Załącznik A-Z do deklaracji

Załącznik do deklaracji DO-2/DO-3/DO-4 o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Numer załącznika
A-Z
POJEMNIKI NA ODPADY ZMIESZANE
A. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
1. Rodzaj prowadzonej działalności (zaznaczyć właściwe pole)
Działalność branży spożywczej
Inny (napisać jaki): ………………………………………………………
2. Sposób wytwarzania odpadów komunalnych (zaznaczyć właściwe pole):
Całoroczny
Sezonowy
Jednorazowy
3. Nazwa przedsiębiorcy
4. Czy deklaracja składana jest za wszystkie lokale niezamieszkane? (zaznaczyć właściwe pole)
Jeśli NIE, proszę w poz. 39 napisać numery lokali, za jakie jest składana deklaracja
TAK
NIE
5. Ulica
6. Nr budynku
7. Nr lokalu/i
8. Opis położenia nieruchomości (pole nieobowiązkowe)
9. Nr nieruchomości w ewidencji gruntów (w przypadku braku nr. budynku)
10. Obręb (w przypadku braku nr. budynku)
B. OPŁATA
DEKLAROWANA LICZBA POJEMNIKÓW NA ODPADY ZMIESZANE(**)
X
85 zł
255 zł
X
106 zł
318 zł
31.
35.
36.
37.
X
41.
42.
43.
X
47.
48.
Poj. 24000
litrów
32.
Poj. 36000
litrów
38.
Prasokontener
44.
Prasokontener
Poj. 2500 litrów
X
X
216 zł
648 zł
Prasokontener
20000 litrów
X
567 zł
1701 zł
X
757 zł
2271 zł
X
1708 zł
5124 zł
X
2385 zł
7155 zł
X
1148 zł
3444 zł
X
1435 zł
4305 zł
X
2588 zł
7764 zł
22.
27.
28.
33.
34.
X
39.
40.
X
45.
46.
X
50.
51.
52.
X
10000 litrów
1275 zł
21.
X
8000 litrów
49.
425 zł
53.
54.
55.
X
56.
Suma opłat z kolumny F
DEKLAROWANA
OPŁATA
MIESIĘCZNA (H x I x
J lub K)
123 zł
ODPADY ZBIERANE
NIESELEKTYWNIE
41 zł
ODPADY ZBIERANE
SELEKTYWNIE
X
30.
X
X
16.
X
26.
L(**)
ILOCZYN
29.
20.
Poj. 10000
litrów
Stawka opłaty
za 1 odbiór
1 pojemnika
J
K
15.
X
Poj. 7000 litrów
25.
miesiąca (*)
63 zł
Średnia częstotliwość
odbioru w ciągu
21 zł
ILOCZYN
X
24.
Ilość pojemników
[szt.]
51 zł
Wielkość pojemnika
[w litrach]
17 zł
DEKLAROWANA
OPŁATA
MIESIĘCZNA (B x C x
D lub E)
ODPADY ZBIERANE
NIESELEKTYWNIE
miesiąca (*)
X
14.
Poj. 5000 litrów
19.
X
Poj. 1100 litrów
47 zł
18.
23.
Poj. 660 litrów
16 zł
F(**)
Deklarowana liczba pojemników na zmieszane
odpady komunalne powstające
na nieruchomości
G
H(**)
I(**)
13.
X
Poj. 240 litrów
ODPADY ZBIERANE
SELEKTYWNIE
17.
Poj. 120 litrów
X
12.
X
Poj. 80 litrów
Stawka opłaty
za 1 odbiór
1 pojemnika
D
E
ILOCZYN
11.
Poj. 60 litrów
Średnia częstotliwość
odbioru w ciągu
ILOCZYN
Ilość pojemników
[szt.]
Wielkość pojemnika
[w litrach]
Deklarowana liczba pojemników na zmieszane
odpady komunalne powstające
na nieruchomości
A
B(**)
C(**)
57.
Suma opłat z kolumny L
0,00
(*)
0,00
w polu „Średnia częstotliwość odbioru w ciągu miesiąca” (kolumny C oraz I)
należy wpisać liczbę: 2,17 dla 1 odbioru co 14 dni,
4,33 dla 1 odbioru w tygodniu,
8,67 dla 2 odbiorów w tygodniu,
13 dla 3 odbiorów w tygodniu,
17,33 dla 4 odbiorów w tygodniu,
21,67 dla 5 odbiorów w tygodniu,
26 dla 6 odbiorów w tygodniu,
30,33 dla 7 odbiorów w tygodniu (**)
(**) objaśnienia znajdują się ma druku deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi DO-2, DO-3 i DO-4, do których przedmiotowy druk jest załącznikiem
v. 1/2015
A-Z
1/1