Współwystępowanie zaburzeń osobowości, zaburzeń lękowych i

Współwystępowanie zaburzeń osobowości, zaburzeń lękowych i

1
Współwystępowanie zaburzeń osobowości, zaburzeń lękowych i uzależnień
z zaburzeniami nastroju w populacji polskiej – analiza wyników rejestru
epidemiologicznego.
Część I: Dane epidemiologiczne wraz z analizą związku wybranych zmiennych
z rodzajem współwystępujących zaburzeń nastroju. *
Bartosz Grabski ¹, Dominika Dudek ¹´²
¹Oddział Kliniczny Kliniki Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Zięba
²Katedra Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Bomba
* Rejestr
epidemiologiczny: przeprowadzenie i opracowanie wyników sponsorowane przez firmę Sanofi-
Aventis-Polska. Nr badania: DPKIN_L_01684
Streszczenie
Cel: Oszacowanie relatywnego rozpowszechnienia zaburzeń nastroju, diagnozowanych de
novo u pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lękowych, uzależnień i zaburzeń osobowości
oraz identyfikacja wybranych czynników związanych z rodzajem postawionej diagnozy
zaburzeń nastroju.
Metoda: Wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie obserwacyjne o charakterze rejestru
epidemiologicznego. Do badania włączono kolejno zgłaszających się do psychiatry pacjentów
powyżej 18 roku życia, z rozpoznaniem zaburzeń lękowych (F40-48 wg ICD-10) i/lub
uzależnień od substancji psychoaktywnych (F10-19) i/lub zaburzeń osobowości (F60), u
których podczas wizyty lekarz po raz pierwszy dokonał rozpoznania któregoś z zaburzeń
nastroju (F30-39).
Wyniki: W badaniu wzięło udział 4 611 osób z rozpoznaniami: zaburzeń lękowych (45,63%)
i/lub uzależnień (35,13%) i/lub zaburzeń osobowości (24,29%). Diagnozę zaburzeń
afektywnych
dwubiegunowych:
F30+F31
otrzymało
20,39%
badanych,
zaburzeń
2
depresyjnych nawracających: F32+F33 – 48,34%, a uporczywych zaburzeń nastroju: F34 –
15,04%. Zidentyfikowano niektóre czynniki kształtujące ryzyko postawienia rozpoznań
poszczególnych zaburzeń nastroju.
Wnioski: Względne rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w populacji
pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń może być podwyższone, sugerując związek
tego zjawiska z tymi zaburzeniami. Niektóre cechy przebiegu klinicznego zaburzeń
„pierwotnych” (np. częstość hospitalizacji z ich powodu) mogą sugerować rodzaj
współwystępujących zaburzeń nastroju (w tym przypadku zaburzeń dwubiegunowych).
Otrzymane wyniki mogą jednak odzwierciedlać zwyczaje diagnostyczne polskich lekarzy i
tylko pośrednio odnosić się do rzeczywistości klinicznej.
Słowa kluczowe: współwystępowanie zaburzeń psychicznych, zaburzenia nastroju, rejestr
epidemiologiczny
Summary
Aim: Assessment of relative prevalence of newly diagnosed mood disorders in patients
previously treated for anxiety disorders, substance dependence and personality disorders.
Identification of factors associated with the type of mood disorder diagnosis.
Method: Multicentre non-interventional epidemiologic registry study. Consecutive outpatients over 18 years, with the ICD-10 diagnoses of anxiety disorders (F40-48) and/or
substance dependence (F10-19) and/or personality disorders (F60) and one of the newly
diagnosed mood disorder (F30-F39) were included in the study by treating psychiatrists.
Results: 4 611 persons took part in the study. Anxiety disorders were diagnosed in 45,63% of
the patients, substance dependence in 35,13% and personality disorders in 24,29%. The
diagnosis of bipolar affective disorder (F30+31) was established in 20,39% of the
3
participating patients, recurrent depressive disorder in 48,34% and persistent mood disorder in
15,04%. Some of the risk factors of establishing one of the mood diagnoses were identified.
Conclusion: The relative prevalence of affective bipolar disorders in the population of
comorbid patients can be increased suggesting the possible relationship. Some of the
characteristics of ‘primary’ disorders (e.g. number of hospitalizations) could suggest the type
of comorbid mood diagnosis (in this case bipolar affective disorders). The results can
nevertheless reflect the diagnostic routine of Polish doctors, thus they can only indirectly
concern clinical reality.
Key words: comorbidity, mood disorders, epidemiologic registry
Wstęp
Współwystępowanie zaburzeń psychicznych (comorbidity) definiowane jest najczęściej
jako obecność więcej niż jednego zaburzenia u danej osoby w ciągu całego życia albo w
określonym
okresie
współwystępowanie
czasu
[1,
zaburzeń
2].
z
Największe
chorobą
zainteresowanie
afektywną
badaczy
zyskało
dwubiegunową,
jednakże
przeprowadzono szereg badań dotyczących koegzystencji różnych innych klas zaburzeń.
Dotyczy to głównie pojawiania się zaburzeń afektywnych u pacjentów z „pierwotną”
diagnozą
zaburzeń
lękowych,
zaburzeń
związanych
z
używaniem
substancji
psychoaktywnych oraz zaburzeń osobowości. Powyższe projekty badawcze korzystały
zarówno z danych epidemiologicznych, jak i klinicznych, a zasadniczy schemat badania
opierał się na identyfikacji wybranych zaburzeń współwystępujących u kolejno zgłaszających
się
osób
z
pewnym
wyjściowym
zaburzeniem.
Standardem
stało
się
użycie
ustrukturalizowanych narzędzi diagnostycznych oraz oparcie się o obowiązujące systemy
klasyfikacyjne. Zasadniczym celem projektowanych w ten sposób badań było określenie
odsetka osób z tzw. „podwójną diagnozą” oraz identyfikacja związanych z nią czynników
4
ryzyka [3, 4]. Nie przeprowadzono jednak badań grup z „podwójną diagnozą” ogniskujących
uwagę na określeniu proporcji i czynników ryzyka poszczególnych zaburzeń afektywnych
rozpoznawanych de novo w grupie osób z zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami i
zaburzeniami osobowości. Informacja o skali relatywnego rozpowszechnienia różnych
zaburzeń nastroju w grupie pacjentów leczonych pierwotnie z powodu zaburzeń lękowych,
uzależnień i zaburzeń osobowości, czynnikach ryzyka związanych z diagnozą danego
zaburzenia nastroju oraz zwyczajach terapeutycznych lekarzy sprawujących opiekę nad tą
grupą chorych stanowić może wartościowy przyczynek do praktyki diagnostycznej i
terapeutycznej, a także badawczej. Prezentowana w pracy analiza wyników rejestru
epidemiologicznego jest próbą wyjścia naprzeciw takim zapotrzebowaniom.
Materiał i metoda
Badanie zostało przeprowadzone jako wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie
obserwacyjne o charakterze rejestru epidemiologicznego. Do badania zostali włączeni kolejno
zgłaszający się do psychiatry pacjenci powyżej 18 roku życia, z rozpoznaniem zaburzeń
lękowych (F40-F48 wg ICD-10) i/lub uzależnień od substancji psychoaktywnych (F10-F19)
i/lub zaburzeń osobowości (F60), u których podczas wizyty lekarz po raz pierwszy dokonał
rozpoznania któregoś z zaburzeń nastroju (F30-F39). Każdy lekarz miał za zadanie wypełnić
podczas wizyty Kartę Obserwacji Pacjenta (aneks 1), zawierającą informację na temat wieku
i płci chorego, rozpoznań zgodnych z kryteriami ICD-10, łącznie z danymi o czasie trwania
zaburzeń i liczbie hospitalizacji z ich powodu oraz zaleconego leczenia.
W badaniu wzięło udział 266 lekarzy w trakcie specjalizacji z psychiatrii lub będących
psychiatrami z ośrodków psychiatrycznych z terenu całej Polski. Badający lekarze przyjęli
średnio siedemnastu pacjentów. Pierwsza wizyta miała miejsce 1 czerwca 2006 roku, ostatnia
wizyta włączona do rejestru odbyła się 18 listopada 2006 roku. Łącznie przebadano 4 611
5
pacjentów, natomiast do ostatecznych analiz (ze względu na niekompletne wypełnienie Kart
Obserwacji Pacjenta) włączano niekiedy mniejszą liczbę badanych.
Celem badania było oszacowanie relatywnego rozpowszechnienia zaburzeń nastroju,
diagnozowanych de novo u pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lękowych, uzależnień i
zaburzeń osobowości. Analizie poddano również związki tych zaburzeń oraz czasu ich
trwania, liczby hospitalizacji z ich powodu, a także płci i wieku z rodzajem rozpoznawanych
de novo zaburzeń afektywnych.
Prezentacja i analiza metod leczenia stosownych w rutynowej praktyce w odniesieniu do
tej grupy chorych będzie przedstawiona w oddzielnej pracy podsumowującej wyniki rejestru.
Metody analizy statystycznej
Badane parametry zostały opisane przy pomocy standardowych narzędzi statystycznych:
średnich i odchyleń standardowych, median i kwartyli dla parametrów o charakterze ciągłym
oraz tabel częstości dla parametrów o charakterze dyskretnym. Do porównań odsetków
zastosowano test chi² lub test dokładnego prawdopodobieństwa Fishera. Wpływ wybranych
czynników na diagnozę zaburzeń nastroju zbadano przy pomocy wieloczynnikowych modeli
regresji logitowej. Metodą krokowej eliminacji z poziomem 0,1 dla pozostania w modelu,
wybrano czynniki wpływające w sposób istotny statycznie na szanse wystąpienia
poszczególnych zaburzeń nastroju na poziomie 0,05. W przypadku stwierdzenia istotnego
wpływu interakcji na szanse wystąpienia danego typu zaburzeń w modelu pozostawały
również oba czynniki główne, bez względu na poziom p. Dopasowanie poszczególnych
modeli zbadano przy pomocy testu Hosmer’a-Lemeshow’a. W modelach uwzględniono
następujące czynniki (zestawiono w aneksie 2): płeć (M vs K), grupę wieku (<30, 31-50,
51+), czas trwania zaburzeń lękowych (0 – brak zaburzeń, zaburzenia trwające do 36
miesięcy, powyżej 36 miesięcy), czas trwania uzależnień (0 – brak uzależnień, uzależnienia
6
trwające do 60 miesięcy, uzależnienia trwające powyżej 60 miesięcy), czas trwania zaburzeń
osobowości (0 – brak zaburzeń, zaburzenia trwające do 84 miesięcy, powyżej 84 miesięcy),
interakcje pomiędzy wiekiem a czasem trwania poszczególnych zaburzeń oraz interakcje
pomiędzy płcią a czasem trwania poszczególnych zaburzeń i liczbę hospitalizacji z powodu
poszczególnych zaburzeń (0 – brak hospitalizacji, 1-2 hospitalizacje, 3 lub więcej
hospitalizacji). W przypadku czasu trwania zaburzeń jako punkt odcięcia przyjęto wartość
mediany dla grupy z obecnymi zaburzeniami danego typu. Wszystkie testy miały charakter
dwustronny. Obliczenia wykonane zostały przez firmę STATMED w programie Stata v. 8.2.
Wyniki
W badanej grupie znalazło się 2 355 kobiet (51,3%) i 2 233 mężczyzn (48,7%) w wieku od
18 do 87 lat (tabele 1 i 2). Wśród zaburzeń nastroju dominowały zaburzenia depresyjne o
charakterze epizodu depresyjnego lub zaburzeń depresyjnych nawracających (CHAJ; choroby
afektywnej jednobiegunowej) stanowiąc prawie połowę postawionych rozpoznań. Liczną
grupę (20,4%) konstytuowały osoby, którym badający psychiatrzy postawili diagnozę epizodu
hipomaniakalnego bądź maniakalnego lub zaburzeń dwubiegunowych (CHAD; choroby
afektywnej dwubiegunowej). (tabela 3)
Tabela 1
Podstawowe dane demograficzne: płeć
PŁEĆ
%
LICZBA OSÓB¹
Kobiety
51,33
2 355
Mężczyźni
48,67
2 233
¹Liczba ankiet z podaną informacją co do płci badanych
Tabela 2
Podstawowe dane demograficzne: wiek
WIEK
%
LICZBA OSÓB¹
18-30
19,62
882
31-50
53,94
2 425
>50
26,44
1 189
7
ZAKRES
ŚREDNIA
SD
18-87
42,19
12,36
¹ Liczba ankiet z podaną informacją co do wieku badanych
Tabela 3
Procentowy udział współwystępujących zaburzeń nastroju w badanej populacji (n= 4 611).
ZABURZENIA NASTROJU
UDZIAŁ PROCENTOWY
W BADANEJ GRUPIE¹
LICZBA PACJENTÓW¹
F30+F31
20,39
940
F32+F33
48,34
2 229
F34
15,04
698
¹Zaburzenia nastroju „inne” i „nieokreślone” nie zostały uwzględnione w analizie, stąd suma wartości procentowych jest
mniejsza od 100, analogicznie suma liczb pacjentów jest mniejsza od 4 611.
Wśród zaburzeń „pierwotnie” występujących u badanych przeważały zaburzenia lękowe
(45,6%), jednakże ponad 35 % i ponad 24 % osób spełniło kryteria, odpowiednio, uzależnień
i zaburzeń osobowości. (tabela 4) Należy również wspomnieć, iż wśród uczestników rejestru
znalazły się także osoby z dwoma (11,16%) lub trzema (0,84%) współwystępującymi
zaburzeniami „pierwotnymi”. (tabela 5) Jak wspomniano w rejestrze uwzględniono czas
trwania i liczbę hospitalizacji w odniesieniu do zaburzeń zdefiniowanych jako „pierwotne”.
Dane statystyczne na ten temat zestawiono w tabelach 6 i 7. Zwracają uwagę porównywalne
średnie liczby hospitalizacji z powodu tych zaburzeń oraz, zgodny z przewidywaniem,
dłuższy średni czas trwania zaburzeń osobowości niż pozostałych zaburzeń (107 w stosunku
do 61 i 82 miesięcy).
Tabela 4
Liczba osób spełniających kryteria poszczególnych zaburzeń (innych niż afektywne) w badanej populacji (n= 4 611) ¹.
ZABURZENIA
UDZIAŁ PROCENTOWY
W BADANEJ GRUPIE²
LICZBA PACJENTÓW²
F40-F48
45,63
2 104
F10-F19
35,13
1 620
F60
24,29
1 120
¹ Osoby z niekompletnymi danymi, dotyczącymi zaburzeń, np. brakiem informacji o rodzaju zaburzeń zostały
zakwalifikowane jako osoby nie spełniające kryteriów tych zaburzeń, ²Suma wartości procentowych jest większa od 100,
ponieważ w grupie znalazły się osoby spełniające kryteria więcej niż jednego zaburzenia, analogicznie suma liczb pacjentów
jest większa od 4 611
8
Tabela 5
Liczba osób spełniających kryteria poszczególnych zaburzeń (innych niż afektywne) w badanej populacji z uwzględnieniem
współwystępowania zaburzeń z więcej niż jednej grupy diagnostycznej (n= 4 611).
ZABURZENIA
UDZIAŁ PROCENTOWY
W BADANEJ GRUPIE¹
LICZBA PACJENTÓW¹
Tylko F40-48
38,23
1 763
Tylko F10-19
26,22
1 209
Tylko F60
16,14
744
F10-19 + F40-48
3,67
169
F10-19 + F60
4,42
204
F40-48 + F60
2,91
134
F10-19 + F40-48 + F60
0,82
38
¹ Suma wartości procentowych jest mniejsza od 100, podobnie suma liczebności jest mniejsza od 4 611, gdyż grupa 350
osób, tj. 7,59% została uznana za nie spełniającą kryteriów diagnostycznych żadnego zaburzenia (brak pełnych informacji w
ankietach → zobacz przypis nr 1 do tabeli 4)
ZABURZENIA
F40-F48
Tabela 6
Czas trwania zaburzeń (zakres, średnia, odchylenie standardowe, mediana)
ZAKES CZASU
ŚREDNIA
SD
TRWANIA (MIESIĄCE)
0,5-480
55,1
61,9
MEDIANA
36
F10-F19
1-480
94,9
82,0
60
F60
1-540
123,1
107,9
84
Tabela 7
Liczba hospitalizacji z powodu badanych zaburzeń (zakres, średnia, odchylenie standardowe, mediana)
ZABURZENIA
% OSÓB
HOSPITALOWANYCH
ZAKES LICZBY
HOSPITALIZACJI
ŚREDNIA
SD
MEDIANA
F40-F48
14,64
1-20
2,4
2,1
2
F10-F19
16,63
1-51
3,3
3,7
2
F60
10,32
1-51
3,3
3,9
2
W tabeli 8 zestawiono wyniki procentowego udziału diagnozowanych de novo przez
psychiatrów zaburzeń nastroju w badanej grupie pacjentów. Wstępna analiza statystyczna
pokazała, iż pomiędzy grupami występują różnice istotne statystycznie (p<0,001), stąd
zdecydowano się na bardziej szczegółowe porównania dotyczące grup osób z pojedynczym
9
rozpoznaniem: zaburzeń lękowych, uzależnień, bądź zaburzeń osobowości oraz grupy ze
współwystępującymi zaburzeniami przynależnymi do wszystkich trzech wymienionych klas
zaburzeń, jako grupy o szczególnym znaczeniu klinicznym.
Tabela 8
Procentowy udział współwystępujących zaburzeń nastroju w poszczególnych grupach zaburzeń.
ZABURZENIE
F30+F31
F32+F33
F34
F40-F48
12,31
58,13
15,49
F10-F19
25,74
42,72
13,52
F60
22,14
38,21
16,34
Tylko F40-48
13,22
58,99
14,75
Tylko F10-19
29,20
42,18
13,15
Tylko F60
25,81
37,37
16,26
F10-19 + F40-48
9,47
60,36
15,38
F10-19 + F60
22,55
33,82
10,78
F40-48 + F60
5,97
52,24
20,90
F10-19 + F40-48 + F60
5,26
28,95
31,58
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe były najczęściej diagnozowane w grupie osób z
uzależnieniami od substancji psychoaktywnych. Różnica ta była istotna statystycznie zarówno
w odniesieniu do zaburzeń lękowych, odpowiednio: 29,20% w stosunku do 13,22 %
(p<0,001), jak i łącznie występujących zaburzeń z trzech badanych klas, odpowiednio:
29,20% w stosunku do 5,26% (p=0,001). Nie wykazano istotnych różnic w zakresie
współistniejących zaburzeń dwubiegunowych pomiędzy grupami pacjentów z uzależnieniami
i zaburzeniami osobowości oraz grupami z zaburzeniami lękowymi i grupą ze wszystkimi
trzema typami zaburzeń. Zaburzenia dwubiegunowe istotnie częściej współwystępowały u
osób z zaburzeniami osobowości, niż z zaburzeniami lękowymi (p<0,001) i zaburzeniami ze
10
wszystkich badanych klas (p=0,003). Zaburzenia depresyjne nawracające najczęściej
diagnozowano w grupie pacjentów z zaburzeniami lękowymi (58,99%), czyli statystycznie
istotnie częściej niż w pozostałych grupach zaburzeń (p<0,001). Niewielką, choć istotną
różnicę (p=0,035) zaobserwowano także pomiędzy grupą z uzależnieniami (42,18%) a grupą
z zaburzeniami osobowości (37,37%). Uporczywe zaburzenia nastroju w postaci dystymii lub
cyklotymii były diagnozowane przez lekarzy z podobną częstością w grupach pacjentów z
poszczególnymi zaburzeniami „pierwotnymi”, natomiast psychiatrzy istotnie częściej
rozpoznawali je w grupie chorych ze współwystępującymi łącznie zaburzeniami lękowymi,
uzależnieniami i zaburzeniami osobowości, niż w pozostałych trzech grupach (wartości p,
odpowiednio: 0,004, 0,001 0,014).
Analiza regresji wykazała, iż niezależnymi czynnikami wpływającymi na diagnozę
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych są: płeć, wiek, czas trwania i hospitalizacje z
powodu zaburzeń lękowych, uzależnień i zaburzeń osobowości oraz niektóre z interakcji
pomiędzy niektórymi czynnikami (tabela 9).
Tabela 9
Wyniki regresji logitowej dla zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (F30-31)¹
OR [95% C.I.]
P
płeć
1,48 [1,18, 1,89]
0,001
wiek2
1,48 [1,09, 2,03]
0,013
czas_ZLEK1
0,36 [0,23, 0,55]
<0,001
czas_ZLEK2
0,16 [0,1, 0,25]
<0,001
wiek2 x czas_ZLEK1
0,49 [0,29, 0,81]
0,006
czas_UZAL1
0,5 [0,33, 0,75]
0,001
czas_UZAL2
0,58 [0,33, 1,0]
0,053
płeć x czas_UZAL2
0,48 [0,29, 0,82]
0,007
wiek3 x czas_UZAL1
2,21 [1,21, 4,02]
0,01
czas_ZOSO2
0,29 [0,17, 0,47]
<0,001
wiek3 x czas_ZOSO2
2,5 [1,3, 4,79]
0,006
hosp_ZLEK1
2,48 [1,69, 3,63]
<0,001
hosp_ZLEK2
3,43 [2,07, 5,68]
<0,001
hosp_UZAL1
1,91 [1,19, 3,07]
0,007
hosp_UZAL2
2,96 [1,77, 4,94]
<0,001
hosp_ZOSO1
1,58 [1,06, 2,36]
0,025
hosp_ZOSO2
2,24 [1,45, 3,48]
<0,001
¹Uwzględniono jedynie wyniki istotne statystycznie
11
I tak u osób w wieku od 31 do 50 lat częściej rozpoznawano zaburzenia afektywne
dwubiegunowe, niż u osób młodszych (OR=1,48, p=0,013). W obrębie tej grupy wiekowej
ujawniono również wpływ obecności zaburzeń lękowych trwających krócej niż 36 miesięcy,
ich występowanie zmniejszało ryzyko rozpoznania zaburzeń dwubiegunowych 2-krotnie w
stosunku do rówieśników bez tych zaburzeń (OR=0,49,
p=0,006). Ponadto u osób z
zaburzeniami lękowymi trwającymi do 36 miesięcy, bez względu na wiek, rzadziej
rozpoznawano zaburzenia nastroju o charakterze dwubiegunowym, niż u osób bez tych
zaburzeń (OR=0,36, p<0,001). Osobom w wieku powyżej 51 lat stawiano diagnozę zaburzeń
dwubiegunowych równie często jak osobom najmłodszym (OR=0,88, p=0,46), jednak
obecność uzależnień o relatywnie krótkim przebiegu, trwających do 60 miesięcy, zwiększała
ryzyko takiego rozpoznania ponad dwukrotnie (OR=2,2, p=0,01). Ciekawe jednak, iż poza
specyficzną wspomnianą interakcją z wiekiem badanych, osoby z uzależnieniami trwającymi
zarówno krócej (OR=0,5, p=0,001), jak i dłużej niż 5 lat (OR=0,58, p=0,053) miały mniejsze
ryzyko postawienia diagnozy zaburzeń dwubiegunowych. Zaburzenia dwubiegunowe
diagnozowano częściej u mężczyzn, niż u kobiet (OR=1,5, p=0,001), jednakże obecność
uzależnień trwających co najmniej 5 lat zmniejszała ryzyko postawienia rozpoznania tych
zaburzeń u badanych mężczyzn o połowę (OR =0,48, p=0,007) w stosunku do mężczyzn
nieuzależnionych. Analiza uwidoczniła ponadto zmniejszone ryzyko postawienia rozpoznania
zaburzeń dwubiegunowych w przypadku wcześniej rozpoznanych zaburzeń osobowości o
długotrwałym przebiegu (powyżej 84 miesięcy) (OR=0,29, p<0,001). Wpływ ten nie dotyczył
grupy osób najstarszych (powyżej 51 roku życia), u których ryzyko postawienia rozpoznania
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych rosło przeszło 2-krotnie w porównaniu do osób
młodszych i rówieśników bez tych zaburzeń (OR=2,5, p=0,006). Liczba hospitalizacji z
powodu wszystkich badanych klas zaburzeń (lękowych, osobowości lub uzależnień)
zwiększała prawdopodobieństwo zdiagnozowania zaburzeń dwubiegunowych (odpowiednio,
12
OR= 2,5, p<0,001, OR=3,4, p<0,001; OR=1,9, p=0,007, OR=2,9, p<0,001; OR=1,6, p=0,025,
OR=2,2, p<0,001).
Niezależnymi czynnikami związanymi z rozpoznaniem zaburzeń depresyjnych
nawracających okazały się płeć, wiek, czas trwania zaburzeń lękowych, uzależnień i zaburzeń
osobowości oraz hospitalizacja z powodu tych ostatnich (tabela 10).
Tabela 10
Wyniki regresji logitowej dla zaburzeń depresyjnych nawracających (F32-33)¹
OR [95% C.I.]
P
płeć
0,73 [0,64, 0,84]
<0,001
wiek3
1,26 [1,02, 1,55]
0,03
czas_ZLEK1
1,38 [1,08, 1,75]
0,009
czas_ZLEK2
1,70 [1,41, 2,05]
<0,001
wiek2 x czas_ZLEK1
1,56 [1,15, 2,11]
0,005
czas_UZAL1
0,79 [0,65, 0,96]
0,016
czas_ZOSO2
0,76 [0,59, 0,97]
0,028
hosp_ZOSO1
0,63 [0,46, 0,87]
0,005
¹Uwzględniono jedynie wyniki istotne statystycznie
I tak osoby najstarsze, powyżej 50 roku życia częściej niż osoby poniżej 30 roku życia
cierpiały z powodu zaburzeń depresyjnych nawracających (OR=1,26, p=0,03). Co prawda
osoby pomiędzy 31 a 50 rokiem życia nie różniły się ryzykiem rozpoznania
jednobiegunowych zaburzeń nastroju od osób najmłodszych, lecz obecność dodatkowych
zaburzeń lękowych trwających krócej niż 3 lata zwiększała ryzyko postawienia diagnozy
nawracających zaburzeń depresyjnych o 50 % w stosunku do najmłodszych i rówieśników
(OR=1,56, p=0,005). Osoby z rozpoznaniem uzależnień trwających nie dłużej niż 60 miesięcy
rzadziej otrzymywały rozpoznanie depresji nawracającej niż osoby bez tej diagnozy lub z
uzależnieniami o bardziej długotrwałym przebiegu (powyżej 60 miesięcy) (OR=0,79,
p=0,016). Ryzyko rozpoznania omawianych zaburzeń nastroju było także mniejsze u osób z
długotrwałą diagnozą zaburzeń osobowości (powyżej 7 lat), niż u osób bez tych zaburzeń lub
z diagnozą postawioną w okresie do 7 lat poprzedzających badanie (OR=0,76, p=0,028).
Także obecność jednej lub dwu hospitalizacji z powodu zaburzeń osobowości wpływała na
13
obniżenie prawdopodobieństwa rozpoznania zaburzeń depresyjnych nawracających (OR=0,6,
p=0,005). Zaburzenie te były także rzadziej diagnozowane u mężczyzn (OR=0,73, p<0,001).
Niezależnymi czynnikami determinującymi otrzymanie diagnozy uporczywych
zaburzeń nastroju były czas trwania zaburzeń lękowych oraz hospitalizacje z powodu
uzależnień i zaburzeń osobowości. Wykazano także istotny wpływ interakcji innych
czynników (tabela 11).
Tabela 11
Wyniki regresji logitowej dla uporczywych zaburzeń nastroju (F34)¹
OR [95% C.I.]
P
czas_ZLEK1
0,60 [0,44, 0,81]
0,001
płeć x czas_ZLEK1
1,52 [0,96, 2,39]
0,073
czas_ZOSO1
0,62 [0,38, 1,02]
0,062
wiek2 x czas_ZOSO1
1,90 [0,96, 3,74]
0,065
płeć x czas_ZOSO2
1,91 [1,00, 3,63]
0,049
hosp_UZAL1
0,72 [0,52, 1,00]
0,048
hosp_UZAL2
0,68 [0,46, 0,99]
0,043
hosp_ZOSO2
0,52 [0,28, 0,95]
0,035
¹Uwzględniono jedynie wyniki istotne statystycznie
Obecność zaburzeń lękowych trwających do 3 lat obniżała ryzyko rozpoznania dystymii, bądź
cyklotymii prawie o połowę (OR=0,6, p=0,001), lecz w grupie mężczyzn zaburzenia o tym
czasie trwania zwiększały ryzyko otrzymania diagnozy uporczywych zaburzeń nastroju w
stosunku do kobiet z zaburzeniami lękowymi o tym samym czasie trwania lub mężczyzn z
dłuższym czasem utrzymywania się tych zaburzeń. Im częściej badane osoby hospitalizowane
były z powodu zaburzeń osobowości lub uzależnień tym rzadziej rozpoznawano u nich
uporczywe zaburzenia nastroju (odpowiednio: OR=0,72, p=0,048, OR=0,68, p=0,043;
OR=0,52, p=0,035). Jakkolwiek nie wykazano niezależnych wpływów płci i czasu trwania
zaburzeń osobowości na ryzyko rozpoznania dystymii lub cyklotymii to interakcja tych
czynników w przypadku mężczyzn z diagnozą zaburzeń osobowości trwających ponad 84
miesiące zwiększała ryzyko rozpoznania tych zaburzeń nastroju prawie dwukrotnie w
stosunku do pozostałych pacjentów (OR=1,9, p=0,049).
14
Omówienie wyników i wnioski
Na wstępie do dyskusji otrzymanych wyników należy zaznaczyć, iż nie dysponujemy
badaniami o podobnej konstrukcji metodologicznej, tak aby możliwe były adekwatne
porównania otrzymanych wyników.
Wśród zdiagnozowanych de novo zaburzeń nastroju zwraca uwagę duża proporcja
zaburzeń dwubiegunowych do jednobiegunowych, osiągająca wartość 1:2, czyli znacznie
więcej niż przy zachowaniu zachowawczych kryteriów ICD-10 lub DSM IV. Wartości te są
raczej zbliżone do otrzymanych przez Angsta po uwzględnieniu kryteriów tzw. twardego
spektrum zaburzeń dwubiegunowych. Warto być może wspomnieć, iż dalsze próby
rozszerzania kryteriów włączenia do zaburzeń dwubiegunowych, czyli konstruowanie tzw.
miękkiego spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej ustaliły tę proporcję na poziomie
1:1 [5]. Jednakże w badanej próbie stosunek CHAD do CHAJ (kryteria ICD-10) należy uznać
za podwyższony. Sugerować to może, iż współwystępowanie zaburzeń jest w sposób
szczególny związane z chorobą afektywną dwubiegunową, a jej prezentacja kliniczna bardzo
zróżnicowana i niejednorodna. Wyniki takie są zgodne z badaniami przeprowadzonymi na
świecie i w Polsce [3, 4, 6-11].
Procentowy udział zaburzeń dwubiegunowych osiąga najwyższą wartość w grupie osób z
uzależnieniami od substancji psychoaktywnych i jest znacząco większy niż w grupie z
zaburzeniami lękowymi. Wynik ten potwierdza tezę o związkach nadużywania substancji
psychoaktywnych z zaburzeniami przynależnymi do spektrum choroby afektywnej
dwubiegunowej
[12-15].
Pewnym
zaskoczeniem
jest
fakt,
iż
wśród
osób
ze
współwystępującymi zaburzeniami przynależnymi do trzech uwzględnionych w badaniu klas
zaburzeń nieafektywnych, procentowy udział diagnoz „F30-F31” był relatywnie niski
(5,26%), istotnie niższy niż w grupie z uzależnieniami (p=0,001) i w grupie z zaburzeniami
osobowości (p=0,003). W
piśmiennictwie dowodzono raczej, że stany licznych
15
współwystępujących ze sobą zaburzeń są charakterystyczne dla CHAD [3]. Jednakże
przeprowadzone badanie w większym stopniu odzwierciedla nawyki diagnostyczne biorących
w nim udział lekarzy niż rzeczywistość kliniczną i można się spodziewać, że wpływ zjawiska
tzw. maskowania objawów był istotny, a zmiany nastroju postrzegano jako zdecydowanie
wtórne lub niewielkie (dominacja diagnoz uporczywych zaburzeń nastroju w tej grupie
badanych).
Odniesienie
się
do
nawyków
diagnostycznych
i
klasycznych
ujęć
psychopatologicznych może posłużyć jako interpretacja faktu największego względnego
rozpowszechnienia diagnoz z grupy „jednobiegunowych” zaburzeń nastroju wśród osób z
zaburzeniami lękowymi. Lęk był klasycznie postrzegany jako elementarny składnik depresji,
a jego znaczący udział w obrazie zaburzeń dwubiegunowych często negowany [16-19].
Jednakże zarówno Kraepelin, który zauważył, iż objawy lękowe są powszechne w tzw.
epizodach mieszanych, jak i współczesne badania dotyczące współwystępowania zaburzeń
lękowych z CHAD, kwestionują to wciąż powszechne stanowisko [13, 20].
Wyniki uzyskane w przeprowadzonej analizie regresji logitowej wskazują jednak, iż
zarówno zaburzenia lękowe, ale także uzależnienia (pomimo względnej dominacji
rozpoznania
F30-F31
w
tej
grupie)
oraz
zaburzenia
osobowości
zmniejszały
prawdopodobieństwo postawienia przez lekarzy rozpoznania zaburzeń dwubiegunowych.
Wpływ ten był istotny bez względu na czas trwania uzależnień, co wskazywać mogłoby na
konsekwentne przypisywanie przez klinicystów objawów afektywnych przyjmowaniu
substancji psychoaktywnych. W odniesieniu do zaburzeń osobowości dotyczył osób o
długotrwałej stabilnej diagnozie i być może fakt jej stabilności, niejako siłą inercji mógł
skłaniać badających do niebrania pod rozwagę diagnostyczną zaburzeń dwubiegunowych. Z
kolei tylko względnie krótki czas utrzymywania się zaburzeń lękowych (poniżej 3 lat) miał
wpływ na ewentualne obniżenie szans postawienia diagnozy CHAD. Kontynuując rozważania
nad czynnikami wpływającymi na ryzyko rozpoznania zaburzeń dwubiegunowych zwraca
16
uwagę, zgodny z intuicją kliniczną rezultat, iż nawrotowość lub fazowość zaostrzeń w
przebiegu wszystkich badanych „wyjściowych” zaburzeń (liczba hospitalizacji z ich powodu)
zwiększały to ryzyko. W przypadku pozostałych diagnoz zaburzeń nastroju obserwowano
raczej efekt przeciwny (uporczywe zaburzenia nastroju) lub w ogóle nie zanotowano takiego
wpływu (zaburzenia depresyjne nawracające). Wiadomo, że nawrotowość jest podstawową
cechą CHAD i dodatkowo nasila się znacząco w przypadku koegzystencji innych zaburzeń [3,
4]. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo otrzymania diagnozy zaburzeń
depresyjnych nawracających, zgodnie ze znanymi dostępnymi danymi okazały się starszy
wiek badanych oraz płeć żeńska [17, 19]. Należy także zwrócić uwagę na fakt, iż w grupie
osób w średnim wieku obecność zaburzeń lękowych skłaniała lekarzy do postawienia takiej
diagnozy, co raczej należałoby wiązać z faktem łączenia lęku z depresją, szczególnie
„jednobiegunową”, a nie jego większą częstością w obrazie depresji właśnie w tej grupie
chorych. Można postawić hipotezę, iż wpływ ten nie był obserwowany w przypadku osób
starszych, u których „typowe” objawy depresyjne stanowić mogły wystarczającą przesłankę
rozpoznania depresji, choć przyjmuje się, że właśnie u osób starszych lęk jest częstszym i
bardziej stałym obrazem zaburzeń depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej
jednobiegunowej [17, 19]. Tak jak w przypadku diagnozy zaburzeń afektywnych
dwubiegunowych, w przypadku zaburzeń depresyjnych nawracających ryzyko ich
rozpoznania malało u osób z długotrwałą diagnozą zaburzeń osobowości oraz uzależnień o
przebiegu krótszym niż 60 miesięcy. Efekt ten, w przeciwieństwie do zaburzeń
dwubiegunowych nie występował w odniesieniu do uzależnień dłużej utrzymujących się
sugerując, iż długotrwałe uzależnienia (głównie od alkoholu) mogą być raczej związane z
depresyjnością niż objawami maniakalnymi [20], jak sugerują dane badawcze, oraz być może
mniejszą skłonność do przypisywania objawów depresyjnych w przebiegu przewlekłego
uzależnienia li tylko działaniom substancji bądź jej odstawienia.
17
Wśród wniosków praktycznych wynikających z przeprowadzonych analiz kilka zasługuje
na bliższą uwagę. Można na przykład zauważyć, iż niektóre cechy przebiegu zaburzeń
lękowych, uzależnień czy zaburzeń osobowości z towarzyszącymi zaburzeniami nastroju, jak
wysoka częstość hospitalizacji, mogą wskazywać na dwubiegunowy charakter tych ostatnich.
Ponadto zaburzenia dwubiegunowe w populacji chorych ze współwystępowaniem zaburzeń
mogą być nadreprezentowane a ich obecność równocześnie „maskowana” przez istniejące
inne zaburzenia. Warto więc by klinicyści, wychodząc poza tradycyjny sposób rozumienia
związków lęku z depresją, pamiętali, iż jego obecność nie wyklucza dwubiegunowego
charakteru współwystępujących zaburzeń nastroju. Analogicznie na uwagę diagnostyczną,
podobnie wychodząc poza tradycyjne ujęcia łączące tzw. dypsomanię z depresją [16],
zasługują współwystępujące z uzależnieniami zaburzenia nastroju, które mogą wyrastać na
podłożu zaburzeń dwubiegunowych.
Podsumowując, należy zwrócić uwagę na podstawową kwestię metodologiczną.
Przeprowadzone badanie, jak wspomniano, miało charakter rejestru epidemiologicznego, a
diagnozy zarówno zaburzeń „pierwotnych” jak i „noworozpoznanych” zaburzeń nastroju,
jakkolwiek zgodne z klasyfikacją ICD-10, nie opierały się na standaryzowanych wywiadach
diagnostycznych. Fakt ten może być największą słabością zebranych danych i tylko pośrednio
odnosić się do rzeczywistości klinicznej. I tak wyniki dotyczące czynników ryzyka
wskazywać mogą na to, jakie cechy
związane z pacjentem czy zaburzeniem, skłaniają
klinicystę do postawienia rozpoznania danego zaburzenia nastroju. Odpowiedź na pytanie czy
właśnie te a nie inne czynniki związane są z występowaniem danego zaburzenia jest
orientacyjna i powinna zachęcić badaczy do przeprowadzenia dalszych badań o bardziej
restrykcyjnej metodologii.
18
Aneks 1
Karta Obserwacji Pacjenta
19
Aneks 2
Czynniki uwzględnione w analizie regresji logitowej¹
skrót
czynnik ryzyka
płeć
płeć
wiek2
grupa wieku 2 vs 1
wiek3
grupa wieku 3 vs 1
definicja
M vs K
31-50 vs < 30 lat
>50 vs < 30 lat
czas_ZLEK1
1-36 m-cy vs brak zaburzeń
czas_ZLEK2
czas trwania
zaburzeń lękowych 1 vs 0
czas trwania
zaburzeń lękowych 2 vs 0
>36 mc-y vs brak zaburzeń
czas_UZAL1
czas_UZAL2
czas trwania uzależnień 1 vs 0
czas trwania uzależnień 2 vs 0
1-60 m-cy vs brak uzależnień
>60 m-cy vs brak uzależnień
czas_ZOSO1
czas trwania
zaburzeń osobowości 1 vs 0
czas trwania
zaburzeń osobowości 2 vs 0
1-84 m-cy vs brak zaburzeń
hospitalizacje z powodu
zaburzeń lękowych 1 vs 0
hospitalizacje z powodu
zaburzeń lękowych 2 vs 0
1-2 hospitalizacje vs brak
hospitalizacje z powodu
uzależnień 1 vs 0
hospitalizacje z powodu
uzależnień 2 vs 0
1-2 hospitalizacje vs brak
czas_ZOSO2
hosp_ZLEK1
hosp_ZLEK2
hosp_UZAL1
hosp_UZAL2
>84 m-cy vs brak zaburzeń
3 lub więcej hospitalizacji vs brak
3 lub więcej hospitalizacji vs brak
hosp_ZOSO1
hospitalizacje z powodu
1-2 hospitalizacje vs brak
zaburzeń osobowości 1 vs 0
hosp_ZOSO2
hospitalizacje z powodu
3 lub więcej hospitalizacji vs brak
zaburzeń osobowości 2 vs 0
¹Zdarzenia (rozpatrywane w osobnych modelach): zaburzenia afektywne dwubiegunowe (F30+F31), zaburzenia
depresyjne nawracające (F32+F33), uporczywe zaburzenia afektywne (F34)
Piśmiennictwo
1.
Wittchen H-U. What is Comorbidity- Fact or Artefact? Br. J. Psychiatry 1996; 168: 7-8
2.
Wittchen H-U. Critical Issues in the Evaluation of Comorbidity of Psychiatric Disorders.
Br. J. Psychiatry 1996; 168: 9-16
3.
Grabski B. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych z chorobą afektywną
dwubiegunową. Praca Doktorska. Kraków 2005
4.
Grabski B, Dudek D. Współwystępowanie zaburzeń lękowych z chorobą afektywną
dwubiegunową-przegląd piśmiennictwa. Wiad. Psych. 2005; 8: 241-247
20
5.
Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Roesler W. Diagnostic issues in
bipolar disorder. Eur. Neuropsychopharmacol. 2003; 13: 43-50
6.
McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, Keck PE, Frye MA, Denicoff KD, Nolen WA,
Kupka RW, Leverich GS, Rochussen JR, Rush AJ, Post RM. Axis I psychiatric
comorbidity and its relation to historical illness variables in 288 patients with bipolar
disorder. Am. J. Psychiatry 2001; 158: 420-426
7.
Suppes T, Leverich GS, Keck Jr PE, Nolen WA, Denicoff KD, Altshuler LL, McElroy
SL, Rush AJ, Kupka R, Frye MA, Bickel M, Post RM.The Stanley Foundation Bipolar
Treatment Outcome Network II. Demographics and illness characteristic of the first 261
patients. J. Affect. Disord. 2001; 67: 45-59
8.
Vieta E, Colom F, Corbella B, Martinez-Aran A, Reinares M, Benabarre A, Gasto C.
Clinical correlates of psychiatric comorbidity in bipolar I patients. Bipolar Disord. 2001;
3: 253-258
9.
Pini S, Dell‘Osso L, Mastrocinque C, Marcacci G, Papasogli A, Vignoli S, Pallanti S,
Cassano G. Axis I comorbidity in bipolar disorder with psychotic features. Br. J.
Psychiatry 1999; 175: 467-471
10. Vieta E, Colom F, Martinez-Aran A, Benabarre A, Reinares M, Gasto C. Bipolar II
disorder and comorbidity. Compr. Psychiatry 2000; 41: 339-343
11. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J. Affect.
Disord. 1998; 50: 143-151
12. Strakowski SM, DelBello MP. The co-occurrence of bipolar and substance use
disorders. Clin. Psychol. Rev. 2000; 20: 191-206
13. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York. Oxford: Oxford
University Press; 1990
21
14. Camacho A. Czy niektóre postacie nadużywania substancji psychoaktywnych są
związane ze spektrum zaburzeń dwubiegunowych? Hipotezy i ich następstwa
terapeutyczne. Psychiatria po Dyplomie 2005; 3: 24-28
15. Maremmani I, Pacini M, Lubrano S, Lovrecic M, Perugi G. Dual diagnosis heroin
addicts. The clinical and therapeutic aspects. Heroin Add. Rel. Clin. Probl. 2003; 5: 7-98
16. Bilikiewicz T. Psychiatria Kliniczna. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw
Lekarskich; 1957
17. Pużyński S. Choroby afektywne nawracające. W: Bilikiewicz A, Pużyński S,
Rybakowski J, Wciórka J (red.) Psychiatria 2. Wrocław: Urban i Partner; 2002, 343-415
18. Kępiński A. Melancholia. Kraków: Wydawnictwo Literackie; 2004
19. Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie
PZWL; 2005
20. Brown S.A., Schuckit MA. Changes in depression among abstinent alcoholics. J. Stud.
Alcohol 1988; 49: 412-417