doc3_2015 - Gazeta dla Lekarzy
download 
Reklamacja Transkrypt
3_2015 - Gazeta dla Lekarzy
G L azeta ekarzy dl@ miesięcznik Wywia dl@ znik miesięc padek iś aj i dz • Wczor yny medyc • Lekarz ISSN 208 ndacja • Refu iały • Mater yjne edukac w cjentó dla pa 4-5685 y przy • Ciekaw ISSN 2300-2170 • Na dyżurze, po dyżurze kuł • Arty owy pogląd listą d z Nob tem pacjen kces a na su • Mod racja • Emig dzonka • Powie tów pacjen żurze • Po dy óże • Podr ec 2_marz azeta ekarzy 1_ 201 uj Rozszyfr receptę dl@ GL • Nowości • Ludzie miesięcznik • Lekarz pacjentem • Moim zdaniem • Po dyżurze • Kulinaria • Podróże • Podróże 3_2013_marzec azeta ekarzy e • Koty malowan • Rozszyfruj pacjenta • Nowości • Moim zd aniem • Wizerun ek własn u • Historia w blask klejnotów • Królowie i monarchowie a • Gra planszow tylko dla odważnych Pi er w sz e ur od zi ny G L dl@ miesięcz nik y • Artykuł poglądow y 3_2014_Ma azeta ekarzy • Nasz jub ileusz • Na dyżu rze • Nietypo we doznan ia -5685 • • Artykuł poglądowy GL ości • Now ISSN 2084 • Kongresy medyczne ISSN 2084-5685 • Nowości 3_2015_marzec • Rogaś z Dolin y Rozkoszy • Podróż e • Koty ma lowane Drugie urodziny Trzecie urodziny! rzec Motto: Scribere necesse est, vivere non est Czyli: Tylko to się naprawdę zdarzyło, co zostało zapisane* *Przekład Tomasza Osoińskiego Koleżanki i Koledzy, W ydawanie i redagowanie „Gazety dla Lekarzy” jest dla całego zespołu źródłem nieprzemijającej dumy i radości. Jesteśmy medium środowiskowym tworzonym przez lekarzy, którzy poza osłuchiwaniem, opukiwaniem, wypisywaniem recept, przeprowadzaniem operacji, a także wypełnianiem narzuconych przez władzę publiczną obowiązków bycia świadczeniodawcą ;)) chcą i potrafią pisać artykuły, fotografować, rysować. Wspierają nas swymi talentami nasze rodziny. „Gazetę dla Lekarzy” tworzymy pro publico bono, ale także dla własnej twórczej satysfakcji. Nie jesteśmy pismem nastawionym na działalność komercyjną i cenimy sobie to, iż na naszych stronach nigdy nie gościły reklamy. P rzedstawiamy na łamach najnowsze doniesienia naukowe ze światowych serwisów medycznych oraz kongresów naukowych dzięki uzyskiwanym akredytacjom od takich organizacji jak American Society of Clinical Oncology, American Heart Association, American College of Cardiology, International Federation of Gynecology and Obstetrics i wielu innych. Wysoko sobie cenimy akredytacje takich instytucji jak Sejm RP, Komisja Europejska czy Lymphoma Foundation. Współpraca z portalem www.konsylium24.pl, który niejednokrotnie wspierał nasze pomysły i akcje, jest zawsze inspirująca i ciekawa. N aszym rodzinom i bliskim, wszystkim innym osobom, instytucjom oraz organizacjom, które przyczyniają się w różnoraki sposób do tworzenia naszego czasopisma, bardzo serdecznie dziękuję za współdziałanie i wyrozumiałość. P Rys. Helena Kowalska ostawa aktywności pro publico bono obejmuje nie tylko wydawanie „Gazety dla Lekarzy”. W miarę możliwości wspieramy znajdujących się w potrzebie lekarzy przez użyczanie naszych łamów do przedstawienia problemów, z jakimi spotykają się koledzy w życiu codziennym. Nawiązany niedawno kontakt z organizacją Lekarze bez Granic pozwoli nam na rozszerzenie naszej lekarskiej aktywności o nowe obszary. C zytelnicy klikają na nasze strony na wszystkich kontynentach w 83 krajach. Jesteśmy dumni z bycia gazetą bez granic, ponieważ cecha ta pozostaje w najściślejszym związku z istotą zawodu lekarza polegającą na dzieleniu się swoją wiedzą i talentami z wszystkimi, którzy tego potrzebują. ISSN 2300-2170 Nr 3(46)_2015 Wydawca Krystyna Knypl Warszawa Redakcja Krystyna Knypl, redaktor naczelna [email protected] Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji [email protected] Katarzyna Kowalska, z-ca sekretarza redakcji Maciej Kowalski, redaktor działu zagranicznego Kolegium redakcyjne: Alicja Barwicka, Aleksandra Sylwia Czerny, Krystyna Knypl, Mieczysław Knypl (przew.), Małgorzata Zarachowicz Współpraca przy bieżącym numerze Alicja Barwicka, Jagoda Czurak, Agnieszka Pfeffer, Rafał Stadryniak, @Curcuma Zedoaria Projekt graficzny i opracowanie komputerowe Mieczysław Knypl wiania recept i posiadających prawo wykonywania zawodu lekarza. Opinie wyrażone w artykułach publikowanych w „Gazecie dla Lekarzy” są wyłącznie opiniami ich autorów. Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skra„Gazeta dla Lekarzy” jest miesięcznikiem reda- cania, zmiany tytułów i dodawania śródtytułów. gowanym przez lekarzy i członków ich rodzin, przeznaczonym dla osób uprawnionych do wysta- Wszelkie prawa zastrzeżone. www.gazeta-dla-lekarzy.com Krystyna Knypl Statut „Gazety dla Lekarzy” W numerze I. Informacje wstępne 1. „Gazeta dla Lekarzy” jest czasopismem w rozumieniu ustawy z 26 stycznia 1984 roku – prawo prasowe (Dz.U. z 1984 r. nr 5, poz. 24 z późn. zmianami), zarejestrowanym w Sądzie Okręgowym w Warszawie 28 lutego 2012 r. w rejestrze dzienników i czasopism (poz. PR17864). 2. „Gazeta dla Lekarzy” jest powszechnie dostępnym miesięcznikiem ogólnopolskim tworzonym przez lekarzy i członków ich rodzin. 3. Wydawcą „Gazety dla Lekarzy” jest dr n. med. Krystyna Knypl, zwana dalej Wydawcą. 4. „Gazeta dla Lekarzy” ma dwa kanały dystrybucji. Sygnowana numerem ISSN 2300-2170 jest publikowana w internecie (www. gazeta-dla-lekarzy.com), a sygnowana numerem ISSN 20845685 jest publikowana w wersji papierowej (odwzorowanej w internecie w formacie PDF).Każdy drukowany numer jest przekazywany przez Wydawcę do zbiorów Biblioteki Narodowej (sygnatura P. 293987 A) w ramach egzemplarza obowiązkowego. 5. „Gazeta dla Lekarzy” posługuje się skrótem GdL. 6. „Gazeta dla Lekarzy” nie jest związana z żadną organizacją polityczną, religijną ani żadnym samorządem terytorialnym lub zawodowym. II. Wizja i misja 1. Nadrzędnym celem redakcji „Gazety dla Lekarzy” jest tworzenie opiniotwórczego medium środowiskowego i popularnonaukowego, adresowanego do czytelników w kraju i za granicą, przez propagowanie misji lekarza, znaczenia postępu w medycynie oraz roli promocji zdrowia. 2. „Gazeta dla Lekarzy” jest adresowana do lekarzy, zwłaszcza do tych, którzy postrzegają medycynę jako sztukę, a swój zawód jako powołanie. 3. Zamierzeniem „Gazety dla Lekarzy” jest ukazywanie wszystkich aspektów funkcjonowania współczesnych systemów ochrony zdrowia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zagrożenia dla tradycyjnie rozumianego zawodu lekarza, płynące z instrumentalnego traktowania medycyny. 4. „Gazeta dla Lekarzy” ma inspirować do myślenia i wyciągania wniosków. III. Finansowanie 1. Zgodnie z art. 3 ust. 2 ustawy z 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2003 r. nr 96, poz. 873) „Gazeta dla Lekarzy” nie jest jednostką sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów o finansach publicznych i nie działa w celu osiągnięcia zysku. 2. „Gazeta dla Lekarzy” jest finansowana wyłącznie z prywatnych środków własnych Wydawcy. 3. Nie są przyjmowane darowizny ani dotacje. 4. Wydawca „Gazety dla Lekarzy” nie prowadzi działalności gospodarczej, a czasopismo nie zamieszcza komercyjnych reklam ani ogłoszeń. 5. Członkowie redakcji i autorzy pracują jako wolontariusze. Nie są wypłacane wynagrodzenia członkom redakcji ani honoraria autorom. Wszyscy działają pro publico bono – dla dobra ogółu, ale i osobistej satysfakcji. 3 W numerze Nowości ..................... 4, 5, 6, 7, 11, 20, 23, 26, 30, 33, 50 Kongresy medyczne Rozmowy o przyszłości medycyny Krystyna Knypl ............. 8 Postęp w diagnostyce i leczeniu udarów mózgu Krystyna Knypl ......................................................................... 10 Artykuł poglądowy Orbitopatia tarczycowa, czyli choroba różnych lokalizacji Alicja Barwicka ......................................................................... 12 Wstydliwy problem łóżkowy Krystyna Knypl ..................... 19 Podróże Pokój hotelowy Krystyna Knypl ............................................ 21 Meksyk. Wielka konkwista Agnieszka Pfeffer ...................... 37 Na dyżurze, po dyżurze Leczą y bawią Rafał Stadryniak = @Grypa ......................... 24 Powinno się, trzeba, zaleca się, należy… Rafał Stadryniak = @Grypa .................................................... 27 Cuda, cuda, cuda Rafał Stadryniak = @Grypa ................... 31 Podróże małe i duże Mój pierwszy raz z pendolino Jagoda Czurak .................... 34 Królowie i monarchowie Królowa Śniegu @Curcuma Zedoaria ................................. 51 Informacja dla autorów materiałów prasowych zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” .................................................................... 54 19 8 24 34 21 27 31 37 3_2015 marzec 51 pressure through population-wide and individual (behavioural and pharmacological) interventions (4−6). For instance, a reduction in systolic blood pressure of 10 mmHg is associated with a 22% reduction in coronary heart disease and 41% reduction in stroke in randomized trials (5), and a 41–46% reduction in cardiometabolic mortality (6) in epidemiological studies. The global prevalence of raised blood pressure (defined as systolic and/or diastolic blood pressure ≥140/90 mmHg) in adults aged 18 years and over was around Nowości Nadmierne spożycie soli na świecie Nadmierne spożycie soli, czyli ponad 5 g na dobę, jest jedną z głównych przyczyn rosnącej częstości nadciśnienia tętniczego oraz schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Szacuje się, że w roku 2010 nadmierne spożycie soli spowodowało 1,7 mln zgonów w skali całego globu. Średnie spożycie soli na świecie szacowane jest na 10 g na dobę (co odpowiada 4 g jonu sodowego na dobę). WHO rekomenduje zmniejszenie spożycia soli do mniej niż 5 g na dobę (2 g jonu sodowego) w celu zapobiegania rozwojowi Fig. 6.1 Age-standardized prevalence of raised blood pressure in males aged 18 years and over (defined as systolic and/or diastolic blood pressure equal to or above 140/90 mm Hg), comparable estimates, 2014 nadciśnienia tętniczego oraz udarom mózgu. Ograniczenie spożycia soli jest jedną z bardziej skutecznych oraz korzystnych pod względem Prevalence of raised blood pressure (%)* Data not available <25 finansowym Not applicable 25–29.9 metod popra≥30 * systolic and/or diastolic blood pressure ≥140/90 mmHg. wy zdrowia Źródło: http://www. ludności. Tydzień Świadomości Solnej worldactiononsalt.com/news/ W dniach od 16 do 22 mar- organizowany przez Word Ac67 saltnews/2015/146405.pdf (s.66) ca 2015 roku obchodzony jest tion on Salt and Health. (K.K.) WHO 2014, All rights reserved. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. Data Source: World Health Organization – NCD RisC (NCD RISk factor Collaboration) Map Production: Health Statistics and Information Systems (HSI) World Health Organization 0 850 1’700 3’400 kilometers Ekonomia polityczna zdrowia publicznego Zdrowie publiczne to temat ze wszech miar polityczny – uważa Lawrence King, profesor socjologii i ekonomii politycznej z Cambridge University w Wielkiej Brytanii. W doniesieniu opublikowanym na łamach „The Lancet” pisze on, że przejście z ery postkomunistycznej do ery kapitalizmu w Europie Środkowo-Wschodniej przyczyniło się do 7 mln przedwczesnych zgonów. U podłoża tej epidemii leży radykalizm w procesach prywatyzacyjnych, co objęło przede wszystkim osoby w wieku produkcyjny. Badania oparte są na szerokiej analizie literatury fachowej dotyczącej systemu ochrony zdrowia. W artykule Impact case study. Political economy of public health profesora L. Kinga wśród cytowanej literatury znajdujemy dwukrotnie odniesienie do artykułów redaktor naczelnej GdL, o czym z przyjemnością zawiadamiamy. Szczególnie jesteśmy dumni z zacytowania w opracowaniu fragmentu artykułu Krystyny Knypl z 2011 roku o następującym brzmieniu: Zalewa nas powielaczowe prawo produkowane przez NFZ, które obezwładnia lekarzy, szko- dzi pacjentom i rozzuchwala urzędników (http://www.oil. org.pl/xml/nil/gazeta/numery/ n2011/n201112/n20111223). Od napisania zacytowanych słów upłynęły cztery lata, a wszystko na to wskazuje, że powielaczowe prawo jeszcze bardziej obezwładnia lekarzy, szkodzi pacjentom i rozzuchwala urzędników. Redakcja Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia Polski system ochrony zdrowia wymaga naprawy! W 2014 r. Polska zajęła 31 miejsce w Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia (Euro Health Consumer Index), uzyskując 511 punktów na 1000 możliwych i pomimo utraty 10 punktów utrzymała pozycję z roku 2013. 4 Ósme wydanie EHCI zostało ogłoszone w Brukseli 27 stycznia 2015 roku. Prowadzi nadal Holandia z wynikiem 898 na 1000 punktów, wyprzedzając Szwajcarię, Norwegię, Finlandię i Danię. Indeksem objęto 36 krajów oraz Szkocję. (K.K.) Źródło: http://www. healthpowerhouse.com 3_2015 marzec Nowości Nowe leki i nowe zastosowania w immunoonkologii W ostatnich kilku dziesięcioleciach podstawę terapii nowotworów stanowiło leczenie chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia lub leczenie celowane. Jednak u wielu pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową wciąż nie udawało się uzyskać długotrwałego przeżycia lub zadowalającej jakości życia. Immunoonkologia stara się znaleźć rozwiązanie tego problemu medycznego. W dziedzinie tej stosuje się różne cząsteczki, których zadaniem jest bezpośrednie oddziaływanie na układ odpornościowy organizmu w celu zwalczenia choroby nowotworowej. Niwolumab to eksperymentalny, całkowicie ludzki inhibitor punktu kontrolnego PD-1 (ang. programmed death-1), który wiąże się z receptorami punktu kontrolnego PD-1 ulegającymi ekspresji na powierzchni aktywowanych limfocytów T. Obecnie realizowany jest szeroko zakrojony program prac rozwojowych, którego celem jest ocena przydatności tego leku w leczeniu róż- nych nowotworów złośliwych. Program obejmuje ponad 35 badań, w których niwolumab stosowany jest w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym. Badania prowadzone są na całym świecie i uczestniczy w nich ponad 7000 pacjentów. Wśród tych badań znajduje się kilka potencjalnie rejestracyjnych. Dotyczą one niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP), czerniaka, raka nerkowokomórkowego, nowotworów głowy i szyi, glioblasoma (typ glejaka) i chłoniaka Hodgkina. W maju 2014 r. FDA przyznała niwolumabowi pierwszy status Breakthrough Therapy we wskazaniu obejmującym leczenie chłoniaka Hodgkina po niepowodzeniu autologicznego przeszczepu komórek macierzystych i leczenia brentuksymabem. Elotuzumab to eksperymentalne przeciwciało skierowane przeciwko cząsteczce aktywującej limfocyty sygnałowe (SLAMF7) – białku występującemu na powierzchni komórek szpiczakowych i komórek NK (naturalny za- bójca), komórek plazmatycznych i innych komórek układu odpornościowego, ale niewykrywalnemu w prawidłowych tkankach. Na podstawie aktualnych badań można stwierdzić, że elotuzumab wykazuje różne działania po przyłączeniu się do cząsteczki SLAMF7 na różnych typach komórek. Ocenia się, czy elotuzumab jest w stanie selektywnie identyfikować i niszczyć komórki szpiczaka wykazujące ekspresję SLAMF7 zarówno w mechanizmie bezpośredniej aktywacji, jak i angażowania komórek NK. Elotuzumab jest oceniany w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem w niskiej dawce u pacjentów z wcześniej nieleczonym szpiczakiem mnogim (badanie ELOQUENT 1), a także w nawrotowym lub opornym na leczenie szpiczaku mnogim (badanie ELOQUENT 2). Lek ten jest również oceniany w monoterapii w szpiczaku mnogim z powolnym wzrostem, który stanowi wczesną postać szpiczaka, a także w dodatkowych badaniach oceniających sto- sowanie elotuzumabu w skojarzeniu z różnymi schematami chemioterapii, które stosuje się w leczeniu szpiczaka w różnych stadiach tej choroby. W maju 2014 roku FDA przyznał elotuzumabowi status Breakthrough Therapy w leczeniu szpiczaka mnogiego w połączeniu z jednym z często stosowanych schematów chemioterapii (lenalidomid w skojarzeniu z deksametazonem) u pacjentów, którzy otrzymywali już wcześniej co najmniej jeden schemat leczenia. Dazatynib został dopuszczony do obrotu przez FDA w 2006 roku w trybie przyspieszonej procedury rejestracyjnej, w leczeniu dorosłych pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową z chromosomem Ph+ z opornością lub nietolerancją na wcześniejsze leczenie obejmujące imatynib. Wówczas dazatynib został zarejestrowany do stosowania u dorosłych pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną (ALL) Ph+ opornych lub nietolerujących wcześniejszego leczenia. (K.K.) Źródło: materiały prasowe Przekażmy 1% na lekarskie dziecko! Drodzy Czytelnicy, trwa przekazywanie 1% naszych podatków na szczytne cele. Chcemy Was prosić, abyście po raz kolejny przekazali swój 1% na potrzeby rehabilitacji Michała Kozaneckiego, syna dr Ewy Dereszak-Kozaneckiej (@edk na Konsylium24.pl), naszej znakomitej autorki, m.in. artykułów Lekarz ma kota?, serii Koty malowane i innych. Oto potrzebne informacje: Fundacja Avalon Bezpośrednia Pomoc Niepełnosprawnym KRS 0000270809 koniecznie z dopiskiem: Kozanecki 889. Numer konta fundacji 62 1600 1286 0003 0031 8642 6001. 5 3_2015 marzec Nowości Materiały edukacyjne o chłoniakach Na stronach internetowych Lymphpoma Foundation pacjenci mogą znaleźć wiele interesujących materiałów edukacyjnych, przydatnych także dla lekarzy. Fundacja organizuje w Stanach Zjednoczonych wiele spotkań dla pacjentów, podczas których prezentowane są najnowsze osiągnięcia naukowe w zakresie diagnostyki i leczenia chłoniaków. Można także dowiedzieć się o trwających badaniach klinicznych nad nowymi lekami. Informacje o zakresie działań edukacyjnych są dostępne pod adresem http://www. lymphoma.org/site/pp.asp?c=bkLTKaOQLmK8E&b=6298225, natomiast pod adresem http:// www.lymphoma.org/site/pp.asp?c=bkLTKaO QL mK8E&b=6300123 można posłuchać w języku angielskim webcastów z jednego z niedawno odbytych sympozjów edukacyjnych dla pacjentów. (K.K.) Źródło: http://www.lymphoma. org/site/pp.asp?c=bkLTKaOQLmK8E&b=6296735 List do redakcji Terapia protonowa – opinia specjalistów radioterapii W ostatnich tygodniach w polskich mediach ukazało się wiele doniesień dotyczących leczenia nowotworów złośliwych przy użyciu protonów. Spowodowało to duże zainteresowanie społeczne tą metodą. Ponieważ niektóre z tych doniesień niewłaściwie przedstawiają miejsce i rolę terapii protonowej w leczeniu onkologicznym, pozwalamy sobie zabrać głos w tej sprawie. Terapia protonowa jest formą radioterapii; różnica w stosunku do obecnie stosowanych metod polega na tym, że zamiast fotonów lub elektronów wykorzystuje wiązkę protonów. Wskazania do jej stosowania są takie same jak w wypadku innych form radioterapii, w szczególności nie ma ona zastosowania w rozsianych nowotworach. Jest to względnie młoda forma leczenia, więc doświadczenie w jej stosowaniu jest niewielkie. W kilku rzadko występujących nowotworach jest to metoda z wyboru, a w innych, zwłaszcza wieku dziecięcego, pozwala zmniejszyć dawkę promieniowania w obrębie zdrowych narządów w porównaniu z tradycyjną radioterapią. U większości chorych na nowotwory jej skuteczność wydaje się jednak podobna do tradycyjnej radioterapii i nie została dotychczas zweryfikowana w porównawczych badaniach klinicznych. Radioterapia protonowa jest przy tym metodą bardzo kosztowną i z tego powodu wiele krajów, w tym znacznie zamożniejszych od Polski, zrezygnowało z jej rozwijania. W najbliższym czasie planowane jest uruchomienie w Krakowie pierwszego w Polsce ośrodka terapii protonami. Przyjmujemy to z zadowoleniem, bowiem w ten sposób polscy chorzy będą mogli skorzystać z tej metody w kraju, a lekarze i fizycy będą zdobędą doświadczenie w jej stosowaniu. Konsultant krajowy 6 ds. radioterapii powołał zespół, który opracuje wskazania do terapii protonowej w Polsce. Prof. dr hab. Krzysztof Bujko, radioterapeuta Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie Dr hab. Rafał Dziadziuszko, prof. nadzw., radioterapeuta Gdański Uniwersytet Medyczny Dr hab.Iwona Gisterek, prof.nadzw., radioterapeuta Międzynarodowe Centrum Onkoterapii w Koszalinie Prof. dr hab. Jacek Jassem, radioterapeuta Gdański Uniwersytet Medyczny Prof. dr hab. Andrzej Kawecki, radioterapeuta Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie Prof. dr hab. Lucyna Kępka, radioterapeuta SP ZOZ MSW z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie Dr hab. Adam Maciejczyk, radioterapeuta Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu Dr hab. med. Sergiusz Nawrocki, prof. nadzw. radioterapeuta Śląski Uniwersytet Medyczny Prof. dr hab. Janusz Skowronek, radioterapeuta Wielkopolskie Centrum Onkologii Dalsze informacje: dr hab. Rafał Dziadziuszko, prof. nadzw., konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny, tel. 58 349 22 54; email: [email protected] 3_2015 marzec Nowości Schorzenia neurologiczne wyzwaniem dla Europy Problemy narastają Pierwszy wykład, wygłoszony przez dr Mary Baker, byłą przewodniczącą Europejskiej Rady Mózgu, poświęcony był zadaniom zdrowotnym i społecznym, jakie nas czekają w nadchodzących latach. W 30 krajach Europy w 2010 roku wydatki związane z 19 chorobami mózgu wynosiły 798 mld euro, podczas gdy w 2004 roku – 386 mld euro. Na kwoty te składają się koszty medyczne bezpośrednie (37%), koszty niemedyczne bezpośrednie (23%) oraz koszty pośrednie (40%). Świat się starzeje, ludzie żyją dłużej, nasila się migracja ludności – wszystko to wpływa na stan zdrowia ludzi oraz koszty leczenia. Tymczasem dostęp do leków jest nierów- nomierny, a średni czas wizyty u lekarza to zaledwie 12 minut. Styl życia współczesnych ludzi jest antyzdrowotny. Aż 60% budżetu National Health Service pochłaniają choroby związane ze starzeniem się, seksem, paleniem papierosów, narkomanią i otyłością. W świetle tych danych Unia Europejska duże znaczenie przywiązuje do wszelkich rozwiązań związanych z e-zdrowiem. Dr Mary Baker zacytowała powiedzenie przypisywane Karolowi Darwinowi, że przetrwają nie najsilniejsi, ale ci, którzy najlepiej dostosują się do zmian. Fot. Krystyna Knypl Statystyczny obywatel naszego kraju wie stosunkowo wiele o tych wyzwaniach dla systemu ochrony zdrowia, które stosunkowo często goszczą w świetle reflektorów. Leczenie chorób serca oraz nowotworów zawsze spotyka się z zainteresowaniem. Schorzenia neurologiczne nie mają takiej siły przebicia medialnego. Tymczasem Europejczykom grozi znieruchomienie z powodu udarów mózgu, stwardnienia rozsianego, choroby Alzheimera czy Parkinsona. Zagadnieniom tym poświęcona była konferencja inaugurująca Strategię na rzecz profilaktyki i zwalczania chorób mózgu. Brain Plan dla Polski, zorganizowana 25 lutego 2015 r. w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich. Konferencja została objęta honorowym patronatem małżonki prezydenta RP Anny Komorowskiej. Ważna rada Dr Mary Baker ma zawsze bardzo barwne wykłady, ciekawie argumentuje, żywo gestykuluje, a do tego jest fotogeniczną osobą. Nie inaczej było i tym razem. Swój wykład zakończyła radą, by chronić, zachowywać, rozwijać i pielęgnować nasz najbardziej podstawowy zasób: mózg. Aby to osiągnąć, konieczne są: # edukacja społeczeństwa na temat pielęgnowania i rozwijania sprawności mózgu # poprawa opieki nad osobami już dotkniętymi chorobami mózgu # zwiększenie inwestycji w badania nad chorobami mózgu. Organizatorem konferencji była Fundacja Neuropozytywni. Więcej: http://neuropozytywni.pl/. Krystyna Knypl Palenie papierosów przez rodziców wcześniaków czynnikiem ryzyka dla dzieci Na łamach pisma „Pediatrics” ukazał się artykuł dr Sharon A. McGrath-Morrow i wsp. z Johns Hopkins University School of Medicine zatytułowany Day Care Increases the Risk of Respiratory Morbidity in Chronic Lung Disease of Prematurity, w którym przeanalizowano przyczyny częstszej zapadalności na infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych wśród wcześniaków. Badaniem objęto 111 dzieci poniżej 3. roku 7 życia, u których jako wcześniaków stwierdzono dysplazję oskrzelowo-płucną. Analizowano różne czynniki mogące mieć wpływ na zwiększoną częstość infekcji wirusowych u tych dzieci. Uwagę badaczy zwróciła stosunkowo niska częstość palenia papierosów deklarowana przez rodziców. W celu weryfikacji tych danych przeprowadzono badanie próbek włosów dzieci. Okazało się, że włosy aż 22% dzieci, których rodzice deklarowali niepalenie papierosów, zawierały nikotynę. Dzieci narażone na bierne palenie aż 3,74-krotnie częściej były przywożone do izby przyjęć z nagłymi objawami ze strony układu oddechowego. Ponadto 2,22-krotnie częściej zachodziła w ich wypadku konieczność podawania sterydów i 2,4-krotnie częściej – stosowania antybiotyków. Co więcej, dzieci 2,72-krotnie częściej cierpiały na duszność i 3,22-krotnie częściej wymagały leczenia szpitalnego. Dzieci te w 50% urodziły się z bardzo niską masą urodzeniową, poniżej 1000 g. Autorzy uważają, ze badanie próbek włosów na zawartość nikotyny w wypadku dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną jest nieinwazyjnym, wartościowym i dokładnym testem. (K.K.) Źródło: http://pediatrics.aappublications.org/content/126/4/632. abstract?sid=2707227c-e965-419b-8f3b-04f6fb780884 3_2015 marzec Kongresy medyczne Kongres Innovative Medicine Initiative i Critical Path Institute Rozmowy o przyszłości medycyny Krystyna Knypl N adaktywna Big Pharma nie rzuca się na działania na dużą skalę na rzecz zdrowia publicznego, bo to zajęcie niewdzięczne, niskokosztowe i w dodatku nie wiadomo komu posyłać faktury. Co więc pozostaje rzutkim biznesmenom z branży farmaceutycznej? Odpowiedzią jest tytuł następnego akapitu. http://pl.wikipedia.org/wiki/Insulina#mediaviewer/File:C._H._Best_ and_F._G._Banting_ca._1924.png Leki biologiczne Choć leki biologiczne kojarzone są z współczesnymi metodami leczenia, to za pierwszy preparat z tej grupy farmakologicznej uważa się insulinę odkrytą przez Federicka Bantinga i Charlesa Besta w 1922 roku. Banting miał 32 lata, gdy otrzymał nagrodę i jest najmłodszym laureatem Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny lub fizjologii. 8 Leki biologiczne są dużą i zróżnicowaną grupą. Mogą one naśladować funkcje prawidłowych białek organizmu człowieka, wpływać na interakcje między różnymi biologicznie czynnymi cząsteczkami lub wpływać na receptory. W niektórych wypadkach leki biologiczne są odpowiednikami naturalnie występujących w organizmie substancji, takich jak insulina, erytropoetyna czy czynnik wzrostu. W innych wypadkach są to specjalne substancje zaprojektowane po to, aby wpływać na wewnątrzustrojowe procesy. Leki te wytwarzane są metodami biotechnologicznymi wykorzystującymi inżynierię genetyczną. Główne grupy leków biologicznych to: przeciwciała monoklonalne (w nazwie mają przyrostek -mab (od ang. Monoclonal AntiBodies), białka fuzyjne (w nazwie mają przyrostek -cept) oraz rekombinowane białka ludzkie (w nazwie mają przedrostek rh- lub rhu-). Terapie lekami biologicznymi są bardzo kosztowne, ich generyczne odpowiedniki są nazywane lekami biopodobnymi. *Bethesda, grudzień 2014 3_2015 marzec http://content.time.com/time/covers/0,16641,19230827,00.html Kierunki rozwoju medycyny realizowane są przez poszukiwania nowoczesnych metod diagnostycznych, nieznanych dotychczas leków lub działań na rzecz poprawy zdrowia publicznego. Przyglądając się metodom diagnostycznym można odnieść wrażenie, że wszystkie dobre pomysły już przyszły ludziom do głowy. Ich ukoronowaniem jest rezonans magnetyczny czy pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa. Listy metod farmakoterapii lekami chemicznymi także robią wrażenie katalogu zamkniętego. Kongresy medyczne współpraca Międzykontynentalna Wśród różnych obszarów działania Unii Europejskiej przemysł farmaceutyczny odgrywa bardzo ważną rolę. Prace nad rozwojem leków biologicznych to nie jest zadanie dla badaczy z jednego kontynentu. Rozumieją to doskonale przedstawiciele Innovative Medicine Institute i już po raz drugi organizują europejsko-amerykańskie spotkanie we współpracy z Critical Path Institute. Piękna nazwa! Czy możliwe jest, abyśmy mieli w kraju Instytut Ścieżki Krytycznej? Critical Path Institute (C-Path) jest niezależną organizacją non profit, powstałą w 2005 roku w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego, wspieraną z funduszy społeczności stanu Arizona, Science Foundation Arizona oraz agencji FDA. Zadaniem C-Path jest wspieranie rozwoju nowych metod w medycynie. Pracuje dla tej organizacji ponad 1000 naukowców z instytutów naukowych, agencji rządowych, organizacji zrzeszających pacjentów oraz dziesiątki firm farmaceutycznych. Więcej o tej ciekawej instytucji pod linkami internetowymi: http://www.fda.gov/downloads/ScienceResearch/SpecialTopics/CriticalPathInitiative/CriticalPathOpportunitiesReports/UCM113411.pdf http://c-path.org/accelerating-the-development-ofdrugs-diagnostics-and-devices-partnerships-to-expandthe-precompetitive-space/ http://www.imi.europa.eu/content/c-path-imi-2014 http://c-path.org/wp-content/uploads/2013/09/2010PRO-Workshop-Woosley.pdf http://c-path.org/wp-content/uploads/2013/09/2010PRO-Workshop-Coons.pdf http://c-path.org/wp-content/uploads/2014/12/CPath-IMI-2nd-annual-meeting-Session-2.pdf http://c-path.org/wp-content/uploads/2014/12/CPath-IMI-2nd-annual-meeting-Session-1.pdf. Sympozjum IMI I C PATH o współpracy nad lekami biologicznymi Nic więc dziwnego, że Innovative Medicine Initiative postanowiła przedyskutować z tak aktywnie 9 działającą instytucją jak Critical Path Institute kierunki dalszego rozwoju farmakologii. Podczas wspólnej konferencji, która odbyła się w Bethesdzie, dyskutowano na kolejnych sesjach o partnerstwie różnych instytucji pracujących nad lekami biologicznymi, bezpieczeństwie stosowania tych leków i sposobach wymiany danych pomiędzy współpracującymi firmami. Istotnym aspektem pracy nad lekami biologicznymi i w rezultacie ich zastosowania w praktyce klinicznej jest ich bezpieczeństwo. Dotychczas znane sposoby oceny bezpieczeństwa stosowania leków nie są dostatecznie dokładne. Wskaźniki monitorowania funkcji nerek wykazują ich uszkodzenie dość późno. Poziom poczciwej kreatyniny wzrasta dopiero wtedy, gdy funkcja nerek jest w 50-60% uszkodzona. Więcej o poszukiwaniach nowych markerów można przeczytać w pracy poglądowej dostępnej pod linkiem http://www.diagnostykalaboratoryjna.eu/journal/DL_3_2013;239-245.pdf. Z kolei wskaźniki uszkodzenia mięśni szkieletowych mają niską wrażliwość, są niespecyficzne, nie pozwalają na przewidywanie ewentualnego uszkodzenia. Podobnie ma się sprawa z uszkodzeniem wątroby w trakcie stosowania leków biologicznych. Nie ma wskaźników, które pozwoliłyby ostrzec przez uszkodzeniem serca, naczyń krwionośnych czy narządów płciowych. Sporo uwagi poświęcono kosztom związanym z poszukiwaniami nowych leków i przepisom regulującym ich stosowanie. Przedzierając się przez kolejne slajdy i materiały wideo z konferencji, nabrałam podejrzenia, że medycyna to niezwykle skomplikowana maszyneria i nie całkiem wiadomo, kto nią kieruje. Ostatecznie nabrałam niemiłego dla każdego absolwenta wydziału lekarskiego podejrzenia, że nie są to lekarze. Od czasu gdy wszyscy mają dostęp do wyszukiwarek internetowych, medycyna jest nie tylko wysoce dochodowa, ale jeszcze lekka, łatwa i przyjemna dla… tych wszystkich, którzy jej nie uprawiają. Krystyna Knypl 3_2015 marzec Kongresy medyczne Postęp w diagnostyce i leczeniu udarów mózgu Krystyna Knypl Mimo zdefiniowania czynników ryzyka oraz metod leczenia schorzeń układu sercowo-naczyniowego powikłania narządowe, takie jak zawał serca czy udar mózgu, są ciągle zbyt częste. Problemy związane z zapobieganiem, leczeniem i rehabilitacją osób po przebyciu udaru mózgu były tematem obrad International Stroke Conference w Nashville w dniach 11-13 lutego 2015 r. W dorocznym spotkaniu wzięło udział ok. 5 tys. uczestników. C oraz lepsze serwisy internetowe dla mediów oraz coraz większe koszty uczestnictwa on site, czyli na miejscu, sprawiły, że i tę konferencję śledziliśmy z siedziby redakcji, w wariancie off site. Czego moglibyśmy się spodziewać, gdybyśmy jednak pojechali do Nashville? Skoro Nashville, to obrady muszą się toczyć w Music City Center. Jak wyglądają jego wnętrza, możemy zobaczyć pod adresem http://www.visitmusiccity.com/media/pr_mccapp14. Gdybyśmy przypadkiem poczuli się zagubieni w tej wielkiej przestrzeni, pomoże nam specjalna aplikacja na smartfony, która doprowadzi nas do sali obrad i nie pozwoli zboczyć na wagary. Jak najprędzej do szpitala! Wczesne wewnątrznaczyniowe usunięcie skrzepu połączone z leczeniem trombolitycznym znalazło potwierdzenie w badaniach klinicznych EXTEND-IA, ESCAPE i MR CLEAN jako metoda pozwalająca na uzyskanie lepszych rezultatów niż samo leczenie trombolityczne. Wewnątrznaczyniowe usuwanie skrzepu z następową trombolizą ma zastosowanie w ściśle określonym przedziale czasowym – do 4,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów udaru mózgu. 10 Nie tylko czas dotarcia do ośrodka specjalistycznego decyduje o przebiegu udaru. Z doniesienia zatytułowanego Dehydration linked to worsening stroke conditions autorstwa dr A. Hillis i wsp. dowiadujemy się, że istotne znaczenie ma stan nawodnienia pacjenta. W grupie 168 pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu powikłania wystąpiły u 42% tych, którzy byli odwodnieni i tylko u 17% prawidłowo nawodnionych. Wielu pacjentów dociera do szpitala później, co wyklucza zastosowanie optymalnych metod, a wtedy stopień niepełnosprawności po udarze jest większy. Pacjenci cierpią z tego powodu na dodatkowe schorzenia, a depresja jest jednym z częstszych następstw udaru wywołującym kolejne zaburzenia. Zagadnieniu temu było poświęcone doniesienie Depression predicts disturbed sleep among stroke survivors przedstawione przez dr Smi Choi Kwon i wsp. Autorzy badali 282 pacjentów po udarze mózgu pod kątem częstości występowania zaburzeń snu. Okazało się, że aż 44% pacjentów po trzech miesiącach po przebyciu udaru miało problemy ze snem. Pojawiała się też senność w ciągu dnia. Depresja i problemy ze snem w godzinach nocnych występowały częściej u pacjentów, u których udar objął także korę 3_2015 marzec Kongresy medyczne mózgową. Natomiast senność w ciągu dnia dotyczyła osób z udarami podkorowymi. Udary mózgu mogą dotyczyć nie tylko osób dorosłych, ale i dzieci oraz młodzieży. Z doniesienia Parents experience post-traumatic stress disorder after child’s stroke autorstwa dr K. Maletsky i wsp. dowiadujemy się, że dotknięte udarem dzieci lub młodzież często reagują niepokojem. Natomiast ich rodzice mają objawy zespołu stresu pourazowego (PTSD). Pojedyncze objawy stwierdzono u 55% rodziców, natomiast u 24% rodziców stwierdzono wszystkie objawy PTSD. U 22% dzieci obserwowano podwyższony poziom niepokoju. Na udar mózgu zachorowuje każdego roku w Stanach Zjednoczonych około trzech tysięcy dzieci. Czynnikami ryzyka udaru mózgu u dzieci są niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (ang. sickle cell disease) oraz wrodzone wady serca. Częściej chorują chłopcy. Życie po udarze mózgu Praca nad poprawą sprawności intelektualnej i ruchowej osób po udarze jest trudnym zadaniem zarówno dla pacjenta, jak i rodziny, a także osób profesjonalnie związanych z tym zagadnieniem. Poza tradycyjnymi metodami rehabilitacji poszukuje się nowych sposobów. Wiele nadziei ciągle niosą badania z wykorzystaniem komórek macierzystych. W doniesieniu Stem cell injections may improve cognitive function after stroke dr Cynthia Kenmuir i wsp. przedstawili wyniki wykorzystania komórek macierzystych w leczeniu osób z przebytym udarem mózgu. Zdarzenie nastąpiło od 6 do 60 miesięcy, średnio 22 miesiące przed rozpoczęciem obserwacji. W badaniu uczestniczyło 18 osób, które przebyły udar niedokrwienny o umiarkowanym lub znacznym nasileniu. Pacjenci otrzymywali 2,5 mln, 5 mln lub 10 mln dojrzałych komórek macierzystych. Badanie kontrolne wykonano po 6 i 12 miesiącach od iniekcji. Jak piszą autorzy doniesienia, „niektórzy pacjenci wykazywali pewną poprawę w zakresie funkcji werbalnych”, a wyniki zależały od lokalizacji udaru. Enigmatyczny opis rezultatów leczenia nasuwa refleksję, że komórki macierzyste to ciągle więcej marzeń o sukcesie terapeutycznym niż realnych sukcesów. Nowości Krystyna Knypl Nowy czynnik ryzyka udaru mózgu Nadużywanie alkoholu w wieku średnim jest czynnikiem ryzyka udaru o większym negatywnym oddziaływaniu niż dotychczas znane czynniki ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych, takie jak wowano u osób pijących conadciśnienie tętnicze czy cu- dziennie więcej niż dwa drinki. krzyca. Na podstawie analizy American Heart Association ponad 11 tysięcy szwedzkich zaleca, aby mężczyźni nie spopacjentów ustalono, że nad- żywali więcej niż dwa drinki używanie alkoholu zwiększa dziennie, a kobiety jeden drink ryzyko udaru o 34%. Takie dziennie. Standardowy drink podwyższone ryzyko obser- zawiera 14 g czystego alkoholu (http://rethinkingdrinking.niaaa. nih.gov/whatcountsdrink/whatsastandarddrink.asp). (K.K.) Źródło: http://newsroom.heart. org/news/heavy-drinking-in-middle-age-may-increase-strokerisk-more-than-traditionalfactors Jeden drink napoju alkoholowego 355 ml piwo ok. 5% alkoholu 11 = 240...270 ml likier słodowy ok. 7% alkoholu = 150 ml = 90...120 ml wino stołowe wino wzmacniane (porto, sherry) ok. 12% alkoholu ok. 17% alkoholu = 60...90 ml likier lub aperitif ok. 24% alkoholu = 45 ml brandy ok. 40% alkoholu 45 ml trunki wysokoprocentowe (wódka, rum, whisky, dżin, tequila) = ok. 40% alkoholu 3_2015 marzec Artykuł poglądowy Orbitopatia tarczycowa, czyli choroba różnych lokalizacji Alicja Barwicka Wśród schorzeń o podłożu autoimmunologicznym, w których manifestowane są zmiany w narządzie wzroku, choroba Gravesa-Basedowa zajmuje szczególne miejsce. Mowa tu o zespole objawów ze strony oczu wywołanych przez przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tkanek miękkich oczodołu. O wystąpieniu i rozwoju choroby decydują czynniki genetyczne, endogenne i środowiskowe. C o prawda etiologia zmian ocznych w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa nie jest do końca poznana, ale zdecydowanie podkreśla się jej autoimmunologiczny charakter. W piśmiennictwie funkcjonuje wiele równoważnych określeń dla patologii ocznej (np. orbitopatia lub oftalmopatia tarczycowa, oftalmopatia Gravesa, oftalmopatia naciekowo-obrzękowa, wytrzeszcz endokrynny), ale dotyczą one zawsze wytrzeszczu gałek ocznych, retrakcji powiek, bólu gałek ocznych, zwłaszcza przy poruszaniu, często dwojenia, światłowstrętu, przekrwienia i obrzęku spojówek oraz brzegów powiek. W ciężkich postaciach oftalomapatii (występuje u około 5% pacjentów) zagrażających utratą widzenia dołączają się zmiany w rogówce lub neuropatia nerwu wzrokowego. Rozpoznanie proste tylko z pozoru W chorobie Gravesa-Basedowa w większości przypadków dochodzi do powiększenia tarczycy, czyli powstania wola. Przyczyną jest aktywność przeciwciał skierowanych na komórki gruczołu tarczowego. Wole jest miękkie, zwykle bez wyczuwalnych zgrubień i guzków. Natomiast objawem pozatarczycowym choroby występującym u 20-35% chorych jest wytrzeszcz gałek ocznych. Znacznie rzadziej w chorobie Gravesa-Basedowa zmiany chorobowe manifestują się w postaci obrzęku przedgoleniowego (dotyczy zaledwie 1-2% pacjentów) oraz akropachii tarczycowej mającej postać niebolesnego obrzęku palców rąk lub niekiedy stóp z towarzyszącym podokostnowym zgrubieniem kości. 12 Częstość występowania akropachii ocenia się na 0,01%. Zmiany oczodołowe są przede wszystkim obustronne, chociaż w około 15% przypadków nasilenie reakcji autoimmunologicznej w jednym oczodole jest większe, co może dawać wrażenie wytrzeszczu jednostronnego. Jednostronna postać choroby występuje tylko u 5% chorych. Nasilenie wytrzeszczu może być różne, od przypadków łagodnych do zaawansowanych. Zmiany oczodołowe pojawiają się zwykle około 18 miesięcy po ujawnieniu nadczynności tarczycy, ale mogą ją wyprzedzić albo wystąpić nawet po pewnym czasie od zakończenia skutecznego leczenia zmian w gruczole tarczowym. Nie ma również prostej zależności w stosunku do hormonalnej aktywności tarczycy i mimo iż wytrzeszcz towarzyszy najczęściej jej nadczynności, może pojawić się w eutyreozie oraz w niedoczynności. Jednakże postęp zmian w pozagałkowych strukturach oczodołu ma zdecydowanie gorszy przebieg, jeśli poziom hormonów tarczycy ulega częstym wahaniom. Choroba występuje pięciokrotnie częściej u kobiet, co może sugerować znaczenie estrogenów w etiopatogenezie, ale z kolei u chorujących mężczyzn częściej mamy do czynienia z ciężkim przebiegiem, powikłanym uszkodzeniem rogówki lub neuropatią nerwu wzrokowego. U obu płci zaostrzenie przebiegu oftalmopatii wzrasta z wiekiem. Udowodnionym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu, przy czym dotyczy to również osób, które paliły wcześniej. Ciężkość przebiegu patologii oczodołowej zależy od liczby wypalanych dziennie papierosów, 3_2015 marzec Artykuł poglądowy a odpowiedź na leczenie u palaczy jest znacznie słabsza. Uważa się, że negatywny wpływ palenia papierosów może być efektem powstawania znacznej ilości wolnych rodników tlenowych, następowego niedotlenienia tkanek, nasilonej produkcji kwasu hialuronowego i intensywnych procesów adipogenezy. Innym udowodnionym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby jest wcześniejsza terapia jodem radioaktywnym. W etiopatogenezie zwraca się także uwagę na predyspozycje genetyczne związane z obecnością odpowiednich antygenów zgodności tkankowej. Te najczęściej występujące u rasy białej noszą symbole HLA-Dw3 i HLA-B8. Wykazano, że czynniki genetyczne umiejscowione w obrębie układu HLA mogą mieć wpływ na fenotyp choroby. Czym się kończy reakcja autoimmunologiczna? Istnieje wspólny antygen, którym jest receptor TSH zlokalizowany w komórkach nabłonka pęcherzykowego tarczycy oraz w fibroblastach oczodołu. To przeciwko receptorom TSH skierowana jest produkcja przeciwciał anty-TSH, których miano silnie koreluje ze stopniem nasilenia zmian ocznych. W patogenezie zmian ocznych udział mają trzy procesy: naciek, obrzęk i włóknienie tkanek pozagałkowych. W rozwoju wytrzeszczu i powstawaniu wewnątrzoczodołowych nacieków podstawową rolę odgrywają przeciwciała reagujące krzyżowo z antygenem reprezentowanym w komórkach mięśni zewnętrznych gałki ocznej oraz w komórkach tarczycy. Uważa się, że antygenem wspólnym dla tych struktur jest receptor TSH (TSH-R) oraz tyreoglobulina (Tg).W tkance łącznej pozagałkowej dochodzi do nacieku pobudzonych komórek jednojądrowych (fibroblastów, limfocytów, plazmocytów, mikrocytów), zwiększonego uwalniania nasilających reakcję zapalną cytokin (INF-γ, TNF-α, IL-5) oraz do nadmiernego gromadzenia wody. W mięśniach okoruchowych zwiększa się ilość glikoaminoglikanów i narastają cechy stłuszczenia, w naciekach rośnie ilość makrofagów i komórek tucznych, pojawia się proliferacja tłuszczu oczodołowego, tkanki łącznej, a następnie powstają pozapalne procesy włóknienia, co uniemożliwia mięśniom wykonywanie ich funkcji. Rezultatem jest wzrost objętości tkanek miękkich oczodołu. 13 W wyniku obrzęku, a następnie stłuszczenia objętość mięśni może wzrosnąć aż czterokrotnie! Powiększający się obrzęk tkanek pozagałkowych powoduje nie tylko pogarszanie się ruchomości mięśni okoruchowych, ale też utrudnienie odpływu żylnego i limfatycznego, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i przede wszystkim przesuwanie się gałki ocznej do przodu. Wynika to z dysproporcji między prawidłową pojemnością oczodołu a zwiększoną w trakcie wytrzeszczu objętością tkanek stanowiących jego zawartość. Choroba dwóch faz… Choroba Gravesa-Basedowa charakteryzuje się okresami zaostrzeń i remisji. W przebiegu klinicznym oftalmopatii wyróżnia się dwie fazy. W fazie aktywnej, trwającej przeciętnie od 6 miesięcy do 2 lat, postępuje stan zapalny. Tu przebieg bywa bardzo różny i często, zwłaszcza u młodych kobiet ma charakter łagodny, przez co nie manifestuje się istotnymi zaburzeniami mięśni gałkoruchowych, ograniczając się do niewielkiego wytrzeszczu i uporczywego przekrwienia spojówek. Jednak w części przypadków, w szczególności u starszych mężczyzn, zwłaszcza palących papierosy, obserwuje się gwałtowne narastanie zmian naciekowych prowadzących do zaburzenia ruchomości gałek ocznych, uciążliwego dwojenia oraz ciężkiego uszkodzenia rogówki lub nerwu wzrokowego. Trzeba podkreślić, że to właśnie grożące utratą widzenia zajęcie rogówki i nerwu wzrokowego są najcięższymi powikłaniami oftalmopatii i na ich uniknięcie skierowany jest przede wszystkim proces leczenia. Z czasem faza aktywna przechodzi w fazę włóknienia (nieaktywną), podczas której następuje pewna stabilizacja w postępie choroby, ale proces stłuszczenia i włóknienia nadal powoli zmniejsza pojemność oczodołu i ogranicza ruchomość mięśni zewnętrznych oka. …i wielu objawów Chociaż najbardziej charakterystycznym objawem u osób z chorobą Gravesa-Basedowa jest wytrzeszcz, to w obrazie klinicznym towarzyszy mu wiele innych charakterystycznych cech. Najczęściej występującą i najważniejszą z nich, mogącą także poprzedzać wystąpienie wytrzeszczu, jest retrakcja powieki górnej (objaw 3_2015 marzec Artykuł poglądowy Dalrymple’a) odsłaniająca 1-2 mm twardówki ponad rogówką. Jest wynikiem wzmożonego napięcia układu współczulnego i skurczu mięśnia oczodołowego Müllera, do czego z czasem dołącza się nacieczenie zapalne i wtórnie włóknienie mięśnia dźwigacza powieki górnej. Inne cechy charakteryzujące oftalmopatię tarczycową występują w postaci objawów: •Möbiusa – spowodowana osłabieniem mięśnia prostego przyśrodkowego niedomoga konwergencji, •von Graefego – asynergia gałkowo-powiekowa polegająca na „nienadążaniu” powieki górnej za ruchem gałki w dół i będący uzupełnieniem objaw Popowa, kiedy „nienadążająca” za gałką oczną powieka opada zauważalnymi „skokami”, •Stellwaga – rzadkie mruganie, •Rosenbacha – drżenie zamkniętych powiek, •Kochera – „przestraszony” wyraz twarzy, •Jellinka – wzmożona pigmentacja powiek. Pacjent z oftalmopatią tarczycową zgłasza zwykle ból za gałką i przy jej poruszaniu, miewa uporczywe zaczerwienienie i obrzęk spojówek oraz brzegów powiek. Dla oceny tempa progresji zmian istotne jest narastanie stopnia wytrzeszczu, zwłaszcza jeśli wynosi >2 mm w okresie 1-3 miesięcy. Równie groźne jest stwierdzenie spadku ostrości wzroku, wzrostu wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego lub pogorszenia ruchomości gałek ocznych, zwłaszcza jeśli na skutek zajęcia mięśni okoruchowych dołącza się dwojenie obrazu. Proces chorobowy zwykle dotyczy przede wszystkim zajęcia mięśnia prostego dolnego i przyśrodkowego bocznego. Stawiamy ostateczne rozpoznanie W badaniu okulistycznym nie może zabraknąć oceny ostrości wzroku, pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego, oceny szerokości szpar powiekowych, ruchomości gałek ocznych z określeniem stopnia dwojenia, badania ośrodków optycznych ze szczególnym uwzględnieniem stanu rogówki i soczewki, dna oczu oraz pomiaru stopnia wytrzeszczu egzoftalmometrem Hertla w odniesieniu do prawidłowej wartości osadzenia gałek ocznych wobec ścian kostnych oczodołu, która wynosi 19 mm u kobiet i 20 mm u mężczyzn. Dla oceny funkcji nerwu wzrokowego niezbędna jest okresowa 14 kontrola pola widzenia i postrzegania barw, a w podejrzeniu neuropatii nerwu II badanie wzrokowych potencjałów wywołanych. W postawieniu właściwego rozpoznania i w precyzyjnym określeniu fazy choroby ogromną wartość mają testy laboratoryjne i badania obrazowe. Aktywność hormonalną tarczycy określają badania poziomu trójjodotyroniny (T3), tyroksyny (T4) i tyreotropiny (TSH). U pacjentów w eutyreozie poza objawami klinicznymi wartość diagnostyczną może mieć oznaczenie miana przeciwciał przeciwko receptorom TSH, tyreoglobuliny lub peroksydazy tarczycowej. Według ostatnich doniesień w aktywnej fazie oftalmopatii w surowicy krwi stwierdza się podwyższony poziom przeciwciał skierowanych na mięśnie oka (kalsekwestryna) i błonę fibroblastów oczodołu (kolagen XII). Pomocna w ustaleniu rozpoznania może być ponadto ocena profilu cytokin we krwi oraz wydalania glikozoaminoglikanów z moczem. Podstawowymi badaniami obrazowymi wykorzystywanymi w diagnostyce oftalmopatii tarczycowej są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Pozwalają przede wszystkim uwidocznić wrzecionowato pogrubiałe mięśnie zewnątrzgałkowe z zaoszczędzeniem ich ścięgien, ocenić stopień wytrzeszczu, stan ciasnoty w szczycie oczodołu, przebieg i kaliber żyły ocznej górnej oraz stan ścian kostnych oczodołu. Te badania wraz z badaniem USG ułatwiają ponadto różnicowanie z innymi schorzeniami oczodołu, zwłaszcza w wypadku zmian jednostronnych. Pomocne klasyfikacje Mnogość objawów i różnorodny obraz przebiegu choroby spowodowały konieczność usystematyzowania w zakresie oceny stopnia ciężkości samych zmian ocznych i ustalenia klinicznego wskaźnika aktywności choroby. Podstawową klasyfikację zmian ocznych w chorobie Gravesa-Basedowa przedstawiło w 1969 roku Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne. Opublikowano je jako system NO SPECS i oczywiście później modyfikowano. Zarówno wersja wyjściowa, jak i pierwsza uszczegółowiona przez Wernera i wsp. są ciągle stosowane. Obejmują ocenę sześciu parametrów zmian ocznych z uwzględnieniem stopnia ich nasilenia. Badanie przeprowadza się dla każdego oka oddzielnie. 3_2015 marzec Artykuł poglądowy System NO SPECS Klasa Opis 0 No signs or symptoms – bez objawów klinicznych i dolegliwości 1 Only signs – tylko oznaki 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 15 brak objaw von Graefego, poszerzenie szpary powiekowej, retrakcja powiek Soft tissue involvement – zajęcie tkanek miękkich obrzęk powiek i spojówek, zamglenie widzenia 1) 20-23 mm Proptosis – wytrzeszcz 2) 24-27 mm 3) >27 mm Extraocular muscle involvement – zajęcie mięśni zewn. oka ograniczenie ruchomości gałki, dwojenie światłowstręt, ból, uczucie piasku, zapalenie Corneal involvement – zajęcie rogówki rogówki spadek ostrości, ubytki w polu widzenia, Sight loss – utrata wzroku zaburzenie widzenia barw Skala wg Wernera Klasa Objawy Stopień i nasilenie dolegliwości i objawów klinicznych Bez dolegliwości i objawów klinicznych Retrakcja powieki górnej, poszerzenie szpary powiekowej i objaw von Graefego Obrzęk powiek i spojówek, zamglenie widzenia Zajęcie tkanek miękkich oczodołu: 0 – nieobecne A – minimalne B – średnio nasilone, umiarkowane C – znacznie nasilone Wytrzeszcz gałek ocznych: 0 – nieobecny A – o 3-4 mm > normy (23-24 mm) B – o 5-7 mm > normy (25-27 mm) C – o 8 i więcej mm > normy (>27 mm) Uszkodzenie rogówki: 0 – nieobecne A – powierzchowne, punkcikowate zmiany rogówkowe B – owrzodzenie rogówki C – martwica i perforacja rogówki Ostrość wzroku (w modyfikacji Prummela): 0 – ostrość wzroku >0,67 A – ostrość wzroku 0,67-0,33 lub objawy zastoju w tarczy nerwu wzrokowego, lub ograniczenie pola widzenia B – zmiany jak wyżej i/lub ostrość wzroku 0,32-0,1 C – ostrość wzroku <0,1 Innym sposobem klinicznej oceny progresji zmian ocznych w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa jest indeks oftalmopatii wg Donaldson i wsp. oraz kliniczny wskaźnik aktywności choroby (clinical activity score – CAS) autorstwa Mouritsa i wsp. (patrz następna strona). Indeks oftalmopatii wg Donaldson i wsp. zawiera ocenę pięciu kategorii zmian ocznych w punktach od 1 do 3. Oblicza się go, dodając sumę punktów ze wszystkich kategorii oddzielnie dla każdego oka. Umożliwia to analizę dynamiki zmian ocznych oraz ocenę wyników stosowanego leczenia. Z kolei wskaźnik CAS jest oparty na objawach klinicznych charakterystycznych dla stanu zapalnego (ból, zaczerwienienie, obrzęk i upośledzenie funkcji) wyrażonych w skali od 1 do 10. Każdej z pozycji został przypisany 1 punkt, a wartość wskaźnika jest sumą tych punktów. Wskaźnik CAS określa stopień aktywności procesu zapalnego toczącego się w oczodole. O istnieniu aktywnej fazy procesu świadczy wartość CAS > 4. Ta klasyfikacja ma także zastosowanie w prognozowaniu efektów leczniczych. Przedstawione tu klasyfikacje służą w szczególności określeniu wskazań do podjęcia leczenia obrzękowo-naciekowej postaci choroby. Uważa się, że takimi wskazaniami są: •uzyskanie w skali Wernera co najmniej klasy 3C oraz 4 punktów w indeksie oftalmopatii wg Donaldson i wsp., •CAS ≥4 pkt., 3_2015 marzec Artykuł poglądowy Indeks oftalmopatii wg Donaldson i wsp. Tkanki miękkie oczodołu Nieznaczne przekrwienie spojówek, obrzęk powiek, minimalne dolegliwości Umiarkowane przekrwienie spojówek, obrzęk powiek, dolegliwości średnio nasilone Znaczne przekrwienie i obrzęk spojówek, duży obrzęk powiek, ciężkie dolegliwości Wytrzeszcz >20 mm 3-4 5-7 >8 Mięśnie okoruchowe Rogówka nieznaczne sporadyczne dwojenie w skrajnym punktowe ustawieniu gałek ocznych zmiany zapalne częste dwojenie, umiarkowane wyraźne nacieki ograniczenie ruchomości gałek zapalne ocznych stałe dwojenie, duże zaburzenia ruchomości gałek ocznych owrzodzenie Ostrość wzroku Wynik 0,8-0,5 1 0,45-0,2 2 <0,2 3 Kliniczny wskaźnik aktywności choroby (clinical activity score – CAS) wg Mouritsa i wsp. ból ponad gałką oczną lub za nią w okresie ostatnich 4 tygodni ból przy próbie spojrzenia do góry, na bok lub ku dołowi w okresie ostatnich 4 tygodni zaczerwienienie powiek Zaczerwienienie rozlane zaczerwienienie spojówki na obszarze przynajmniej jednego kwadrantu obrzęk powiek chemoza spojówek Obrzęk obrzęk mięska łzowego progresja wytrzeszczu > 1 mm w ciągu 1-3 miesięcy obniżenie ostrości wzroku o jedną lub więcej linii na tablicy Snellena w okresie 1-3 miesięcy Upośledzenie funkcji ograniczenie ruchomości gałek ocznych w każdym kierunku o 5 lub więcej stopni 10 w okresie 1-3 miesięcy Ból 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Klasyfikacja wg Bartaleny i wsp. Objawy oftalmopatii Łagodne Umiarkowane Nasilone Wytrzeszcz (mm) 19-20 21- 23 >23 Dwojenie okresowo – tylko przy zmęczeniu niestałe – przy spojrzeniu ku górze i/lub na boki stałe – przy patrzeniu na wprost i/lub ku dołowi •utrzymywanie się objawów < 18 miesięcy (dwojenie < 6 miesięcy), •gwałtowne narastanie objawów przez ostatnie 1-3 miesięcy, •zwiększenie stopnia wytrzeszczu o >2 mm lub zmniejszenie ruchomości oczu o 5 stopni w którymkolwiek kierunku, •obniżenie ostrości wzroku o ≥ 1 linię na tablicy Snellena. Istnieje jeszcze klasyfikacja Bartaleny i wsp. oceniająca stopień zaawansowania oftalmopatii na podstawie trzech parametrów: wytrzeszcz, dwojenie i neuropatia nerwu II. 16 Neuropatia nerwu wzrokowego subkliniczna ostrość wzroku 0,8-0,5 ostrość wzroku < 0,5 Trzeba nadmienić, że w tej ocenie przez subkliniczną neuropatię nerwu wzrokowego należy rozumieć nieprawidłowy wynik wywołanych potencjałów wzrokowych przy prawidłowej lub nieznacznie obniżonej ostrości wzroku. Usystematyzowanie objawów z wykorzystaniem klasyfikacji wg Bartaleny i wsp. pozwala na określenie kryteriów rozpoznania zaawansowanej oftalmopatii i są to: •występowanie jednego objawu nasilonego, •występowanie dwóch objawów umiarkowanych, •występowanie jednego objawu umiarkowanego + + objawów łagodnych. 3_2015 marzec Artykuł poglądowy Klasyfikacja wg Bartaleny i wsp. umożliwia ponadto precyzyjną ocenę manifestacji klinicznej oftalmopatii tarczycowej. Wyróżniono 6 klas progresji objawów klinicznych. Klasy progresji objawów klinicznych Klasa 1 2 3 4 5 6 Objawy kliniczne objawy kliniczne wiążą się z retrakcją powieki górnej i są spowodowane obrzękiem mięśnia dźwigacza powieki górnej lub zwiększonym napięciem układu współczulnego zaznacza się obrzęk, przekrwienie i zaczerwienienie spojówek oraz obrzęk powiek obserwuje się nadmierne wysunięcie gałek ocznych poza brzegi kostne oczodołu przez obrzęknięte tkanki miękkie oczodołu (naturalna dekompresja) zaznacza się uszkodzenie mięśni gałkoruchowych, upośledzenie ich ruchomości, dwojenie oraz przymusowe ustawienie gałek ocznych obserwuje się uszkodzenie rogówki (wtórnie do wytrzeszczu i niedomykalności szpary powiekowej), światłowstręt, ból i pogorszenie widzenia uszkodzenie nerwu wzrokowego będące wynikiem upośledzonego ukrwienia w mechanizmie ucisku przez powiększoną masę mięśni okoruchowych oraz w wyniku procesu autoimmunologicznego powoduje istotne pogorszenie ostrości wzroku i zmiany w polu widzenia Leczenie na wiele sposobów Złotym standardem obowiązującym w terapii orbitopatii tarczycowej jest prowadzenie jej wspólnie z lekarzem endokrynologiem. Oczywiście jak w każdym innym wypadku proces leczenia musi być ustalony indywidualnie i dostosowany do konkretnego stanu klinicznego oraz tempa progresji zmian. Niewątpliwie najtrudniejszą sprawą jest nie tylko doprowadzenie, ale i utrzymanie stanu eutyreozy oraz wyeliminowanie wahań poziomu wartości hormonów tarczycowych. Nie do przecenienia jest również bezwzględne zaprzestanie palenia papierosów. Dopiero na takiej stabilnej bazie 17 można opierać leczenie oftalmopatii, a jest ono długie, wielopłaszczyznowe i niestety nie zawsze skuteczne. Ponieważ najgroźniejsza dla narządu wzroku jest faza aktywna schorzenia, gdyż wtórnie generuje powstanie ciężkich włóknistych zmian w tkankach oczodołu, obowiązuje zasada, że w tym okresie intensywne działanie, w tym w szczególności leczenie immunosupresyjne, jest bezwzględnie konieczne. Aktualnie większość europejskich ośrodków rozpoczyna leczenie, opierając się na kwestionariuszach oceny zakresu i postępu zmian wg protokołu Eugogo opracowanego praz European Group of Graves’ Orbitopathy. Bardzo przydatny dla monitorowania zmian chorobowych jest ponadto protokół VISA (nazwa od Vision, Inflamation, Strabismus i Appearance). Leki immunosupresyjne podawane są w dużych dawkach ze stopniową ich redukcją. Oczywiście w tej fazie choroby jest także stosowana sterydoterapia, uważana jeszcze niedawno za jedyne leczenie pierwszego rzutu. Z uwagi na działania uboczne przy stosowaniu doustnym, sterydy podawane są obecnie raczej dożylnie, w terapii pulsowej. Tu także stosuje się w pierwszym okresie wysokie dawki leków, stopniowo je redukując. Uzupełnieniem farmakoterapii jest radioterapia stosowana na szczyt oczodołu z wykorzystaniem wiązki fotonowej akceleratora liniowego. Promieniowanie jonizujące wywołuje apoptozę limfocytów oraz pobudzonych fibroblastów i dlatego przeciwko tym właśnie komórkom odpowiadającym za zapalny proces naciekowy skierowane są działania radioterapii. Nie jest to leczenie łatwe technicznie, bo skumulowanie wiązki promieniowania na bardzo małym obszarze jakim jest szczyt oczodołu z równoczesnym osłonięciem struktur gałki ocznej, a w szczególności soczewki, stanowi nie lada wyzwanie. Kolejną formą terapii zarezerwowaną raczej dla nieaktywnej fazy choroby jest leczenie chirurgiczne (dekompresja oczodołu). Ten etap stosowany jest wówczas, gdy zawiodło leczenie zachowawcze fazy aktywnej, a istnieje ryzyko utraty widzenia wskutek neuropatii nerwu wzrokowego lub ciężkiego uszkodzenia rogówki. Zdarzają się jednak przypadki, w których narastanie zmian jest tak gwałtowne, iż dekompresję oczodołu ratującą gałkę trzeba przeprowadzić z pominięciem wcześniejszego etapu leczenia zachowawczego. Zwykle 3_2015 marzec Artykuł poglądowy planowe postępowanie chirurgiczne przeprowadza się w czasie, gdy oftalmopatia jest na tym samym, ustabilizowanym poziomie przez 6-9 miesięcy, przy czym działania obejmują w kolejności: dekompresję oczodołu, chirurgiczną korekcję mięśni gałkoruchowych (korekcję zeza) oraz chirurgię powiek. Wskazaniem do dekompresji oczodołu są: uciskowa neuropatia nerwu wzrokowego, keratopatia, nasilony wytrzeszcz (objawowy i kosmetyczny) oraz stały ból w obrębie oczodołu. Odbarczenie wykonuje się przez wycięcie tłuszczu okołostożkowego i/lub usunięcie kostnych ścian oczodołu. Dla osoby z oftalmopatią tarczycową poza kosmetycznym aspektem wytrzeszczu najgorzej znoszonym objawem jest dwojenie, zwłaszcza przy spojrzeniu na wprost i ku dołowi. Dlatego jeśli metody zachowawcze (np. szkła pryzmatyczne, iniekcje toksyny botulinowej) nie przynoszą istotnej poprawy, korekcja ustawienia gałki ocznej poprzez zabieg na mięśniach prostych staje się często jedynym rozwiązaniem. Niestety nie zawsze efekt jest zadowalający. W przebiegu oftalmopatii tarczycowej zez ma charakter bliznowaty, nietowarzyszący i często pomimo leczenia dwojenie się utrzymuje, jakkolwiek w mniejszym zakresie i tylko w niektórych kierunkach spojrzenia. Chirurgia powiek, a właściwie korekcja retrakcji powiek wykonywana jest zazwyczaj dopiero po korekcji zeza, gdyż cofnięcie dużych pionowych mięśni prostych może tę retrakcję jeszcze pogorszyć. Nadrzędnym celem jest tu zawsze uzyskanie pełnego zamknięcia szpary powiekowej i ochrona rogówki. Niezależnie od zalecanej kolejności wykonywania procedur chirurgicznych istnieją indywidualne od niej odstępstwa. Przykładem może być uniknięcie orbitotomii przez wykonanie niewielkiej korekty mięśnia dźwigacza powieki górnej, albo uzyskanie osłony dla rogówki dzięki odpowiednio wczesnej müllerectomii i uzyskaniu obniżenia brzegu wolnego powieki górnej nawet o 2 mm. W procedurach chirurgicznych stosowanych w leczeniu orbitopatii tarczycowej trzeba się zawsze liczyć z nietypowymi stosunkami anatomicznymi dotyczącymi położenia mięśni gałkoruchowych o istotnie zwiększonej objętości. Te zmienione warunki anatomiczne mają też 18 istotny wpływ na leczenie wtórnych okulistycznych następstw schorzenia. Tak jest np. z jaskrą, gdzie zwiększona ciasnota oczodołowa prowadzi do wzrostu ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych, co w połączeniu z uciskiem na gałkę poszerzonych, zwłókniałych mięśni zewnętrznych oka daje bardzo trudne do opanowania podniesienie ciśnienia wewnątrzgałkowego i prowadzi do neuropatii nerwu wzrokowego. Pogrubiałe mięśnie okoruchowe przez mechaniczny ucisk mogą ponadto powodować spłycenie kąta przesącza, ze wszystkimi tego następstwami. Nie można też pominąć wpływu często długotrwałej kortykoterapii na powstanie zaćmy czy jaskry sterydowej. Wytrzeszcz wytrzeszczowi nierówny Orbitopatia tarczycowa jest najczęstszą przyczyną zarówno jednostronnego, jak i obustronnego wytrzeszczu u osób dorosłych. W każdym jednak przypadku wytrzeszczu, a już koniecznie w procesie jednostronnym należy wykluczyć inne przyczyny nadmiernego wysunięcia gałki ocznej, w tym między innymi zapalenie tkanek oczodołu, przetokę szyjno-jamistą, zakrzep zatoki jamistej, guzy limfatyczne, torbiele śluzowe, guzy naciekające oczodół pierwotne i przerzutowe, żylaki oczodołu, naczyniaka jamistego czy chorobę Pageta. Pamiętajmy też o stanach mogących imitować wytrzeszcz, jak opadnięcie jednostronne powieki czy jednostronne zapadnięcie gałki ocznej. # Oftalmopatia tarczycowa jest chorobą ciężką, trudno poddającą się leczeniu i mającą wpływ nie tylko na narządy, w których manifestuje objawy, ale przez defekt kosmetyczny także na sferę psychiczną pacjentów. Dlatego nie można pominąć roli opieki psychologicznej oraz rekonstrukcyjnych działań chirurgii kosmetycznej. Na razie nie potrafimy jeszcze stosować leczenia w pełni przyczynowego, ale powoli wdrażane warianty terapeutyczne polegające na stosowaniu czynników immunomodulujących, a w przyszłości pewnie terapie genowe pomogą nie tracić optymizmu. Alicja Barwicka okulistka Piśmiennictwo u autorki 3_2015 marzec Artykuł poglądowy Wstydliwy problem łóżkowy Krystyna Knypl Rys. Zen Łóżko to ważne miejsce w życiu każdego człowieka. Choć więcej energii i uwagi poświęcamy temu, co na jawie, to dobry sen właśnie daje nam siłę do realizacji zadań czekających na nas w rzeczywistości. Przygody łóżkowe kojarzone są zwykle jednoznacznie. Nie zawsze jednak i nie tylko to, co wszyscy mają na myśli, może nam przydarzyć się w łóżku. Jedną z niespodzianek łóżkowych jest spotkanie z nieproszonym gościem. J est nim Cimex lectularius, czyli pluskwa domowa (http://pl.wikipedia.org/wiki/Pluskwa_domowa). Choć pasożyt zwany jest domowym, częstym miejscem jego bytowania są hotele (każdej kategorii!), obozy i schroniska. Szanse na spotkanie z pluskwą przejściowo zmalały, gdy zaczęto powszechnie stosować DDT. Jednak ze względu na poważne działania niepożądane specyfik wycofano z użytku, co pluskwy przyjęły z zadowoleniem http://pl.wikipedia.org/wiki/Dichlorodifenylotrichloroetan. Dodatkowo do namnażania się pluskiew przyczyniły się migracje ludności. Co mówi medycyna? Temat jest poważny, traktowany serio przez najlepsze amerykańskie pisma medyczne – dość przytoczyć artykuł Bed bugs (Cimex lectularius) and clinical consequences of their bites autorstwa J. Goddarda i R. de Shazo opublikowany w „Journal of American Medical Association” (http://jama.jamanetwork.com/article. aspx?articleid=183643). Nieoczekiwane spotkanie pluskwą generuje następstwa dermatologiczne, psychologiczne, a w niektórych przypadkach – jak podaje fachowa literatura – nawet psychiatryczne. Nic dziwnego, że skutki mogą być tak 19 poważne, skoro ten krwiopijca tak intensywnie wysysa krew z niewinnej ofiary, że po „posiłku” zwiększa swoją masę o 150-200%. Zwiększa się też długość pluskwy o 3050% w stosunku do wymiarów wyjściowych. Pomiędzy aktami krwawej konsumpcji pluskwy bytują w meblach, ubraniach, walizkach, materacach, książkach, jednym słowem wszędzie. Z przeglądu artykułu dowiadujemy się, że pluskwy mogą przenosić aż 40 chorób. Choć dowody naukowe na przenoszenie poszczególnych schorzeń nie zawsze spełniają standardy EBM, to wymienia się żółtą febrę, gruźlicę, gorączkę nawracającą, trąd, filariozę, leiszmaniozę, chorobę Chagasa, wzw typu B. Najczęstsze zmiany skórne to swędząca wysypka grudkowo-plamista, często z odczynem rumieniowym. Wykwity mają wielkość od 2 do 5 mm. Niekiedy mogą wystąpić zmiany o typie pokrzywki, zdarzają się wtórne nadkażenia bakteryjne w obrębie wysypki. W literaturze spotyka się doniesienia o reakcja ogólnych w następstwie pogryzienia przez pluskwy, takich jak zaostrzenie przebiegu astmy, uogólniona pokrzywka, a nawet reakcja anafilaktyczna. Opisywano także obrzęk naczynioruchowy i przemijające niedokrwienie mięśnia sercowego u mężczyzny pogryzionego przez pluskwy. 3_2015 marzec Artykuł poglądowy Ważne odkrycie Amerykańskie statystyki (http://www.wemjournal. org/article/S1080-6032%2813%2900248-2/abstract) podają, że aż 7-krotnie wzrosła liczba osób zgłaszających się do szpitalnych oddziałów pomocy doraźnej z powodu pogryzienia przez pluskwy. Nic więc dziwnego, że rozpoczęto poszukiwanie metod, które pomogłyby skutecznie uwolnić się od nieproszonych lokatorów zakradających się nocą do amerykańskich łóżek. Serwisy prasowe podały w połowie stycznia 2015 r. informację, że w nadchodzących miesiącach ludzie mają szansę na uwolnienie się od tych spotkań i łóżkowych doznań. Na łamach pisma „Angewandte Chemie” ukazał się artykuł Bed Bug aggregation pheromone finalny identified autorstwa Regine Gries i wsp. Chemicy zidentyfikowali feromony przyciągające pluskwy. Nazwy chemiczne tych związków są następujące: dimethyl disulfide, dimethyl trisulfide, (E)-2 - hexenal, (E)-2-octenal, 2-hexanone. Regine Gries użyczała własnej krwi do badań nad zachowaniem pluskiew. Poza determinacją typową dla każdego odkrywcy miała jeszcze to szczęście, że ugryzienie przez pluskwy nie powodowało u niej reakcji skórnych. Taki rodzaj odporności zdarza się stosunkowo rzadko (fotografia zespołu naukowców: http://www. sfu.ca/sfunews/stories/2014/sfu-scientists-help-put-bedbugs-to-bed-forever.html). K. Reinhard i wsp. na łamach „Medical and Veterinary Entolomology” 2009, 23, 163–166 w artykule Sensitivity to bites by the bedbug, Cimex lectularius piszą, że zmiany na skórze po ugryzieniu przez pluskwę pojawiały się u 18 osób z 19 uczestniczących w eksperymencie (http://www.readcube.com/articles/10.1111%2Fj.1365-2915.2008.00793.x?r3_referer=wol&tracking_action=preview_click&show_checkout=1). Przy powtarzanych ekspozycjach czas od ugryzienia przez pluskwę do pojawienia się rekcji skórnej był coraz krótszy. Po 5 latach badań odkryto wymienione wyżej feromony. Popularne źródła informacji o pluskwach http://www.bedbugregistry.com/ – pod tym adresem można sprawdzić, czy w hotelu może się zdarzyć spotkanie z pluskwami http://bedbugger.com/ – jeżeli spotkanie ma nastąpić, warto poznać zwyczaje przeciwnika. Krystyna Knypl internista Nowości Troponina T i migotanie przedsionków a Highly Sensitive Assay and Różne czynniki związane z remodelingiem mięśnia sercowego mogą powodować uwalnianie troponin T, ale niewiele wiedziano o zachowaniu się tego wskaźnika w okresie poprzedzającym wystąpienie napadu migotania przedsion- Incident Atrial Fibrillation in ków. a Prospective Cohort of AmbuDr Ayman A. Hussein i wsp. latory Older Adults. Zbadano przeanalizowali to zagadnienie, 4262 osoby, po czym u 2871 a wyniki przedstawili w do- z nich kontynuowano okreniesieniu Serial Measures of sowe oznaczenia troponin T. Cardiac Troponin-T Levels by Średni czas obserwacji pacjen- tów wynosił 11,2 lat. Okazało się, że wyższym stężeniom troponin T towarzyszą częstsze napady migotania przedsionków. (K.K.) Źródło: http://www.heartrhythmjournal.com/article/S15475271%2815%2900070-3/abstract Jogging i długowieczność Osoby aktywne fizycznie mają szansę żyć dłużej w porównaniu z osobami nieaktywnymi, co wykazano w doniesieniu opublikowanym przez „Journal of the American College of Cardiology”. Dr Peter Schnohr 20 i wsp. w artykule Dose of jogging and long-term mortality The Copenhagen City Heart Study przedstawili wyniki badań obejmujących 1098 osób uprawiających jogging i 3950 osób nieuprawiających tej aktywności. Obserwacje prowa- dzono przez 14 lat. W grupie osób biegających przez 1-2,4 h tygodniowo stwierdzono niższą o 30% śmiertelność w porównaniu z osobami niebiegającymi. Optymalna częstość biegania to 2 lub 3 razy w tygodniu. Z trzech stopni intensywności joggingu – lekki, umiarkowany, ciężki najbardziej korzystny dla zdrowia okazał się jogging o lekkim nasileniu. (K.K.) Źródło: http://content. onlinejacc.org/article. aspx?articleID=2108914 3_2015 marzec Podróże Pokój hotelowy Krystyna Knypl Po artykule o wynalezieniu specyfiku przeciwko pluskwom (s. 19), z którymi mamy największe szanse na spotkanie się w pokoju hotelowym, postanowiłam poszerzyć tematykę hotelową o inne wątki. M oim najpoważniejszym dziennikarskim dziełem na tematy hotelowe jest wpis zatytułowany Czym się różni pokój double od pokoju twin?: http:// www.photoblog.com/ mimax2/2011/04/03/, który w ciągu trzech lat doczekał się około 64 tysięcy odsłon. Skoro temat cieszy się tak dużym wzięciem, to może wyjaśnijmy: twin, czyli po angielsku podwójny, oznacza pokój z dwoma łóżkami, natomiast pokój double ma szerokie, dwuosobowe łoże. Jaki hotel wybrać? Wszystko zależy od zasobności naszego portfela, rodzaju wyjazdu i ewentualnych zadań, jakie stoją przed nami w podróży. W ciągu minionych 15 lat, gdy dość intensywnie podróżowałam po świecie, zdarzyło mi się mieszkać w bardzo różnych obiektach hotelowych – od skromnych hosteli po słynne wielogwiazdkowe obiekty. Dziś, gdy działają portale służące do rezerwowania hoteli, sprawa jest ułatwiona – możemy wirtualnie obejrzeć obiekt, poczytać opinie użytkowników i zdecydować o wyborze. Najpopularniejszym portalem do rezerwacji hoteli jest obecnie www.booking.com, hosteli www. hostelbookers.com – oba portale mają strony w języku polskim. Przygotowujemy więc wypukłą kartę kredytową 21 i surfujemy aż do wyszukania locum, które nam odpowiada. Pomocna może być lektura stron www.tripadvisor. com, gdzie użytkownicy dzielą się wrażeniami z pobytu w wybranych obiektach. Zawsze konieczne jest staranne przeczytanie warunków rezerwacji. Gdzie jest hotel? Po wylądowaniu odbieramy walizkę i ruszamy do miejsca naszego zakwaterowania. Jeśli taksówką, to w zasadzie pół biedy – dowiezie nas, choć i to nie jest regułą. Ile będzie kosztowała taksówka, możemy niekiedy dowiedzieć się podczas rezerwacji, zwłaszcza gdy jest to taksówka współdzielona, a cena ryczałtowa. To dobre rozwiązanie w Stanach Zjednoczonych. Gdy chcemy podróżować taksówką indywidualną, jej koszt możemy obliczyć pod adresem http://www.worldtaximeter.com/. Zdarzyło mi się doświadczyć w Buenos Aires niemiłej próby wysadzenia mnie w jakimś nieokreślonym punkcie miasta, który kierowca uznał za docelowy. Może dlatego, że taksówka świadczyła usługi typu „przewóz osób” – była jednak z licencjonowanej firmy prowadzącej również przewozy na trasie lotnisko-miasto. Szczęśliwie miałam wydrukowany z www.googlemaps.com widok miejsca, do którego chcę dotrzeć i udało mi się przekonać kierowcę, że chodzi o inny adres (http://www.photoblog. com/mimax2/2008/07/03/ 3_2015 marzec Podróże my-hostel-in-buenos-aires. html). Bywa, że dojeżdżamy i... nigdzie nie widać hostelu. Takie niełatwe do zauważenia oznakowania, bo na ościeżach lub wnęce bramy, mają hostele w Hiszpanii: http:// www.photoblog.com/mimax2/2008/07/30/myhostel-in-barcelona.html – hostel Girona, http:// www.photoblog.com/mimax2/2010/09/13/spacerujc-ulic-san-bernardow-madrycie.html – hostel Abami II. Gniazdko elektryczne Gdy podróżujemy po Europie, używanie osobistego sprzętu elektrycznego w zasadzie nie stanowi większego problemu, ale gdy ruszymy dalej w świat, konieczne stają się przejściówki do gniazdka o odmiennej konstrukcji. Dodatkowo pojawia się problem napięcia w gniazdku. Europejskie 230 V nie jest powszechne i w wielu krajach stosuje się 110 V. Ciekawe rozwiązanie spotkałam w hotelu Ledra w Atenach, gdzie były gniazdka i na 110, i na 230 V. Niekiedy właściciele hotelu nie przewidują, że gość będzie chciał cokolwiek przyłączyć do prądu i bywa, że jedyne dostępne gniazdko znajdziemy w łazience. Zawsze warto przeszukać wzrokiem listwy przypodłogowe – tam czasem też znajduje się gniazdko. Internet jest niezbędny! Internet jest jak tlen, niezbędny do życia współczesnych organizmów. Dlatego podczas rezerwowania sprawdzamy, czy jest internet w hotelu i na jakich warunkach można z niego korzystać. Ogólna reguła jest taka – im więcej gwiazdek, tym dostęp do internetu więcej kosztuje. W hostelach internet jest bezpłatny, a w hotelach biznesowych każą sobie słono płacić. W pięciogwiazdkowych obiektach żądanie 30 dolarów za dobę dostępu do internetu nie jest niczym niezwykłym. Spotykanym rozwiązaniem jest bezpłatny internet jedynie w hotelowym holu połączonym z kawiarnią – słowem jeszcze inna forma skłonienia gościa do zostawienia dodatkowych pieniędzy w hotelu. Ogólnie na przestrzeni ostatnich 10 lat dostęp do internetu bardzo się poprawił i z rozrzewnieniem wspominam czasy, gdy w São Paulo biegałam do McDonalda, aby po kupieniu zestawu śniadaniowego uzyskać dostęp do internetu. Obcowanie z klawiatura brazylijską i lokalną Intruz w pokoju hotelowym Intruz w pokoju hotelowym może przybierać bardzo różną postać – bywa mały lub jest całkiem sporych rozmiarów. Nieruchomy lub ruchliwy. Łatwy lub trudny do usunięcia. Zawsze nieproszony i nieoczekiwany. Rzadko kiedy można się go łatwo pozbyć. Osobliwym intruzem w jednym z hoteli brukselskich były… poduszki. Na ich pokryciu była nadrukowana wyrazista twarz kobiety, co sprawiało wrażenie, że w pokoju jest obecny ktoś jeszcze. Po chwili przyglądania się temu obliczu dostrzegłam drugą poduszkę… o nie, tego już za wiele! Dwie obce kobiety w moim pokoju. Poduszki wylądowały w szafie. ;)) Podobne odczucia miała inna z uczestniczek konferencji, bo na swoje wystąpienie przyniosła identyczną poduszkę i położyła ją na mównicy, po czym zaczęła od słów: Są dwie Giny, ta która stoi przed wami i ta, której wizerunek z łzą jest na poduszce. Ta druga to Gina owładnięta bólem. Ponieważ konferencja była poświęcona nowemu lekowi przeciwbólowemu, uznałam, że Gina miała dobre wejście. Jest zresztą ciekawą prezenterką, mówi ze swadą, walczy o prawa osób z fibromialgią. Wystrój tego pokoju w Brukseli był nadmiernie designerski, wszystko z pewnością świetnie prezentowało się na zdjęciach i wykresach, ale niepotrzebnie 22 wersją języka portugalskiego było nie lada zadaniem. Miło powspominać! 3_2015 marzec Podróże absorbowało uwagę użytkownika. Poczynając od ekspresu do kawy, który z trudem uruchomiłam, na kranach kończąc. Zagadki łazienkowe Wyposażenie hydrauliczne jest zawsze dla mnie największą zagadką w każdym hotelu od Hiltona poczynając, na skromnym hostelu w Puerto Iguazu kończąc. http://www.photoblog.com/mimax2/2010/11/18/ theme-washbasins-in-different-countries.html http://www.photoblog.com/mimax2/2010/12/05/ toilet-gallery-international-inspection.html http://www.photoblog.com/mimax2/2010/12/06/ toilet-gallery-international-inspection-part-2.html. Pochwała czajnika Zawartość bagażu to bardzo indywidualna sprawa, w moim od pewnego czasu jest... czajnik, tak! czajnik – ten który pokazuję na fotografii http:// www.photoblog.com/mimax2/2011/01/22/. W amerykańskich hotelach standardowym wyposażeniem pokoi jest ekspres do kawy zwany coffeemakerem oraz codziennie uzupełniana porcja kilku torebek kawy kofeinowej oraz bezkofeinowej do zaparzenia w tym sympatycznym urządzeniu. Smakosze kawy mogą wzdrygnąć się na określenie kawa amerykańska, ale w gruncie rzeczy nie chodzi tu o smakowanie kawy, lecz o nawodnienie organizmu zmachanego zwiedzaniem i często odwodnionego, bo ceny kawy na mieście są zbyt drenujące dla kieszeni. Gdy więc po dniu pełnym obrad lub zwiedzania docieramy do hotelu, fajnie jest ułożyć się na łóżku, włączyć komputer, zgrać zdjęcia z aparatu, napisać korespondencję do rodziny, popijając przy tym kawę i chrupiąc jakieś ciasteczka albo nawet pogryzając watowate bułeczki. Coffeemakery spotyka się też w niektórych hotelach europejskich, zwłaszcza należących do znanych amerykańskich sieci, ale w hostelach nie ma tych pożytecznych urządzeń. Tak samo nie ma ich w polskich hotelach, nie bywają też w hotelach typu B&B (bed and breakfast). W takiej sytuacji nieoceniony jest własny sprzęt, a jeżeli jeszcze zabierzemy z domu yerba mate, to już nic więcej do szczęścia zmęczonemu podróżnikowi nie jest potrzebne... http://www.photoblog.com/mimax2/2011/01/22/ pochwaa-czajnika-i-coffeemakera.html Jeśli nie w pokoju hotelowym, to gdzie? Gdy klęska żywiołowa uniemożliwi nam dotarcie do hotelu, możemy zanocować na lotnisku – pomocny w tym będzie przewodnik po miejscach do spania na lotniskach: http://www.sleepinginairports.net/index.htm. Tekst i zdjęcia Nowości Krystyna Knypl internista Amerykański program rozwoju medycyny – Precision Medicine Initiative Prezydent Barack Obama w orędziu o stanie państwa wygłoszonym 20 stycznia 2015 r. sporo uwagi poświęcił rozwojowi medycyny. W budżecie przewidziano 215 milionów dolarów na projekt The Precision Medicine Initiative, który będzie powiązany z The Human Genome Project. Podział 23 funduszy: 130 mln dla National Institutes of Health (NIH), 70 mln dla National Cancer Institute, 10 mln dla US Food and Drug Administration i 5 mln dla The Office of the National Coordinator for Health Information Technology. Przewiduje się prowadzenie badań na ogromnej grupie pacjentów – przede wszystkim w poszukiwaniu nowych danych o chorobach nowotworowych. NIH przeprowadzi 200 badań klinicznych, a w każdym z nich będzie uczestniczyło co najmniej 10 tysięcy osób. Jednym z ważniejszych kierunków badawczych będzie farmakogenomika. (K.K.) Źródło: http://www.whitehouse. gov/the-press-office/2015/01/30/ fact-sheet-president-obama-sprecision-medicine-initiative http://www.whitehouse.gov/ blog/2015/01/30/precision-medicine-initiative-data-driventreatments-unique-your-own-body http://www.medscape.com/viewarticle/839015 3_2015 marzec Na dyżurze, po dyżurze Motto Happiness was born a twin. (Lord George Gordon Noel Byron) Leczą y bawią Rys. Rafał Stadryniak = @Grypa Lekarze w powszechnym mniemaniu uchodzą za sztywnych nudziarzy zajętych zarabianiem pieniędzy na swoje luksusowe samochody i sztruksowe brązowe marynarki, co nie jest całą prawdą. Medycyna może być także wesoła. Wesoła dla lekarzy i wesoła dla pacjentów. Najlepiej gdyby działo się to jednocześnie. Śmiech i zdrowie Nasz Doktor był już na tyle zorientowany w oczekiwaniach gości przychodni, że nie próbował nawet żartować, gdy nie wyczuwał nutki przyzwolenia, czyli pewnego rodzaju chemii. W tym konkretnym przypadku chemii gospodarczej. A jak już żarty idą w ruch, to i uleczalność wzrasta i wszystkie strony zadowolone. Wilk z NFZ syty i owce całe. Właśnie z gabinetu Doktora wyszła kolejna rozradowana pacjentka. „Co Doktor jej zrobił?”, pytały z niedowierzaniem pielęgniarki. „Przecież ona jest z dnia na dzień bardziej chora, skrzywiona, skwaszona. Za to regularnie zjawia się w przychodni. Można zegarki regulować”. Co zrobił, zaraz co zrobił. Nasz Doktor nie miał wiele do powiedzenia, bo wiadomo, tajemnica lekarska, ale fakt faktem, że były żarty, śmiechy i tworzenie wspólnego frontu przeciwko chorobie. Jeszcze lepiej udało się stworzyć wspólny front, a nawet dwa fronty z następną pacjentką. Wiadomo, że była chora i zbolała, ale jeszcze nie całkiem chora i niezbyt zbolała. Nasz Doktor zauważył podczas badania, że pacjentka występuje w jednym kolczyku. Czasem jest to specjalny smaczek, ale nie tym razem. Tym razem po prostu kolczyk się gdzieś urwał. Czujny Doktor wypatrzył ozdobę za staniczkiem. W trakcie badania, ma się rozumieć. Śmiechu było co nie miara. Pierwsza pomoc, jak to w takich przypadkach, została udzielona. Pielęgniarki twierdziły później, że zza 24 drzwi dobiegał wręcz nie śmiech, ale chichot. Doktor radził zająć się statystyką i raportowaniem do centrali zamiast podsłuchiwania, ale przez głowę przemknęła mu kosztowna myśl, żeby wyciszyć drzwi. Kontrol i śmiech Dobra nowina o nowych sposobach leczenia lotem błyskawicy obiegła okolicę i odbiła się od lokalnej dyspozytury NFZ. Zgłaszały się pacjentki, jak to się mówi beznadziejnie chore, i zawsze coś tam im się pomogło albo coś tam się wytłumaczyło. Wiadomo bowiem nie od dzisiaj, że choroba znana mniej boli. Gorzej że NFZ zainteresował się praktykami Doktora. Niby przypadkiem zjawiła się dawno nie widziana kontrola z NFZ. Członkowie tego ciała mieli w oczach mordercze błyski, a na twarzach wypisane przesłanie: Teraz my ciebie wyleczymy! Już drugiego dnia kontroli nastąpił przełom i żeńską część superwizjerów nagle zaczęły śmieszyć dykteryjki i drobne żarciki. Po prostu kobiety się odblokowały. Może też sprawdziła się stara taktyka, żeby za bardzo nie przejmować się kontrolą, bo i czasu na to nie było. Lepiej wyjść z założenia, że kontrola, tak jak biegunka, czasem się trafia i zawsze musi coś znaleźć i jakiś sztraf trzeba będzie zapłacić. Wcześniej funkcjonowało coś takiego jak fundusz na kary, ale centrala tak rozwinęła możliwości nakładania mandatów, że 3_2015 marzec Zen Na dyżurze, po dyżurze fundusz w obecnej wysokości nadawał się jedynie do zafundowania wszystkim pączków w celu poprawy humoru. Nasz Doktor miał w zasadzie wszystko w porządku. Tablica ogłoszeń była czytelna. Protokoły z utylizacji odpadów medycznych w porządku, a co do leków ordynowanych niezgodnie z aktualnymi zasadami refundacji (możliwość zmiany w przyszłym tygodniu) Doktor zadeklarował, że chętnie zapłaci z tych pieniędzy, które zresztą dostaje właśnie z NFZ. Wzbudziło to niekłamany entuzjazm wśród ciał kontrolujących. Nasz Doktor zanotował sobie w pamięci, że samokrytyka i skłonność do dobrowolnego poddania się karze jest dobrze odbierana. Na koniec zjedzono jeszcze wspólnie pączki i pośmiano się z homeopatii, ponarzekano na pogodę i skończyło się. Było trochę radości jak starsza pani dowiedziawszy się, że to „kontrol z Kasy Chorych” uwija się tak w przychodni, zaczęła głośno wychwalać. A szło to mniej więcej tak: lekarze dobrzy, pielęgniarki jeszcze lepsze i do tego miłe, igły zawsze naostrzone i drzwi też nie skrzypią. Jak pacjentka przeszła do tej części peanu, w której wychwala za tzw. przedłużanie leków bez zbędnych ceregieli, Nasz Doktor dyskretnie ją wyprosił. Nawet gdy wyszła, jeszcze jej usta chwaliły przychodnię. Kontrolerki były pod wrażeniem, ale niestety nie znalazły rubryki pod tytułem „Wrażenia artystyczne z leczenia”, a poziomu satysfakcji nie badały. Może z czasem Fundusz będzie lepiej płacił za leczenie śmiechem i dobrym słowem, ale póki co śmiechemleczenie było nieoficjalną mutacją bardzo poważnej medycyny oficjalnej. Śmiech i śmierć Nasz Doktor przypomniał sobie sławetne Imię róży Umberto Eco, gdzie wielu mnichów przypłaciło życiem styczność z dziełem Arystotelesa (nieznanym wcześniej), a traktującym o śmiechu. Śmiech nie zmieścił się w tradycyjnym uprawianiu filozofii, a ochrona przed zepsuciem jakie powoduje zebrała obfite i krwawe żniwo w książce. Zresztą aniołem zemsty okazał się ślepiec, niesamowicie przebiegły. 25 Śmiech i uzdrawianie W uprawianiu szlachetnej sztuki uzdrawiania śmiech nie był zupełnie zakazany. Zalecali go wielcy medycy. Chodziło o to, że śmiejąc się nie tylko dajemy popracować przeponie w sposób zbawienny dla ustroju, ale że wydzielają się mediatory. Okazało się, że nawet wymuszony uśmiech czy zwykły półgębek wystarczają, żeby pod wpływem usłużnych przekaźników zmieniło się nasze nastawienie. Może następnym etapem będzie wykonywanie drobnych zabiegów chirurgicznych na mięśniach mimicznych twarzy, daj Boże, żeby na NFZ. Nieprzypadkowo też pierwszym anestetykiem w nowszych czasach okazał się gaz rozweselający. Z tym dobrym humorem nie jest taka oczywista sprawa. Między innymi dlatego, że Fundusz za to nie płaci. O ileż ciekawiej byłoby, gdyby płacił. Już widzę te rzesze młodych lekarek uczących się na pamięć fajnych i dowcipnych otwarć dialogowych lub w najgorszym wypadku monologowych. Już widzę te młode twarze świeżo upieczonych lekarzy opowiadających pacjentom dowcipy, dyskretnie zerkając w notatki. Czasem zabawa nie jest oczywista ani obustronna. Przychodzi np. pani i od progu woła: – Doktorze, mam trzy życzenia, trzy życzenia! A co to ja jestem złota rybka? – myśli Nasz Doktor, ale czeka na ciąg dalszy. – Więc morfologia, mocz, OB, cukier... To już cztery, o ile umiem liczyć życzenia – myśli Nasz Doktor, ale inercja i doświadczenie podpowiadają mu, żeby nie przerywać. – …i skierowanie do sanatorium i zaświadczenie po socjal do pracy – pacjentka zdaje się ignorować myśli Doktora. Ale cóż, dzisiaj taki dzień, że życzenia się spełniają. Pacjentka została oczarowana szybką i profesjonalną, jak się wyraziła, obsługą i nie zawahała się sięgnąć po tę dobrze zakamuflowaną pochwałę. – Jak coś będę potrzebowała, to jeszcze przyjdę – rzuciła na pożegnanie niby to groźbę. Nasz Doktor miał tylko jedno życzenie – tak jak złota rybka po pracy chciał złapać trochę tlenu. 3_2015 marzec Na dyżurze, po dyżurze Śmiech i łzy Nowości Nie zawsze jednak wszechświat spełnia nasze oczekiwania. Po beztroskiej rozrywce, zabawie jest i czas na gorzki uśmiech przez łzy. Kolejny pacjent był jedyny w swoim rodzaju. Pojawiał się podpity i w pełnym stroju kibica: czapka, koszulka, szalik, gwizdek. Był jak kolorowy ptak w szarej przychodnianej rzeczywistości. Wcześniej, gdy zjawiał się w pełnym blasku klubowych akcesoriów, przechwalał się posiadaniem kobiety w Anglii, która jest z nim w ciąży. Kobieta, nie Anglia. Spodziewa się zatem potomka z podwójnym paszportem i solidnego zasiłku. Dzisiaj potrzebował kontynuacji leczenia. Był też jakby bardziej trzeźwy niż zazwyczaj. Doktor w końcu zorientował się, że nie wiadomo co słychać na Wyspach, jak tam ciąża. Jak zwykle, gdy miał możliwość otrzymania informacji z pierwszej ręki, nie zawahał się spytać. Kibic skrzywił się. – A, pokazało się, że to nie ciąża, tylko marskość wątroby, a już była prawie przed porodem… Teraz muszę dostać jakąś grupę – ciągnął kibic – żeby iść do pracy. Nasz Doktor nawet nie drgnął, słysząc kanoniczny paradoks polskiego rynku pracy. Gdzieś z tyłu głowy zostawił też niedoszłą ciężarną, która została w Anglii. Swoim gadzim medycznym mózgiem zanotował tylko, że takie rzeczy się zdarzają i nic nie można na to poradzić. Na dzisiaj już dosyć tych niespodzianek. Albo nie, pani co gubi kolczyki w biustonoszu, mogłaby się pojawić raz jeszcze… Z niespodziankami i zabawą jest pewien nierozerwalny związek, ale rzadko dotyczy to medycyny. Normalnie każdy dowcip polega z grubsza na zaskoczeniu słuchacza skojarzeniem, zmianą optyki, a czasem grubym słowem. Czasem uporczywie powtarzana fraza w końcu staje się śmieszna. Śmiejemy się jednak głównie z zaskoczenia. Taka reakcja przystosowawcza. Śmiechem oswaja się nagłą stratę, niemoc i bezradność. Obśmiany i oswojony koszmar jest możliwy do zaakceptowania. W medycynie ten patent jakby nie działa. Nowotwory są nienazywane z imienia. Standardowo mówi się o tym, „co chodzi tyłem”. Albo używa eufemizmów podsłuchanych w gabinecie lekarza, tak jakby mogło to coś pomóc. „Plama na płucach, cysta na jajniku, zgrubienie na kości… Nie da się tego obśmiać. Nasz Doktor właśnie kończył urzędowanie, gdy razem z pojedynczym pukaniem, a właściwie pukając w otwarte już drzwi, wpadła do gabinetu właścicielka kolczyków i stanika. – Panie Doktorze, taką mam do Doktora śmiałość. Mam taką krostkę na plecach. Mógłby mi ją Doktor wycisnąć? Rafał Stadryniak internista PS Nasz Doktor właśnie postawił śmiałą, ale niezbyt oryginalną tezę: tak jak w niektórych dziedzinach bez wódki nic się nie uda, tak w lecznictwie bez uśmiechu, choćby wymuszonego, skazani jesteśmy na klapę. I nie chodzi o to, że dowcip zastępuje wódkę, bo nie zastępuje. Rozejrzyjmy się dokoła. Jeśli wśród nas są jednostki lekarskie leczące na poważnie, należy dla ich dobra skontaktować się z psychiatrą lub od razu z farmaceutą. Wykorzystanie dużych baz danych w medycynie Powszechne wyposażenie placówek medycznych w komputery oraz dokumentacja elektroniczna pozwoliły na zgromadzenie bardzo dużych baz danych o pacjentach. Jednak ich wykorzystanie do praktyki medycznej to nieprosta sprawa. Ustalenie nowych zależności, mechanizmów czy 26 znaczenia nietypowych obrazów chorobowych wymaga opracowania tych baz danych. American Society of Clinical Oncology z niemiecką firmą SAP produkującą oprogramowanie komputerowe do zarządzania dużymi firmami podjęły pracę nad wykorzystaniem zgromadzonych da- nych klinicznych w praktyce. W opracowaniu danych użyty będzie system SAP HAHNA. W pierwszym etapie będą wykorzystane dane o leczeniu 500 tysięcy pacjentów ze schorzeniami onkologicznymi. Podczas uroczystości inaugurującej prace nad programem podkreślano znaczenie opra- cowania dużych baz danych w praktyce klinicznej, zwłaszcza w kontekście tego, że osoby uczestniczące w badaniach klinicznych stanowią zaledwie 3% populacji pacjentów. (K.K.) Źródło: http://www.asco.org/ press-center/asco-teams-saphelp-transform-cancer-patientcare 3_2015 marzec Na dyżurze, po dyżurze Motto Są dwa rodzaje robienia makijażu: z konieczności i dla przyjemności. Powinno się , trzeba , zaleca się , należy… Rafał Stadryniak = @Grypa Nasz Doktor właśnie kończył przeglądanie kolejnego periodyku medycznego. Z każdej strony straszyły słowa ostateczne. W zaleceniach, standardach wszystko było proste i jasne aż do bólu. Zwłaszcza dla prawników tropiących lekarskie potknięcia. Musisz to, musisz tamto, a po trzech minutach należy wykonać jeszcze to i owo ze względu na dopełnienie koniecznej staranności. To nieludzkie i praktycznie nieosiągalne w warunkach bojowych i dyżurowych, gdzie brakuje sił i środków, a materiał ludzki zużywa się w zastraszającym tempie. Można to porównać do sowieckiej doktryny rozpoznania bojem, gdy wysyła się mięso armatnie na wabia, aż nieprzyjaciel wystrzela się z nabojów. W standardach zaś królowała doktryna amerykańska, gdzie każdy wojak jest na wagę złota, a sprzęt jakim jest obwieszony, wart fortunę. A gdzie kraina łagodności – Nasz Doktor pytał sam siebie, nie mogąc doczekać się odpowiedzi. Czy źle by zabrzmiało np. „spróbuj rozważyć” i „na razie nie trzeba się śpieszyć, wrócimy do tej sprawy jutro”? Nasz Doktor był zdumiony bezwzględnością języka medycyny. Język medycyny był zdecydowanie niesłowiański, pełen twardych dźwięków w rytm karabinu maszynowego. Podawał suche zalecenia, wskazania bezwzględne, prawdy ostateczne. Czy to na pewno ta sama medycyna, nauka humanistyczna, o której pisano, 27 że widzi człowieka w chorym, który leczony jest przez człowieka? A gdzie zachęta, perswazja, obietnica nagrody? Nasz Doktor zatrzymał się dłużej nad słowem obietnica. Brzmiało bezpiecznie, elegancko, ale nie ostatecznie. Zamiast o obietnicach w miłości, które „mogą, muszą i chcą być złamane” (tu Doktor błysnął cytatem, ale niestety nie pamiętał z czego) mówi się o sile zaleceń, strategii, check-liście badań, które muszą być wykonane przy przyjęciu i powtórzone w ciągu 3, 6, 12 godzin… A gdyby nie tak obcesowo, tylko np. po dobroci, z większą dozą refleksji, bez presji czasu i nastawienia na efekt? Rys. Zen Bezwzględny język medycyny 3_2015 marzec Na dyżurze, po dyżurze Nasz Doktor zamyślił się, bo akurat nie był w pracy i miał czas się zamyślić. W pracy zamyślanie jest wręcz niepożądane i może wprost spowodować kwestionowanie procedur, negowanie sensu wypełniania dziwnych druczków, a to już zwyczajna anarchia. Zaciągnął się myślami jak nałogowiec i przez krótką chwilkę poczuł, że rozumie komfort palacza, który smakuje dym i przez chwilę istnieje tylko on, papieros i ta chwila. Niestety, chwila przemija i zostaje tylko zapach spalenizny. Podsumujmy, pomyślał Nasz Doktor, delektując się samą możliwością rozważania problemu bez towarzyszącej presji i oczekiwań rodziny chorego, która stoi murem u wezgłowia łóżka i bacznie przygląda się poczynaniom lekarza. Więc podsumujmy, co jest istotą medycyny: na pewno skuteczne pomaganie wg zatwierdzonych i sprawdzonych na dużych liczbach wzorów. Tylko ten język, ten język… Instrukcje składania mebli z Ikei zawierają więcej ciepła i tolerancji. Nasz Doktor pamiętał nietrafione podręczniki przybliżające tematykę seksualną, w których język techniczno-biurokratyczny mógł skuteczniej niż sex-repelenty i nagłe pojawienie się ciekawskiej babci ostudzić nawet najbardziej namiętne zapały. Mówiło się tam językiem zgoła nieromantycznym, sprowadzając przyjemne przecież zabiegi do jakichś etapów, które trwają tyle a tyle i kończą się tym czy tamtym. Tu nagnieść, tam pociągnąć i najważniejsze: znaleźć indywidualny kod, który trzeba jeszcze zapamiętać... Nasz Doktor dobrze wiedział, że romantyzm w medycynie i podręcznikach wychowania seksualnego przeminął bezpowrotnie. Gdzież te pszczółki zapylające rozchylające się kwiatostany, gdzie zachęty dla lekarzy aby zaciekawić, oszołomić. Wszędzie dominowała mowa oparta na faktach. Normą stało się podawanie 5-letniego przeżycia, procentu nawrotów choroby w ciągu roku, a do tego wszystkiego dołączano jeszcze formularz satysfakcji pacjenta z leczenia. To akurat rozumiem, pomyślał Nasz Doktor. Medycyna to nic przyjemnego, a pacjentowi czasem trzeba wytłumaczyć jak dziecku, że amputacja kończyny była konieczna i teraz powinien być zadowolony. 28 Na frasunek dobry trunek Nasz Doktor snuł takie oto myśli niegodne absolwenta Akademii Medycznej i zajadał orzeszki ziemne, które de facto wcale nie są żadnymi tam orzeszkami. Ale spożywka to nie medycyna. Można wciskać każdy kit, jak tłuszcz i wodę z saletrą w kiełbasę. Byleby przedtem umyć ręce. Z oparów wyrwał go znajomy głos kolegi Nieztycha, który najechał rodzinny azyl Doktora. – Już weekend. Trzeba się napić. Powinniśmy się trzymać ustalonych procedur. Tysiące medyków z problemem alkoholowym nie na darmo przecierało szlaki. I nie myśl tyle, bo widzę, że wzrok masz błędny i zapewne nie myślisz trzeźwo. – Bardzo jeszcze trzeźwo – odgryzł się Nasz Doktor, ale pozostawał ciągle w stanie porażenia intelektualnego po powitalnej mowie Nieztycha. Te same słowa, które raziły ze stron podręcznika medycznego, nagle stały się takie przyjazne, takie ciepłe. – A co będziemy dzisiaj męczyć? – Na dzisiaj mamy w programie produkt regionalny. – Tu Nieztych wyciągnął teatralnym gestem butelkę, którą do tej pory tulił pod pachą. Zaprezentował ją jak dumna matka pięciokilowego niemowlaka, delikatnie kładąc ją na przedramieniu. – Pigwówka-nówka. Dostałem od wdzięcznej pacjentki. Już nie pamiętam, co jej zrobiłem, ale na pewno była wdzięczna, skoro przyniosła. – Może lepiej tak przypomnij sobie, z czym była. – Nasz Doktor był zwolennikiem bhp zarówno w pacy, jak i w domu, bo wiedział, że trzymanie się procedur niejednemu ocaliło skórę, nawet jeśli nie chadzało się po szczytach intelektu. – Nie marudzimy, bo czas ucieka – Nieztych był przyzwyczajony, że niektórzy osobnicy tak mają, że się muszą trochę pokrygować, zanim ulegną. – A do tego swojska kiełbasa prosto od myśliwego. Zero wody, dziczyzna w 50 procentach. Robił dla siebie, ale podzielił się ze swoim ulubionym doktorem. Nawiasem mówiąc, jak mnie tam wszyscy lubią. – Nieztychowi włączyło się automatyczne chwalenie. – A temu co zrobiłeś? – W sumie nic. Zawiozłem go do szpitala. Miał wypadek na polowaniu. Siedział na niskiej ławeczce z innymi 3_2015 marzec Na dyżurze, po dyżurze cichociemnymi w strojach panter i spożywał, co za niespodzianka, produkty regionalne. Obok przycupnął taki kolega 100 plus kg i ławeczka się zarwała, a on nie zdążył wyciągnąć spod niej nóg. Oba podudzia w drzazgi połamane. Powiedział, żebym zabrał sobie całą kiełbasę, bo za bardzo pachnie czosnkiem, a teraz przed operacją i tak nie będzie nic jadł. Nasz Doktor przyjął te wyjaśnienia, które musiały wystarczyć za metki i ulotki. Pomyślał przy tym ciepło, że lekarz musi mieć również zaufanie do pacjenta, a nie tylko pacjent do lekarza. Podbudowany takimi dowodami hojności czy wręcz rozrzutności ludzkiej Nasz Doktor też zapragnął się popisać. Na jednej nodze skoczył do barku i wyciągnął mieszankę czekoladową. Rys. Zen – Cu-kie-recz-ki jak-by ma-lo-wa-ne – zaczął zachwalać. – Ten od pani Jadzi, ten od Helenki, ten pani Zofia przyniosła, jak zapadła na cukrzycę, a ten to pan Tadeusz w największy mróz przyniósł w kieszeni, żeby nie zamarzł. Niezytch był lekko zbulwersowany, ale Nasz Doktor uświadomił kolegę, że rodzinny nie dostaje cukierków na wagę, tylko na sztuki – po jednym na wizytę. I tyko wtedy jak naprawdę zasłuży. Poza tym, gdy próbował nie przyjmować słodkich pokus, pacjenci się obrażali. Nasz Doktor przypomniał sobie, że kiedyś dostał całą półkilogramową paczkę tofików. Pacjentka, oczywiście z cukrzycą i z tych co „nic nie jedzą”, przyciśnięta do muru w końcu przyznała, że lubi sobie zjeść takie pół kilo cukru przed snem. Żeby nie spadł cukier w nocy – dodała sprytnie. Nasz Doktor znał ten tok myślenia, jednak zjedzenie pół kilo słodyczy na raz i tak robiło wrażenie. Po przeprowadzeniu rozmowy edukacyjno-dietetycznej pacjentka zrozumiała swój błąd oraz wyjęła pudło tofików z torebki i zostawiła na biurku. „To dla Doktora. Dzisiaj i tak już nie będę jadła. Obrzydził mi Doktor.” Nasz Doktor przyjął dar z pokorą. Może nie do końca o to chodziło w edukacji, ale OK. 29 – No to jak już powiedziałem, weselmy się i radujmy się! – zakrzyknął dziarsko Nieztych, wznosząc toast. A Doktor mu zawtórował: – Za kasy fiskalne dla wszystkich. Niech nie będzie tylko nasza krzywda! Wiadomo, że pierwszą pięćdziesiątkę trzeba wypić szybko. Tak szybko, żeby załadować następną na jednym wdechu. Nasz Doktor nie pamiętał, gdzie to zapisano, ale absolutnie daleki był od kwestionowania standardów. Nagły przechył i szybki łyk, a potem do kiełbasy, do kiełbasy, która leżała podziabana na talerzyku w zasięgu ręki. Niepisane standardy mówiły, żeby zagryźć przepisowo swojszczyzną. – O, cholera! – wyrwało się jednocześnie obu smakoszom. Pigwówka okazała się 100% sokiem, w dodatku niemożliwie słodkim. – A ja jej zaufałem – rozpaczał Nieztych. – Tak jej dobrze z oczu patrzyło. Ostatecznie mimo początkowego szoku Doktorzy zjedli po pół kilo dzikiej kiełbasy od przetrąconego myśliwego i wypili cały sok, który dziwnie dobrze komponował się z całością. Ciekawe co powiedziałby na to Makłowicz, Okrasa, Paskal albo i sama Wachowicz? 3_2015 marzec Na dyżurze, po dyżurze Po konsumpcji doktorzy ustalili, że jednak wszystko było bardzo dobre, ale na przyszłość należy zakupić przyrząd do oceny zawartości alkoholu w płynie i ewentualnie alkomat. Co do kiełbasy, zgodzono się, że wystarczy wystrzegać się koloru zielonego i będzie dobrze. Być może trzeba także propagować spożywanie wędlin z sokiem zamiast wódki. Cukierki zostały z powrotem odstawione na honorowe miejsce w barku. Ich pora jeszcze nie nadeszła. A może przyjdą takie czasy, że pacjenci zażądają ich zwrotu? Absolut medyczny Nasz Doktor już widział, jak Hipokrates uśmiecha się z obłoczka i kiwa ze zrozumieniem głową. Nic dziwnego. W czasach gdy działał, cała medycyna była właściwie dietą i etyką… Efekt kontaktu z absolutem medycznym został osiągnięty łatwo i przyjemnie, bez użycia innych niż woda rozpuszczalników. – Aha, trzeba jeszcze koniecznie podzielić się z wszystkimi tym odkryciem kulinarnym, zanim wpadnie na nie ktoś nieodpowiedzialny, niezwiązany z branżą – podsumował Nasz Doktor. Nasz Doktor i Nieztych żegnali się długo, dywagując o dopuszczeniu do swojego towarzystwa niepijących niewiast. Zresztą te niepijące w środowisku pijących i tak zachowują się jak po spożyciu, więc wszystko jedno. – Musimy to powtórzyć. Następnym razem malinowe szaleństwo z kiszką pasztetową – Nieztych nawet nie mrugnął okiem, układając plan na kolejny tydzień. Za to prawie niedostrzegalnie drgnął mu kącik ust. – Tym razem u mnie i bez żadnych cukierków – doprecyzował ściszonym głosem. –Tylko nie mów nikomu, co pijemy do kiełbasy. Będzie to wymagało dalszych badań, a póki co, trzeba trzymać sprawę w ścisłej tajemnicy. – Ma się rozumieć, w ścisłej tajemnicy – powtórzył grobowym głosem Nasz Doktor. Niestety, ani tydzień, ani dwa tygodnie później nie znaleziono czasu, aby kontynuować szlachetny eksperyment. W życiu tak bywa. Sprawa jest wciąż otwarta. Rafał Stadryniak internista Nowości Medialne informacje o miejscach konferencji dla lekarzy nie są prawdziwe! Wyjazd na konferencję do Ameryki Południowej lub na Karaiby to ulubiona sugestia w wypowiedziach polityków i innych nieprzyjaznych lekarzom osób. Jako medium ceniące sobie skrupulatność sprawdziliśmy, czy te po wielokroć powtarzane z przyganą w głosie sugestie mają szansę spotkać się z faktami. Według www.allcongress.com tak często wymieniane kierunki to zaledwie niewielki odsetek wszystkich liczących się lokalizacji kongresów dla lekarzy. Na ponad 900 konferencji jakie będą zorganizowane w 2015 roku najwięcej przypada na zupełnie inne kierunki niż te, o których mówią aktywiści czarnego antylekarskiego PR. Kontynentem na którym – 380. Na Karaiby przypada odbywa się najwięcej kongre- zaledwie 20 konferencji, a na sów jest Ameryka Północna – Amerykę Południową – tylko 483. Drugie miejsce to Europa 11 (dane z 1 lutego 2015). (K.K.) Źródło: http://www.allcongress.com 30 3_2015 marzec Na dyżurze, po dyżurze O Jerum, jerum, jerum, O guae mutatio rerum (O biada, biada, biada, jaka odmiana rzeczy) – spopularyzowane jako refren pieśni studenckiej Eugena Höflinga Cuda, cuda, cuda Nasz Doktor przeglądał roczniki statystyczne jak każdy Polak patriota u schyłku roku. Co prawda nie byliśmy już potęgą w produkcji wagonów, ale w paru dziedzinach trzymaliśmy się mocno, tuż za Chińczykami. Niestety w kwestii dzietności plasowaliśmy się daleko za mieszkańcami Czarnego Lądu, a nawet za krajami, gdzie pigułkę anty i kawałek gumy wrzucano pierwszakowi do tornistra. Będzie dostatniej! Co robić, co robić? – dumał gorączkowo Nasz Doktor, niepomny mimowolnego splagiatowania Nikodema Dyzmy. Odpowiedź przyszła niespodziewanie i z całą mocą. Otóż w zaprzyjaźnionej aptece wszystkie kobiety zaszły w ciążę jak na komendę, czym zestresowały kierownika. Kierownik apteki, człowiek spokojny, ale to go ruszyło. Nie żeby czuł się odpowiedzialny albo winny. Chodziło o prozaiczny brak rąk do pracy. Wiadomo że ciężarne mają mniej rąk do pracy. Ciąża równa się zwolnienie L4. Jak która nie idzie na zwolnienie, to nosi aureolę męczennicy. Kierownik pozostawał niepocieszony. I nie pocieszył się biedak nawet dumną myślą, że oto kraj nasz rośnie w siłę, a ludziom, być może, będzie się żyło dostatniej. W ogóle w skali mikro wielkie hasła wyglądają bardzo mikro. Kolega aptekarz był zrozpaczony, bo jedyny pracownik, jaki mu pozostał, facet zresztą, dostał 31 brzydkiej wysypki i uciekł na zwolnienie. Podobno to sam Doktor wypisał mu L4... Nasz Doktor przyciśnięty do muru przez dzietnego kierownika zasłaniał się najpierw niepamięcią, ale potem wpadł na jeszcze oryginalniejszy pomysł i zasłonił się tajemnicą lekarską. Dobrze, że w tym zawodzie są jeszcze jakieś tajemnice... Zestresowanego farmaceutę pocieszał za to tak, jak tylko lekarz rodzinny pocieszyć potrafi. Mniej więcej w tym stylu: Nie bądź smutny, kolego. Twój zakład pracy doznał szczególnej łaski i być może stanie się mekką poszukujących grawitacji. Za drobną dopłatą zwiedzające będą mogły udać się na zaplecze, żeby zobaczyć aptekę od, że tak powiem, kuźni. Takie pielgrzymki mają zresztą długą tradycję. Już w Rzymie kobiety potrzebujące zajść w ciążę podróżowały do świątyń Izydy. Podobne placówki znano również w świecie słowiańskim. A np. taka noc Kupały była, powiedzmy, odpowiednikiem naszego 3_2015 marzec Rys. Zen Rafał Stadryniak = @Grypa Na dyżurze, po dyżurze in vitro, tylko szkła jeszcze nie znano… Nasz Doktor rozkręcał się z opowiadaniem, był bowiem smakoszem starożytności i nie doświadczył nigdy problemów z dzietnością pracowników. Pocieszał i pocieszał. Opowiadał o cudach. O cudzie poczęcia i cudzie narodzin. O roli i obowiązkach kierownika apteki. Kolega jednak wolał pozostać niepocieszony. Odszedł, mamrocząc coś o niewzruszonych palantach. – Idź do Nieztycha, on jest wrażliwy, on to cię zrozumie – rzucił za wychodzącym Nasz Doktor. Niestety, kolega pokazał plecy, a za chwilę nawet i to zniknęło. Na trzeźwo trudno kogoś podnieść na duchu, kombinował Nasz Doktor. W sumie mogło paść na każdego. Polki czytają statystyki o obniżonej dzietności, łapią się za głowę i nieszczęście dla pracodawcy gotowe. Od ogółu do szczegółu Myśli o dzietności nie mogą przesłonić zasadniczego celu medycyny rodzinnej, jakim jest przyjmowanie pacjentów – zganił sam siebie Doktor i już po chwili zagłębił się w niezbadane chaszcze problemów POZ. Dzisiaj dominowała problematyka reumatologiczna. Starsze osoby miały reumatyzm i gośćce. Młodsze opowiadały raczej o przeciążeniu, naderwaniu i bolesności miejscowej. Na co starsze – o boleniu i strzykaniu. Na co młodsze – o zwolnieniu ze szkoły, z pracy i od obowiązków domowych. A wszyscy chcieli papier, żeby móc parkować na miejscu dla niepełnosprawnych i mieć wreszcie jakąś przyjemność z choroby. Nasz Doktor przypadkowo dobrze rozumiał te wszystkie bóle stare i nowe, te kłucia, ciągnienia, mrowienia, prądy i drętwienia. Niestety, nic, co ludzkie, nie jest nam obce, i pomyślał ciepło o autorze sentencji, który prawie na pewno napisał ją natchniony swą fizycznością. Doktor był czasem świadkiem cudu, gdy właściwie wysłuchana pacjentka pozbywała się większości dolegliwości. Niektóre panie potrzebowały takiej wizyty co dwa tygodnie, żeby doładować akumulatory i podzielić się swoim ograniczeniem ruchu, niesprawnością, rezygnacją z wielu rzeczy. Przypominało to regularne wizyty u kosmetyczki albo sesje czyszczenia rekina z pasożytów przez małe rybki rafowe. 32 Panowie jeszcze inaczej reagowali na ograniczenia, jakie nakładała choroba. Pewien zdesperowany wędkarz połamał swój ukochany sprzęt, gdy do niego dotarło, że już nigdy nie będzie łowił. Kiedyś kolega lekarz rodzinny, również zagubiony w ogromie cierpień przeciętnych ludzi i nieznajdujący metod pomocy, podsunął Doktorowi teorię tzw. obniżania standardów. Chodziło z grubsza o to, że powoli i tak rezygnujemy z wielu rzeczy przez nasilającą się nieuchronnie niesprawności, pogorszenie widzenia, słuchu, zanik mięśni i chęci. Problem jest wtedy, gdy zupełnie nie akceptujemy zmian na gorsze. Pojawia się jeszcze po drodze pytanie, czy zmiany te są nieodwracalne. I tutaj wkracza na scenę lekarz POZ, od którego oczekuje się, że narobi masą zdjęć rtg, na których będzie wszystko widoczne, udokumentowane i do tego przyda się na komisję. W ogóle, gdyby nie komisje, to pracownie radiologiczne balansowałyby na granicy plajty. Obniżanie standardów jest bolesne i trudne. Nasz Doktor obserwował przez lata pracy, jak pacjenci radzą sobie z nieuchronnym ograniczaniem. Cuda się nie zdarzały albo niknęły w ogromie cierpień. To pestka! Ostatnia w kolejce pacjentka miała najwięcej do zaoferowania Doktorowi, bo oczywiście nieprawdą jest, że to pacjenci korzystają z rodzinnego. Rodzinni też mogą się wiele nauczyć od pacjentów. Wesoła staruszka z licznymi bólami nie poddawała się zwątpieniu i daleko jej było do zachowań rezygnacyjnych. Mimo podłej pogody i licznych dolegliwości zawsze podjeżdżała na rowerze. Rozmowa z nią była źródłem optymizmu i wielu inspiracji lingwistycznych. Pacjentka jednym tchem wymieniała posiadanie „cieśniny nadgarstka i bólów zatoczki w czole”. Nie robiła również tajemnicy z tego, że niedawno zerwało jej się sprzęgło, albo że się zaziębiła i ma kaszel z głębin. W jej wypadku językiem choroby były terminy marynistyczne. Nasz Doktor robił się czujny przy takich pacjentkach-harcerkach, co to potrafią znosić cierpienia w milczeniu i ukrywać je, „żeby nie denerwować rodziny lub lekarza”. 3_2015 marzec Na dyżurze, po dyżurze Nowości – To pestka, to pestka – pocieszała Doktora pacjentka, widząc jego niewyraźną minę, gdy okazało się, że od dawna podkrwawia z przewodu pokarmowego. Oczywiście Doktora też nie chciała denerwować. – To pestka. Ładna pestka, bił się z myślami Nasz Doktor, pomny przy okazji, że „pestkami” nazywano Pomocniczą Służbę Kobiet w armii Andersa formowanej na Powołżu, na nieludzkiej ziemi. To jednak nie pomagało w pracy. W końcu „Pestka” jakoś dała się ubłagać na hospitalizację, ale miała liczne wątpliwości. – Jak tu zostawić dom, porzucić kota? Dziwne, pomyślał Nasz Doktor, im kto mniej chory, tym bardziej skłonny położyć się do szpitala. A tu jeszcze wchodzi kwestia, kto zaopiekuje się pieskiem, kotkiem, kto podleje kaktusa. Najniżej w hierarchii plasowały się, nie wiedzieć czemu, rybki. Pacjentka, którą Doktor nazywał po cichu „Pestką”, jeszcze się zastanawiała. – A kto będzie sprzątał? – A nikt, jak nikt nie będzie brudził, to nikt nie będzie sprzątał. Pani „Pestka” nadal miała opory. – A jak mnie nie przyjmną? – Przyjmną, przyjmną, a jak nie, to najwyżej wróci pani do kota i kaktusa. Ale jak zaproponują, żeby zostać, to trzeba się zgodzić – podkreślił Nasz Doktor pomny przypadków, gdy tego samego chorego wysyłał trzy razy, bo na SORze lekarz dyżurny tak stawiał sprawę, że pacjent wolał zostać ze swoimi kaktusami w domu, mimo że przyjęcie było pilne. Do tego jeszcze za każdym razem podpisywał oświadczenie, że jest rozumny i świadomy. – Bo ja to tak bardzo bym nie chciała do szpitala – starsza pani wciąż miała opory. – Sąsiadka dopiero co umarła przed świętami na wewnętrznym. – Lepiej iść do szpitala, niż żeby szpital przyszedł po panią pod postacią karetki pogotowia – dociskał Nasz Doktor. Pacjentka wydawała się coraz bardziej pogodzona z myślą o zmianie i jej opór stopniowo topniał. Nasz Doktor był dumny z siebie, gdyż postawienie diagnozy było niczym wobec skomplikowanych zabiegów na przekonaniach pacjentki. Została jeszcze kwestia roweru, którym wykrwawiona i zanemizowana chora przywiozła się do przychodni. Rower Nasz Doktor Rys. Zen wziął na siebie. Posłowie , czyli zajrzyjmy, co było potem Jak to zwykle bywa w krótkim okresie, wszystko dobrze się skończyło. (Wiadomo, że w długim okresie wszystko źle się kończy). Pacjentka została przyjęta i wyleczona. Również historia z „Apteką Płodności” miała happy end. Po niespodziewanych roztopach na frontowej ścianie pokazało się w zaciekach święte oblicze, a apteka stała się ulubionym miejscem spotkań towarzyskich starszych pań z receptami. Tym samym zamiast mekką poszukujących płodności została obiektem niemal kultowym dla seniorów. A to oni stanowią zdrową siłę napędową apteki. Nastały czasy prosperity. Co prawda sanepid usiłował walczyć z zaciekami, argumentując, że mogą one wynikać z zaniedbań w sieci wodociągowej, ale ostatecznie po serii protestów obywatelskich i opinii konserwatora zabytków złożył broń. Tym bardziej, że z dnia na dzień pojawiła się do kompletna aureola. Z cudami jeszcze nikt nie wygrał. Rafał Stadryniak internista Nowa forma wirusa HIV Na Kubie odkryto nową, nieopisywaną dotychczas formę wirusa HIV. Osoby zakażone bardzo szybko rozwijają 33 zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), który pojawia się w ciągu trzech lat od styczności z wirusem. Na łamach http://www.ebiomedicine.com/article/S23523964%2815%2900038-9/abstract opisano 73 pacjentów zakażonych nową formą wirusa. Źródło: http://www.medicalnewstoday.com/articles/289477.php 3_2015 marzec Claude Monet Dworzec Saint-Lazare Stoi na stacji lokomotywa – któż nie zna tego wiersza. Po raz pierwszy wydano go w 1938 roku, gdy lokomotywy pod pełną parą przecinały krajobrazy polskich (i nie tylko) nizin i wzgórz, pól i lasów, dowożąc ludzi i ładunki z punktu A do punktu B. Wielki parowóz we mnie, małej dziewczynce, budził niekłamany podziw. Gdy wjeżdżał w moim rodzinnym mieście na stację, nie tak piękną jak dworzec Saint Lazare, przebijał swoim cielskiem obłok pary zupełnie niczym na obrazie Moneta. Zapach smarów, sadzy, czerwone obręcze na kołach większych ode mnie, dźwięki wydawane podczas postoju – to pamiętam. Nieopodal peronu, na którym stałam z rodzicami i przyglądałam się czarnemu kolosowi, na specjalnym słupie był podwieszony pojemnik na wodę. Mój pierwszy raz z pendolino Jagoda Czurak C zęsto podróżowałam pociągiem w latach siedemdziesiątych. W czasie jednej z zim stulecia dojechałam do Warszawy z zimowych ferii w rodzinnych stronach tylko dzięki pociągowi ciągniętemu przez parowóz, załatwiony awaryjnie ze składu towarowego, gdy zawiodły lokomotywy spalinowe. Parowozy we wschodniej części Polski dożywały jeszcze swego kresu, 34 gdy zachodnią część kraju już opanowały składy elektryczne. Pamiętam wagony ze stopniem przez całą długość, z wejściami z zewnątrz do przedziałów, oraz okna, których otwarcie regulowało się parcianym paskiem. Superszybkim pociągiem jechałam na trasie Szanghaj-Pekin w 2009 roku. Wygodne czteroosobowe przedziały do leżenia, na stoliku termos z wrzątkiem, 3_2015 marzec http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e2/Claude_ Monet_-_The_Gare_Saint-Lazare%2C_Arrival_of_a_Train.jpg Podróże małe i duże Podróże małe i duże torebki z herbatą, monitory z czterema filmami fabularnymi do wyboru (z czego dwa w wersji angielskiej). No i był ekranik, na którym wyświetlała się prędkość pociągu. Odległość 1300 km pokonaliśmy w ciągu około 8 godzin, nocą. Gdy budziłam się z drzemki, cyferki ciągle pokazywały około 220 km/h. Nie odczuwało się tej zawrotnej prędkości. pendolino. Właściwie polska wersja pociągu nie powinna nosić nazwy Pendolino, bo nie zamontowano systemu wychylnego z uwagi na proste odcinki torów w Polsce. No ale niech mu będzie. Pierwsze kursy wzbudziły takie zainteresowanie, że zabrakło biletów z puli internetowej. Ja odczekałam trochę. Kupiłam bilet w promocyjnej cenie w zwykłej kasie przedsprzedaży. Jak się będzie jechało tym „cudem”? Czy wśród podróżnych będą grubasy jedzące, jak u Tuwima, tłuste kiełbasy? O tym, że pociąg nie będzie przewoził armat czy fortepianów, wiedziałam. jazd pociągu na stację nie wzbudza oczywiście przerażenia jak na filmie braci Lumière, ale oczekujący podróżni pstrykają zdjęcia „dziobaka”. Widoki za oknem – takie same jak pół roku temu, gdy jechałam tą trasą: niezabudowane tereny, bliżej Krakowa pagórki. Fotele lotnicze 2 + 2, półki na bagaże nad oknami i ciąg górnych świateł przypomina wnętrze samolotu. Miejsca do siedzenia ciasne, miejsca na bagaże jest W Zrobiliśmy ogromny krok w kierunku nowoczesnych połączeń kolejowych i komfortu jazdy – pomyślałam, gdy uruchomiono połączenia „wahadełka”, czyli 35 3_2015 marzec Podróże małe i duże mało, osobny stojak nie załatwia sprawy. Za to przed każdym pasażerem spory uchylny stolik, na którym zmieści się i damska torebka, i laptop. Pod sufitem rząd monitorów serwuje reklamę przewoźnika, udziela porad kulinarnych, uczy kilku słówek angielskich, zapowiada nowości kinowe. Damski głos po polsku i angielsku informuje o tym, że podróżuje z nami osoba odpowiedzialna za czystość w wagonie, do której należy zgłaszać nadmierne zabrudzenia. W wagonie Warsu stoliki do konsumpcji na siedząco i blaty dla tych, którzy nie chcą siadać. Blaty mają zaokrąglone brzegi (w tradycyjnych wagonach metalowe okucia skutecznie zapobiegały zsuwaniu się naczyń). Tutaj naklejono antypoślizgowe podkładki, by płyny nie wylały się np. podczas nagłego hamowania. Można też pobrać aplikację na telefon i otrzymać posiłek do fotela, bez wstawania z miejsca. Większość podróżnych mojego pociągu jednak jadła zabrane z domu kanapki. Łza się w oku kręci. Gdzie te kurczaki pieczone, gdzie jaja gotowane na twardo, pomidory i herbata w termosie, bez których w dłuższą podróż w latach 60. i 70. nikt nie wyruszał? Bardzo estetyczne są przejścia między wagonami, bez dodatkowych drzwi czy ruchomych platform, które znam z tradycyjnych składów. W naszym wagonie były wydzielone trzy czteroosobowe przedziały dla podróżnych z małymi dziećmi i kobiet w ciąży. W sąsiednim wagonie pierwszej klasy układ siedzeń jest 1 + 2 w każdym rzędzie. Dwie toalety tak małe jak w samolocie, za to była nawet suszarka do rąk, a funkcje przycisków do dozowania mydła i wody dodatkowo opisano braillem. Obszerna toaleta dla niepełnosprawnych. W składzie jest też wagon, do którego można wjechać wózkiem inwalidzkim. Maszynista ma fotel z zagłówkiem i panel sterowania przed sobą. Skąd wiem? Bo mogłam zajrzeć przez szybę. Niestety taka szybka jazda nie trwała długo. W Kozłowie o 10.25 zatrzymaliśmy się na 4 minuty. Po 10 minutach kolejny postój. Do Krakowa docieramy o 11.12. Obsługa pociągu „przeprasza podróżnych za wynikłe opóźnienie”. Podróż z Dworca Centralnego trwała 2 godziny 37 minut, o 12 minut dłużej niż planowano. Przejechaliśmy 293 kilometry. Wracamy wieczorem pociągiem ekspresowym „Tatry”. W przedziale mamy tylko 6 foteli (w drugiej klasie). Obsługa serwuje napoje „w cenie biletu”, tak jak rano. Jest czysto. Do przedziału dociera stukot kół, poziom hałasu jest wyższy niż w pendolino. Po 2 godzinach i 31 minutach, punktualnie, wjeżdżamy na Dworzec Centralny. Planowany czas podróży ekspresem jest tylko o 6 minut dłuższy niż „wahadełkiem”. W tym miejscu moja relacja z pierwszej podróży naszym superszybkim pociągiem powinna się zakończyć. Coś mnie podkusiło jednak, by sprawdzić przebieg trasy kolejowej Szanghaj-Pekin. Okazało się, że w 2010 roku poprowadzono między tymi dwoma miastami nową trasę kolejową, przebijając tunele i budując wiadukty. Myślałam, że kupując „wahadełko” dogoniliśmy Chiny. Nic bardziej mylnego. Teraz trasę 1300 km chińskie superszybkie pociągi pokonują w niecałe 5 godzin. Eksploatacyjna prędkość na tej nowej trasie to 300 km/h. No cóż, nasza nowa kolej dalej tkwi w XX wieku. Tekst i zdjęcia Jagoda Czurak ekonomistka z rodziny lekarskiej 17 stycznia 2015 r. A szczegółowo moja podróż wyglądała tak: pociąg wyruszył z Warszawy Centralnej o 8.35. Jechał dość wolno, nawet po wjeździe na Centralną Magistralę Kolejową. O 9.25 pierwszy postój. Skład wyraźnie przyspieszył o 9.35. Sympatyczna pani z głośnika poinformowała, że osiągnęliśmy maksymalną prędkość 200 km/h. Jest 9.55. Nikt nie bije brawa. Nikt nie zdążył zapiąć pasów. 36 3_2015 marzec Podróże Meksyk. Wielka konkwista Agnieszka Pfeffer Część 1 Dzień 0. Przylot do Cancun, miasta w stanie Jukatan, nocleg w hotelu przy głównej ulicy. Przylecieliśmy wieczorem, a tu życie kwitnie. Jest okres świąt Bożego Narodzenia, na ulicy, i w hotelu bardzo dużo miejscowych turystów. W każdym hotelu, restauracji jest ubrane drzewko, nie zawsze choinka, i znajduje się szopka. Nasza podróż odbywa się śladami wielkiej konkwisty i inwazji Cortésa na Meksyk. Jedziemy drogą, którą Hernán Cortés przebył z wojskiem i spowodował zagładę kultury ludów Mezoameryki. Konkwista trwała od 1517 do 1524 r. 27.12.2014 – 12.01.2015 Dziwne, że z niewielką liczbą żołnierzy Cortés zdobył tak wielkie terytorium i pokonał wielu Azteków, Majów, którzy stworzyli dobrze zorganizowane państwo. Częściowo wynikło to z ich wierzeń, gdyż początkowo Indianie uważali białych najeźdźców za wysłańców bogów. Legenda aztecka mówiła np., że pewnego dnia biały i brodaty bóg (Pierzasty wąż – Quetzalcoatl) powróci na statku do swego ludu. Konkwistador Hernán Cortés, który pojawił się w państwie Azteków, właśnie tak wyglądał, więc Monmtezuma II powitał go jak boga i nie spodziewano się walki. Dzień 1. Zwiedzanie: Chichen Itza, siedziba Majów – piramida Kukulkan, Pierzastego Węża, ściana trupich czaszek, świątynia tysiąca kolumn i świątynia wojowników, boisko do gry w pelotę i obserwatorium astronomiczne. Niesłychana liczba turystów – Meksykanów, Amerykanów, Europejczyków. Wszędzie porozkładane kramy z pięknymi maskami z drewna, ale również z kiczowatymi, bardzo kolorowymi pamiątkami. Często ze stoisk dobiega wołanie: 37 3_2015 marzec Podróże Meksyk „U mnie taniej niż w Biedronce!”. Gwar, gorąco i bardzo ciekawie. Chichen Itza była zbudowana w górach, wodę czerpano ze studni krasowych zwanych cenotami. Cenota to dziura w ziemi pełna kryształowej wody z podziemnych rzek. Na terenie Chichen Itzy znajduje się cenota, ale woda jest w niej zanieczyszczona, podziemne rzeki wyschły i nie ma odnowy wody. Dlatego prawdopodobnie Majowie opuścili to miejsce. Po zwiedzeniu piramid i obserwatorium przenosimy się na odświeżającą kąpiel do cenoty Ik Kil. Woda jest tu słodka, chłodna i przezroczysta. Cenota jest bardzo głęboka – ok. 50 m. Jemy tam obiad i ruszamy 38 3_2015 marzec Podróże Meksyk w dalszą drogę do Izamal, aby zobaczyć pierwsze wielkie sanktuarium powstałe na piramidzie Majów – kościół pod wezwaniem Matki Boskiej Jukatańskiej. Meksykanie otaczają Matkę Boską wielką czcią. Figurka ma włosy i jest ubierana w różne sukienki szyte ręcznie przez miejscowe kobiety. Suknie, zazwyczaj białe, są pięknie wyszywane. Na kościelnym terenie stoi pomnik Jana Pawła II, papieża kochanego przez Meksykanów. Z krużganków kościoła widać pomnik księdza, który wybudował to 39 3_2015 marzec Podróże Meksyk sanktuarium, ale również walczył ze zwyczajami i bóstwami Majów. Najwięcej niszczył i karczował drzew życia – arbol de la vita i jak na ironię losu vis a vis jego pomnika pięknie rośnie dorodne drzewo życia. Na uliczkach miasta czekają na turystów kolorowe dorożki: białe, różowe, żółte. My jedziemy autobusem do Meridy, miasta kolonialnego z pięknym rynkiem (zocalo) i niską kolonialną zabudową wokół. Zocalo to rynek z małym parkiem oraz pośrodku umieszczoną sceną – altaną dla orkiestry. Altany były projektowane przez samego Eiffela na życzenie żony Diego Juareza, prezydenta Meksyku. Wokół zocalo są najważniejsze budynki miasta. Zwiedzamy pałac gubernatora, gdzie podziwiamy wspaniałe murale przedstawiające historię Meksyku. Jest kukurydza, jaguar i Majowie, Zapotekowie. Ponieważ to okres świąteczny, wszędzie dużo okolicznościowych dekoracji. Podczas zwiedzania dopadła nas ulewa tropikalna. Hektolitry deszczu lały się z nieba... Dzień 2. Zwiedzamy rezerwat przyrody Celestun. Płyniemy łódkami motorowymi po rzece Celestun. Wokół bogactwo ptactwa wodnego. Pelikany białe, przepiękne różowe flamingi, dużo czapli białych i szarych oraz kormoranów. 40 3_2015 marzec Podróże Meksyk Oglądamy las namorzynowy, drzewa rosnące w wodzie, na jednym z nich olbrzymie gniazdo termitów. Stąd tylko dwie godziny autobusem nad zatokę Meksykańską, jedziemy na plażę, przyjemna wioska rybacka, dużo 41 restauracji ze świeżymi owocami morza i rybami. Tu też oferują nam prawdziwe panamy, kapelusze ze słomki, które można zwinąć i włożyć do walizki. Kąpiel w pięknej turkusowej i ciepłej zatoce Meksykańskiej i w drogę – do Uxmal. To miasto i centrum religijne Majów. Zwiedzamy największą prekolumbijską budowlę 3_2015 marzec Podróże Meksyk w Ameryce. Poszczególne budowle, którym odkrywcy nadali nazwy: pałac Gubernatora, świątynia Wróżbity, Czworokąt Mniszek, są ustawione w czworokącie, 42 przypominając klasztor. Dalej piramidy, szkoła i boisko do peloty. Na szczycie piramid znajdowały się ołtarze i miejsca dla króla i jego świty. 3_2015 marzec Podróże Meksyk Wierzenia Majów były bardzo krwawe, składano w ofierze krew i serca wyrwane z żyjącego człowieka, aby przebłagać boga deszczu. Deszcz oznaczał życie, początek zasiewów, ale też zbieranie wody dla całego miasta. W Uxmal nie było rzeki, a wodę zbierano w porze deszczowej do podziemnych zbiorników, o które dbali specjalnie wyznaczeni ludzie. Majowie organizowali wyprawy wojenne, zwane kwiatowymi. Powracali z nich z jeńcami, których serca składano w ofierze. Pelota to była rytualna gra w piłkę, na śmierć i życie. Polegała na odbijaniu piłki kauczukowej wielkości strusiego jaja i przerzucaniu jej przez obręcz zawieszoną na brzegu boiska. Odbijać można było biodrem, ramieniem, ale nie ręką ani nogą. Majowie byli bardzo dobrze zorganizowanym społeczeństwem, prowadzili wymianę handlową z innymi plemionami, mieli swój wywiad, mieli też bardzo dobrych astrologów. Kurierzy przebiegali Meksyk wzdłuż i wszerz, niosąc informacje. Co 10 minut docierał do króla informator z innej części kraju. Majowie zajmowali się astrologią w celu określenia pór roku oraz czasu – wymyślili specjalny kalendarz. Najważniejsze było dobre wyznaczenie pory deszczowej, bo ona przynosiła wodę i decydowała o plonach kukurydzy. Nocujemy w Campeche, stolicy stanu Campeche. Kalendarz Azteków Aztekowie, Majowie, Toltekowie i inne ludy żyli wg kalendarza słonecznego (xiuhpohualli). To wielkie kamienne koło jest pokazywane we wszystkich strefach archeologicznych, a oryginalny kamień słońca Piedra del Sol z XV w. n.e. znajduje się w muzeum antropologicznym w stolicy kraju, Meksyku. Rok składał się z 365 dni podzielonych na 18 miesięcy po 20 dni i 5 dni dodatkowych nenotemi, które przynosiły 43 nieszczęście. Miesiące miały nazwy związane z rolnictwem, roślinami i pracami w polu. Według kalendarza słonecznego obchodzono święta i składano ofiary. Ponieważ Aztekowie i Majowie byli doskonałymi astronomami, mieli też kalendarz wróżbiarski (tonalpohualh), który służył do określania osobowości ludzi urodzonych w poszczególnych znakach. Kalendarz ten miał 260 dni (tonalii) podzielonych na tygodnie, każ- dy (trecenas) miał 13 dni oznaczonych cyframi w cyklach po 20. Zrównanie kalendarzy następowało co 52 lata. Według wierzeń Azteków ten dzień decydował o przyszłości świata. Wtedy składano ofiary z serc ludzkich i krwi, aby ocalić świat przed zagładą. W 2000 r. nastąpiło kolejne zrównanie obu kalendarzy, dlatego była taka panika na świecie (mówiło się nawet o końcu świata). 3_2015 marzec Podróże Meksyk Dzień 3. Zwiedzamy strefę archeologiczną Palenque w stanie Ciapas. Wspaniale zachowane piramidy opuszczone z nieznanych powodów przez Indian już w 10 wieku n.e. Miasto leży w górach. Palenque długi czas było ukryte w dżun- gli, miejscowa ludność nie zdradzała archeologom penetrującym Meksyk, że są tam piramidy. Zachowały się: świątynia Inskrypcji, pałac królewski z pokojami i korytarzami pokrytymi 44 płaskorzeźbami, świątynie Słońca i Księżyca. Tu nam opowiedziano bardzo ładną legendę o powstaniu Słońca i Księżyca. Dwóch bogów toczyło bój na śmierć i życie i zostali zawieszeni na niebie, ale Księżyc był niesympatyczny i rzucono w niego królikiem, i od tego czasu na Księżycu jest widoczny odcisk królika. W trakcie zwiedzenia Palenque słyszeliśmy potworne wycie. Nie był to jaguar, którego można by się spodziewać w dżungli, ale samiec małpki nazywanej wyjcem. 3_2015 marzec Podróże Meksyk Nocujemy w Palenque. To jedyna strefa, w pobliżu której przepływa rzeka. Dzień 4. Ruszamy raniutko, aby przed tłumem turystów zdążyć do wodospadów Agua Azul w parku narodowym. Jesteśmy w stanie Chiapas, gdzie 45 3_2015 marzec Podróże Meksyk żyją Indianie popierający ruch zapatystów i często robią zasadzki na przejeżdżających. Nas to także nie ominęło. Stoimy w rządku innych aut, wokół osoby w kominiarkach, droga zatarasowana. Ruch, gwar, pojawiają się sprzedawcy z tortillami, chipsami, bananami. Dzięki zdolnościom interpersonalnym naszej przewodniczki po godzinie negocjacji, zaopatrzeni w zaświadczenie, że uiściliśmy opłatę, ruszamy do wodospadów Agua Azul. Po kilku kilometrach jest następna blokada, ale zaświadczenie wystarczyło, aby nas przepuszczono. Indianie ze stanu Ciapas są bardzo dumni, honorowi, ale nie otrzymują datacji od państwa. Zebrane w trakcie blokad środki służą całej społeczności. Wybudowano z nich m.in. szkołę. Dokoła dżungla – selva. To ulubione miejsce weekendowego wypoczynku Meksykanów. Wokół 46 3_2015 marzec Podróże Meksyk lazurowej wody i przepięknych wodospadów rozłożyły się kramy z jedzeniem i sokami. Wspaniałe, wyciskane na miejscu soki z owoców, jakie można sobie wymarzyć. Oprócz tego pierożki zwane tamales. Odświeżeni kąpielą w wodospadach jedziemy dalej przez góry Sierra Madre de Ciapas do San Cristobal, położonego na wysokości 2300 m n.p.m. Po drodze zatrzymujemy się 47 na plantacji kawy. Kawa bardzo dobra, mocna i czarna. Krzewy kawy rosną na wzgórzach, z których rozciąga się przepiękna perspektywa gór Sierra Madre de Ciapas. Na koniec dnia zwiedzamy miasto San Cristobal. Miasto kolonialne, katedra barokowa, kościół Santo Domingo. Na zocalo tłum mieszkańców odpoczywa, bawią się duże rodziny z dziećmi, kawiarnie i restauracje 3_2015 marzec Podróże Meksyk są pełne. Dzieci bawią się balonami, takiej mnogości balonów jeszcze nigdzie nie widziałam. Dużo muzyki kreolskiej la marimba. Nocleg w Tuxtla Gutierrez, stolicy stanu Ciapas. 48 3_2015 marzec Podróże Meksyk Dzień 5 Płyniemy kanionem Sumidero na rzece Grijalva. Zobaczyliśmy rezerwat, w którym na brzegach wylegiwały się krokodyle, na drzewach wygrzewały się iguany, czepiaki – małpki biegały po koronach drzew, były też wyjce. Ponadto dużo ptaków: czapli, sępiaków, pelikanów. Spływ zaczęliśmy w Chiapas del Corso, motorówki podpływały do brzegów z wylegującymi się krokodylami. Te gady zupełnie nas ignorowały, nawet nie przerywały drzemki. Ściany kanionu robiły się coraz wyższe i sięgnęły 1000 m n.p.m. W jednej z jaskiń kanionu znajduje się kapliczka Matki Boskiej z Guadelupe przyozdobiona kwiatami, okoliczni rybacy bardzo o nią dbają. Czas Bożego Narodzenia, więc nie zabrakło choinki, ale szczególnej. Przepiękny naturalny wodospad w kształcie choinki – zielona choinka jak z obrazka, z kropelkami 49 wody i kolorowymi kwiatkami jako ozdobami. Bardzo ciekawe zjawisko przyrodnicze. Jak wszystko w Meksyku zwiedzanie zakończyło się obiadem składającym się z zupy meksykańskiej z kukurydzy, ryby i ryżu. Nocleg w Tehuantepec w hotelu przy autostradzie zwanej panamericana. Najbliższa tablica informacyjna pokazuje 26 tys. km od Alaski do Ameryki Południowej. Cdn. Tekst i zdjęcia Agnieszka Pfeffer farmaceutka z rodziny lekarskiej 3_2015 marzec Nowości Roszczenia NFZ wobec lekarza wystawiającego recepty pro auctore i pro familiae były bezpodstawne! Sąd Najwyższy opublikował uzasadnienie wyroku w sprawie lekarza ukaranego przez NFZ za błędy w dokumentacji. Od mec. Natalii Łojko otrzymaliśmy link do tekstu wyroku i uzasadnienia: http://www.sn.pl/sites/orzecznictwo/Orzeczenia3/I%20CSK%20 633-13-1.pdf (sygn. akt I CSK 633/13). Z całego tekstu uzasadnienia uwadze polecamy fragment dotyczący natury roszczenia NFZ wobec lekarza NFZ. Należy wobec tego powtórzyć, że żądanie w takiej sytuacji refundacji od lekarza nie ma żadnej podstawy prawnej.” Drugi bardzo ważny fragment dotyczy prowadzenia dokumentacji wystawiania recept pro auctore i pro familiae „W rozpoznawanej sprawie mamy jednak do czynienia z jeszcze dalszym naruszeniem łączącej strony umowy. Jest bowiem wysoce wątpliwie czy z przepisów prawa określających obowiązki lekarza dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej wynika obowiązek prowadzenia takiej dokumentacji w przypadku recept pro auctorem i pro familia. (...) Ponadto jak podkreślił przedstawiciel Ministra Zdrowia w piśmie przedstawionym Prezesowi Okręgowej Rady Lekarskiej z przepisów określających obowiązki lekarza w zakresie dokumentacji pacjenta nie wynika, aby lekarz powinien prowadzić taką dokumentację przy wystawianiu recept pro auctore i pro familia. Koniecznym wobec tego jest ustalenie czy na podstawie właściwych przepisów, obowiązujących w okresie kiedy u pozwanego przeprowadzona była kontrola wypisywanych recept, można stwierdzić, że w przypadku zakwestionowanych recept pozwany był zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej.” „Tylko gdyby wadliwe prowadzenie dokumentacji medycznej pozostawało w adekwatnym związku przyczynowym z wadliwym wystawieniem recept, a to w konsekwencji spowodowałoby, że leki i świadczenia medyczne trafiły do osoby, która nie jest uprawniona do uzyskania ich ze środków publicznych, uzasadnione mogłoby stać się żądanie zwrotu refundacji od lekarza, który dopuścił się nienależytego wykonania umowy łączącej go z NFZ. Inna interpretacji postanowień umowy łączącej lekarza z NFZ, w szczególności żądanie zwrotu wartości refundacji przepisanych przez lekarza leków tylko z powodu stwierdzonych wad w dokumentacji medycznej prowadzonej przez niego, nie znajduje żadnego uzasadnienia ani w literalnej wykładni postanowień takiej umowy, ani nie wynika z celu w jakim takie umowy są zawierane. # Bez wykazania, że leki i świadczenia medyczne, ze względu Pisaliśmy o tej sprawie w listopadzie 2014 r.: http://gazetana nienależyte wykonanie umowy przez lekarza trafiły do osoby -dla-lekarzy.com/index.php/wazniejsze-nowosci/174-wygrananieuprawnionej do otrzymania ich ze środków publicznych, z-nfz-przed-sadem-najwyzszym-o-nienalezna-refundacje. żądanie zwrotu kosztów refundacji przepisanych przez lekarza Jeszcze raz serdecznie dziękujemy i gratulujemy mec. Naleków nie znajduje uzasadnienia. talii Łojko, mec. Michałowi Osińskiemu i mec. Radosławowi Skoro leki otrzymała osoba uprawniona do ich uzyskania Łopińskiemu, którzy prowadzili sprawę naszego kolegi lekarza ze środków publicznych, to ich koszty obciążają z mocy prawa seniora pro publico bono. Redakcja Donacja narządów w Polsce Na łamach „Journal of on 31,9 pmp i jest to najwyższa Transplantology” ukazał się wartość w skali kraju. Rówartykuł dr. Macieja Kosieradz- nież dość wysoki wskaźnik ma kiego i wsp. Attitude of Heal- województwo wielkopolskie thcare Professionals: A Major – 23,2 pmp. Najniższe wskaźLimiting Factor in Organ Dona- niki są w województwach potion from Brain-Dead Donors, łudniowo-wschodnich: od 4,3 omawiający regionalne zróż- do 6,3 pmp. nicowanie donacji narządów Autorzy publikacji, szukając w Polsce. Obecny wskaźnik przyczyny tak istotnego zróżnidonacji narządów wynosi 16 cowania, przeprowadzili badapmp, ale jest zróżnicowany nie ankietowe z udziałem 587 w poszczególnych regionach lekarzy uczestniczących w stakraju. W województwie za- wianiu rozpoznania śmierci chodniopomorskim wynosi pnia mózgu. Lekarze z terenów 50 o niskim wskaźniku donacji byli dwukrotnie mniej chętni do rozpoczynania procedur diagnostycznych śmierci pnia mózgu w porównaniu z lekarzami z terenów o wyższym wskaźniku donacji. (K.K.) Źródło: http:// www.hindawi. com/journals/ jtrans/2014/296912/ Uśredniony wskaźnik donacji narządów na milion mieszkańców w poszczególnych regionach Polski w latach 2007-2012 3_2015 marzec Królowie i monarchowie Królowa Śniegu @Curcuma Zedoaria Rys. Zen Było już bardzo późno, prawie środek nocy. Znużony naród zapadał w sen. Nad miastem i pałacem narastała majestatyczna, płochliwa cisza. W komnacie koronacyjnej płonęły jeszcze świece. Na kominku wesoło trzaskały zimne ognie. S ala była ogromna. Wysoki sufit wsparty na czterech potężnych marmurowych kolumnach tonął hen, w ciemności nocy. Rozbłyski światła wycinały 51 z mroku lśniące fragmenty biało-czarnej szachownicy marmuru, czystej i zimnej jak lód. Pośrodku podłogi stała, samotna jak wyspa na zimnym oceanie, złocona 3_2015 marzec Królowie i monarchowie rekamierka. Antyczny mebel z kaukaskiego orzecha, tapicerowany adamaszkiem w biało-perłowe pasy. Obok, niecierpliwie wzdychając, czekał delikatny nocny stoliczek z kryształową zastawą w błyszczących obejmach z mrożonego srebra. Drzwi komnaty otworzyły się z hukiem. Królowa weszła do środka. Och, jaka jestem zmęczona, pomyślała, z chęcią się położę... Ciasny szafirowy kostium opinał gibkie ciało. Musiała bardzo uważać, żeby nie uczynić żadnego nagłego ruchu, który mógłby narazić na szwank kunsztowne dzieło francuskich krawców. Ostrożnie uplasowała się na niewygodnym meblu. Wymuszał władczą pozycję pleców i ramion, i pięknie eksponował jej kształtne stopy. Te stopy, ach, te stopy… Lubiła pieścić wzrokiem ich kształty, wymagała, by każdy przekaz medialny kończył się najazdem kamery na czubki jej stóp, zawsze obutych w nienaganne pantofelki. Nie zamierzała powtórzyć błędów Kopciuszka. Zrzucić pantofelki, czy nie zrzucić? Może lepiej nie... Niebotycznie drogie delikatne szpilki od Louboutina dodawały jej wdzięku i charakteru, przykuwały wzrok, a właśnie o to przecież chodziło. Palcami przeczesała krótką potarganą fryzurkę. Ściągnęła okulary i rozmasowała nasadę nosa. Świat uległ gwałtownej przemianie, jakby złagodniał. Muszę kupić kontakty, pomyślała, nie mogę ulegać złudzeniom. Usłyszała pukanie do drzwi… – O, pani – wierny Krasnolud giął się w pokłonach – imć Książę już jest. – Dobrze – warknęła – każ mu czekać. Tu wyjaśnimy naprędce, iż przyboczna gwardia Królowej składała się prawie wyłącznie z dzielnych Krasnoludów. Były dość niskie, krzepkie, wierne i oszczędne w słowach. Konsekwentnie i bez reszty milczały na każdy temat. Szanowały ją, chroniły i pomagały. Bez zbędnego gestu i bez marudzenia spełniały wszystkie jej zachcianki. Dyskretnie wynosiły z sypialni ciała kolejnych przegranych absztyfikantów. Krasnoludy były szczęśliwe, że mają ją – Królową. Jej zaś zadowolenia dostarczała myśl o karnej armii gotowej do wszelkich posług. 52 – Wprowadzić!!! – krzyknęła. Krasnoludy wepchnęły do środka przerażonego Księcia. Książę był naprawdę ledwo żywy ze strachu. Wiele słyszał. Znał na pamięć wiele opowieści o swojej Królowej. Słyszał je na co dzień i od święta. Na bazarze, w restauracji czy w barze, przy piwie. A w resorcie?! W resorcie tak się bano, że w ogóle nic nie mówiono. Ani o Królowej, ani o tym, o czym wiedział każdy mieszkaniec Lodowej Republiki. Im bliżej pałacu, tym większe panowało milczenie. Padł na kolana. Nie śmiał podnieść głowy, nie śmiał podnieść na nią wzroku. Przez ściśniętą grozą krtań nie mógł wykrztusić należnego powitania… Strach narastał, paraliżował myśli, gesty i członki… Przemógł się w końcu. – Chwała ci, pani – powiedział. Jego głos, przetaczający się w eterze jak grom, brzmiał teraz słabo, cicho i piskliwie… – A cóżeś ty taki słabowity? – zagaiła. – Wołałam tu lwa, a myszkę mi dają. Pamiętaj, Książę – ja wymagam. Moi ludzie to ludzie władzy. Twardzi, nieugięci, nieustępliwi. Mówiły mi Krasnoludy, że dzielnie walczysz z poddanymi. Łby ścinasz równo, serca zatrważasz, opór kruszysz. A tu, kurczaczek taki, cały drżysz. Wstań i słuchaj – ciągnęła. Wytrwaj, a jeśli ustąpisz choć o grosz – zetnę. Osobiście zaprowadzę na szafot. Litości nie będzie! – Nie ustąpię – bełkotał. – Nie ustąpię ani o grosz... Osobiście dopilnuję, zmiażdżę, zetrę w proch… – pochlipywał. Przy tej kobiecie tracił całą pewność siebie. Ale do czasu, pomyślał, nikt nie jest wieczny. – Możesz podjeść i pocałować moją dłoń – zezwoliła. – O, pani – wyrzęził – jestem najszczęśliwszym z ludzi! Patrzyła na niego uważnie. Jej stalowy rycerz. Taki twardy, taki męski, zdecydowany. I ona, sama bywała zaskoczona. Jej kariera potoczyła się tak szybko. Zaczynała jako zwykła Wróżka Zębuszka. Nic wielkiego w świecie wielkiej polityki… Wystarczyło być konsekwentną i wytrwałą i nie łakomić się na łatwy żer. Ten oto mężczyzna też był taki. Też 3_2015 marzec Królowie i monarchowie miał plany i ambicje, widziała w jego oczach, jak bardzo pragnie jej stanowiska. Ujęła jego ramię w stalowym uścisku. – Chodź – szepnęła – chodź do czerwonej komnaty. Nie mógł już bardziej poblednąć. Słyszał wszak o ścianach obijanych grubym pluszem, który tłumił każdą skargę, każdy straszliwy jęk… Tak bardzo się bał. Wlokła bezbronnego przez bezmiar marmurowej posadzki wprost do czerwonych drzwi. Wszystko wokół z nagła pociemniało. – Otwórz – rozkazała. pluszowej komnacie panował idealny ład. Wszystko było jak należy na swoim miejscu. Widać, że gospodyni zadbała o każdy detal. Łańcuchy mocowane do ścian, stalowe obroże, imadła do miażdżenia kończyn, piły łańcuchowe, noże i widelce – błyszczały jak słońce. Ułożone równo w praktycznym porządku czekały na swój czas. Szeregi biczy, rózg i szpicrut w karnych szeregach zdobiły ściany. Praktyczna stalowa podłoga z obszernym odpływem chłodziła zapędy i rozgorzałe emocje. – O, pani – jęknął Książę. Czuł jak uchodzi zeń życie, podczas kiedy ona wprawnie zakładała mu pęta… – Nie bój się – szeptała – jesteś mi jeszcze potrzebny. Wiem jak bić, żeby śladów nie było… Krótko po północy Krasnoludy wywlokły wycieńczonego Księcia na zamkowy plac. Ledwo zaczerpnął świeżego powietrza w obolałe płuca, a już otoczyła go armia wieściopisarzy… – Był pan na dywaniku u Królowej? – pytali jeden przez drugiego. – No i jak było? Coście ustalili? – pytali natrętni jak osy. Naprawdę nie chcielibyście wiedzieć, pomyślał. – Wszystko w porządku! Królowa jest bardzo zadowolona z przebiegu rozmów. Nie ustąpimy ani o grosz! Muszą państwo wiedzieć, że żaden samozwańczy smok, nawet zielony, nie będzie pustoszył naszego królestwa! @Curcuma_Zedoaria psychiatra http://commons.wikimedia.org/wiki/File:27._Mujer_sentada.jpg?uselang=pl W swoich portretów. Uśmiechały się do niej i szeptały czule. Naprawdę, czy ci wszyscy wielbiciele zbytnio jej nie pochlebiali? Usiadłszy na łożu, rozsunęła zasłony baldachimu. Tak, to była jej dzisiejsza nagroda, najnowszy z serii nowoczesnych portretów, słodki deser po pracowitym dniu. Utkwiła wzrok w postaci z obrazu. Cała ja. Obym tylko nie zapomniała jutro ściąć malarza, niech już nigdy nikogo tak pięknie nie namaluje – pomyślała i zapadła w słodki królewski sen… K rólowa tymczasem z wolna szykowała się do snu. Pozbywszy się sztywnego pancerza prosto od francuskich krawców, przemierzała lekko znużona marmurową komnatę. W drodze do sypialni mijała setki 53 3_2015 marzec Koty malowane Informacja dla autorów materiałów prasowych zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” 1. Sprawy ogólne 1.1. Autorami materiałów prasowych zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” są lekarze i członkowie ich rodzin. 1.7. Publikacja artykułu następuje po zaakceptowaniu przez autora wszystkich dokonanych przez redakcję zmian. 1.1. Członkowie redakcji i autorzy pracują jako wolontariusze. Nie są wypłacane wynagrodzenia członkom redakcji ani honoraria autorom materiałów prasowych. 1.8. Materiał prasowy może być opublikowany pod imieniem i nazwiskiem autora lub pod pseudonimem. W razie sygnowania materiału pseudonimem imię i nazwisko autora pozostają do wyłącznej wiadomości redakcji. 1.2. Za materiał prasowy uważa się tekst, fotografię, rysunek, film, materiał dźwiękowy i inne efekty twórczości w rozumieniu ustawy o ochronie praw autorskich. 1.3. Redakcja przyjmuje materiały prasowe zarówno zamówione, jak i niezamówione. Materiały anonimowe nie są przyjmowane. 1.4. Redakcja zastrzega sobie prawo nieprzyjęcia materiału prasowego bez podania przyczyny. 1.5. Przesłany do redakcji materiał prasowy musi spełniać podane dalej wymogi edytorskie. 1.6. Tekst przyjęty do publikacji podlega opracowaniu redakcyjnemu, zarówno pod względem merytorycznym, jak i poprawności językowej. Niejasności i wątpliwości mogą być na bieżąco wyjaśniane z autorem. Redakcja czasem zmienia tytuł artykułu, zwłaszcza jeżeli jest za długi, dodaje nadtytuł (zwykle tożsamy z nazwą działu GdL) oraz zazwyczaj dodaje śródtytuły. Końcowa postać artykułu jest przedstawiana autorowi w postaci pliku PDF przesłanego pocztą elektroniczną. Jeżeli na tym etapie autor widzi konieczność wprowadzenia dużych poprawek, po skontaktowaniu się z redakcją otrzyma artykuł w formacie DOC do swobodnej edycji. Niedopuszczalne jest nanoszenie poprawek na pierwotnej autorskiej wersji tekstu i przysyłanie jej do ponownego opracowania redakcyjnego. 54 1.9. Redakcja zastrzega sobie prawo do opublikowania materiału prasowego w terminie najbardziej dogodnym dla „Gazety dla Lekarzy”. 1.10. Materiał prasowy zamieszczony w „Gazecie dla Lekarzy” można opublikować w innym czasopiśmie lub w internecie, informując o takim zamiarze redaktor naczelną lub sekretarza redakcji. O miejscu pierwszej publikacji musi zostać poinformowana redakcja kolejnej publikacji. Materiał kierowany do kolejnej publikacji musi zawierać informację o miejscu pierwotnej publikacji. Przy publikacji internetowej (elektronicznej) musi zawierać link do pierwotnie opublikowanego materiału z użyciem nazwy www. gazeta-dla-lekarzy.com. 2. Odpowiedzialność i prawa autorskie 2.1. Autor materiału prasowego opublikowanego w „Gazecie dla Lekarzy” ponosi odpowiedzialność za treści w nim zawarte. 2.2. Prawa autorskie i majątkowe należą do autora materiału prasowego. Publikacja w „Gazecie dla Lekarzy” odbywa się na zasadzie bezpłatnej licencji niewyłącznej. 3_2015 marzec Informacja dla autorów materiałów prasowych zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” 3. Status współpracownika 3.1. Po opublikowaniu w „Gazecie dla Lekarzy” trzech artykułów autor zyskuje status współpracownika i może otrzymać legitymację prasową „Gazety dla Lekarzy” ważną przez rok. 3.2. Współpracownik, któremu redakcja wystawiła legitymację prasową, może ponadto otrzymać oficjalne zlecenie na piśmie w celu uzyskania akredytacji na konferencji naukowej lub kongresie. Wystawienie zlecenia jest jednoznaczne z zobowiązaniem się autora do napisania sprawozdania w ciągu 30 dni od zakończenia kongresu lub konferencji, z zamiarem opublikowania go na łamach „Gazety dla Lekarzy”. 4. Wymogi edytorskie dotyczące materiałów prasowych 4.1. Teksty 4.1.1. Redakcja przyjmuje teksty wyłącznie w formie elektronicznej, zapisane w formacie jednego z popularnych edytorów komputerowych (najlepiej DOC, DOCX). 4.2.1.5. Ilustracje powinny być nadesłane jako samodzielne pliki graficzne. 4.2.2. Prawa autorskie 4.2.2.1. Redakcja preferuje ilustracje (fotografie, grafiki) sporządzone osobiście przez autora artykułu (lepsza ilustracja słabszej jakości, ale własna). 4.2.2.2. Przesłanie ilustracji do redakcji jest jednoznaczne z udzieleniem przez autora licencji na jej publikację w „Gazecie dla Lekarzy”. 4.2.2.3. Jeżeli na ilustracji widoczne są osoby, do autora artykułu należy uzyskanie zgody tych osób na opublikowanie ich wizerunku w „Gazecie dla Lekarzy”. 4.2.2.4. Jeżeli ilustracje zostały zaczerpnięte z internetu, najlepiej aby pochodziły z tzw. wolnych zasobów. W przeciwnym razie autor artykułu jest zobowiązany do uzyskania zgody autora ilustracji na jej opublikowanie w „Gazecie dla Lekarzy”. Do każdej ilustracji należy dołączyć jej adres internetowy. 5. Uwagi 4.1.2. Jeżeli tekst jest bogato ilustrowany, można w celach informacyjnych osadzić w nim zmniejszone ilustracje. 5.1. W kwestiach nieporuszonych powyżej należy się kontaktować z redaktor naczelną lub sekretarzem redakcji. 4.2. Ilustracje 5.2. Preferowaną drogą kontaktu jest poczta elektroniczna. 4.2.1. Sprawy techniczne 4.2.1.1. Redakcja przyjmuje ilustracje zarówno w formie elektronicznej, jak i w postaci oryginałów do skanowania (np. odbitek). 4.2.1.2. Ilustracje powinny być jak najlepszej jakości: ostre, nieporuszone, dobrze naświetlone. 4.2.1.3. Fotografie z aparatu cyfrowego powinny być nadesłane w oryginalnej rozdzielczości, bez zmniejszania. 55 Rys. Zen 4.2.1.4. Ilustracje skanowane muszą być wysokiej rozdzielczości (jak do druku na papierze). 3_2015 marzec ć a r b a n ę i s My nie damy olą uciekamy s d e z Pr e p a c s E e Hidden Th Salt Stop... Look...Choose... B AoJption O DRO WIE EATZOUT HEALTHILY ...the lower Dsalt Don’t be afraid to askźfor ró‘less d e łsalt s oplease!’ li 10th - 16th March 2014 World Salt Tydzień Świadomości Awareness Week Solnej Charity registration number: 1098818 World Salt Światowy Awareness Week 16-22 marca 16th -2015 22nd March 2015 Aby się dowiedzieć, jak odżywiać się zdrowo, odwiedź To learn more visit To find out how to eat healthily visit www.worldactiononsalt.com www.worldactiononsalt.com www.worldactiononsalt.com Charity registration number: 1098818 U nis ialready k a j inpthe ozfood a swe o lbuy. n i c z kow yc h Most of the salt we eat Check the food label and switch to less salt!
