Imię i Nazwisko / Nazwa Adres zamieszkania / Siedziba Numer

Imię i Nazwisko / Nazwa
Adres zamieszkania / Siedziba
Numer Telefonu
Przyczyna reklamacji
Czas występowania problemu
Uzasadnienie reklamacji
Proponowana rekompensata
Forma zwrotu środków
Numer konta bankowego*
….....................
…......................
Data i miejscowość
Podpis
* Pole opcjonalne. Wypełnić, jeśli niezbędne.

Podobne dokumenty