2015raport2cz_sw
Transkrypt
2015raport2cz_sw
Notatka urzędowa - RAPORT Data ujawnienia czynu określonego w art 96 § 3 KW .......................................... Data rejestracji stanowiąca jednocześnie datę ujawnienia czynu określonego w art 92§1 KW …................................ nr zdjęcia: data/godzina zdarzenia: miejsce zdarzenia Numer urządzenia: pomiar na pasie: nr rejestracyjny: marka pojazdu: czas przekroczenia czerwonego światła: prędkości: stwierdzona prędkość: km/h ........... sekundy po dozwolona prędkość: km/h włączeniu przekroczenie prędkości: km/h właściciel / kierujący / użytkownik Imiona……………………………………………………Nazwisko (w tym nazwisko rodowe)………………………………………………………………….. Imię ojca ……………………………………Imię matki…………………………………..Nazwisko panieńskie matki…………………………………………. Data urodzenia………………………………….Miejsce urodzenia…………………………….…………..PESEL……………………………………………. (lub REGON) Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Zdjęcie: Podpis: dnia …............................................................