Choroba hemolityczna Rh noworodków jako nadal aktualny

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 17-22, 2009
Choroba hemolityczna Rh noworodków jako nadal aktualny problem
w perinatologii – wybrane aspekty zagadnienia,
ilustrowane opisem przypadku konfliktu serologicznego Rh
o ciężkim przebiegu klinicznym u noworodka
MARIA KWIATKOWSKA, PAWEŁ KRAJEWSKI, MAŁGORZATA POKRZYWNICKA
Streszczenie
W pracy autorzy prezentują wybrane aspekty związane z profilaktyką, patogenezą, przebiegiem klinicznym i leczeniem choroby hemolitycznej Rh u noworodków. Przedstawiono także opis przypadku choroby hemolitycznej Rh o ciężkim przebiegu klinicznym, u noworodka, który leczony był w Oddziale Neonatologii Kliniki Perinatologii i Katedry Ginekologii i Położnictwa w Łodzi. Pacjent leczony
był wymiennymi transfuzjami krwi, które powtarzane były trzykrotnie z powodu intensywnej hiperbilirubinemii i niedokrwistości.
Podczas choroby obserwowano komplikacje kliniczne. Noworodka wypisano do domu w stanie dobrym, poziom bilirubiny w surowicy krwi i wartości morfologii krwi znormalizowały się.
Słowa kluczowe: choroba hemolityczna Rh u noworodków, hiperbilirubinemia, transfuzja wymienna krwi
Konflikt serologiczny (colisio serologica) określany też
jako choroba hemolityczna noworodków – CHHN [(łac.–
morbus hemolyticus neonatorum, ang. – hemolytic disease od the newborns (HDN)] pozostaje nadal bardzo ważnym i stale aktualnym zagadnieniem medycznym w dziedzinie perinatologii. Choroba hemolityczna dotyczy płodu
i noworodka, który odziedziczył antygen D od ojca, a patomechanizm zaburzeń klinicznych wynika z alloimmunizacji wywołanej wcześniejszym uczuleniem matki Rh
ujemnej antygenem D (alloimmunizację powodować mogą
także inne antygeny np c, C, E, Kell, Fy) [1, 26]. Choroba
zazwyczaj dotyczy ciąży kolejnej, gdyż w ciąży pierwszej
dochodzi do uczulania organizmu matki Rh ujemnej przez
płód Rh dodatni [10, 26]. Podczas zabiegów położniczych
oraz poronień, w wyniku krwawienia płodowo-matczynego, także może dojść do uczulenia organizmu kobiety.
Bowman podaje, że częstość konfliktu serologicznego po
indukowanym poronieniu wynosi 4-5% i około 2% po poronieniu samoistnym [1].
Pierwsza wzmianka o chorobie hemolitycznej noworodków przekazana przez francuską położną w roku 1609
(!) dotyczyła bliźniąt, z których jeden urodził się martwy
z uogólnionym obrzękiem, a drugie dziecko zmarło z powodu intensywnej żółtaczki i kernicterus [1].W roku 1953
Chown wykazał, że istota choroby wynika z destrukcyjnego działania matczynych przeciwciał, które przedostały
się przez łożysko i skierowane są przeciwko krwinkom jej
płodu [1]. Do czasu wprowadzenia immunoprofilaktyki
pod postacią podaży immunoglobuliny anty D kobietom
Rh ujemnym, konflikt serologiczny układzie Rh był ciężką
patologią położniczą wiążącą się ze znaczną chorobowością i umieralnością płodów i noworodków [10]. Przed
wprowadzeniem leczenia, noworodki z ciężką postacią
choroby hemolitycznej Rh były ekstremalnie żółte i umie-
rały z powodu żółtaczki jąder podstawy mózgu (w 90%)
lub były ciężko uszkodzone i prezentowały porażenia
spastyczne, głuchotę lub znacznego stopnia upośledzenie
umysłowe (10%) [1]. W 25% przypadków ciężki uogólniony
obrzęk płodu był przyczyną przedwczesnego ukończenia
ciąży lub śmierci wewnątrzmacicznej płodu [1]. Bowman
podaje, że w latach 40. w Kanadzie 10% odsetek umieralności okołoporodowej noworodków wynikał z konfliktu
serologicznego Rh [1], a śmiertelność z powodu tej choroby w okresie noworodkowym sięgała 50% [1]. Transfuzja
wymienna krwi zastosowana po raz pierwszy w 1945 roku
[1] była przełomem w leczeniu konfliktu serologicznego
noworodków, co przyczyniło się do znacznego obniżenia
śmiertelności w tej chorobie [1, 4, 14].
Ważnym zagadnieniem w aspekcie profilaktyki konfliktu serologicznego jest oznaczenie antygenu D w krwinkach płodu. Według Lighten i wsp. wśród rasy białej 56%
przypadków Rh-pozytywnych to heterozygoty w zakresie
antygenu D [11]. W przypadku gdy ojciec jest Rh-dodatni
i jest heterozygotą (Dd), a matka jest Rh-ujemna (dd),
wówczas istnieje 50% prawdopodobieństwo, że płód tej
pary rodziców także będzie Rh-ujemny [11].W diagnostyce
prenatalnej antygenu płodowego D wykorzystuje się metodę polimerazowej reakcji łańcuchowej (polimerase
chain reaction – PCR) dla oznaczania sekwencji genu D
w DNA amniocytów uzyskanych drogą nakłucia worka
owodniowego [11, 18, 24]. Rozpoznanie Rh płodu pozwala
z jednej strony na wczesne prowadzenie leczenia w przypadku, gdy płód jest Rh-dodatni, a z drugiej strony na
uniknięcie inwazyjnych procedur leczniczych w przypadku, gdy płód jest Rh-ujemny [11]. Według autorów brytyjskich ryzyko fałszywych oznaczeń płodowego Rh metodą
PCR z komórek płynu owodniowego wynosi około 1,4%
[10]. Tą samą metodą można wykryć płodowy antygen C
Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
18
M. Kwiatkowska, P. Krajewski, M. Pokrzywnicka
i E [24]. Oznaczanie (także metodą PCR) genu D z DNA
komórek płodu z surowicy krwi matki, jest tak samo
efektywne jak oznaczanie płodowego genu D z komórek
owodniowych, jednak bez grożącego ciąży ryzyka [5, 22].
W około 40% ciąż u matek Rh-ujemnych płód jest także Rh
ujemny [22].
Za chorobę hemolityczną odpowiadają przeciwciała
odpornościowe z klasy IgG, które są wyrazem wtórnej
odpowiedzi układu immunologicznego [10]. Przeciwciała
anty-Rh jako wyraz pierwotnej odpowiedzi immunologicznej wykrywane są w krwi kobiety zazwyczaj w kilka
miesięcy czy tygodni po pierwszym porodzie [10]. Ich
miano jest niskie, a produkcja szybko wygasa. Pozostaje
pewien stan gotowości do ich wytwarzania za sprawą
limfocytów pamięci immunologicznej, które uaktywniają
się po ponownym zetknięciu z antygenem. Antygen D osiąga dojrzałość we wczesnym okresie ciąży i stwierdzany
był już u 37. dniowych płodów, jednak produkcja wtórnych przeciwciał jest największa w trzecim trymestrze
ciąży [10]. W przypadku poronienia warunki do powstania
uodpornienia kobiety są podobne, jak w ciąży donoszonej
[10]. Jak podaje Lenkiewicz, u 0,3 do 1,9% kobiet w pierwszej ciąży wykrywane są pierwotne odpornościowe
przeciwciała anty-D, które warunkują łagodną postać choroby hemolitycznej [10]. Ostra postać konfliktu Rh zależna
jest od wtórnych przeciwciał odpornościowych. W pierwszej ciąży zdarza się to sporadycznie, gdyż 99% kobiet
nie wytwarza wtedy wtórnej odpowiedzi immunologicznej
[10].
Ze względu na to, iż krwinki mogą przenikać także
w kierunku odwrotnym – od matki do płodu, wysunięto
przypuszczenie, że antygen D matczyny (matka Rh plus)
może, przedostawszy się do płodu bez antygenu D (płód
Rh-ujemny), stymulować u płodu pierwotną odpowiedź
immunologiczną i wytwarzanie przeciwciał anty-D na
krwinki czerwone matki [10]. Jeżeli płód jest płci żeńskiej,
może dojść do takiej sytuacji, że w dorosłym wieku tej Rh
-ujemnej, uodpornionej już w okresie płodowym kobiety,
w przypadku, gdy jej płód będzie Rh-dodatni, już w pierwszej ciąży może rozwinąć się aktywna choroba hemolityczna, zależna od wtórnych odpornościowych przeciwciał anty-D [10].
Niezgodność serologiczna między matką a płodem
występuje w około 20% ciąż, choroba hemolityczna znacznie rzadziej [10]. Osobnicza zdolność do wytwarzania
przeciwciał odpornościowych anty-D jest zróżnicowana
i uwarunkowana genetycznie [26]. Walewska podaje, że
około 30% osób Rh-ujemnych nie reaguje na stymulację
antygenem D [26]. Zjawisko zależne jest od ilości bodźca
antygenowego oraz czasu ekspozycji [26].
Przeciwciała przyłączone do determinant antygenowych krwinek tworzą kompleksy, które niszczone są przez
komórki żerne, a proces ten odbywa się pozanaczyniowo,
głównie w śledzionie płodu czy noworodka [26]. W przypadku jednoczesnej niezgodności grupowej krwinek czer-
wonych między matką i płodem (matka 0, dziecko A lub
B) immunizacja Rh jest mniejsza [10]. W takim przypadku
krwinki płodu, ktore przedostały się do krwiobiegu matki
zostają szybko zhemolizowane wewnątrznaczyniowo
przez matczyne przeciwciała [10]. Jeżeli krwinki płodu
i matki mają ten sam antygen grupowy, wówczas nie są
niszczone w naczyniach krwionośnych matki i są bodźcem
dla produkcji immunoglobulin z zakresu czynnika Rh [10].
W przypadku Rh-dodatniego płodu i zgodności w układzie
AB0 z matką, ryzyko immunizacji wynosi 16%, a przy
niezgodności w układzie AB0 1,5-2% [1].
Leczenie choroby rozpoczyna się już w okresie
płodowym. Przedwczesne urodzenie noworodka zanim
rozwinie się uogólniony obrzęk płodu jest jedną z kilku
możliwości terapeutycznych [1, 10, 14]. Jak donosi Bowman, po wprowadzeniu przez Chowna tej metody leczenia
nastąpiła poprawa rokowania w chorobie hemolitycznej
[1]. Przedwczesne zakończenie ciąży obciążone jest jednak powikłaniami klinicznymi i rokowniczymi wynikającymi z wcześniactwa. Wymiana osocza matki z przeciwciałami odpornościowymi na 5% albuminy (plazmafereza)
jest kolejnym sposobem terapeutycznym [10].
Transfuzje krwi dopłodowe, zarówno śródotrzewnowe, jak i śródnaczyniowe, łagodzą objawy kliniczne konfliktu serologicznego [4, 10]. Według obserwacji autorów
holenderskich, uzupełniająca transfuzja dopłodowa sprzyja mniejszej żółtaczce w okresie neonatalnym [4].U noworodków z CHHN, którym w okresie płodowym wykonano
transfuzję dopłodową krwi, średnia wartość osoczowej
bilirubiny była niższa, a fototerapia krótsza, niż w przypadkach bez dopłodowego przetoczenia, chociaż częstość
leczenia transfuzją wymienną była w podobna [4]. Transfuzja wewnątrzmaciczna u płodu zamieniając jego krwinki
Rh-dodatnie na Rh-ujemne przyczynia się do zmniejszenia
aktywności efektu alloimmunizacji matczynej w okresie
noworodkowym [4]. Po transfuzjach dopłodowych obserwowana jest jednak zmniejszona erytropoeza, co jest
przyczyną częstszych transfuzji uzupełniających w ciągu
pierwszego półrocza życia u niemowląt po prenatalnym leczeniu choroby hemolitycznej [4].
Istotną sprawą pozostaje działanie profilaktyczne polegające na podawaniu immunoglobuliny anty-D kobietom
Rh-ujemnym nieuczulonym, których płód ma antygen D,
po porodach drogą naturalną i operacyjnych, po zabiegach położniczych, po poronieniu. Ten sposób postępowania profilaktycznego wprowadzony został około 40 lat
temu – wg De Boer w 1965 roku [4], według Miguel i wsp.
w latach 70. [14]. Immunoglobulina anty-D podana w celu
związania obcego antygenu i blokowania limfocytów pamięci immunologicznej pozostaje zasadniczym działaniem
medycznym, które doprowadziło do wyraźnego zmniejszenia częstości występowania choroby hemolitycznej Rh.
Autorzy kanadyjscy podają zalecenia zebrane z piśmiennictwa dotyczące postępowania zapobiegającego konfliktowi Rh. Immunoglobulinę anty-D (IgG anty-D) w ilości
Choroba hemolityczna Rh noworodków jako nadal aktualny problem w perinatologii
300 mcg podaje się kobietom Rh-ujemnym w ciągu 72
godzin po urodzeniu noworodka Rh-dodatniego [6], a w
przypadku gdy minęły 72 godziny profilaktykę można
prowadzić aż do 28. dnia po porodzie [6]. Po poronieniu
do 12. tygodnia ciąży dawka immunoglobuliny anty-D jest
mniejsza – 120 mcg [6]. Profilaktyka celowana powinna
być prowadzona w przypadkach powikłań położniczych,
które potencjalnie odpowiedzialne są za płodowo-matczyne krwawienie (fetomaternal hemorrhage – FMH) – oddzielanie łożyska, amniocenteza, kordocenteza, łożysko
przodujące z krwawieniem oraz uraz brzucha czy poród
przedwczesny [3, 6]. Jeżeli FMH jest większe niż 30 ml,
należy stosować podaż IgG anty-D: 10 mcg IgG anty-D
powinno być podane na każde 0,5 ml płodowych krwinek
[6]. Zdaniem autorów francuskich profilaktyka celowana
powinna być stosowana niezależnie od wieku ciążowego
[3]. Przy FMH wynikającym z sytuacji położniczych podanie 100 mcg Ig anty-D jest zazwyczaj wystarczające [3].
Rutynowa profilaktyka antenatalna, konieczna ze względu
na spontaniczne płodowo-matczyne krwawienie w trzecim
trymestrze ciąży, powinna obejmować podaż domięśniową 300 mcg IgG anty-D w trzecim trymestrze [3]. Według
niektórych doniesień, podaż IgG anty – D w ilości 300 mcg
w 28. tygodniu ciąży wszystkim Rh-ujemnym, nieuczulonym kobietom, których płód jest Rh-dodatni (lub Rh płodu
jest nieznane) jest profilaktyką konfliktu Rh [5, 6, 13].
Odpornościowe przeciwciała anty-D powinny być oznaczane u każdej kobiety Rh-ujemnej, a dynamika narastania
ich miana ma większe znaczenie niż samo wykrycie przeciwciał [13].
Kliniczne objawy choroby hemolitycznej obejmują
niedokrwistość, obrzęki, intensywną żółtaczkę wynikającą
z hiperbilirubinemii pośredniej (w późniejszej fazie choroby także bezpośredniej), hepatosplenomegalię. Znaczna
hiperbilirubinemia grozi uszkodzeniem ośrodkowego
układu nerwowego. Przy nieprawidłowym albo spóźnionym leczeniu dziecko staje się apatyczne, nie ssie, powstają zaburzenia zależne od uszkodzenia mózgu i wielu
narządów wewnętrznych.
Prawidłowa terapia poprzez stosowanie transfuzji
wymiennych krwi doprowadza do wyleczenia noworodka.
Zasadnicze korzyści tej metody leczniczej wynikają z usunięcia dużej ilości odpornościowych odmatczynych przeciwciał, przez co zmniejsza się hemoliza krwinek czerwonych noworodka. Dostarczenie nowych erytrocytów
i usunięcie nadmiaru szkodliwej bilirubiny mają wartość
kluczową. W leczeniu stosuje się także intensywną fototerapię, transfuzje uzupełniające, podaż immunoglobulin
i leczenie objawowe zaburzeń narządowych. Dożylne podawanie noworodkom immunoglobulin G jest metodą
leczniczą zalecaną przez Amerykańską Akademię Pediatrii
[4]. Podawanie noworodkom dużych dawek immunoglobulin zdaniem Ovaly zmniejsza konieczność transfuzji wymiennej krwi [17]. Zdaniem Cleary i wsp., preparat immunoglobulin wyprodukowany jest z krwi bardzo wielu
dawców i stanowi zagrożenie niepotrzebną immunizacją
19
(także przeciwciałami anty D), toteż ten sposób leczenia
należy bardzo rozważyć [2]. Według Gupty, w przypadkach CHHN, kombinacja podwójnej fototerapii oraz
zmniejszenie odległości między lampą niebieskiego światła
a pacjentem pozwala często uniknąć transfuzji wymiennej
krwi [8]. Wysokie dawki immunoglobuliny – od 500 mg/kg
do 800 mg/kg podane noworodkowi dożylnie przez kilka
dni znalazły zastosowanie w leczeniu choroby hemolitycznej [15, 16, 21, 25]. Szczególnie efektywne może być
połączenie intensywnej fototerapii światłem niebieskim
i wysokich dawek immunoglobuliny G [7, 16, 25]. Według
doniesienia autorów niemieckich, wśród noworodków
z konfliktem Rh, którym podano wysoką dawkę immunoglobulin G (high dose intravenous immune globulin –
HDivIG) było istotnie mniej transfuzji wymiennych oraz
obserwowano niższe wartości bilirubiny, niż w grupie noworodków, u których takiej terapii nie stosowano [21].
W organizmie noworodka immunoglobuliny G blokują receptory dla przeciwciał anty-D na krwinkach czerwonych,
co redukuje hemolizę [21].
Podanie HDivIG matkom w przypadku konfliktu Rh,
blokuje syntezę odpornościowych przeciwciał [3]. Prawdopodobnie następuje także częściowa blokada przenikania przeciwciał matczynych przez łożysko [21]. Urbaniak podaje, że prowadzone są in vitro badania nad rekombinowaną immunoglobuliną anty-D pozbawioną aktywności hemolitycznej, która opłaszczając krwinki Rh
dodatnie blokuje dostęp odpornościowym przeciwciałom
o właściwościach hemolitycznych [23]. Taka zmutowana
immunoglobulina mogłaby być podawana kobietom ciężarnym z płodem Rh-dodatnim, które wytworzyły odpornościowe przeciwciała anty-D [23]. Uzyskanie skuteczności in vivo jest uwarunkowane koniecznością dożylnej
podaży odpowiednio dużej ilości takich przeciwciał, aby
przedostały się przez łożysko do płodu [23]. Istnieją wątpliwości, czy zmutowane przeciwciała w dostatecznej
ilości przedostaną się przez łożysko, czy w dostatecznym
stopniu opłaszczą krwinki płodu i czy będą działały tak
samo in vivo, jak w warunkach in vitro [23]. Istnieje także
niebezpieczeństwo powstania przeciwciał skierowanych
przeciwko zmutowanej IgG anty-D [23]. Trwają badania
nad wytworzeniem tolerancji w organizmie kobiety na obcy antygen D, a badania prowadzone są na myszach [23].
W przebiegu ciężkiego konfliktu serologicznego sprawność wątroby w detoksykacji organizmu z nadmiaru bilirubiny może być niewystarczająca, co przyczynia się do
zespołu zagęszczonej żółci z cholestazą i hiperbilirubinemią bezpośrednią [9, 10]. Stosowanie intensywnej fototerapii jest wówczas przeciwwskazane, gdyż ten sposób
leczenia może doprowadzić do zespołu brązowego dziecka [20]. Obserwowano znacznego stopnia cholestazę ze
wzrostem bilirubiny bezpośredniej oraz obniżenie frakcji
albumin, globulin i wzrost enzymów wątrobowych w przebiegu CHHN [9]. Powikłaniem jest także późna niedokrwistość w okresie niemowlęcym, trudno poddająca się
leczeniu, zależna od wcześniejszej hemolizy, supresji
20
M. Kwiatkowska, P. Krajewski, M. Pokrzywnicka
szpiku kostnego i niedoboru erytropoetyny [19]. Autorzy
z Wrocławia donoszą o częstszym występowaniu zakażeń
u noworodków z chorobą hemolityczną [12]. Częstsze
występowanie zakażeń u dzieci z konfliktem serologicznym zależy od współistniejącej granulocytopenii, supresyjnego wpływu tej choroby na układ immunologiczny
i mniejszej produkcji własnych przeciwbakteryjnych przeciwciał [12]. W przypadku choroby hemolitycznej mniejsze jest również przenikanie do płodu przeciwciał matczynych innych niż przeciwciała anty-D [6]. Kolonizacja
fizjologiczną florą bakteryjną przy obniżonej odporności
humoralnej i zwiększonej podatności na zakażenie w przypadkach CHHN może przyczynić się do zakażenia noworodka [12].
Opis przypadku
Noworodek – K. płeć męska. Matka – lat 35, zdrowa,
ojciec– lat 35, zdrowy. Matka noworodka negowała istnienie wcześniejszych ciąż czy wcześniejszych poronień.
Według jej słów ciąża, z której urodził się noworodek była
ciążą pierwszą. Noworodek płci męskiej urodzony był
przedwcześnie – w 36. tygodniu ciąży, drogami i siłami
natury z masą ciała 3350 g, oceniony w skali Apgar na
6/6/8 punktów. Poród odbył się w szpitalu w Rawie Mazowieckiej. Grupa krwi matki – 0 Rh-ujemny (dccee) Kell
ujemny. U matki przed porodem w surowicy stwierdzono
narastanie odpornościowych alloprzeciwciał z układu Rh
o swoistości anty-D z miana 8 do 32 w pośrednim teście
antyglobulinowym (PTA) wykonanym przezd porodem.
Dziecko zostało przyjęte do Oddziału Intensywnej
Terapii i Patologii Noworodka Szpitala im. Madurowicza w
Łodzi (ośrodek III stopnia opieki perinatalnej) w 1. dobie
życia do dalszego leczenia hiperbilirubinemii (16,6 mg/dl)
i niedokrwistości (RBC 1,41 × 106/mm3, HGB 6,2 g/dl, HCT
19,2%, erytroblasty 267/100 krwinek białych) w przebiegu
konfliktu serologicznego w układzie Rh oraz infekcji wrodzonej. Grupa krwi noworodka –0 Rh dodatni, bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) – dodatni, wartość bilirubiny z krwi pępowinowej – 8,66 mg/dl.
Przy przyjęciu stan dziecka był ciężki, skóra bladożółta, mała żywotność, uogólnione obrzęki, hepatosplenomegalia, zaznaczony wysiłek oddechowy i tachypnoe.
Początkowo zastosowano wsparcie oddechu własnego
metodą ciągłego dodatniego ciśnienia (continuous positive
airway pressure (CPAP)), a następnie z powodu narastania
niewydolności oddechowej – wentylację zastępczą (intermittent mandatory ventilation – IMV). W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono cechy zapalenia
płuc – niemal lite zmniejszenie przejrzystości pól płuca
lewego oraz dolnego pola płuca prawego i centralnie zaznaczony bronchogram powietrzny oraz rozdęcie na obwodach. Obraz radiologiczny brzucha ukazywał niewielką
ilość gazu w pojedynczych pętlach jelita, miednica była
licie zacieniona, a brzuch o dużych wymiarach z wyraźną
hepatosplenomegalią. Zastosowano potrójną fototerapię w
celu zmniejszenia znacznej hiperbilirubinemii pośredniej.
Do leczenia włączono także złożoną antybiotykoterapię
(ampicylina, gentamycyna).
Ryc. 1. Graficzne przedstawienie wahań wartości bilirubiny i hematokrytu u leczonego noworodka
Choroba hemolityczna Rh noworodków jako nadal aktualny problem w perinatologii
W 1. dobie z powodu niedokrwistości (hematokryt
19,2%) wykonano transfuzję uzupełniającą – przetoczono
100 ml koncentratu krwinek czerwonych grupy 0 Rh minus. Po kilku godzinach stwierdzono wzrost HCT do 37%,
ale także wzrost bilirubiny do 23,3 mg/dl. Wobec braku
skuteczności zachowawczego leczenia żółtaczki wykonano
(w końcu pierwszej doby życia) transfuzję wymienną krwi
metodą tętniczo-żylną. Wymieniono 545 ml pełnej krwi –
(krwinki 0 Rh ujemnych zawieszonych w osoczu AB).
Obserwowano kliniczne cechy konfliktu serologicznego
– znaczną hiperbilirubinemię, która warunkowała żółtobrązowy kolor skóry pacjenta, masywne obrzęki oraz narastająca hepatosplenomegalię. Po wykonanej transfuzji
wymiennej krwi obserwowano spadek poziomu bilirubiny
całkowitej do 13,28 mg/dl, ale jednocześnie stwierdzono
cholestazę ze stężeniem bilirubiny bezpośredniej 6,3
mg/dl i znaczne zaburzenia jonowe (Na 150 mml/l, K 2,06
mmol/l, Ca 1,31 mmol/l, Mg 0,58 mmol/l).
W 2. dobie życia bilirubina całkowita ponownie znacznie wzrosła do wartości 31,75 mg/dl, a bilirubina bezpośrednia osiągnęła wartość 7,4 mg/dl. Wykonano drugą
transfuzję wymienną krwi – 590 ml, krwinki 0 Rh minus
w osoczu AB.
W 3. dobie życia noworodek był nadal w stanie ciężkim, obserwowano jednak poprawę wydolności oddechowej umożliwiającej początkowo zmniejszanie parametrów
wentylacji zastępczej, a następnie ekstubowanie pacjenta.
Noworodka pozostawiono na oddechu własnym. U dziecka obserwowano sprawną diurezę, zmniejszające się obrzęki oraz nieznaczne zmniejszanie wielkości wątroby
i śledziony. Pomimo poprawy w zakresie wydolności oddechowej i ustępowania cech infekcji, nadal obserwowano
kliniczne cechy choroby hemolitycznej Rh. Ponownie nastąpił wzrost poziomu bilirubiny całkowitej do 25,61 mg/dl
nadal utrzymywała się cholestaza z bilirubiną bezpośrednią 6,96 mg/dl. Obserwowano także systematyczny
spadek poziomu płytek krwi do minimalnej wartości.
11000 × 103 mm3. Utrzymano nadal złożoną potrójną antybiotykoterapię. Wykonano trzecią transfuzję wymienną
krwi – 610 ml 0 Rh minus w osoczu AB. Wobec ponownego narastania wysiłku oddechowego zastosowano
wsparcie oddechu własnego metodą donosowego CPAP z
dobrym efektem. Po kilkunastu godzinach od zakończenia
trzeciego wymiennego przetoczenia krwi stan ogólny
noworodka zaczął poprawiać się. Dziecko stało się bardziej aktywne, z prawidłowym napięciem mięśniowym,
żywym odruchem ssania i wydolnym oddechem własnym,
z ustępującymi obrzękami, żywą perystaltyką jelit i zmniejszającą się wątrobą i śledzioną.
Utrzymano fototerapię do 4. doby życia, rozszerzono
antybiotykoterapię (dodano ciprofloksacynę), włączono
biliepar. W 5. dobie życia pomimo poprawy klinicznej nadal obserwowano laboratoryjne wskaźniki konfliktu serologicznego – poziom bilirubiny całkowitej wynosił 32,56
mg/dl, w tym bezpośredniej 12,8 mg/dl oraz stopniowy
21
wzrost poziomu płytek do 17000 × 103 mm3 oraz hematokrytu do 42%.
W 6. dobie życia wykonano badanie przezciemiączkowe głowy, w którym stwierdzono nieznacznie wzmożoną echogeniczność wokół komór bocznych bez cech
krwawienia do komór bocznych. W ultrasonograficznym
badaniu jamy brzusznej stwierdzono obecność powiększonej wątroby (dolnym brzegiem sięgającej poziomu
górnej krawędzi prawego talerza biodrowego), niepowiększoną śledzionę, obkurczony, cienkościenny pęcherzyk
żółciowy, drogi żółciowe nieposzerzone. Nerki typowego
położenia i wielkości, bez zmian ogniskowych w miąższu
i poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego. Na
podstawie badań serologicznych wykluczono infekcję
TORCH. U noworodka utrzymano antybiotykoterapię do
8. doby życia oraz biliepar. Noworodek żywiony był całkowicie pozajelitowo przez 3 doby, a następnie doustnie
w stopniowo zwiększanych porcjach. Po kilku dniach
odstawiono żywienie pozajelitowe. Dziecko karmione było
przez smoczek, zjadało chętnie, przybierało na wadze.
Wobec systematycznej poprawy stanu ogólnego pacjent z masą 3570 g został wypisany do domu w 16. dobie
życia z rozpoznaniem: wcześniactwo, konflikt serologiczny
w zakresie czynnika Rh, hiperbilirubinemia, cholestaza,
niedokrwistość, niewydolność oddechowa, infekcja wewnątrzmaciczna. W badaniach dodatkowych przed wypisem
ze szpitala obserwowano lekką niedokrwistość, normalizację wartości płytek, ustępującą cholestazę oraz obniżanie się transaminaz (HGB 11,6 g/dl, HCT 34,8%, PLT 215000,
bilirubina całkowita 13,38 mg/dl w tym bilirubina bezpośrednia 6,4mg/dl, ASPAT 239 U/L, ALAT 123 U/l). Chłopiec
wypisany do domu z zaleceniem dalszej podaży bilieparu
w warunkach domowych oraz kontroli w poradniach
specjalistycznych – patologii noworodka, okulistycznej,
audiologicznej oraz gastrologicznej. Badania kontrolne po 3
dobach po wypisie ze szpitala wykazywały tendencję do
normalizacji – ALAT 80 U/L, ASPAT 101 U/l, bilirubina całkowita 8,67 mg/dl w tym bilirubina bezpośrednia 4,2 mg/dl.
Po miesiącu pobytu w domu, dziecko trafiło do szpitala z powodu zapalenia płuc. W trakcie leczenia wyrównano niedokrwistość (hemoglobina 7,6 g/dl) przetoczeniem koncentratu krwinek czerwonych. Badania przy wypisie niemowlęcia do domu kształtowały się następująco:
HCT 28,9%, HGB 10,5 g/dl, bilirubina całkowita 0,62 mg/dl,
bilirubina bezpośrednia 0,4 mg/dl.
Na rycinie 1 przedstawiono wartości bilirubiny i hematokrytu u noworodka z chorobą hemolityczną, którego leczyliśmy w naszym oddziale.
Piśmiennictwo
[1] Bowman J.(1997) The management of hemolytic disease in
the fetus and newborn. Semin. Perinatol. 21(1): 39-44.
[2] Cleary A.G., Bron B., Minards J. et al. (2003) Systematic review
of intravenous immunoglobulin in hemolytic disease of the
newborn. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 88: F 444.
22
M. Kwiatkowska, P. Krajewski, M. Pokrzywnicka
[3] Cortey A., Brossard Y. (2006) Prevention of fetomaternal rhesus-D allo-immunization. Practical aspects. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 35 (1 Suppl): 1S123 -1S130.
[4] De Boer I.P., Zeestraten E.C., Lopriore E. et al. (2008) Pediat-
ric outcome in Rhesus hemolytic disease treated without intrauterine transfusion. Am. J. Obstet. Gynecol. 198(1): 54.el - 4.
[5] Dricot J.F., Minon J.M., Schaaps J.P. et al. (2006) Fetal RHD
in maternal plasma in prenatal follow-up. Rev. Med. Liege.
61(12): 820-6.
[6] Fung Fee Fung K., Eason E., Crane J. et al. Maternal-Fetal Medicine Committee, Genetics Committee (2003) Prevention of
Rh alloimmunization. J. Obstet. Gynaecol. Can. 25(9): 765-73.
[7] Gottstein R., Cooke R.W. (2003) Systematic review of intrave-
nous immunoglobulin in hemolytic disease of the newborn.
Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 88: F6-F10.
[8] Gupta G. (2003) High dose intravenous immunoglobulin in
hemolytic disease of neonates. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 88: F444 – F445.
[9] Khatiashvili N.A. (2006) Indexes of a functional condition of
[16] Nasseri F., Mamouri G.A., Babei H. (2006) Intravenous im-
munoglobulin in ABO and Rh hemolytic disease of newborn. Saudi. Med. J. 27(12): 1827-30.
[17] Ovaly F. (2003) Late anemia in Rh haemolytic disease. Arch.
Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 88: F 444.
[18] Pereira J.C., Couceiro A.B., Cunha E.M. et al. (2007) Prenatal
determination of the fetal RhD blood group by multiplex PCR:
a 7-year Portuguese experience. Prenat. Diagn. 27(7): 633-7.
[19] Pessler F., Hart D. (2002) Hyporegenerative anemia associated with Rh hemolytic disease: treatment failure of recombinant erythropoetin. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 24(8): 689-93.
[20] Rodot S., Lacour J.P., Dageville C. et al. (1994) „Bronze baby” syndrome. Ann. Dermatoz. Venerol.121(8): 5568-70.
[21] Rubo J., Albrecht K., Lasch P. et al. (1992) High-dose intravenous immune globulin therapy for hyperbilirubinemia
caused by Rh hemolytic disease. J. Pediatr. 121(1): 93-7.
[22] Ruillac-Le Sciellour C., Puillandre P., Gillot R. et al. (2004)
Large-scale pre-diagnosis study of fetal RHD genotyping by
PCR on plasma DNA from RhD negative pregnant women.
a liver with hemolytic disease of the newborn stipulated incompatibility between the mother and fetus. Georgian Med.
Mol. Diagn. 8(1): 23-31.
[23] Urbaniak S.J. (2008) Noninvasive approaches to the mana-
racy of prenatal determination of RhD type status by polymerase chain reaction with amniotic cells. Am. J. Obstet. Gy-
Transfusion. 48(1): 2-5.
[24] Van Den Veyver I.B., Subramanian S.B., Hudson K.M. et al.
(1996) Prenatal diagnosis of the RhD fetal blood type on amniotic fluid by polymerase chain reaction. Obstet. Gynecol.
87(3): 419-22.
[25] Voto L.S., Sexer H., Ferreiro G. et al. (1995) Neonatal admi-
News (135): 69-73.
[10] Lenkiewicz B., Łozińska D.(1985) Choroba hemolityczna noworodka. W: Współczesna transfuzjologia. red. Rudowski
W., Pawelski S. PZWL.Warszawa; 229-35.
[11] Lighten A.D., Overton T.G., Sepulveda W. et al. (1995) Accu-
necol. 173 (4): 1182-5.
[12] Maszkiewicz W., Koralewska J., Bokrzycka-Krysiak K. et al.
(1988) Obraz kliniczny i przebieg zakażeń u noworodków
z chorobą hemolityczną. Acta Haematol. Pol.19(1-2): 99-103.
[13] Mennessier L. (2007) Immunohematologic surveillance of
the pregnant woman and the new prevention policy of antiRH1 allo-immunization. Transfus. Clin. Biol. 14(1): 112-9.
[14] Miquel E., Cavalier B., Bonneau J.C. et al. (2005) Foetomaternal erythrocyte incompatibilities: from immunohaematologic
survaillance of pregnant women to haemolytic disease of
the newborn. Transfus. Clin. Biol. 12(1): 45-55.
[15] Mundy C.A. (2005) Intravenous immunoglobulin in the management of hemolytic disease of the newborn. Neonatal
gement of RhD hemolytic disease of the fetus and newborn.
nistration of high-dise intravenous immunoglobulin in rhesus hemolytic disease. J. Perinat. Med. 23(6): 445-51.
[26] Walewska I.(1985) Konflikty immunologiczne i zapobieganie
im w krwiolecznictwie. [W:] Współczesna transfuzjologia,
red. Rudowski W., Pawelski S. PZWL. Warszawa; 204-27.
J
Maria Kwiatkowska
91-496 Łódź, ul. Syrenki 16 m. 5
e-mail: [email protected]
Netw. 24(6): 17-24.
Rh hemolytic disease of the newborn as still actual perinatal problem – some aspects of the issue, ilustrated
by the case raport of the clinically severe Rh serologic incompatibility in a newborn
In the paper authors present some aspects of the prophylaxis, pathogenesis, clinical problems and treatment concerned Rh hemolytic
disease of newborns (HDN). The case of severe Rh hemolytic disease in the newborn, cured in the Neonatological Department of
the Clinics of Perinatology of the I Chair of Gyneacology and Obstetrics in Łódź is reported. The patient was treated by exchange
blood transfusions, which were repeated three times because of intensive hyperbilirubinaemia and anaemia. Some clinical complications were observed during the illness. The neonate was discharged home in good condition and serous level of bilirubin as well
as blood count values have become normal.
Key words: Rh hemolytic disease of newborns, hyperbilirubinaemia, exchange blood transfusion