DPM czolowka - jednotomowy
Transkrypt
DPM czolowka - jednotomowy
Ukàszenia, u˝àdlenia i zadrapania np. przez wtarcie zarazków tularemii do worka spojówkowego (choroba zawodowa myÊliwych). Czynnikiem zakaênym jest pa∏eczka Francisella tularensis, która ulega namna˝aniu w miejscu zaka˝enia i w najbli˝szych w´z∏ach ch∏onnych. Rozsiew bakterii do ró˝nych narzàdów nast´puje przez krew i ch∏onk´. Okres wyl´gania tularemii wynosi 1–16 dni. Objawy. W miejscu zaka˝enia powstaje grudka przekszta∏cajàca si´ w krost´, a nast´pnie kraterowate owrzodzenie. Zmianom miejscowym towarzyszà nasilone objawy ogólne, jak wysoka goràczka, dreszcze, bóle g∏owy i mi´Êni, wymioty. Czasami na skórze pojawia si´ wysypka plamista lub grudkowa, a tak˝e mo˝e wystàpiç zapalenie spojówek. Mo˝e dojÊç do powi´kszenia wàtroby i Êledziony. Zale˝nie od miejsca wnikni´cia zarazka wyodr´bnia si´ kilka postaci klinicznych tularemii. Je˝eli zaka˝enie dotyczy∏o skóry lub b∏on Êluzowych, w miejscu wnikni´cia zarazków tularemii tworzy si´ w kolejnym etapie wspomniane kraterowate owrzodzenie, a okoliczne w´z∏y ch∏onne powi´kszajà si´ i ulegajà zmianom zapalnym, a˝ do „zropienia” w∏àcznie. Postaç w´z∏owa jest najcz´stszà postacià tularemii. Jej szczególnà odmianà, przebiegajàcà dodatkowo z zaj´ciem narzàdu wzroku jest postaç oczno-w´z∏owa. Innà odmianà tularemii jest postaç trzewna (durowata), z bólami brzucha, biegunkà, nudnoÊciami, a nawet wymiotami i wysokà goràczkà z ogólnà toksemià, a tak˝e postaç anginowa oraz najci´˝ej przebiegajàca postaç p∏ucna z objawami Êródmià˝szowego zapalenia p∏uc. Bli˝sze szczegó∏y co do rozpoznania, leczenia i mo˝liwoÊci dzia∏aƒ profilaktycznych, zw∏aszcza co do osób nara˝onych zawodowo na zaka˝enie pa∏eczkà tularemii (myÊliwi, garbarze, weterynarze itp.), znajdzie zainteresowany czytelnik w rozdziale poÊwi´conym chorobom zakaênym (patrz rozdz. 11). Goràczka po ukàszeniu przez szczura Choroba wyst´puje na ca∏ym Êwiecie, a jej przyczynà jest zaka˝enie przez Streptobacillus moniliformis, bakteri´ stanowiàcà normalnà flor´ jamy ustnej dzikich zwierzàt, wydalajàcà si´ z ich moczem. Cz∏o684 wiek mo˝e zostaç zara˝ony po ukàszeniu, zadrapaniu przez szczury, spo˝yciu wody lub ˝ywnoÊci zanieczyszczonej ich odchodami, jak równie˝ przez dotykanie pad∏ych zwierzàt. Okres inkubacji wynosi 4–10 dni. Objawy: goràczka, dreszcze, bóle g∏owy i mi´Êni. W 2–3 dni po wystàpieniu goràczki na d∏oniach i stopach mo˝e pojawiç si´ wysypka. Zwykle sà to wykwity plamisto-grudkowe, które przekszta∏cajà si´ w p´cherze, wybroczyny czy zmiany z∏uszczajàce. U cz´Êci chorych mo˝e wystàpiç zapalenie stawów, zapalenie wsierdzia i osierdzia, a tak˝e ropnie mózgu czy tkanek mi´kkich. JeÊli drobnoustrój dosta∏ si´ do organizmu drogà pokarmowà, cz´Êciej wyst´pujà objawy ˝o∏àdkowo-jelitowe w postaci bóli brzucha, biegunki czy wymiotów. Leczenie: antybiotykoterapia. Ukàszenia przez kleszcze Kleszczowe zapalenie mózgu Jest to wirusowe zapalenie mózgu, nazywane tak˝e wczesnoletnim zapaleniem mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych bàdê centralnoeuropejskim zapaleniem mózgu, wywo∏ywane najcz´Êciej przez wirusa z grupy B, wnikajàcego do organizmu cz∏owieka w nast´pstwie ukàszenia przez kleszcza. Rezerwuarem wirusa w Polsce sà g∏ównie dziko ˝yjàce ma∏e gryzonie, zajàce, krety, je˝e, wiewiórki, sarny, jelenie, ptaki, a tak˝e i zwierz´ta domowe, np. krowy, owce, kozy, psy. Kleszcze, zaliczane do paj´czaków z rz´du du˝ych roztoczy, paso˝ytujàce zazwyczaj na skórze tych˝e zwierzàt, zamieszkujàce tak˝e najch´tniej krzewy i zaroÊla na skraju lasów lub ∏àk, obszary zaroÊni´te je˝ynami, paprociami, leszczynà, wzd∏u˝ leÊnych dróg i Êcie˝ek lub b∏onie nad rzekami, przenoszà zarazki kleszczowego zapalenia mózgu, ewentualnie tak˝e boreliozy, zarówno pomi´dzy zwierz´tami, jak i na ludzi podczas ukàszenia. Kleszcze „wiszà” na drzewach, czyhajà w trawie, krzakach, na spodzie liÊci. Ich aktywnoÊç zale˝y od czynników klimatycznych – wilgotne lato i ∏agodna zima sprzyjajà ich rozwojowi. Zwi´kszenie aktywnoÊci kleszczy nast´puje wraz ze wzrostem temperatury (od marca do listopada). W Polsce najcz´Êciej spotyka si´ kleszcza pastwiskowego. Jego wyglàd przedstawia ryc. 24.2. Ukàszenia (ugryzienia) a a) ruje, pozostaje jego nosicielem na ca∏e ˝ycie (bowiem mo˝e byç przenoszony z jednego stadium rozwojowego kleszcza na drugie). Wirus ten szybko traci zakaênoÊç przez wysuszenie, pasteryzacj´, ewentualnie przez poddanie go dzia∏aniu Êrodków chemicznych lub enzymatycznych. W normalnych warunkach mo˝e jednak przetrwaç wiele miesi´cy, np. w mleku i maÊle. Przenoszony jest przez ró˝ne gatunki kleszczy, spoÊród których najbardziej rozpowszechniony jest kleszcz pastwiskowy (∏àkowy). b) b Do infekcji dochodzi w wyniku uk∏ucia cz∏owieka przez zaka˝onego kleszcza. Mo˝liwe te˝ jest zaka˝enie drogà pokarmowà przez picie surowego mleka kozy, owcy lub krowy, b´dàcej nosicielkà tego˝ wirusa, oraz drogà oddechowà przez wdychanie znajdujàcego si´ w kurzu ka∏u zaka˝onych kleszczy (np. z siana). Kleszcze najcz´Êciej wszczepiajà si´ w skór´ ràk i nóg, stamtàd przenoszà si´ niezauwa˝one w zgi´cia du˝ych stawów. Poniewa˝ ich Êlina ma w∏aÊciwoÊci znieczulajàce, ukàszenia najcz´Êciej pozostajà niezauwa˝one. Wi´kszoÊç ludzi przechodzi zaka˝enie wirusem kleszczowego zapalenia mózgu skàpo- lub bezobjawowo, a jedynym dowodem przebytego zaka˝enia jest potwierdzenie serologiczne. Jest to tzw. postaç poronna. Ryc. 24.2. Kleszcze: a – wyglàd kleszcza (Rhipicephalus sanguineus) w mikroskopie elektronowym (wg firmy Bayer); b – g∏owa kleszcza w powi´kszeniu (wg firmy Bayer). Kleszcze sà szeroko rozpowszechnione w Êwiecie. Wyst´pujà w ró˝nym nat´˝eniu w poszczególnych rejonach geograficznych. W porównaniu z innymi krajami Europy w Polsce jest ich najwi´cej. Dotychczas rozpoznano w Polsce a˝ 20 ró˝nych gatunków. Sà te˝ przenoszone do Polski z innych krajów. W Europie kleszczowe zapalenie mózgu wyst´puje na terenie: Austrii, Niemiec, Czech, S∏owacji, W´gier, Szwajcarii, dawnego ZSRR, Skandynawii i Wielkiej Brytanii. G∏ówne ogniska endemiczne w Polsce zlokalizowane sà w województwach pó∏nocno-wschodnich (pomorskie, warmiƒsko-mazurskie, podlaskie, zachodniopomorskie) oraz w obr´bie województw: opolskiego i lubelskiego. Wirusa mo˝na wyizolowaç z prawie wszystkich organów zainfekowanego kleszcza, który sam nie cho- Objawy. JeÊli wyst´pujà objawy, to choroba przebiega w dwóch fazach i mo˝e byç nieuleczalna. Okres inkubacji (utajenia) wynosi 2–28 dni, w tym czasie wirus rozmna˝a si´ w komórkach w miejscu wnikni´cia, tzn. ukàszenia, i przez ch∏onk´ dostaje si´ do okolicznych w´z∏ów ch∏onnych i narzàdów bogatych w uk∏ad siateczkowo-Êródb∏onkowy. Po okresie inkubacji wyst´puje pierwsze stadium choroby, tzn. klinicznie obraz infekcji grypopodobnej, z takimi objawami, jak: ogólne z∏e samopoczucie, zm´czenie, goràczka, bóle g∏owy, stawów, „krzy˝a”, nie˝yt górnych dróg oddechowych, brak apetytu, nudnoÊci. Objawy te mogà trwaç 1–8 dni. W tym czasie wirus drogà krwionoÊnà dostaje si´ do oÊrodkowego uk∏adu nerwowego. Po okresie 1–20 dni od wystàpienia objawów wst´pnych, a po ok. 4 tygodniach od momentu ukàszenia przez kleszcza wyst´puje drugie stadium, które ma znacznie ci´˝szy przebieg i mo˝e mieç postaç oponowà, mózgowà, mózgowo-rdzeniowà lub mózgowo-oponowo-rdzeniowà. W tym okresie chory bardzo wysoko goràczkuje, nawet do 41°C. 685 Ukàszenia, u˝àdlenia i zadrapania Gdynia S∏upsk Gdaƒsk Suwa∏ki Koszalin Elblàg Olsztyn Szczecin Pi∏a Gorzów Wielkopolski Bia∏ystok Bydgoszcz Toruƒ Ciechanów ¸om˝a Ostro∏´ka P∏ock Poznaƒ Warszawa Siedlce Konin Zielona Góra Legnica Bia∏a Podlaska Skierniewice Kalisz ¸ódê Radom Piotrków Trybunalski Wroc∏aw Jelenia Góra Wa∏brzych Lublin Kielce Cz´stochowa Che∏m ZamoÊç Opole Tarnobrzeg Katowice Rzeszów Kraków Obszary wyst´powania zachorowaƒ na kleszczowe zapalenie mózgu Bielsko-Bia∏a Tarnów Nowy Sàcz Krosno Obszary znacznego nara˝enia na zachorowania Obszary umiarkowanego nara˝enia na zachorowania Ryc. 24.3. Obszary wyst´powania w Polsce zachorowaƒ na kleszczowe zapalenie mózgu (wg M. Kruka; dzi´ki ˝yczliwoÊci firmy IMMUNO AG, 1995 r.). Najcz´stszà i najl˝ejszà postacià jest postaç oponowa, w której objawom oponowym towarzyszà bóle g∏owy, wymioty, sztywnoÊç karku. Mogà wystàpiç asymetryczne niedow∏ady koƒczyn, os∏abienie si∏y mi´Êniowej, pora˝enie wiotkie koƒczyn z zanikami mi´Êni. Odruchy g∏´bokie w tej postaci sà zaburzone. Mogà wyst´powaç odruchy patologiczne. Cz´sto pojawiajà si´ dokuczliwe bóle mi´Êniowe i kostno-stawowe oraz uczucie mrowienia i dr´twienia w zakresie obola∏ych mi´Êni. W postaci mózgowej dominujà objawy ze strony oÊrodkowego uk∏adu nerwowego, mó˝d˝ku. Chorzy skar˝à si´ na bóle g∏owy, wymioty, nudnoÊci, mogà wystàpiç zaburzenia ÊwiadomoÊci, snu i czucia, tendencje samobójcze lub podniecenie ruchowe i gonitwa myÊli. Rzadko obserwuje si´ uogólnione, krótkotrwa∏e 686 drgawki czy dr˝enia ca∏ego cia∏a, mimowolne ruchy palców, czasem zatrzymanie moczu i stolca, niewyraênà mow´, zaburzenia widzenia, zaburzenia psychiczne i charakterologiczne. Leczenie. Rekonwalescencja trwa stosunkowo d∏ugo, równie˝ d∏ugo mo˝e utrzymywaç si´ zmniejszona wydolnoÊç fizyczna i stan depresyjny. Brak jest specyficznego leczenia kleszczowego zapalenia mózgu, stosowane jest jedynie leczenie objawowe (leki przeciwgoràczkowe, przeciwbólowe, przeciwobrz´kowe i witaminy). Stàd te˝ bardzo wa˝na jest profilaktyka (zapobieganie), którà mo˝na podzieliç na: • preekspozycyjnà, • postekspozycyjnà. Ukàszenia (ugryzienia) Profilaktyka preekspozycyjna: zalecanà metodà jest ochrona osobista, tzn. unikanie ekspozycji na zaka˝enie, noszenie odpowiedniej odzie˝y (obcis∏e spodnie, kalosze, skarpety) na terenach, które podejrzewa si´ o wyst´powanie kleszczy, wczesne i ostro˝ne usuwanie kleszczy z powierzchni skóry, a tak˝e gotowanie lub pasteryzowanie mleka pochodzàcego od kóz, krów, owiec z terenów endemicznego wyst´powania kleszczy. dorferi. Rezerwuarem zarazka sà gryzonie (myszy, nornice), zwierzyna p∏owa (sarny, ∏osie, jelenie) oraz ptaki (szczególnie grzebiàce). Borelioza wyst´puje w zasadzie we wszystkich rejonach pó∏kuli pó∏nocnej – w ogniskach endemicznych oraz jako zaka˝enie sporadyczne. Przebieg boreliozy w znacznym stopniu zale˝y od odmiany chorobotwórczej kr´tka, stàd te˝ ogromna ró˝norodnoÊç objawów tej choroby. Aby usunàç kleszcza z powierzchni skóry, nale˝y ujàç go pincetà jak najbardziej z przodu i wyciàgnàç go wprost, bez kr´cenia, uwa˝nie, aby go nie zgnieÊç, poniewa˝ mo˝na spowodowaç wyciÊni´cie jego zawartoÊci (a w niej tak˝e i chorobotwórczych wirusów) do cia∏a cz∏owieka. Najcz´Êciej choroba przebiega w trzech etapach. Zwi´kszenie odpornoÊci drogà czynnego uodpornienia (czyli szczepienia) zalecane jest osobom przebywajàcym na terenach o nasilonym wyst´powaniu choroby – osobom zatrudnionym przy eksploatacji lasów, stacjonujàcemu w lesie wojsku, rolnikom, m∏odzie˝y, odbywajàcym praktyki oraz turystom, uczestnikom obozów, kolonii itp. Najlepszà porà do rozpocz´cia szczepienia podstawowego jest zima, ale mo˝liwe jest szczepienie o ka˝dej porze roku. W celu uzyskania pe∏nej odpornoÊci podaje si´ 3 dawki szczepionki, z przerwà 1–2 miesi´cy mi´dzy dawkà pierwszà i drugà oraz 9–12 miesi´cy mi´dzy dawkà drugà i trzecià. Profilaktyka postekspozycyjna polega na stosowaniu swoistej immunoglobuliny, jest to uodpornienie bierne. Mo˝na jà podaç w ciàgu 48–96 godzin po ukàszeniu przez kleszcza. Okres ochronny wynosi 6 tygodni. W przypadku ukàszenia, które nastàpi∏o wczeÊniej, jest za póêno na stosowanie uodpornienia biernego. W razie podejrzenia choroby konieczna jest natychmiastowa pomoc lekarza i ewentualna hospitalizacja. Nale˝y przy tym pami´taç, ˝e nie ka˝dy kleszcz jest nosicielem wirusa zapalenia mózgu, boreliozy czy te˝ innego typu zarazków chorobotwórczych. Stàd te˝ nie ka˝de ukàszenie przez kleszcza musi wyzwoliç opisane stany chorobowe. Borelioza (choroba z Lyme) Kleszcze mogà przenosiç równie˝ chorob´ zwanà boreliozà wywo∏ywanà przez kr´tek Borrelia burg- Stadium pierwsze. Mo˝e byç bezobjawowe lub charakteryzowaç si´ wyst´powaniem zmian skórnych o charakterze rumienia w´drujàcego. Jest to najbardziej charakterystyczny objaw boreliozy, spostrzegany zazwyczaj po 1–3 tygodniach w miejscu ukàszenia przez kleszcza. Rumieƒ wyst´puje zwykle na koƒczynach dolnych lub tu∏owiu, czasem na g∏owie lub szyi. Zmiana jest niebolesna, nadmiernie ucieplona. Mogà towarzyszyç jej objawy ogólne w postaci goràczki, nudnoÊci, zm´czenia, bóli g∏owy, szyi czy mi´Êni. Czasami pojawiajà si´ wykwity wtórne, z regu∏y mniejsze, wyst´pujàce w ka˝dej okolicy cia∏a z wyjàtkiem b∏on Êluzowych, d∏oni i stóp. Sà one wynikiem krwiopochodnego rozsiewu kr´tków do narzàdów, dlatego u dzieci z mnogimi wykwitami rumienia w´drujàcego ryzyko wystàpienia wielonarzàdowych powik∏aƒ jest wi´ksze. Zwykle rumieƒ nie leczony blednie w ciàgu kilku tygodni. Po stwierdzeniu wy˝ej wymienionych zmian nale˝y udaç si´ do lekarza z informacjà o ukàszeniu przez kleszcze, w celu rozpocz´cia odpowiedniego leczenia. Stadium drugie. Wyst´pujàce po up∏ywie kilku miesi´cy od zaka˝enia – przebiega z dominujàcymi objawami ze strony uk∏adu nerwowego, kostno-stawowego i krà˝enia. Najcz´Êciej wyst´pujàce objawy ogólne to przewlek∏e os∏abienie i m´czliwoÊç. Pomi´dzy doros∏ymi i dzieçmi istniejà ró˝nice dotyczàce obserwowanych objawów neurologicznych. U doros∏ych dominuje zapalenie korzeni nerwowych, wieloogniskowe zapalenie pojedynczych nerwów, niedow∏ady nerwów obwodowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Natomiast u dzieci najcz´Êciej wyst´pujà jednostronne niedow∏ady nerwu twarzowego lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Obserwuje si´ równie˝ objawy 687 Ukàszenia, u˝àdlenia i zadrapania rzekomego guza mózgu, przeczulic´ skóry czy ostrà ataksj´. Objawy neurologiczne drugiego okresu mogà trwaç kilka tygodni, cz´sto pojawiajà si´ wznowienia. Dominujàcym objawem ze strony uk∏adu krà˝enia jest zapalenie mi´Ênia sercowego, z towarzyszàcymi zaburzeniami rytmu. We wszystkich postaciach klinicznych drugiego okresu choroby cz´sto wyst´pujà w´drujàce bóle mi´Êniowo-stawowe oraz spadek si∏ u chorych. Bóle majà charakter napadowy, ust´pujàcy po up∏ywie kilku godzin. Mogà si´ powtarzaç. Najcz´Êciej zaj´te sà du˝e stawy, zw∏aszcza kolanowy, ale tak˝e ramienny, ∏okciowy, skroniowo-˝uchwowy oraz stawy r´ki i stopy. Zmiany zapalne pojawiajà si´ kolejno lub równoczeÊnie w kilku stawach. Na skórze w tym okresie wyst´pujà wtórne zmiany obràczkowate, cz´sto liczne, nie majàce tendencji do rozprzestrzeniania si´, ze znacznie mniejszà komponentà zapalnà. Stadium trzecie. Wyst´puje po wielu miesiàcach lub latach od zaka˝enia i mo˝e ujawniaç si´ jako postaç skórna, stawowa lub neuroinfekcyjna. Zmiana skórna w tym okresie przyjmuje form´ niebieskawoczerwonego przebarwienia z obrz´kiem naciekowym. Pojawia si´ w miejscu, w którym poprzednio znajdowa∏ si´ rumieƒ w´drujàcy, zdarza si´ te˝ u osób, u których rumieƒ nigdy nie wyst´powa∏. Faza ta mo˝e trwaç wiele lat, prowadzàc stopniowo do zaniku skóry. W przypadku zaj´cia stawów dochodzi do ich zesztywnienia i upoÊledzenia funkcji. Cz´sto wyst´pujà nieodwracalne uszkodzenia nerwów obwodowych oraz zmiany w obr´bie narzàdu wzroku o typie zapaleƒ nerwu wzrokowego, rogówki, t´czówki, naczyniówki. Wyst´powanie na terenie USA jednego genotypu kr´tka boreliozy pozwoli∏o na opracowanie swoistej szczepionki. Niestety w pozosta∏ych krajach Êwiata kr´tek wyst´puje w kilku odmianach, nie powiod∏y si´ wi´c tutaj próby jej wytworzenia. Poniewa˝ nie stosuje si´ na tym obszarze czynnego ani te˝ biernego uodpornienia przeciw boreliozie, najlepszà ochronà jest ochrona osobista (unikanie ekspozycji na zaka˝enie, omijanie ognisk endemicznych, odpowiednia odzie˝, dok∏adna kontrola powierzchni cia∏a po powrocie z pobytu w lesie, wczesne i ostro˝ne usuwanie kleszczy). W warunkach obozowych czy letniskowych skuteczne jest stosowanie Êrodków dezynsekcyjnych 688 o przed∏u˝onym dzia∏aniu lub odstraszajàcym kleszcze. Jeszcze raz nale˝y przypomnieç, i˝ w okresie pierwszym, tj. po stwierdzeniu rumienia, nale˝y niezw∏ocznie udaç si´ do lekarza, który zastosuje odpowiednie leczenie bàdê profilaktyk´. Babezjoza Choroba ta mo˝e wyst´powaç równoczeÊnie z boreliozà. Wywo∏ywana jest przez pierwotniaka Babesia microti, przenoszonego przez ten sam gatunek kleszcza, który przenosi wirusy kleszczowego zapalenia mózgu i kr´tki boreliozy. Objawy choroby wyst´pujà po ok. 6-tygodniowym okresie utajenia, dajà obraz infekcji grypopodobnej z okresowym znacznym wzrostem temperatury cia∏a. We krwi stwierdza si´ charakterystyczne pierÊcieniowate struktury wewnàtrz krwinek czerwonych. Babezjoza zatem rzadko, ale tak˝e mo˝e byç wtórnym nast´pstwem ukàszenia przez kleszcza. W Polsce jest stosunkowo rzadko rozpoznawana. Erlichioza Choroba wyst´puje g∏ównie w Stanach Zjednoczonych. Wywo∏ywana jest przez bakterie Ehrlichia przenoszone przez kleszcza czarnonogiego. Okres inkubacji wynosi 5–11 dni. Objawy: wysoka goràczka, bóle g∏owy i mi´Êni, z∏e samopoczucie, niekiedy wysypka skórna. Zaka˝enie mo˝e mieç zró˝nicowane nasilenie objawów – od przebiegu bardzo ∏agodnego a˝ do koƒczàcego si´ Êmiercià. W niewielkim procencie przypadków u pacjentów z erlichiozà obserwowano znaczne spadki ciÊnienia krwi, zaburzenia oddychania, niewydolnoÊç nerek, krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, ci´˝kie zaka˝enia bakteriami oportunistycznymi. W tych przypadkach rokowanie zale˝y od szybkoÊci rozpoznania i wdro˝enia leczenia. Goràczka plamista Gór Skalistych Rzadko wyst´puje w Polsce, najcz´Êciej w Anglii i Stanach Zjednoczonych. Drobnoustrój chorobotwórczy to Rickettsia ricketsii, przenoszona przez kleszcza drzewnego, psiego i in. Okres inkubacji wynosi od paru dni do dwóch tygodni.