umowa o dochodzenie roszczeń - NeoWay
Transkrypt
umowa o dochodzenie roszczeń - NeoWay
UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ zawarta w Warszawie, dnia _________________ roku, pomiędzy: _________________________________________, zamieszkałą/ym w ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ nr dowodu osobistego/paszportu ______________________ działającym w imieniu własnym/firmy __________________ ____________________________________________________________________________________________________ zwaną/ym dalej ZLECENIODAWCĄ a spółką pod firmą PM SERVICES Sp. z o.o. z siedziba w Warszawie, prowadzącą Centrum Likwidacji Szkód NEOWAY, Biuro Obsługi Klienta – ul. Łucka 15, tel. 022.3920828, email: [email protected], reprezentowaną przez przedstawiciela Andrzeja Mikołajczyka, zwaną dalej ZLECENIOBIORCĄ, § 1. 1. Zleceniodawca powierza, a Zleceniobiorca przyjmuje zlecenie dochodzenia roszczeń związanych ze zdarzeniem opisanym w Oświadczeniu Poszkodowanego z dnia _____________________________ roku (dalej Oświadczenie), które to Oświadczenie wraz z Pełnomocnictwem stanowią integralną część niniejszej umowy. 2. Zleceniodawca zobowiązuje się do współdziałania w zakresie udzielonego zlecenia, w tym potwierdzania (na zapytania) udzielonego pełnomocnictwa, dostarczenia wszelkich dokumentów, oświadczeń i informacji a nadto powstrzymania się od wszelkiej, nie uzgodnionej ze Zleceniobiorcą, aktywności związanej ze zdarzeniem, w tym zrzeka się odwoływania pełnomocnictwa czy zawierania ugody, jako czynności sprzecznych z umową. 3. Zleceniodawca oświadcza, że na dzień podpisania niniejszej umowy nie powierzył oraz, w czasie obowiązywania niniejszej umowy, nie powierzy, czynności objętych niniejszą umową, bez pisemnej zgody Zleceniobiorcy, żadnemu innemu podmiotowi. § 2. Zleceniodawca wstępnie określa wysokość roszczeń: 1) wartość strat materialnych i poniesionych wydatków: 2) wartość rekompensaty za ból, cierpienia i uszczerbek na zdrowiu: 3) utracony dochód: 4) renta za pogorszenie widoków na przyszłość: 5) renta na zwiększone potrzeby: 6) inne, jakie:________________________________________ ________________ zł ________________ zł ________________ zł ________________ zł/mc ________________ zł/mc ________________ zł § 3. 1. Z tytułu dochodzenia roszczeń Zleceniobiorca otrzyma, w dniu uzyskania środków, wynagrodzenie w postaci prowizji w wysokości: a) 30% świadczenia pieniężnego uzyskanego w postępowaniu przedsądowym, b) 43% świadczenia pieniężnego uzyskanego po złożeniu pozwu, choćby pozew dotyczył tylko części świadczenia. 2. W przypadku skierowania sprawy na drogę sądową, przyznane koszty zastępstwa procesowego należne są Zleceniobiorcy. W zakresie pozostałych kosztów sądowych Zleceniodawca, w przypadku braku możliwości ich poniesienia, będzie mógł domagać się zwolnienia, a w przypadku ich przyznania, domagać się ich zwrotu. 3. Wynagrodzenie Zleceniobiorcy jest wynagrodzeniem brutto i obejmuje podatek od towarów i usług. Zleceniodawca upoważnia niniejszym Zleceniobiorcę do wystawienia, na podstawie umowy, faktury VAT bez jego podpisu. 4. Zleceniobiorca oświadcza, iż w przypadku braku możliwości wyegzekwowania świadczeń od podmiotu odpowiedzialnego, nie będzie dochodził na swoją rzecz zwrotu jakichkolwiek kosztów poniesionych w sprawie, jak również nie obciąży Zleceniodawcy żadnymi kosztami prowadzenia sprawy czy wynagrodzenia. 5. Wszelkie świadczenia należne Zleceniodawcy, po rozliczeniu kosztów i wynagrodzenia Zleceniobiorcy, przekazane będą w terminie 7 dni od daty ich otrzymania na rachunek bankowy Zleceniodawcy nr _______________________________. § 4. Umowa zawarta zostaje na czas niezbędny do wykonania zlecenia i wyegzekwowania całości roszczeń związanych ze zdarzeniem określonym w Oświadczeniu. § 5. 1. Wszelkie zmiany zapisów niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W kwestiach nieuregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy kodeksu cywilnego. 3. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron i jest ona wiążąca dla obu stron z chwilą jej podpisania. ZLECENIODAWCA -Oświadczam, że zapoznałem się z treścią niniejszej umowy wraz z załącznikami i akceptuję jej warunki. -Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji niniejszej umowy -Potwierdzam odbiór jednego egzemplarza umowy i załączników. czytelny podpis Zleceniodawcy ZLECENIOBIORCA