriów prawidłowej FPG wśród chorujących
na cukrzycę osób młodych i otyłych, podczas gdy osoby starsze
i szczupłe spełniały raczej kryterium glikemii w 2. godzinie po
obciążeniu glukozą.
Obserwacje grupy DECODE zainicjowały nowy kierunek
badań nad wpływem hiperglikemii na występowanie i progresję miażdżycy, wskazując na udział poposiłkowych zwiększeń
glikemii w powyższym procesie. Wnioski z powyższego badania, uzyskane dla populacji europejskiej, zostały następnie potwierdzone przez innych autorów w kolejnych opracowaniach
epidemiologicznych na ten temat [24,25].
Niezależny wpływ glikemii poposiłkowej na śmiertelność
populacji ze świeżo rozpoznaną cukrzycą obserwowano także
w prospektywnej, 11-letniej obserwacji Diabetes Intervention
Study [26]. W badaniu tym wykazano, że częstość występowania zawału serca u osób z poposiłkową glikemią >180 mg%
(10 mmol/l) była o 40% większa niż u pacjentów z wartościami glikemii poposiłkowej <144 mg% (8 mmol/l). Kluczowe
znaczenie dla oceny wartości nowych kryteriów ma związek
hiperglikemii ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego.
Badanie Hoorn wykazało, że już od wartości 110 mg%
(6,1 mmol/l) FPG zwiększa się ryzyko sercowo-naczyniowe.
Jednocześnie, u osób niechorujących na cukrzycę i inne choroby sercowo-naczyniowe przyrost glikemii podczas testu WHO
odpowiadający dwóm odchyleniom standardowym rozkładu
glikemii w populacji był związany z 2,24-krotnym wzrostem
ryzyka względnego śmiertelności całkowitej oraz 3,4-krotnie
większym ryzykiem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z populacją ogólną [27]. Zależność
powyższa pozostawała istotna statystycznie także po uwzględnieniu znanych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Podobnie w badaniach Honolulu Heart Study i Rancho
Bernardo Study wykazano, że wraz ze zwiększeniem poposiłkowych przyrostów glikemii zwiększa się w sposób ciągły
ryzyko choroby wieńcowej [28,29]. W kolejnym badaniu,
Funagata Study, po 7-letnim okresie obserwacji prospektywnej stwierdzono, że to właśnie upośledzenie tolerancji glukozy,
a nie nieprawidłowa FPG była czynnikiem ryzyka schorzeń
sercowo-naczyniowych [30].
Podsumowując, należy podkreślić, że coraz więcej danych
przemawia za faktem, iż zarówno hiperglikemia na czczo, jak
i hiperglikemia po obciążeniu glukozą stanowią o ryzyku wy-
Glikemia poposiłkowa – przegląd zagadnień patofizjologicznych, epidemiologicznych i klinicznych
255
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Tabela 1. Powikłania sercowo-naczyniowe związane z pogorszeniem kontroli glikemii [31]
Badanie
Parametr
Grupa
Bedford Study
ChNS zakończona zgonem
IGT w porównaniu z kontrolą
mężczyźni
OR 1,42
kobiety
OR 5,16
Honolulu Heart Program
Islington Diabetes Study
ChNS zakończona zgonem
ChNS
OR/HR/RR (95% CI)
glikemia po 1 h
RR: 2,4*
kwintyl 5. w porównaniu z kwintylem 1.
(1,3–4,6)
glikemia po 2 h
OR: 1,44
(1,06–2,00)
Chicago Heart Association
Detection Project in Industry
Study
CVD zakończona zgonem
Whitehall, Paris Prospective &
Helsinki Policemen Study
CVD zakończona zgonem
Hoorn Study
CVD zakończona zgonem
Funagata Diabetes Study
CVD zakończona zgonem
glikemia po 1 h
rasa biała
RR: 1,18
rasa czarna
(1,01–1,37)
RR: 1,29
(0,61–2,72)
glikemia po 2 h
RR: 1,3
97,5.–100. centyla w porównaniu
z 0.–80. centyla
(1,01–1,67)
glikemia po 2 h
RR: 3,0**
zwiększenie o 5,8 mmol/l (105 mg%)
IGT vs NGT
HR: 2,22
(1,08–4,58)
DECODE metaanaliza
CVD zakończona zgonem
glikemia po 2 h
HR: 1,27
(0,86–1,88)
*p <0,001, **p <0,005
CVD – choroba sercowo-naczyniowa (cardiovascular disease), ChNS – choroba niedokrwienna serca, IGT – upośledzona tolerancja glukozy
(impaired glucose tolerance), NGT – prawidłowa tolerancja glukozy (normal glucose tolerance), OR – iloraz szans (odds ratio),
HR – współczynnik ryzyka (hazart ratio), RR – ryzyko względne (relative risk)
stąpienia i progresji patologii naczyniowej, zaś zwiększenie ryzyka ma charakter ciągły. Pomiar glikemii w 2 godziny po
obciążeniu glukozą pomaga zidentyfikować osoby zagrożone
chorobami układu krążenia, których nie zidentyfikowano za
pomocą badania stężenia FPG.
Przegląd badań dotyczących związku glikemii po posiłku
z chorobą sercowo-naczyniową zestawiono w tabeli 1 [31].
Znaczenie hiperglikemii poposiłkowej należy potwierdzić
w badaniach interwencyjnych, które pozwolą określić, czy strategia leczenia ukierunkowanego na normalizację hiperglikemii
poposiłkowej ma przewagę nad standardową terapią skoncentrowaną na normalizacji glikemii na czczo i przed posiłkami.
W przypadku chorób przewlekłych uzyskanie jednoznacznych
wyników wymaga jednak wieloletnich obserwacji w kontrolowanych badaniach klinicznych. Do czasu jednoznacznego potwierdzenia tego faktu w badaniach interwencyjnych słuszne
wydaje się zatem stosowanie w codziennej praktyce strategii
mającej na celu osiągnięcie normoglikemii poposiłkowej.
Pierwszym, i jak dotychczas jedynym badaniem, w którym
udokumentowano, że terapia nakierowana na normalizację glikemii poposiłkowej poprawia wyrównanie cukrzycy i zmniejsza ryzyko związanych z chorobą powikłań ciąży i porodu jest
badanie de Vecciana i wsp. [32]. Do badania włączono grupę
66 kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę, które wymagały
insulinoterapii przed 30. tygodniem ciąży. Badane kobiety
256
podzielono na 2 grupy, przy czym w jednej z grup monitorowano glikemię przed posiłkami, w drugiej – FPG godzinę
po każdym posiłku. W grupie pacjentek prowadzących poposiłkowe monitorowanie glikemii wykazano lepsze wyrównanie
metaboliczne, mniejszą częstość cięć cesarskich z powodu dysproporcji miedniczno-płodowej oraz większe zapotrzebowanie
na insulinę. U noworodków matek prowadzących poposiłkowe
monitorowanie stwierdzano mniejszą masę urodzeniową i jednocześnie mniejszą częstość hipoglikemii. Należy podkreślić,
że korzystny efekt uzyskano przez modyfikację zalecenia monitorowania glikemii, co u wyedukowanych pacjentek skutkowało intensyfikacją insulinoterapii (znamiennie większa dawka insuliny). W prezentowanym badaniu porównano 2 schematy monitorowania, a nie interwencje terapeutyczne. Można
jednakże przypuszczać, że określenie poposiłkowych glikemii
skłaniało pacjentki do wstrzykiwania adekwatnie większych
dawek insuliny.
Uzyskanych wyników nie można jednak przenosić w prosty sposób na późne powikłania naczyniowe cukrzycy, które
pojawiają się po dłuższym czasie niż w cytowanym powyżej
badaniu i wymagają wieloletnich obserwacji. Z drugiej strony w prezentowanym badaniu uzyskano znamienną poprawę
przy obserwacji niewielkich liczbowo grup chorych w stosunkowo krótkim czasie.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Aspekty praktyczne
Intensywne leczenie cukrzycy, z utrzymaniem odpowiednio małych stężeń glukozy, pozwala na istotne zmniejszenie
ryzyka rozwoju powikłań zarówno o typie mikro- jak i makroangiopatii. Optymalne byłoby przy tym osiągnięcie glikemii
mieszczącej się w granicach normy. Obecnie podstawowym
parametrem oceniającym wyrównanie cukrzycy jest stężenie
hemoglobiny glikowanej – HbA1c. Rekomendacje dotyczące
zalecanych wartości HbA1c zawierają standardy opieki przyjęte przez wszystkie Towarzystwa Diabetologiczne. Według
wspólnych zaleceń Europejskiego Towarzystwa do Badań nad
Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes –
EASD) i ADA, wydanych w 2006 roku, stężenie HbA1c, do jakiego należy dążyć u chorych na cukrzycę, wynosi <7% [33].
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) zaleca wartości
niższe – ≤6,5%, a nawet ≤6,1% [34]. Wiadomo, że stężenie
HbA1c odzwierciedla średnie glikemie z ostatnich 8 tygodni.
Wpływ na stężenie HbA1c wywiera zarówno glikemia nocna,
FPG, glikemia przedposiłkowa, jak i poposiłkowa. W praktyce zalecenia dotyczą zwykle monitorowania FPG, glikemii przed posiłkami, natomiast nie przywiązuje się wagi do
glikemii po posiłku. W wielu poradniach diabetologicznych
i na oddziałach internistycznych jest to obowiązujący schemat
kontroli i na podstawie jedynie tych pomiarów dokonuje się
korekty leczenia.
Związek między stężeniem hemoglobiny HbA1c a glikemią
po doustnym obciążeniu glukozą, będącą odpowiednikiem
glikemii poposiłkowej, wykazano już w 1978 roku, a więc zanim pomiary HbA1c stały się u chorych na cukrzycę badaniem
rutynowym. Santiago i wsp. [35] wykazali wówczas, że istnieje
wyraźna dodatnia korelacja między stężeniem HbA1c a glikemią w 1. i 2. godzinie OGTT. Na podkreślenie zasługuje fakt,
że grupa badana obejmowała zarówno osoby z prawidłową glikemią, nieprawidłową tolerancją glukozy, jak i osoby, u których można było rozpoznać cukrzycę. W 1999 roku u chorych
na cukrzycę typu 2 wykazano, że korelacja między stężeniem
HbA1c a glikemią oznaczaną w 2 godziny po posiłku jest wyraźniejsza niż dla FPG [36]. Bonara i wsp. [37] w badaniu
z 2001 roku wykazali, że u chorych na cukrzycę typu 2 istnieje
wyraźna dodatnia korelacja między stężeniem HbA1c a średnią
glikemią w profilu dobowym, średnią glikemią przed posiłkami i po posiłkach. Była ona największa dla średniej glikemii
dobowej i nieco większa dla glikemii przed posiłkami niż po
posiłkach. Dla wszystkich ocenianych parametrów zależność
była znacznie lepiej widoczna w grupie chorych dokonujących
pomiarów w warunkach domowych niż u chorych przychodzących na pomiary do poradni. Wynikało to zapewne z faktu, że chorzy zgłaszający się na pomiary do przychodni prawdopodobnie przestrzegali w tym dniu diety bardziej niż chorzy
dokonujący samokontroli w domu [37]. Także u chorych na
cukrzycę typu 1 wykazano, że istnieje wyraźna zależność między stężeniem HbA1c a glikemiami mierzonymi o różnych porach dnia [38]. Chorzy leczeni według schematu intensywnej
insulinoterapii wykonywali 6-punktowy profil glikemii, oznaczając stężenia glukozy na czczo, po śniadaniu, przed obiadem
i po nim oraz przed kolacją i po niej. Wszystkie pomiary gli-
Tabela 2. Wzajemne relacje stężenia hemoglobiny HbA1c
i średnich stężeń glukozy w surowicy w cukrzycy
typu 2 w 1.–4. godzinie po posiłku [40]
Średnia glikemia w 1.–4. godzinie po posiłku
HbA1c
105 mg/dl
7,0%
153 mg/dl
8,0%
201 mg/dl
8,8%
HbA1c – hemoglobina glikowana
kemii, a więc średnie glikemie z całego dnia, średnie glikemie
przedposiłkowe oraz średnie glikemie poposiłkowe, wykazywały silną, dodatnią korelację ze stężeniami HbA1c, przy czym
najsilniejszą korelację z HbA1c obserwowano dla FPG, glikemii po śniadaniu oraz glikemii przed kolacją.
Niezwykle ciekawych danych dostarczył także ciągły pomiar glikemii w tkance podskórnej (continuous glucose monitoring
system – CGMS), wykonany u dzieci chorych na cukrzycę typu 1.
Pomiar prowadzony przez 3 kolejne dni wykazał, że mimo
dość dobrego wyrównania cukrzycy (średnie stężenie HbA1c
7,7 ±1,4%) i glikemii przedposiłkowych zbliżonych do pożądanych, po posiłkach bardzo często dochodziło do znacznego
zwiększenia glikemii. Prawie 90% wszystkich pomiarów poposiłkowych przekraczało wartości 180 mg/dl, a około 50%
oznaczeń przekraczało wartości 300 mg/dl. Pomiar glikemii
za pomocą CGMS ujawnił także, że prawie u 70% dzieci występowały przedłużone bezobjawowe hipoglikemie, przede
wszystkim nocne, w czasie których stężenia glukozy były
mniejsze niż 60 mg/dl [39].
Na praktyczne znaczenie oznaczania glikemii po posiłku
wskazują wyniki badania, przeprowadzonego w bardzo dużej
grupie chorych na cukrzycę typu 2, u których stężenie glukozy w surowicy oznaczano w czasie wizyty w przychodni, 1–4
godzin po posiłku spożytym w domu [40]. Średnie stężenie
HbA1c wynosiło w badanej grupie 8,4 ±2,6%. U większości
chorych wyrównanie cukrzycy było niezadowalające, bowiem
stężenie HbA1c >6,5% stwierdzono aż u 77%, a stężenie
≥7,0% – u 67% badanych. W badaniu wykazano bardzo wyraźną zależność między stężeniem HbA1c a glikemią oznaczaną po posiłku (r = 0,63; p <0,001). Najsilniej była ona zaznaczona u osób leczonych dietą i lekami doustnymi, jakkolwiek
była ona widoczna również w grupie chorych otrzymujących
insulinę. Stężenia hemoglobiny HbA1c odpowiadające średnim
stężeniom glukozy w surowicy, mierzonym w 1.–4. godzinie
po posiłku, przedstawiono w tabeli 2 [40]. U osób, u których
glikemia w czasie wizyty w poradni wynosiła >150 mg/dl,
zaskakująco często stwierdzano stężenie HbA1c przekraczające 8,0%. U osób, u których glikemia po śniadaniu wynosiła
>150 mg/dl, z dużym prawdopodobieństwem (>80%) można
było przewidzieć stężenie HbA1c >7,0%.
Wyniki badania wskazują jednoznacznie, że niewłaściwe
wyrównanie cukrzycy można z dużym prawdopodobieństwem
przewidzieć u osób, u których glikemia w okresie poposiłkowym jedynie nieznacznie przekracza wartości uznawane za
Glikemia poposiłkowa – przegląd zagadnień patofizjologicznych, epidemiologicznych i klinicznych
257
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
granice normy i bardzo często traktowane jako zupełnie akceptowalne. Wydaje się, że stężenie glukozy w surowicy przekraczające 150 mg/dl, oznaczone w poradni w kilka godzin po
wcześniejszym posiłku, można uznać za oznakę złego wyrównania cukrzycy i wskazanie do intensyfikacji prowadzonego
leczenia. Jest to szczególnie ważne w przypadku, gdy lekarz
w czasie wizyty pacjenta nie dysponuje wynikiem HbA1c lub
gdy chory zgłasza się bez pomiarów glikemii wykonanych
w domu. Zazwyczaj w takiej sytuacji decyzje terapeutyczne
dotyczące zmiany leczenia odkładane są na później i niepotrzebnie odraczane w czasie.
Udział glikemii poposiłkowych w stężeniu hemoglobiny
HbA1c jest tym większy, im mniejsze jest jej stężenie, a więc
im lepsze wyrównanie cukrzycy. Wykazali to w swoim badaniu Monnier i wsp. [1], którzy oceniali chorych z cukrzycą
typu 2, nieleczonych insuliną. Pomiary glikemii dokonywane
były na czczo oraz między posiłkami. W grupie o największym stężeniu HbA1c (>10,2%) udział glikemii oznaczanych
na czczo wynosił około 70%, glikemii pozostałych – około
30%. W grupach o stężeniu HbA1c wynoszącym 7,3–10,2%
glikemie poposiłkowe odpowiadały za 50–60% wartości
HbA1c. Największy udział glikemii poposiłkowych, wynoszący około 70%, obserwowano w grupie, w której odsetek HbA1c
był mniejszy niż 7,3%. Nie można wykluczyć, że obserwowane
zależności byłyby jeszcze bardziej widoczne i przesunięte na
korzyść glikemii poposiłkowych, gdyby pomiarów glikemii
dokonywano w 1.–2. godzinie po posiłku, a więc na szczycie
glikemii poposiłkowej, a nie w okresie nieco późniejszym [1].
Problem udziału glikemii poposiłkowych w stężeniu hemoglobiny HbA1c długo pozostawał niezauważony. Przez całe
lata znaczenie pomiarów glikemii poposiłkowych było niedoceniane, zarówno przez lekarzy praktyków, jak i przez Towarzystwa Diabetologiczne, ustalające standardy postępowania
z chorymi na cukrzycę. Jeszcze w 2001 roku ADA zamieściło
w swych standardach uwagę, że nie ma wystarczających danych, aby chorym na cukrzycę, z wyjątkiem ciężarnych, rutynowo zalecać pomiary glikemii po posiłku. W 2004 roku
ADA umieściło w swych standardach informację, że u osób,
u których glikemia przedposiłkowa osiąga pożądane wartości,
ale stężenie HbA1c jest nadal za duże, należy zalecić oznaczanie glikemii w 1–2 godziny od rozpoczęcia posiłku, dążąc do
uzyskania wartości <180 mg/dl. Zalecenia te powtórzone zostały w wydawanych na kolejne lata standardach postępowania
z chorymi na cukrzycę. Zgodnie z wytycznymi PTD, opublikowanymi w 2005 roku i powtórzonymi w latach 2006–2007,
monitorowanie glikemii powinno obejmować nie tylko oznaczanie HbA1c i pomiary glikemii na czczo oraz przed posiłkami, ale także pomiary glikemii po posiłkach, przy czym zalecane wartości glikemii poposiłkowej powinny być mniejsze
niż 135 mg/dl.
Pomiary glikemii poposiłkowych zostały wprowadzone do
standardów postępowania z chorymi na cukrzycę zaskakująco niedawno. Jeszcze bardziej zaskakujące jest jednak to, że
w bardzo wielu ośrodkach nie stosuje się w rutynowej opiece
diabetologicznej oznaczania stężeń glukozy po posiłkach. Bez
tych pomiarów właściwe dobranie dawek leków doustnych
i insuliny oraz ich korekta wydają się niemożliwe. Nierozwią258
zanym problemem jest przy tym częstość kontroli glikemii poposiłkowych, bowiem opublikowane standardy najczęściej nie
zawierają zaleceń dotyczących tej kwestii. W roku 2007 PTD
wprowadziło do standardów opieki diabetologicznej zapis zalecający dokonywanie pomiaru profilu glikemii, w tym także
glikemii w 2 godziny po posiłkach, przynajmniej raz w tygodniu u chorych leczonych insuliną i raz w miesiącu u osób
leczonych lekami doustnymi [34].
Dane epidemiologiczne wskazują, że wyznaczone cele leczenia osiąga niewielu chorych na cukrzycę. W USA u 37%
dorosłych chorych na cukrzycę stężenia hemoglobiny HbA1c
przekraczają 8%, a u 14% chorych – nawet 10% [41]. W Szwecji, czyli kraju, w którym notuje się najlepsze wyniki kontroli
metabolicznej cukrzycy, stężenia hemoglobiny HbA1c powyżej
7,5% notuje się u 27% chorych na cukrzycę typu 2 [42]. W Polsce stężenie HbA1c powyżej 6,5% stwierdza się u 65% chorych
na cukrzycę typu 2 [43]. Wydaje się, że rutynowe prowadzenie
kontroli glikemii poposiłkowej może pozwolić na osiągnięcie
normoglikemii i zalecanych stężeń HbA1c. Kontrola ta musi
jednak pociągać za sobą korektę diety i ewentualną zmianę
lub intensyfikację leczenia. Leki specyficznie ukierunkowane
na kontrolę glikemii poposiłkowej to: akarboza, krótko działające leki zwiększające wydzielanie insuliny (takie jak repaglinid i nateglinid) oraz szybko działające analogi insuliny.
Podsumowując, istnieją istotne dowody na to, iż hiperglikemia poposiłkowa ma znaczenie w rozwoju powikłań cukrzycy,
zwłaszcza o typie makroangiopatii. Duże stężenia glukozy po
posiłkach mogą znajdować swoje odbicie w stężeniach HbA1c
stwierdzanych u pacjentów. Stosunkowo małe wartości HbA1c
nie zawsze świadczą o tym, że kontrola glikemii po posiłkach jest wystarczająca. W celu osiągnięcia zalecanych stężeń
HbA1c, a tym samym normoglikemii w ciągu całej doby, konieczne jest monitorowanie stężeń glukozy zarówno na czczo,
jak i po posiłkach oraz taki dobór terapii, aby zwyżki glikemii
po posiłkach były jak najmniejsze.
PIŚMIENNICTWO
1. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma
glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients:
variations with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care. 2003; 26: 881-885.
2. Levy J, Atkinson AB, Bell PM, et al. Beta-cell deterioration determines the onset
and rate of progression of secondary dietary failure in type 2 diabetes mellitus: the
10-year follow up of the Belfast Diet Study. Diabet Med. 1998; 15: 290-296.
3. UKPDS Group. UKPDS 28: a randomized trial of efficacy of early addition of metformin in sulfonylurea-treated type 2 diabetes. U.K. Prospective Diabetes Study
Group. Diabetes Care. 1998; 21: 87-92.
4. Coates PA, Ollerton RL, Luzio SD, et al. A glimpse of the ‘natural history’ of established type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus from the spectrum of metabolic and hormonal responses to a mixed meal at the time of diagnosis. Diabetes
Res Clin Pract. 1994; 26: 177-187.
5. Polonsky KS, Given BD, Hirsch LJ, et al. Abnormal patterns of insulin secretion in
non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1988; 318: 1231-1239.
6. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among
children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med. 2002; 346: 802-810.
7. Nauck M, Stockmann F, Ebert R, Creutzfeldt W. Reduced incretin effect in type 2
(non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia. 1986; 29: 46-52.
8. Butler AE, Janson J, Bonner-Weir S, et al. Beta-cell deficit and increased beta-cell
apoptosis in humans with type 2 diabetes. Diabetes. 2003; 52: 102-110.
9. Wajchenberg BL. Beta-cell failure in diabetes and preservation by clinical treatment. Endocr Rev. 2007; 28: 187-218.
10. Heine RJ, Balkau B, Ceriello A, et al. What does postprandial hyperglycaemia
mean? Diabet Med. 2004; 21: 208-213.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
11. Daugherty KK. Review of Insulin Therapy. J Pharm Pract. 2004; 17 :10-19.
12. Zimmerman BR. Postprandial hyperglycemia: Implications for practice. Am
J Cardiol. 2001; 88: H32-H36.
13. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism.
Diabetes. 2005; 54: 1615-1625.
14. Ceriello A. The emerging role of post-prandial hyperglycaemic spikes in the pathogenesis of diabetic complications. Diabet Med. 1998; 15: 188-193.
15. Ceriello A, Bortolotti N, Motz E, et al. Meal-induced oxidative stress and low-density lipoprotein oxidation in diabetes: the possible role of hyperglycemia. Metabolism.
1999; 48: 1503-1508.
16. Zozulinska DA, Wierusz-Wysocka B, Wysocki H, et al. The influence of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) duration on superoxide anion and hydrogen peroxide production by polymorphonuclear neutrophils. Diabetes Res Clin Pract. 1996;
33: 139-144.
17. Pisarczyk-Wiza D, Zozulinska D, Banaszak A, et al. The relation between increment
of postprandial glycaemia and polymorphonuclear neutrophils function in type 2
diabetes. Diabetologia. 2003; 46 (Suppl 2): A400.
18. Majchrzak A, Zozulinska D, Wierusz-Wysocka B. Evaluation of selected components in antioxidant systems of blood in patients with diabetes Ocena wybranych
ukladów antyoksydacyjnych we krwi chorych na cukrzycę. Pol Merkur Lek. 2001;
10: 150-152.
19. Ceriello A, Motz E. Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin
resistance, diabetes, and cardiovascular disease? The common soil hypothesis revisited. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24: 816-823.
20. Alberti KGMM, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998; 15: 539-553.
21. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes
Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes
Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic
criteria in Europe. Lancet. 1999; 354: 617-621.
22. Balkau B. The DECODE study. Diabetes epidemiology: Collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe. Diabetes Metab. 2000; 26: 282-286.
23. Decode Study Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison
of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med. 2001; 161: 397-404.
24. Balkau B, Shipley M, Jarrett RJ, et al. High blood glucose concentration is a risk
factor for mortality in middle-aged nondiabetic men: 20-year follow-up in the
Whitehall Study, the Paris Prospective Study, and the Helsinki Policemen Study.
Diabetes Care. 1998; 21: 360-367.
25. Bonora E, Muggeo M. Postprandial blood glucose as a risk factor for cardiovascular
disease in Type II diabetes: the epidemiological evidence. Diabetologia. 2001; 44:
2107-2114.
26. Hanefeld M, Fischer S, Julius U, et al. Risk factors for myocardial infarction and
death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year followup. Diabetologia. 1996; 39: 1577-1583.
27. de Vegt F, Dekker JM, Ruhe HG, et al. Hyperglycaemia is associated with all-cause
and cardiovascular mortality in the Hoorn population: the Hoorn Study. Diabetologia.
1999; 42: 926-931.
28. Donahue RP, Abbott RD, Reed DM, Yano K. Postchallenge glucose concentration
and coronary heart disease in men of Japanese ancestry. Honolulu Heart Program
Diabetes. 1987; 36: 689-692.
29. Wedick N, Wingard D, Barrett-Connor E. A prospective study to identify the best
glycemic predictors of nonfatal coronary heart disease (CHD) and cardiovascular
disease (CVD) mortality; the Rancho Bernardo study. Am J Epidemiol. 2000; 151
(Suppl): 38.
30. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, et al. Impaired glucose tolerance is a risk factor
per cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose – The Funagata diabetes study. Diabetes Care. 1999; 22: 920-924.
31. Home P. Contributions of basal and post-prandial hyperglycaemia to micro- and
macrovascular complications in people with type 2 diabetes. Curr Med Res Opin.
2005; 21: 989-998.
32. de Veciana M, Major CA, Morgan MA, et al. Postprandial versus preprandial blood
glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin
therapy. N Engl J Med. 1995; 333: 1237-1241.
33. Nathan DM., Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycaemia in type
2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.
A consensus statement from the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2006; 49: 1711-1721.
34. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania
u chorych na cukrzycę, 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Diabetologia Prakt. 2007 (Suppl A).
35. Santiago JV, Davis JE, Fisher F. Hemoglobin A1c levels in a diabetes detection program. J Clin Endocrinol Metab. 1978; 47: 578-580.
36. Soonthornpun S, Rattarasarn C, Leelawattana R, Setasuban W. Postprandial plasma glucose: A good index of glycemic control in type 2 diabetic patients having
near-normal fasting glucose levels. Diabetes Res Clin Pract. 1999; 46: 23-27.
37. Bonora E, Calcaterra F, Lombardi S, al. Plasma Glucose Levels Throughout the Day
and HbA1c Interrelationships in Type 2 Diabetes: Implications for treatment and
monitoring of metabolic control. Diabetes Care. 2001; 24: 2023-2029.
38. Hillman N, Herranz L, Grande C, et al. What is the relative contribution of blood
glucose levels at different time points of the day to HbA1c in Type 1 diabetes? Diabet
Med. 2004; 21: 468-470.
39. Boland E, Monsod T, Delucia M, et al. Limitations of conventional methods of selfmonitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2001; 24: 1858-1862.
40. El Kebbi IM, Ziemer DC, Cook CB, et al. Utility of casual postprandial glucose levels
in type 2 diabetes management. Diabetes Care. 2004; 27: 335-339.
41. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and
Nutrition Examination Survey, 19881994. Diabetes Care. 1998; 21: 518-524.
42. Gudbjornsdottir S, Cederholm J, Nilsson PM, Eliasson B; Steering Committee of the
Swedish National Diabetes Register. The National Diabetes Register in Sweden: an
implementation of the St. Vincent Declaration for Quality Improvement in Diabetes
Care. Diabetes Care. 2003; 26: 1270-1276.
43. Fabian W, Majkowska L, Moleda P, Stefanski A. Wyrównanie cukrzycy typu 2
u chorych leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Pol Arch Med
Wewn. 2006; 116: 760-765.
Glikemia poposiłkowa – przegląd zagadnień patofizjologicznych, epidemiologicznych i klinicznych
259