E 121 ①

WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE
Rozporządzenia dot. zabezpieczenia społecznego
EOG*
Patrz „Pouczenie” na stronie 4
(1 )
E 121
ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU EMERYTA/RENCISTY LUB CZŁONKÓW JEGO RODZINY I O AKTUALIZACJI WYKAZÓW
Rozporządzenie (EWG) 1408/71; Art. 28.1.a; Art. 29.1.a
Rozporządzenie (EWG) 574/72: Art.29.1,2 i 3; Art. 30.1; Art. 95.4,
Instytucja, która ma wystawić niniejsze zaświadczenie zgodnie z Artykułem 29.2 lub z Artykułem 30.1 Rozporządzenia (EWG) 574/72 powinna wypełnić część A
formularza i wystawić dwa jego egzemplarze emerytowi/renciście lub członkom jego rodziny lub wysłać je do instytucji miejsca zamieszkania, jeśli o
zaświadczenie wystąpiła ta ostatnia instytucja. Jeśli emeryt/rencista lub członek jego rodziny mieszka w Zjednoczonym Królestwie, dwa egzemplarze tego
formularza należy przesłać bezpośrednio do: Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne
(Ministerstwo Zabezpieczenia Społecznego, Biuro Świadczeń, Dyrekcja ds. Świadczeń Zagranicznych, Newcastle upon Tyne). W razie potrzeby oba
egzemplarze powinny zostać najpierw przesłane do instytucji, która musi wypełnić punkty 6 i 7. Po otrzymaniu wspomnianych egzemplarzy, instytucja miejsca
zamieszkania powinna wypełnić część B formularza i przesłać jeden egzemplarz do instytucji wymienionej w punkcie 7.
A. Powiadomienie o uprawnieniu
1
1.1
Instytucja miejsca zamieszkania (2)
Nazwa:
...............................................................................................................................................................................................................................................
1.2
Adres (3):
.....................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
1.3
Patrz: wasz formularz E 107 z dnia
.......................................................................................................................................................
F Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)
2
F Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek)
2.1
Nazwisko (4)
2.2
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska (4)
Data urodzenia
...............................................................................
......................................................................................
........................................................
2.3
Adres w państwie zamieszkania (3):
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
2.4
Data zmiany miejsca zamieszkania, o ile dotyczy:
5
...................................................
2.5
Nr identyfikacyjny ( ):
...................................................
3
Wypełnia instytucja odpowiedzialna za wypłatę emerytury/renty
3.1
Wyżej wymieniona osoba jest uprawniona do emerytury/renty z tytułu
F wieku
F zgonu żywiciela rodziny
F inwalidztwa
F wypadku przy pracy
F choroby zawodowej
3.2
od dnia
....................................................
3.3
Emerytura/renta nr:
....................................................
4
Instytucja, która wypełniła punkt 3 (6)
4.1
Nazwa:
.....................................................................................................................................................................................................................
4.2
Adres (3):
.....................................................................................................................................................................................................................
4.3
Pieczęć
...............................................................................................................................................................................................................................................
4.4
Data
4.5
Podpis
............................................................................
.........................................................................................................
c
E 121
5
Członkowie rodziny emeryta/rencisty
5.1
Nazwisko (4)
...............................................................................................................................................................................................................................................
5.2
5.3
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska (4)
Data urodzenia
...............................................................................
......................................................................................
......................................................
3
Adres w państwie zamieszkania ( ):
....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
5.4
Data zmiany miejsca zamieszkania, o ile dotyczy:
5.5
Nr identyfikacyjny (5):
......................................................
.........................................................................
Wypełnia instytucja odpowiedzialna za wypłatę emerytury/renty lub instytucja ubezpieczenia chorobowego lub macierzyńskiego w państwie
6
odpowiedzialnym za wypłatę emerytury/renty (7)
6.1
Kod instytucji rozpatrującej (8):
6.2
F zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 2
................................................................................................................
F zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 5
jest uprawniona do rzeczowych świadczeń chorobowych i macierzyńskich od ................................................................................................................
6.3
Koszty świadczeń zapewnionych w państwie zamieszkania – o ile osoby te mieszkają w państwie właściwym – będą ponoszone przez naszą instytucję
6.4
F od
6.5
F przez jeden rok od
6.5
F Fakt wystawienia niniejszego zaświadczenia unieważnia formularz E
7
Instytucja, która wypełniła punkt 6 (7)
7.1
Nazwa:
7.2
............................................................. do momentu anulowania zaświadczenia
3
Adres ( ):
................................................... (9)
............................................................. z dnia
.......................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
7.3
Pieczęć
7.4
Data
7.5
Podpis
.............................................................................
..........................................................................................................
B. Powiadomienie o rejestracji lub odmowie rejestracji
8
F (10)
8.1
F zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 2
F zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 5
nie mogła być zarejestrowana
8.2
F ponieważ zainteresowana osoba jest już uprawniona do świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa naszego państwa
8.3
F z innych powodów:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
2
E 121
9
F (10)
9.1
F zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 2
F zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 5
została zarejestrowana.
9.2
Koszt tych świadczeń powinna ponieść wasza instytucja; data, od której należy naliczać kwotę ryczałtową określoną w Art. 95 Rozporządzenia 574/72
(EWG)
............................................................................................
9.3
Kod instytucji miejsca zamieszkania (8):
10
Instytucja miejsca zamieszkania emeryta/rencisty lub członka jego rodziny
10.1
Nazwa:
10.2
3
Adres ( ):
.............................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
10.3
Pieczęć
10.4 Data
.................................................................................
10.5 Podpis
............................................................................................................
e
E 121
POUCZENIE
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z czterech stron,
z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji. Dla każdej osoby, która ma być zarejestrowana, należy wypełnić
oddzielny formularz.
Informacje dla emeryta/rencisty lub członka jego rodziny
(a)
Dwa egzemplarze tego formularza powinien/na Pan/Pani jak najszybciej przesłać do jednej z następujących instytucji ubezpieczeniowych:
w Belgii, do wybranej „mutualité” (lokalna kasa ubezpieczenia chorobowego);
w Danii, do miejscowego urzędu reprezentującego rząd w miejscu zamieszkania;
w Niemczech, do kasy chorych miejsca zamieszkania wybranego przez zainteresowaną osobę;
w Grecji, zwykle do regionalnego lub lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA). Oddział ten powinien wydać zainteresowanej osobie
„książeczkę zdrowia”, bez której nie można uzyskać żadnych świadczeń rzeczowych;
w Hiszpanii, do „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Krajowego Zakładu Zabezpieczenia
Społecznego) miejsca zamieszkania;
we Francji, do „Caisse primaire d’assurance-maladie” (lokalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);
w Irlandii, do „Health Board” (Urząd Zdrowia) właściwego dla rejonu, w którym wystąpiono o świadczenie;
we Włoszech, do „Unità sanitaria locale” (USL, lokalna jednostka administracji ochrony zdrowia) właściwej dla danego rejonu;
w Luksemburgu, do „Caisse de maladie des ouvriers” (Kasa Chorych Pracowników Fizycznych);
w Niderlandach, do dowolnej kasy chorych właściwej dla miejsca zamieszkania;
w Austrii, do „Gebietskrankenkasse” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego) właściwej dla miejsca zamieszkania;
w Portugalii, na terytorium europejskim: do „Centro Regional de Segurança Social” (Regionalne Centrum Zabezpieczenia Społecznego) miejsca
zamieszkania; na Maderze: do „Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Funchal; na Azorach:
do „Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Angra do Heroísmo;
w Finlandii, do miejscowego biura „Kansanelãkelaitos” (Zakład Ubezpieczeń Społecznych);
w Szwecji, do „försäkringskassan” (Kasa Ubezpieczeń Społecznych) miejsca zamieszkania;
w Islandii, do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego),Reykjavik;
w Lichtensteinie, do „Amt für Volkswirtschaft” (Urząd Gospodarki Krajowej),Vaduz;
w Norwegii, do „lokale trygdekontor”(lokalny Zakład Ubezpieczeń) miejsca zamieszkania.
(b)
Powinien/na Pan/Pani informować instytucję ubezpieczeniową, w której złożony został ten formularz, o wszelkich zmianach, które mogą mieć wpływ
na uprawnienia do świadczeń rzeczowych, takich jak zawieszenie lub pozbawienie prawa do emerytury/renty lub zmiana miejsca zamieszkania, itp.
UWAGI
*
EOG Umowa o Europejskim Obszarze Gospodarczym (Agreement on the European Economic Area), Załącznik VI, Zabezpieczenie Społeczne:
na podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Islandii, Lichtensteinu i Norwegii.
(1 )
Symbol państwa, którego instytucja wypełnia część A formularza: B = Belgia; DK = Dania; D = Niemcy; GR = Grecja; E = Hiszpania; F = Francja;
IRL = Irlandia; I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; A = Austria; P = Portugalia; FIN = Finlandia; S = Szwecja; GB = Zjednoczone Królestwo;
IS = Islandia; FL = Lichtenstein; N = Norwegia.
(2 )
Należy wypełnić tylko, jeśli zaświadczenie jest wydawane na wniosek instytucji miejsca zamieszkania.
(3 )
Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.
4
()
W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.
W przypadku obywateli Portugalii należy podać pełne dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej
występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.
(5)
W przypadku obywateli Włoch proszę podać, o ile możliwe, numer ubezpieczenia i/lub „codice fiscale”.
6
()
We Francji w przypadku osób pracujących na własny rachunek , punkt ten wypełnia instytucja ds. ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego.
(7 )
We Włoszech punkty 6 i 7 wypełnia wyłącznie USL lub Ministerstwo Zdrowia.
8
()
Należy wypełnić tylko tam, gdzie istnieje.
(9 )
Jeśli formularz wystawiony jest przez instytucję niemiecką, francuską, włoską lub portugalską, dotyczy on członka rodziny.
10
( )
Proszę wypełnić punkt 8 lub 9, tam, gdzie należy, i zaznaczyć krzyżykiem w odpowiednim kwadracie.
________________________________
4