ROZDZIAŁ 2. Choroba wieńcowa oraz ostry zespół wieńcowy

2
Choroba wieńcowa oraz
ostry zespół wieńcowy
F.M. Baer, S. Rosenkranz
2.4.3. Stratyfikacja ryzyka /55
2.1. ANATOMIA, EPIDEMIOLOGIA ORAZ PATOGENEZA
CHOROBY WIEŃCOWEJ /15
2.1.1. Anatomia naczyń wieńcowych /15
2.1.2. Epidemiologia /16
2.1.3. Patogeneza /17
2.5. LECZENIE NIESTABILNEJ DUSZNICY BOLESNEJ ORAZ
ZAWAŁU SERCA BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST /55
2.5.1. Leczenie przedszpitalne /55
2.5.2. Leczenie w warunkach szpitalnych /56
2.2. OBJAWY KLINICZNE I DIAGNOSTYKA STABILNEJ
CHOROBY WIEŃCOWEJ /22
2.2.1. Objawy kliniczne /22
2.2.2. Diagnostyka nieinwazyjna /24
2.2.3. Inwazyjne diagnostyczne cewnikowanie serca /28
2.6. ZAWAŁ SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST /63
2.6.1. Objawy kliniczne i diagnostyka /64
2.6.2. Leczenie zawału serca z uniesieniem odcinka ST /64
2.6.3. Leczenie powikłań zawału serca /71
2.6.4. Faza pozawałowa /74
2.3. LECZENIE STABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ /33
2.3.1. Zalecenia ogólne /33
2.3.2. Leczenie farmakologiczne /36
2.3.3. Leczenie interwencyjne /42
2.3.4. Leczenie operacyjne /48
2.7. STRATYFIKACJA RYZYKA I ŚRODKI PREWENCYJNE /75
2.7.1. Instrumenty służące stratyfikacji ryzyka u pacjentów bez choroby wieńcowej /75
2.7.2. Stratyfikacja ryzyka u pacjentów ze znaną chorobą wieńcową /77
2.7.3. Prewencja pierwotna choroby niedokrwiennej serca /77
2.7.4. Prewencja wtórna choroby niedokrwiennej serca /78
2.7.5. Rehabilitacja kardiologiczna /78
2.7.6. Sport dla osób z chorobą wieńcową /78
2.4. OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY /50
2.4.1. Definicja, epidemiologia i patofizjologia /50
2.4.2. Objawy kliniczne i diagnostyka /51
‹ Choroba niedokrwienna serca charakteryzuje się zmianami
miażdżycowymi w zakresie nasierdziowych tętnic wieńcowych, co
prowadzi do regionalnego upośledzenia perfuzji mięśnia sercowego
zaopatrywanego przez daną tętnicę wieńcową. Następstwem
takiej sytuacji jest wystąpienie miejscowej dysproporcji pomiędzy
podażą a zapotrzebowaniem na tlen, co prowadzi do miejscowego
niedokrwienia. Manifestacja kliniczna obejmuje spektrum od
bezobjawowego niedokrwienia przez stabilną dusznicę bolesną, aż
do ostrego zespołu wieńcowego. Określenie ostry zespół wieńcowy
obejmuje niebezpieczne manifestacje choroby wieńcowej, do których
zalicza się niestabilną dusznicę bolesną, ostry zawał mięśnia sercowego
oraz nagły zgon sercowy. Z powodu różnych koncepcji terapeutycznych
dokonuje się – w zależności od obrazu elektrokardiograficznego –
podziału na zawał z uniesieniem odcinka ST oraz bez jego uniesienia
(odpowiednio STEMI oraz NSTEMI).
2.1. ANATOMIA, EPIDEMIOLOGIA ORAZ
PATOGENEZA CHOROBY WIEŃCOWEJ
2.1.1. Anatomia naczyń wieńcowych
Naczynia wieńcowe zaopatrują mięsień sercowy w krew
oraz tlen, dzięki czemu mają podstawowe znaczenie dla jego
prawidłowego funkcjonowania. Duże naczynia wieńcowe
przebiegają nasierdziowo i oddają w swoim przebiegu gałęzie śródścienne, co powoduje zachodzenie perfuzji mięśnia
sercowego od zewnątrz do wewnątrz. Z reguły mamy do
czynienia z systemami naczyń wieńcowych składających się
z 3 naczyń głównych, które rozgałęziają się w swoim dalszym
przebiegu i oddają liczne gałęzie poboczne (ryc. 2.1). W za-
leżności od typu ukrwienia wieńcowego, w pojedynczych
przypadkach mamy jednak do czynienia z dużymi różnicami
w przebiegu poszczególnych naczyń. Konieczne jest w związku z tym uwzględnienie tych różnic w ocenie istotności zwężenia naczynia wieńcowego lub też oceny obszaru objętego
niedokrwieniem.
Lewa tętnica wieńcowa (LCA) odchodzi z lewej zatoki Valsalvy. Relatywnie krótki (1-3 cm) pień lewej tętnicy wieńcowej
dzieli się na gałąź międzykomorową przednią (RIVA), zwaną
również left anterior descending (LAD) coronary artery oraz
gałąź okalającą (RCX). RIVA przebiega w bruździe międzykomorowej przedniej aż do koniuszka serca lub też okalając
go i zaopatruje oprócz ściany przedniej serca również przyległe do koniuszka części ściany przeponowej. Naczynie to oddaje w swoim przebiegu liczne gałęzie diagonalne zaopatrujące ścianę przednio-boczną oraz liczne gałęzie przegrodowe
zaopatrujące przednią i dwie trzecie górnej części przegrody międzykomorowej. RCX przebiega wzdłuż lewej bruzdy
przedsionkowo-komorowej równolegle do zatoki wieńcowej.
Oddaje ona w swoim przebiegu liczne gałęzie marginalne zaopatrujące ścianę boczną lewej komory. Z pnia lewej tętnicy
wieńcowej oprócz gałęzi międzykomorowej przedniej oraz
gałęzi okalającej może odchodzić również trzecie duże naczynie wieńcowe zwane gałęzią pośrednią (ramus intermedius).
Naczynie to przebiega wzdłuż wolnej ściany lewej komory
w kierunku jej koniuszka.
Prawa tętnica wieńcowa (RCA) odchodzi z prawej zatoki Valsalvy, przebiega w prawej bruździe przedsionkowo-komorowej i oddaje w swoim przebiegu liczne gałęzie prawokomorowe, a następnie osiąga crux cordis. W tym miejscu
15
43
2.3. Leczenie stabilnej choroby wieńcowej
Pacjent z objawową chorobą wieńcową
DIAGNOSTYKA PODSTAWOWA, KORONAROGRAFIA
Istotnie ograniczona funkcja
wyrzutowa lewej komory (EF < 30%)
Zwężenie pnia lewej tętnicy
wieńcowej (chronione?)
Nie
1. Operacja
pomostowania aortalno-wieńcowego,
2. PCI
Ciężkie schorzenia towarzyszące (nerkowe, płucne)
Zwężenie pnia Choroby trójlewej tętnicy naczyniowa
+ proksymalwieńcowej
ne zwężenie
gałęzi międzykomorowej przedniej
Jedyne pozostałe
otwarte naczynie
Tak
1. PCI +/- mechaniczne wsparcie
lewej komory,
2. Operacja pomostowania aortalno-wieńcowego
1 Operacja
pomostowania aortalno-wieńcowego,
2. PCI
Prawidłowa lub nieznacznie ograniczona
funkcja wyrzutowa lewej komory
1. PCI +/- mechaniczne wsparcie
lewej komory,
2. Operacja pomostowania aortalno-wieńcowego
1. Operacja
pomostowania aortalno-wieńcowego,
2. PCI
1. Operacja
pomostowania aortalno-wieńcowego,
2. PCI
Choroba
dwunaczyniowa
2 zwężenia
1. PCI,
2. Operacja
pomostowania aortalno-wieńcowego
Choroba
jednonaczyniowa
1 zwężenie,
1 naczynie
zamknięte
1. PCI,
2. Operacja
pomostowania aortalno-wieńcowego
1. PCI,
2. Leczenie
farmakologiczne *,
3. Operacja
pomostowania aortalno-wieńcowego
*Leczenie farmakologiczne – decydujące znaczenie ma redukcja powikłań (redukcja dolegliwości oraz niedokrwienia, poprawa wydolności fizycznej).
W oryginale operacja pomostowania aortalno-wieńcowego oznaczona angielskim skrótem cabg, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa.
– Ryc. 2.15.
Algorytm postępowania w przypadku pacjentów z objawową chorobą wieńcową (wg Dietz i Rauch 2003).
padkach pomocą może służyć algorytm przedstawiony na
rycinie 2.15.
Przezskórna interwencja wieńcowa
Wprowadzenie w 1977 roku PTCA przez Andreasa Grüntziga uważane jest za kamień milowy nowoczesnej medycyny. PTCA jest obecnie szeroko rozpowszechnioną metodą
leczenia nadających się do tego zwężeń nasierdziowych tętnic wieńcowych u pacjentów z objawową chorobą wieńcową.
Rozszerzenie arsenału dostępnych środków technicznych,
wprowadzenie systemów do stentowania naczyń oraz podwyższone bezpieczeństwo interwencji wieńcowych umożliwiły przeprowadzanie interwencji bezpiecznych i w dużej
części zakończonych powodzeniem w zakresie bardzo złożonych i z anatomicznego punktu widzenia trudno dostępnych
zwężeń wieńcowych, co doprowadziło do poszerzenia wskazań do tego typu zabiegów.
Wskazania. Najczęstszym wskazaniem do przeprowadzenia
interwencji wieńcowej jest dusznica bolesna, pomimo optymalnej terapii w przypadku jednoczesnej obecności niedokrwienia znaczącego obszaru mięśnia sercowego. Kolejnymi
wskazaniami są objawowa niewydolność serca w przebiegu
kardiomiopatii niedokrwiennej oraz złośliwe zaburzenia
rytmu serca pochodzenia niedokrwiennego. PCI poprawia
długoterminowe rokowanie u pacjentów z ostrymi zespołami
wieńcowymi oraz z zawałem mięśnia sercowego, natomiast
w przypadku stabilnej choroby wieńcowej nie wykazano żadnej korzyści (śmiertelność całkowita, z powodów sercowo-naczyniowych oraz zawał serca) płynącej z PCI w porównaniu z optymalnym leczeniem farmakologicznym (Boden
i wsp. 2007). PCI można zastosować zarówno do leczenia
zwężeń w zakresie natywnych naczyń wieńcowych, jak i zwężeń w zakresie by-passów – ma to miejsce w przypadku nawracających dolegliwości u pacjentów po przebytej operacji
pomostowania aortalno-wieńcowego.
W przypadku niezbyt rozległych oraz symetrycznych
zwężeń naczyń wieńcowych możliwe jest przeprowadzenie sekwencyjnej zabiegów w zakresie 2 lub nawet 3 naczyń
wieńcowych. Konieczne jest jednak przeprowadzenie starannej selekcji pacjentów w celu uniknięcia ciężkich powikłań
okołoproceduralnych (rozwarstwienie naczynia lub jego
zakrzepica połączona z zamknięciem, niekontrolowane niedokrwienie mięśnia sercowego, ostra niewydolność serca).
Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej nadal zasadniczo jest
uważane za przeciwwskazanie do przeprowadzenia PCI.
Pacjenci z tej grupy powinni być poddani operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. W pojedynczych przypadkach (np. w przypadku nieakceptowalnie wysokiego ryzyka
okołooperacyjnego), możliwe jest przeprowadzenie plastyki
wieńcowej w zakresie niechronionego by-passem pnia lewej
tętnicy wieńcowej z wykorzystaniem powlekanego stentu.
Tego typu interwencje powinny przeprowadzać osoby z odpowiednim doświadczeniem oraz w zależności od morfologii
pnia lewej tętnicy wieńcowej.
Metodyka. Po przeprowadzeniu badania koronarograficznego w ujściu tętnicy wieńcowej z istotnym angiograficznie
zwężeniem umieszcza się cewnik prowadzący, a następnie
po dożylnym podaniu heparyny (dawka 70-100 IE/kg masy
ciała, docelowy czas ACT 200-300 s) wprowadza się pod
skopią rentgenowską giętki i dający się kierować prowadnik,
44
Rozdział 2 – Choroba wieńcowa oraz ostry zespół wieńcowy
za pomocą którego sonduje się obszar objęty zwężeniem.
Zobrazowanie zwężenia powinno zostać przeprowadzone
w odpowiednio dobranych projekcjach LAO i RAO (ryc.
2.16 a). Balon wieńcowy, a w przypadku pierwotnego stentowania również stent, zostają z wykorzystaniem prowadnika
wieńcowego umieszczone w obszarze zwężenia wieńcowego
w taki sposób, że dochodzi do całkowitego objęcia obszaru,
który ma zostać poddany interwencji (ryc. 2.16 b). Długość
balonu wieńcowego lub też stentu dobierana jest na podstawie długości obszaru objętego zwężeniem wieńcowym, natomiast średnica balonu lub stentu powinna zostać w miarę
możliwości dokładnie dopasowana do średnicy zdrowej części naczynia. Możliwe jest to na podstawie analizy QCA lub
też za pomocą oceny wizualnej przez porównanie ze średnicą
cewnika prowadzącego. Po optymalnym umieszczeniu ba-
lonu przeprowadza się jego rozprężenie pod kontrolą rentgenowską (ryc. 2.16 c). Często na początku poszerzenia widoczne jest przewężenie części balonu zależne od obecności
zwężenia wieńcowego, które przestaje być widoczne w miarę
zwiększania ciśnienia, z którym przeprowadzane jest poszerzenie. Ciśnienie, z którym przeprowadza się poszerzenie
(przeważnie 8 do 14 barów) dostosowane musi być do właściwości balonu (compliance), a czas poszerzenia (przeważnie
od 15 sekund do 2 minut) do dolegliwości zgłaszanych przez
pacjenta, zmian niedokrwiennych w obrazie EKG, a także
zmian w hemodynamice. W przypadku zmian w proksymalnym odcinku naczynia, ograniczonej funkcji wyrzutowej
lewej komory oraz poszerzenia przeprowadzanej w zakresie
ostatniego otwartego naczynia wieńcowego, należy starać się
przeprowadzać możliwie krótko trwające poszerzenia, aby
a
b
c
d
– Ryc. 2.16 a-d.
Seryjne projekcje przedstawiające przezskórną interwencję w zakresie naczynia wieńcowego (PCI). Pierwotna implantacja stentu
w pośrednim odcinku naczynia; a) uwidocznione zwężenie w pośrednim odcinku prawej tętnicy wieńcowej; b) pozycjonowanie stentu
wieńcowego (znaczniki, strzałki) w obszarze objętym zwężeniem wieńcowym za pomocą prowadnika; c) osadzenie stentu w obszarze
zwężenia poprzez rozprężenie balonu; d) wynik dylatacji, projekcja LAO 60 stopni.
45
2.3. Leczenie stabilnej choroby wieńcowej
zminimalizować reakcję na niedokrwienie. Reakcje te mają
różne nasilenie i mogą się manifestować w postaci dusznicy
bolesnej, zmian niedokrwiennych w zakresie odcinka ST (obniżenie, uniesienie), komorowych zaburzeń rytmu (komorowe skurcze dodatkowe, częstoskurcze komorowe, migotanie
komór), bloków przedsionkowo-komorowych wyższego
stopnia lub spadków ciśnienia tętniczego. Po przeprowadzeniu poszerzenia wycofuje się balon do cewnika prowadzącego i ocenia angiograficzny wynik poszerzenia, nie usuwając
uprzednio z naczynia prowadnika wieńcowego. W zależności
od wyniku poszerzenia możliwe jest jej powtórzenie z zastosowaniem tego samego balonu albo balonu o większym
rozmiarze lub przeprowadzenie wszczepienia stentu wieńcowego. Zmiana następuje z wykorzystaniem prowadnika
wieńcowego, który pozostaje w naczyniu tak długo, aż uzyska się ostateczny oczekiwany wynik procedury. Dąży się do
osiągnięcia sytuacji, w której pozostałe zwężenie resztkowe
naczynia nie przekracza 20%, nie ma obecności dyssekcji naczynia oraz występuje przepływ wieńcowy w stopniu TIMI3 (tab. 2.4). Na koniec interwencji wieńcowej dokumentuje
się wynik poszerzenia po usunięciu prowadnika wieńcowego
z naczynia (ryc. 2.16 d).
‹ PRZEGLĄD 2.6.
Bezwzględne i względne przeciwwskazania do
przeprowadzenia przezskórnej interwencji wieńcowej
y Zwężenie obarczone wysokim ryzykiem interwencji z powodu uwarunkowań anatomicznych (zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego ekwiwalentu)
y Zwężenie typu C, oczekiwane prawdopodobieństwo skutecznej interwencji poniżej 60%
y Zwężenia wieńcowe < 50%
y Brak objawów klinicznych i/lub brak obecności dowodu niedokrwienia
y Brak możliwości przeprowadzenia ewentualnej interwencji
kardiochirurgicznej
Odsetek skuteczności oraz powikłania. Za pomocą PCI
możliwe jest obecnie w przypadku prawidłowego postawienia wskazania do interwencji oraz przestrzegając przeciwwskazań (przegląd 2.6) uzyskanie u ponad 95% pacjentów
ze stabilną chorobą wieńcową dobrego wyniku angiograficznego (zwężenie resztkowe ≤ 20%, brak dyssekcji, przepływ
wieńcowy TIMI 3; tab. 2.4), co wiąże się z kolei z ustąpieniem
dolegliwości dusznicowych. Powtórne zwężenie naczynia
wieńcowego przeważnie po 3-6 miesiącach od interwencji
występuje u 30-50% poddanych zwykłej angioplastyce balonowej, u 15-30% pacjentów po wszczepieniu stentu metalowego (BMS) oraz u 5-15% pacjentów po wszczepieniu stentu
powlekanego.
Pewne czynniki angiograficzne oraz kliniczne związane
są z podwyższonym ryzykiem interwencji wieńcowej (przegląd 2.7). Kolejnymi problematycznymi sytuacjami są zwężenie ujścia naczynia wieńcowego lub zwężenie zlokalizowane
w rozwidleniu naczynia wieńcowego, które wymagają zastosowania specjalnych technik interwencyjnych albo szczególnego doświadczenia osób przeprowadzających interwencję.
‹ PRZEGLĄD 2.7.
Czynniki ryzyka podwyższające liczbę powikłań oraz
śmiertelność przezskórnej interwencji wieńcowej
Czynniki kliniczne
y Płeć żeńska
y Niestabilna dusznica bolesna/ostry zespół wieńcowy
y Zaawansowany wiek
y Objawowa niewydolność serca
y Przewlekła niewydolność nerek
Czynniki angiograficzne
y Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub ekwiwalentu
pnia lewej tętnicy wieńcowej
y Proksymalne zwężenie prawej tętnicy wieńcowej
y Choroba trójnaczyniowa
y Ograniczona funkcja wyrzutowa lewej komory (EF < 30%)
y Zlokalizowana kontralateralnie akinezja
y Zwężenie w naczyniu zaopatrującym kolaterale wieńcowe
y Ostatnie otwarte naczynie wieńcowe
‹ PRZEGLĄD 2.8.
Czynniki ryzyka ostrego zamknięcia naczynia wieńcowego
w przebiegu przezskórnej interwencji wieńcowej
Czynniki kliniczne
y Płeć żeńska
y Niestabilna dusznica bolesna/ostry zespół wieńcowy
y Niewystarczająca blokada agregacji płytek krwi
y Cukrzyca
Czynniki angiograficzne
y Zwężenia wieńcowe typu B2 lub C (zakrzywienie naczynia
powyżej 45 stopni, zwężenie zlokalizowane w obszarze rozgałęzienia, zwężenie silnie uwapnione, zwężenia na długim
odcinku naczynia)
y Skrzeplina wewnątrznaczyniowa
y Miękkie jądro blaszki miażdżycowej
y Zwężenie prawej tętnicy wieńcowej
y Zdegenerowany by-pass żylny
Czynniki okołoproceduralne
y > 50% zwężenie resztkowe
y Pozostające rozwarstwienie naczynia przekraczające 10 mm
y Rozmiar balonu przekraczający rozmiar docelowy naczynia
y Pozostający po przeprowadzeniu interwencji gradient ciśnienia transstenotycznego przekraczający 20 mmHg
Oprócz opisanych powyżej możliwych następstw niedokrwienia mięśnia sercowego najcięższymi komplikacjami
okołoproceduralnymi są rozwarstwienie naczynia wieńcowego (częstotliwość 2-5%), ostre zamknięcie światła naczynia
(częstotliwość poniżej 1% – spowodowane rozwarstwieniem
ściany naczynia lub też obecnością skrzepliny wewnątrzynaczyniowej) oraz perforacja naczynia wieńcowego (częstotliwość 0,2%), które może prowadzić do tamponady worka
osierdziowego. Czynniki ryzyka wystąpienia komplikacji
okołoproceduralnych w przebiegu PCI wymieniono w zestawieniu 2.8.
46
Rozdział 2 – Choroba wieńcowa oraz ostry zespół wieńcowy
Implantacja stentu
Dzięki implantacji stentu możliwe jest w porównaniu
ze zwykłą angipolastyką balonową zredukowanie częstotliwości występowania nawrotów zwężenia wieńcowego oraz
częstotliwości występowania ciężkich rozwarstwień naczyń
wieńcowych. Stenty wieńcowe mają postać siatkowych, metalowych rusztowań, które za pomocą cewnika balonowego
umieszczone zostają w obrębie zwężenia wieńcowego i w nim
pozostają (ryc 2.17). Stenty poprawiają rezultaty interwencji
wieńcowych, ponieważ zapobiegają rozwarstwieniom w zakresie naczyń wieńcowych oraz ich remodelingu (zmniejszenie się zewnętrznego rozmiaru naczynia), blokują również
działanie elastycznych sił powodujących powrót naczynia do
stanu wyjściowego (recoil) i powodują w rezultacie uzyskanie
szerszego i gładkiego światła naczynia. Implantacja stentu
może nastąpić albo jako pierwotna metoda postępowania terapeutycznego (primary stenting), albo po uprzednim posezrzeniu naczynia za pomocą balonu (additiv stenting). Wybór
metody postępowania zależy od morfologii zwężenia. Silnie
uwapnione zwężenia oraz zwężenia zlokalizowane w obrębie
rozwidleń należy poddać wstępnemu poszerzeniu, aby w następstwie zapewnić optymalne rozprężenie stentu. W obecnych czasach stenty implantuje się w ramach PCI w około
80% przypadków. Nie ma zasadniczo różnic proceduralnych
pomiędzy PTCA a procedurą implanatacji stentu. Należy jednak zwrócić uwagę na pewne specjalne aspekty:
y Z powodu mniejszej elastyczności oraz większego przekroju poprzecznego w porównaniu z balonem pokonanie
silnie uwapnionych, ciasnych czy też silnie krętych zwężeń może okazać się trudniejsze, a nawet niemożliwe.
y W przypadku objęcia stentem miejsca odejścia bocznych
gałęzi może dojść do ich zamknięcia.
y W przypadku konieczności wszczepienia licznych stentów w obrębie tego samego naczynia należy rozpocząć od
zwężenia położonego najbardziej dystalnie (distal first).
y W przypadku primary stenting mamy do czynienia z odsetkiem cross-over, czyli koniecznością zastosowania wstępnemu poszerzeniu balonem w wysokości ok. 5-10%.
Do dyspozycji mamy obecnie liczne modele stentów
metalowych oraz powlekanych wykazujących różne wady
i zalety.
Stenty metalowe (bare metal stents). Od momentu wprowadzenia w życie technologii wszczepiania stentów opracowano
ich liczne modele różniące się w zależności od konstrukcji,
sposobu aplikacji oraz rodzaju materiału zastosowanego do
ich budowy. Zasadniczo mamy do czynienia z metalowymi
rusztowaniami (np. ze stali szlachetnej, połączeń kobaltu
z chromem, kobaltu z niklem czy też z nitinolem), które za
pomocą poszerzeniu balonowemu umieszczone zostają w obrębie ściany naczynia wieńcowego, gdzie pozostają. W przypadku stentów metalowych po około 4 tygodniach dochodzi
do wytworzenia się nowego śródbłonka (neointima), który
całkowicie pokrywa strukturę stentu. W tym czasie konieczne jest stosowanie podwójnej blokady agregacji płytek krwi
z wykorzystaniem kwasu acetylosalicylowego oraz klopidogrelu ze względu na ryzyko wystąpienia zakrzepicy w obrębie stentu. Aby zminimalizować ryzyko zakrzepicy wewnątrz
stentu, należy już przed przeprowadzeniem jego wszczepienia
– Ryc. 2.17 a-c.
Stenty wieńcowe; a) praktycznie nierozprężony stent wieńcowy;
b) częściowo rozprężony stent wieńcowy; c) całkowicie rozprężony stent wieńcowy.
lub tuż po wszczepieniu podać pacjentowi wysycającą dawkę klopidogrelu wynoszącą 300-600 mg. Po 4-6 tygodniach
można odstawić klopidogrel, natomiast leczenie kwasem acetylosalicylowym powinno być kontynuowane przez całe życie
pacjenta. Wszystkie stosowane stenty nie mają właściwości
ferromagnetycznych i z tego powodu nie sprawiają trudności
w przypadku badań przeprowadzanych za pomocą rezonanasu magnetycznego.
Stenty powlekane (drug eluting stents – DES). Dzięki zastosowaniu DES, które uwalniają lokalnie leki o działaniu antyproliferacyjnym (takie jak paklitaksel czy też sirolimus),
możliwe stało się obniżenie odsetka występowania nawrotów
zwężeń wieńcowych w obrębie stentu praktycznie do zera,
natomiast w obszarach brzeżnych stentu do ok. 3-7%. Wadą
jest natomiast opóźnione pokrywanie się tych stentów błoną neoendotelialną, co powoduje niebezpieczeństwo występowania ostrych lub podostrych zakrzepic w obrębie stentu
w bliżej nieokreślonym czasie.
Obecnie po wszczepieniu DES zaleca się przyjmowanie aspiryny przez całe życie, natomiast klopidogrelu przez okres przynajmniej 6 miesięcy, natomiast
u pacjentów niewykazujących podwyższonego ryzyka
krwawienia – przez okres 12 miesięcy (Baer i Erdmann 2007; Silber i wsp. 2007).
Należy uwzględnić, że w okresie kombinowanej terapii
przeciwpłytkowej nie jest możliwe przeprowadzanie elektywnych zabiegów chirurgicznych z powodu podwyższonego ryzyka krwawienia. W przypadku zajścia sytuacji ostrej