Oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony

Oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej
na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla Kredytobiorców hipotecznych Getin Noble Banku S.A.
Data przystąpienia do ubezpieczenia
D D MM R R R R
Nr Umowy Kredytu / nr i data wniosku kredytowego
Dane Ubezpieczonego
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) – ulica, nr domu, nr mieszkania
Nr telefonu
Adres korespondencyjny – kod pocztowy
Adres korespondencyjny – miejscowość
Email
D D MM R R R R
rezygnuję z:
Oświadczam, że z dniem
Ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla kredytobiorców hipotecznych Getin Noble Banku S.A. zawartej pomiędzy
TU na Życie Europa S.A. a Getin Noble Bank S.A. w dniu 01.12.2010 roku.
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z Warunkami grupowego ubezpieczenia na życie kredytobiorców hipotecznych Getin Noble Banku S.A./Warunkami grupowego
ubezpieczenia na życie kredytobiorców hipotecznych Getin Noble Banku S.A. ŻYCIE 10 niniejsza rezygnacja jest skuteczna z dniem wskazanym przez Ubezpieczonego
w pisemnym oświadczeniu woli o rezygnacji z ubezpieczenia jednak nie wcześniej niż z dniem złożenia pisemnego oświadczenia woli o rezygnacji.
miejscowość
D D MM R R R R
data złożenia oświadczenia
czytelny podpis Ubezpieczonego
Wypełnia Ubezpieczający – Bank (osoba upoważniona przez Bank)
Nazwa i adres placówki Banku
Identyfikator pracownika Banku (B0)
Nr Umowy Kredytu
Potwierdzam tożsamość i własnoręczność podpisu osoby przystępującej do ubezpieczenia.
miejscowość
D D MM R R R R
data złożenia Oświadczenia
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
pieczątka i podpis pracownika Banku