NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE „U DOMINIKANEK” ul

NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE
„U DOMINIKANEK”
ul. Karczówkowska 15
25-711 Kielce
e-mail: [email protected]
tel. 606 470 230
KARTA ZAPISU DZIECKA
DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA „U DOMINIKANEK”
ZGROMADZENIA SIÓSTR ŚW. DOMINIKA
W KIELCACH - ROK 2015/2016
Proszę o przyjęcie syna/córki do Niepublicznego Przedszkola „U Dominikanek” w Kielcach
w roku szkolnym 2015/2016
I.
DANE OSOBOWE DZIECKA
1. Imię i nazwisko dziecka ........................................................................................................
2. Pesel ..........................................
3. Adres zamieszkania (z kodem pocztowym)
...............................................................................................................................................
4. Adres zameldowania na pobyt stały
……………………………………………………………………………………………….
5. Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................................
6. Godziny pobytu dziecka w przedszkolu:
II.
od .....................
do
.....................
INFORMACJE DOTYCZĄCE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
MATKA/OPIEKUN
PRAWNY
imię i nazwisko ....................................................
....................................................
OJCIEC /OPIEKUN
PRAWNY
.............................................................
..............................................................
rok urodzenia .....................................................
.............................................................
wykształcenie .....................................................
.............................................................
zawód
……….………………………….
………………………………………
telefon
.....................................................
………………………………………..
adres e-mail
.....................................................
………………………………………..
miejsce pracy …………………………………
…………………………………….....
III.
1.
DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU
Przewlekłe choroby, problemy rozwojowe, alergia (konkretnie na co jest uczulone-szczególnie
proszę napisać czego nie wolno dziecku jeść), czy ma chorobę lokomocyjną, inne.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2.
Niepokojące sygnały dot. zachowania dziecka (nadpobudliwość psychoruchowa, agresja, apatia, lęki,
zachowania nieadekwatne do sytuacji, itd.)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
3.
W jakim stopniu dziecko jest samodzielne? Proszę wymienić umiejętności dziecka dotyczące
samoobsługi: jedzenia, korzystania z toalety, ubierania się, itd.
............................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
4.
Czy dziecko ma określone obowiązki w domu (adekwatne do wieku)? Jeśli tak, proszę wymienić
jakie?
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
5.
Proszę wymienić ulubione czynności dziecka, zainteresowania.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
6.
Czy dziecko posiada rodzeństwo? Jeśli tak proszę podać imię i rok urodzenia.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecku udzielono sakramentu chrztu św.?
7.
a) tak (gdzie?)....................................................................................
b) nie
8.
Czy dziecko chodziło wcześniej do przedszkola? tak/nie*
9.
Rodzina pełna /niepełna*
niepotrzebne skreślić*
IV.
INNE INFORMACJE
1.Deklaruję udział mojego dziecka w dodatkowych zajęciach.
Rodzaj zajęcia dodatkowego
Lp.
1.
Taniec
2.
Zajęcia szachowe i warcabowe
3.
Zajęcia logopedyczne
Tak*
Nie*
*Zaznaczyć właściwe
2. Jakie są Państwa oczekiwania wobec przedszkola?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Proszę o uzasadnienie motywów wyboru przedszkola katolickiego dla Państwa dziecka.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........................................
4. Oferowana pomoc dla przedszkola, propozycje.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
V.
OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA ZAPEWNIAJĄCE PEŁNE
BEZPIECZEŃSTWO DZIECKU
...........................................................................................................................................
imię i nazwisko
nr dow. osobistego
pokrewieństwo
...........................................................................................................................................
imię i nazwisko
nr dow. osobistego
pokrewieństwo
...........................................................................................................................................
imię i nazwisko
VI.
nr dow. osobistego
pokrewieństwo
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:

przestrzegania regulaminu i statutu przedszkola,

wyrażenia zgody na kształcenie mojego dziecka w duchu katolickim,

podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach,

regularnego uiszczania opłat za przedszkole,

punktualnego przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę
zapewniającą dziecku pełne bezpieczeństwo,
przyprowadzanie – od 6:30 do 8:30
odbiór – od 13:30 do 16:30

systematycznego zgłaszania przyczyn nieobecności dziecka,

przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,

uczestniczenia w spotkaniach informacyjnych i szkoleniowych dla rodziców.
VII. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH
OSOBOWYCH

Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne
ze stanem faktycznym.

Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.z 2002 r. Nr
101, poz. 926 ze zm.) wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie ww. danych
osobowych przez przedszkole dla potrzeb działalności oświatowo – wychowawczej.

Wyrażamy zgodę na publikację zdjęć dziecka i rodziny z uroczystości i imprez przedszkolnych na
stronie internetowej przedszkola oraz w innych materiałach promujących placówkę.

Wyrażamy zgodę na wycieczki i spacery organizowane przez Przedszkole.

Deklarujemy wpłatę tzw. wpisowego w wysokości 250,00 zł.
.................................
Data
...........................................................
Podpis matki/prawnego opiekuna
…………………………………………..
Podpis ojca/prawnego opiekuna