Deklaracja członkowska Klubu Piłkarskiego Warta Zawiercie

Zawiercie dnia ……………………………………..
Deklaracja członkowska Klubu Piłkarskiego
Warta Zawiercie
Ja, niżej podpisany(a) .....................................................................proszę o przyjęcie mnie na
członka wspierającego Klubu Piłkarskiego Warta Zawiercie i deklaruję wpłatę …………………….zł
Słownie : ……………………………………………………………………… złotych miesięcznie na konto Klubu.
Wpłaty dokonywać będę na konto: ING Bank Śląski o/Zawiercie
Nr rachunku : 20 1050 1142 1000 0023 6480 3490
.....................................................
(własnoręczny podpis)
Dane osobowe:
1. Imię i nazwisko : ..........................................................................................
2. Data urodzenia : ............................................................................................
3. Miejsce zamieszkania : ..................................................................................
4. Nr telefonu : ..................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie obecnie i w przyszłości moich danych osobowych przez Klub Piłkarski Warta Zawiercie w
celach marketingowych oraz statystyki handlowej zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 1997r. nr 133 poz. 883)
Wyrażam również zgodę na swobodne wykorzystywanie i przetwarzanie materiałów z imprez organizowanych przez Klub
Piłkarski Warta Zawiercie, wizerunku mojej osoby, tj. zdjęcia, wypowiedzi, materiały audio oraz video itp. w celach
reklamowych i publicystycznych, a wykorzystywanych w prasie, radiu i telewizji.
.....................................................
(własnoręczny podpis)
Nr leg. Klubowej................................................................................... (wypełnia klub)
Uchwałą Zarządu Klubu z dnia .................................................. przyjęto w/w na członka wspierającego
(wypełnia klub)
.............................................................
(podpis Prezesa Zarządu Klubu)