Żywienie dziecka w 1. roku życia

prace poglądowe
Żywienie dziecka w 1. roku życia
Child nutrition in the first year of life
Andrea Horvath, Piotr Dziechciarz
Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Streszczenie
Abstract
Artykuł stanowi zwięzłe podsumowanie zasad żywienia dzieci w 1. r.ż., z uwzględnieniem kolejności i sposobu wprowadzania pokarmów uzupełniających.
An article is a brief summary of the principle of child
nutrition in the first year of life, including the order
and manner of introduction of complementary foods.
Słowa kluczowe:
n dziecko n żywienie n pokarmy uzupełniające
Key words:
n child n nutrition n complementary food
Wprowadzenie
wieniową a ryzykiem rozwoju chorób alergicznych,
autoimmunologicznych, nadciśnienia tętniczego,
cukrzycy, otyłości czy zgonów z powodu choroby
niedokrwiennej serca1–6.
Przez lata eksperci zalecali sztywne zasady żywie‑
nia niemowląt, zwłaszcza w zakresie wprowadzania
pokarmów uzupełniających. Dokonane w ostatnich
czasach zmiany tych zasad wzbudziły kontrowersje
i spowodowały wiele burzliwych dyskusji, zarówno
wśród lekarzy, jak i samych rodziców czy opiekunów
dzieci.
Stan zdrowia dziecka w pierwszych miesiącach
życia warunkowany jest w dużej mierze stylem życia
rodziny, zwyczajami kulturowymi i całokształtem
zachowań związanych z żywieniem. Kształtowanie
odpowiednich nawyków w tym wieku może w przy‑
szłości warunkować „zdrowe” przyzwyczajenia ży‑
wieniowe, stanowiąc czynnik prewencyjny wielu
chorób cywilizacyjnych wieku dorosłego.
Ponadto, zgodnie z teorią wczesnego programo‑
wania żywieniowego ekspozycja żywieniowa w kry‑
tycznych okresach rozwoju, tzn. w okresie prenatal‑
nym (dieta kobiety ciężarnej), jak również sposób
odżywiania w pierwszych miesiącach życia dziecka,
może wpływać na programowanie osobniczego roz‑
woju oraz kształtowanie procesów metabolicznych1,2.
Wiele badań obserwacyjnych i epidemiologicznych
dowodzi związku pomiędzy wczesną ekspozycją ży‑
www.standardy.pl/pediatria
Karmienie naturalne
Naturalnym sposobem żywienia noworodka i nie‑
mowlęcia w pierwszych miesiącach życia, zapewnia‑
jącym mu optymalny rozwój i zdrowie jest karmienie
piersią. Wprowadzona przez Światową Organizację
Zdrowia WHO (World Health Organisation) termi‑
nologia dotycząca wyłącznego karmienia piersią im‑
plikuje konieczność żywienia niemowlęcia do 6. m.ż.,
tylko i wyłącznie pokarmem matki, bez żadnych
dodatkowych płynów i pokarmów stałych, jedynym
wyjątkiem mogą tu być leki i witaminy7.
Stanowisko Komitetu ds. Żywienia, działającego
przy Europejskim Towarzystwie Gastroenterologii,
Hepatologii i Żywienia Dzieci ESPGHAN (European
Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology
and Nutrition), dotyczące karmienia naturalnego
utrzymuje, że należy dążyć do wyłącznego karmienia
piersią przez około 6 miesięcy. Przy czym podkreśla,
iż karmienie częściowe, a także karmienie piersią
przez okres krótszy jest również korzystne7.
standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 563–566
563
prace poglądowe
Karmieniu naturalnemu przypisuje się wiele po‑
zytywnych efektów zdrowotnych, m.in. zmniejszenie
ryzyka chorób infekcyjnych przewodu pokarmowe‑
go (OR 0,60 95% CI 0,4–0,9), zmniejszenie ryzyka
chorób alergicznych, w tym atopowego zapalenia
skóry (OR 0,54 95% CI 0,3–0,6), zmniejszenie ryzy‑
ka chorób infekcyjnych układu oddechowego (OR
0,87 95% CI 0,5–1,2), wpływ na zmniejszenie ryzy‑
ka otyłości (OR 0,78; 95% CI: 0,71–0,85), niektórych
chorób autoimmunologicznych, nowotworów i wielu,
wielu innych8,9,10. Spośród tych wszystkich korzyści,
do najlepiej udokumentowanych należą: zmniejsze‑
nie ryzyka biegunki infekcyjnej oraz zapalenia ucha
środkowego7,11.
Komitet ds. Żywienia ESPGHAN nawet w sto‑
sunku do wcześniaków rekomenduje karmienie
naturalne jako preferowany sposób żywienia z do‑
datkiem preparatu wzbogacającego (BMF – breast
milk fortifier) i tylko jeśli karmienie naturalne nie
jest możliwe, zaleca mieszankę mleka modyfiko‑
wanego przeznaczonego dla niemowląt urodzonych
przedwcześnie7.
Żadna z organizacji zajmująca się żywieniem
dzieci (WHO, ESPGHAN, AAP – American Academy of Pediatrics) nie wyznacza górnej granicy czasu,
do którego można i należy karmić dziecko w sposób
naturalny. Ogólnie sformułowane wytyczne reko‑
mendują kontynuację karmienia naturalnego, do‑
stosowaną do potrzeb matki i/lub dziecka11. W Polsce
zwyczajowo czas pomiędzy 1. a 3. r.ż. dziecka przyjęto
za okres, w którym matka przestaje karmić w sposób
naturalny.
Preparaty mleka modyfikowanego i mleko
zastępcze
Dziecko zdrowe
Jeśli ze względów zdrowotnych lub jakichkolwiek
innych obiektywnych przyczyn karmienie naturalne
nie jest możliwe, należy zaproponować jeden z do‑
stępnych preparatów mleka modyfikowanego, dosto‑
sowanego do wieku dziecka.
Ponieważ skład mleka może mieć wpływ na stan
zdrowia niemowlęcia i dalsze jego funkcjonowanie,
a na rynku dostępnych jest wiele preparatów oraz
„dodatków zdrowotnych” polecanych przez produ‑
centów, częste pytanie padające z ust matki dotyczy
tego, który z preparatów jest najlepszy.
Udzielając odpowiedzi na to pytanie, należy pa‑
miętać, że wszystkie obecne na rynku preparaty są
564
standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 563–566
w maksymalnie możliwy sposób zbliżone do składu
naturalnego pokarmu kobiety. Jednocześnie, zgodnie
z dyrektywami Unii Europejskiej, preparaty te mu‑
szą spełniać podstawowe kryteria zdrowotne, więc
choć różnią się w minimalnych zakresach swym
szczegółowym składem, możemy przyjąć, że są rów‑
norzędne.
Dziecko zdrowe z grupy ryzyka wystąpienia alergii
Jeżeli niemowlę nie może być karmione w sposób na‑
turalny, a należy do grupy o podwyższonym ryzyku
wystąpienia choroby alergicznej (tzn. przynajmniej
jeden rodzic lub rodzeństwo ma udokumentowaną
chorobę alergiczną), można w ramach prewencji, we‑
dług aktualnego stanowiska Komitetu ds. Żywienia
i Sekcji Alergologii i Immunologii Amerykańskiej
Akademii Pediatrii, zastosować preparaty o udoku‑
mentowanej, zmniejszonej alergenności, pamiętając,
że nie wszystkie hydrolizaty są równie skuteczne12,13.
Z dostępnych na rynku preparatów do wyboru mamy
np. hydrolizaty kazeiny o znacznym stopniu hydro‑
lizy lub częściowe hydrolizaty białek serwatkowych.
Dziecko z alergią na białka mleka krowiego
Jeśli niemowlę demonstruje objawy alergii na biał‑
ka mleka krowiego, bez cech zaburzeń trawienia
i wchłaniania, zaleca się preparaty o zmniejszonej
alergenności (np. hydrolizaty białek o znacznym
stopniu hydrolizy lub mieszaninę aminokwasów).
U niemowląt z alergią na białka mleka krowiego,
manifestującą się cechami zespołu upośledzone‑
go wchłaniania (enteropatii), zaleca się stosowanie
preparatów o znacznie zmniejszonej alergenności
(np. hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy lub
mieszanki aminokwasowe), bezlaktozowe, zawiera‑
jące średniołańcuchowe triglicerydy.
Błędem jest zalecanie w takich przypadkach,
zwłaszcza dzieciom poniżej 6. m.ż., preparatów so‑
jowych. Jeżeli ze względów smakowych (nieco lep‑
szy smak w stosunku do hydrolizatów białkowych)
lub ekonomicznych (niższa cena preparatu) lekarz
z opiekunem dziecka rozważa wprowadzenie prepa‑
ratu sojowego u niemowlęcia powyżej 6. m.ż., należy
zawsze wcześniej wykonać testy prowokacji, które
potwierdzą tolerancję soi14,15.
Pokarmy uzupełniające
WHO żywieniem uzupełniającym nazywa czas prze‑
chodzenia od okresu wyłącznego karmienia natural‑
www.standardy.pl/pediatria
prace poglądowe
nego do rodzinnej kuchni16. Sama idea rozszerzania
diety niemowlęcia jest zrozumiała i nie budzi sprze‑
ciwu. Jednak pytanie, który moment życia dziecka
jest najbardziej optymalny do rozszerzenia jego die‑
ty, do niedawna polaryzowało środowisko lekarzy,
szczególnie pediatrów i alergologów.
Według aktualnych wytycznych najważniejsza
zasada dotycząca rozszerzania diety niemowlęcia
to wprowadzanie nowych alergenów pokarmowych
jeszcze w ochronnym okresie dominującego karmie‑
nia piersią7,17,18.
Kiedy zacząć wprowadzać pokarmy
uzupełniające?
ESPGHAN rekomenduje okres pomiędzy 17. a 26.
tyg.ż. dziecka, co jest zgodne z zaleceniami polskich
ekspertów: nie wcześniej niż w 5. i nie później niż
w 6. m.ż.7,17
Stanowisko to poparte zostało przez Europejski
Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności, EFSA (European Food Safety Authority), który wprowadzanie
pokarmów uzupełniających do diety niemowląt po‑
między 4. a 6. m.ż. uważa za bezpieczne i niezwiązane
z ryzykiem działań niepożądanych18.
Jakie produkty podawać?
W chwili obecnej nie dysponujemy żadnymi racjonal‑
nymi danymi naukowymi wskazującymi, że unika‑
nie lub odraczanie wprowadzania pokarmów, w tym
pokarmów potencjalnie alergizujących (tj. glutenu,
jaj, ryb), przynosi wymierne korzyści, czyli zmniej‑
szenie częstości występowania alergii pokarmowej.
Dotyczy to zarówno dzieci z grupy ryzyka wystąpie‑
nia alergii, jak i dzieci nieobciążonych takim ryzy‑
kiem7,17.
Zatem kolejność wprowadzania poszczególnych
pokarmów nie ma prawdopodobnie większego zna‑
czenia i może ulegać modyfikacji.
Jednym z pokarmów, który wywołał najwięcej
kontrowersji na naszym rodzimym gruncie, co wy‑
nikało ze swoiście różnych w porównaniu do innych
krajów Europy zaleceń żywieniowych, był gluten.
Według obowiązujących standardów gluten na‑
leży wprowadzać stopniowo, jeszcze w okresie do‑
minującego karmienia piersią, postępowanie takie
zmniejsza bowiem ryzyko zachorowania na:
nn celiakię;
nn cukrzycę typu 1;
nn alergię na pszenicę.
www.standardy.pl/pediatria
Liczne prospektywne badania kohortowe, opubli‑
kowane w latach 2007–2010, potwierdzają obserwacje,
że odraczanie wprowadzanie pokarmów uzupełnia‑
jących nie wiąże się z prewencją ww. jednostek cho‑
robowych19,20,21.
Jakich produktów należy unikać?
Według obecnych wytycznych w zasadzie nie ma pro‑
duktów, których wprowadzanie należałoby opóźniać
lub odraczać.
Można jednak wspomnieć tu o pełnym mleku
krowim, które jako produkt ubogi w żelazo nie jest
zalecane – jako główny napój dziecka – przed ukoń‑
czeniem 1. r.ż. Według stanowiska ESPGHAN małe
ilości mleka można jednak dodawać do innych po‑
karmów uzupełniających. W wielu krajach Europy
jogurty mleczne są zalecane już od 6. m.ż., w Pol‑
sce nadal – według opinii naszych ekspertów – czas
na podawanie jogurtu to 11–12. m.ż.7,17
W związku z prewencją chorób sercowo‑naczynio‑
wych unikamy także w 1. r.ż. dziecka stosowania soli.
Niektóre badania obserwacyjne dowodzą, że dzieci,
którym podawano pokarmy z solą, miały nieznacz‑
nie podwyższone parametry ciśnienia krwi – dane
te wymagają jednak weryfikacji w dalszych, dobrze
zaplanowanych badaniach7.
Jak podawać pokarmy uzupełniające?
Nowe produkty należy wprowadzać osobno, po kolei,
i w małych ilościach (np. po 2–3 łyżeczki, zwiększa‑
jąc dawkę każdego dnia), zawsze obserwując reakcję
dziecka. Co kilka dni dietę należy rozszerzać o nowy
produkt, bowiem bardzo ważnym aspektem jest jej
różnorodność. Brak ekspozycji na nowe smaki może
wiązać się w przyszłości z brakiem akceptacji nowych
pokarmów i rozwojem zaburzeń karmienia dziecka22.
Podsumowanie
Obecne wytyczne dotyczące żywienia dziecka w 1. r.ż.
pozostawiają matkom i/lub opiekunom niemowlęcia
zdecydowanie szersze pole działania na „froncie kuchennym”, kładąc nacisk przede wszystkim na czas
(4–6. m.ż.) rozpoczęcia wdrażania pokarmów uzupełniających.
Pamiętajmy, że w życiu zawsze należy zachować
umiar i rozsądek, a jak pisał Mark Twain „jedynym sposobem zachowania zdrowia jest jedzenie tego, czego nie
chcesz jeść, picie tego, czego nie lubisz, i robienie tego,
na co nie masz ochoty”. n
standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 563–566
565
prace poglądowe
dr n. med. Andrea Horvath
Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
01-184 Warszawa, ul. Działdowska 1
** [email protected]
20
Poole JA, Barriga K, Leung D i wsp. Timing of Initial Exposure to Cereal
Grains and the Risk of Wheat Allergy. Pediatrics 2006;117:2175-2182.
21
Zutavern A, Brockow I, Schaaf B i wsp. LISA Study Group. Timing of solid
food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis, and food
and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from the prospective
birth cohort study LISA. Pediatrics 2008;121:e44-e52.
22
Bryant-Waugh R, Markham L, Kreipe RE i wsp. Feeding and eating disorders
in childhood. Int J Eat Disord 2010;43:98-111.
Piśmiennictwo
1
Hales CN, Barker DJ. The thrifty phenotype hypothesis. Br Med Bull 2001;
60:5-20.
2
Barker DJ. In utero programming of cardiovascular disease. Theriogenology
2000;53:555-574.
3
Cottrell EC, Ozanne SE. Early life programming of obesity and metabolic
disease. Physiol Behav 2008;9:17-28.
4
Koletzko B, Aggett PJ, Bindels JG i wsp. Growth, development and differentia‑
tion: a functional food science approach. Br J Nutr 1998;80:5-45.
5
Neu J, Hauser N, Douglas-Escobar M. Postnatal nutrition and adult health
programming. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:78-86.
6
Barker DJ. The developmental origins of adult disease. Am Coll Nutr
2004;23:588-595.
7
ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary
by the ESPGHAN Committee on Nutrition Medical Position Paper. JPGN
2008;46:99-110.
8
Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED i wsp. Promotion of Breastfeeding
Intervention Trial (PROBIT): A Randomised Trial in the Republic of Belarus.
JAMA 2001;285;413-420.
9
Cope MB, Allison DB. Critical review of the World Health Organization’s
(WHO) 2007 report on ‚evidence of the long-term effects of breastfeeding:
systematic reviews and meta-analysis’ with respect to obesity. Obes Rev
2008;9:594-605.
10
Harder T, Schellong K, Plagemann A. Differences between meta-analyses on
breastfeeding and obesity support causality of the association. Pediatrics
2005;115:1367-1377.
11
ESPGHAN Committee on Nutrition. Breast-feeding: A commentary by the
ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2009;49:112-125.
12
Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions
on the development of atopic disease in infants and children: the role
of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction
of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;
121:183-191.
13
Sicherer SH, Burks AW. Maternal and infant diets for prevention of allergic
diseases: understanding menu changes in 2008. J Allergy Clin Immunol
2008;122:29-33.
14
ESPGHAN Committee on Nutrition. Soy protein infant formulae and follow‑
‑on formulae. A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:352-361.
15
Bhatia J, Greer F. American Academy of Pediatrics Committee on Nutri‑
tion. Use of soy protein-based formulas in infant feeding. Pediatrics
2008;121:1062-1068.
16
www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding
17
Dobrzańska A, Czerwionka-Szaflarska M, Kunachowicz H i wsp. Zalecenia
dotyczące żywienia dzieci zdrowych w 1. roku życia. Zespół ekspertów
powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii. Standardy Medyczne
2007;4:2-5.
18
European Food Safety Authority. Scientific opinion on the appropriate
age for introduction of complementary feeding in infants. EFSA Journal
2009;7:1-38.
19
Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S i wsp. GINI-Group. Solid food introduction
in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study.
J Pediatr 2007;151:352-358.
566
standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 563–566
www.standardy.pl/pediatria