ŁUSZCZYCA – LECZENIE DITRANOLEM I INNYMI METODAMI

ŁUSZCZYCA – LECZENIE DITRANOLEM I INNYMI METODAMI
Aleksandra Flis
Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie
Streszczenie
Z łuszczycą zmaga się około 3% ludności. Jest to choroba przewlekła, nawrotowa, zapalna, najczęściej
cechująca się występowaniem na skórze ognisk rumieniowo-złuszczających. Nie należy do chorób
zakaźnych, gdyż jej podłoże jest genetyczne i immunologiczne. Istotną rolę w rozwoju łuszczycy pełnią
też czynniki mechaniczne (zadrapania, podrażnienia), stres, alkohol, wzrost masy ciała. Istnieje kilka
metod leczenia tej choroby, jednak w wielu przypadkach nie jest możliwe trwałe wyleczenie łuszczycy.
Zazwyczaj po fazach bezobjawowych dochodzi do ponownego wystąpienia zmian. Niejednokrotnie
zmiany skórne tylko w części zanikają pod wpływem leczenia. Ważne jednak by zadbać o odpowiednio
dobraną metodę terapii leczniczej dla poprawy zdrowia i komfortu dnia codziennego. Wielu chorych
wybiera jednak leczenie ditranolem – dlaczego?
1. Kilka słów o łuszczycy
Łuszczyca jest przewlekłą dermatozą charakteryzującą się okresowymi nawrotami i remisjami. Może
rozpocząć się w każdym wieku, choć najczęściej pojawia się przed trzydziestym rokiem życia, równie
często u kobiet, jak i u mężczyzn. Z wyjątkiem rzadko występujących ciężkich odmian, łuszczyca nie
upośledza ogólnego stanu chorych, często jednak jest negatywnie postrzegana przez otoczenie,
a uciążliwe leczenie ogranicza komfort życia chorego. Zmiany skórne, wielkości od kilku milimetrów
do kilkudziesięciu centymetrów, najczęściej przybierają postać czerwonobrunatnych grudek lub wypukłych ognisk pokrytych łuskami. Występują zwykle na łokciach, kolanach, w okolicy krzyżowej, czasem pokrywają całą skórę, a nawet pojawiają się na paznokciach. Często łuszczyca zaczyna się ujawniać na owłosionej skórze głowy.
www.think.wsiz.rzeszow.pl, ISSN 2082-1107, Nr 4 (12) 2012, s. 49-55
Łuszczyca – leczenie ditranolem i innymi metodami
W normalnie funkcjonującej skórze proces proliferacji i złuszczania komórek skóry trwa około jednego miesiąca. W łuszczycy system odpornościowy wysyła wadliwe sygnały, które znacznie przyspieszają ten proces, skracając go do czterej dni. Ta nieprawidłowa sytuacja związana z wzmożeniem wzrostu i podziału komórek powoduje także przyspieszenie przepływu krwi i rozszerzenie naczyń krwionośnych w chorych miejscach, co wynika ze wzmożonego zapotrzebowania na składniki odżywcze. Dochodzi do zaczerwieniania chorych miejsc i szybkiego gromadzenia się martwych komórek na powierzchni skóry.
Istotą zmian łuszczycowych jest nadmierna proliferacja i czynnościowe pobudzenie keratynocytów,
wyrażające się zwiększoną produkcją cytokin oraz nacieków z komórek zapalnych: limfocytów T, granulocytów obojętnochłonnych, makrofagów i komórek tucznych w obrębie skóry i naskórka. Nadmierne i przedłużone uwalnianie cytokin wraz ze zmienioną ekspresją ich receptorów oraz wzajemne
oddziaływanie cytokin naskórkowych z komórkami nacieków zapalnych i innymi komórkami w skórze
właściwej ma, jak się wydaje, podstawowe znaczenie w patogenezie choroby. Zarówno przewlekły,
jak i nawracający charakter choroby, a także obecność nacieków z komórek zapalnych mogą sugerować immunologiczne podłoże choroby. Przemawia za nim również skuteczność terapeutyczna leków
o działaniu immunosupresyjnym, takich jak cyklosporyna A, kortykosterydy, PUVA.[1][2][3]
2. Leki przeciwłuszczycowe
Leki recepturowe przygotowywane dla chorych z łuszczycą znajdują zastosowanie w leczeniu powierzchniowym zmian skórnych. Jest to leczenie objawowe. Na zrogowaciałe powierzchnie stosuje
się głównie środki keratolityczne, dziegcie i preparaty z mocznikiem. Funkcję pomocniczą spełniają
preparaty natłuszczające skórę i pielęgnacyjne. Jednymi z najczęściej przyrządzanych dla chorych na
łuszczycę receptur są takie, które zawierają w swoim składzie ditranol.
W leczeniu łuszczycy stosuje się:

ditranol,

psoraleny (terapia PUVA),

retinoidy – acytretynę i tazaroten,

analogi witaminy D3 – takalcytol, kalcypotriol,

ester kwasu fumarowego,

leki immunosupresyjne – metotreksat, cyklosporyna A,

dziegcie (Prodermina, Psorisan, Pixoderm, Linola D, Cocois, Poloris),

kortykosteroidy.
Leczenie ogólne – a więc przez przyjmowanie leków doustnie: retinoidy, metrotreksat, hydroksymocznik, cyklosporynę A, kwas fumarowy, antybiotyki, leki biologiczne tj. infliximab, etanercept, adalimumab i ustekinumab.[3]
Leki podawane zewnętrznie – maści (salicylowa, mocznikowa, solankowa), żele, kremy, mazidła na
łuszczycę. Przy najlżejszych formach łuszczycy może to być wystarczający sposób leczenia. Leczenie
50
Łuszczyca – leczenie ditranolem i innymi metodami
miejscowe usuwa łuski, ma charakter złuszczający oraz ma charakter redukujący – hamuje nadmierny
podział komórek naskórka.
Dotychczas w wielu przypadkach nie jest możliwe trwałe wyleczenie łuszczycy. Zwykle po fazach bezobjawowych dochodzi do ponownego wystąpienia zmian skórnych. Niejednokrotnie zmiany skórne
tylko częściowo zanikają pod wpływem leczenia. Dobór odpowiedniego leku na łuszczycę w szczególności w przypadku leczenia ogólnego powinien opierać się na dokładnym wywiadzie lekarskim oraz
obserwacji dotychczasowego leczenia.[4]
3. Leczenie ditranolem
3.1 Właściwości ditranolu
Ditranol farm. Dithranolum. Nazwy synonimowe, pod którymi można spotkać tę substancję to: antralina, antralin, cigantral, cygnolina; chemicznie zaś 1,8-dihydroksy-9(10H)-antracenon. Ditranol jest
więc pochodną fenolową (atranolu). Jest substancją syntetyczną, wykorzystywaną w lecznictwie od
ponad 120 lat; stanowi pochodną wcześniej stosowanej chryzarobiny, która miała podobne właściwości i była otrzymywana naturalnie z pnia drzewa Andira araroba występującego w Brazylii
i Wschodniej Azji.
Jeden z podstawowych leków stosowanych zewnętrznie w leczeniu łuszczycy jako antipsoriaticum,
wykorzystywanym bardzo często w dermatologii, wypierając ze stosowania inne, bardziej toksyczne
preparaty, np. Solutio Acidi arsenicosi, Thiol i inne. Stosowany od drugiej połowy XIX w. Leczenie przy
użyciu ditranolu zapoczątkowano w 1916 r., dość szybko rozpowszechniając go w krajach Europy
Zachodniej, a w szczególności w Wielkiej Brytanii i Niemczech. Dawniej stosowany często w leczeniu
grzybic, liszajów, wyprysków oraz innych chorób skóry wymagających stosowania leków redukujących (stężenia 0,02-0,1%). Obecnie w wymienionych wskazaniach stosowany rzadko. Mimo wprowadzenia na rynek wielu nowych preparatów przeciwłuszczycowych, ditranol jest nadal jednym z najskuteczniejszych. Stosowany również w przewlekłych dermatozach złuszczających. Zadowolenie
z jego skuteczności zmalało w momencie zauważenia miejscowych objawów niepożądanych, występujących po jego zastosowaniu. Pomimo że przewlekłe, miejscowe zastosowanie ditranolu nie jest
obciążone ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań ogólnoustrojowych, to istnieją pewne niedogodności odczuwane przez pacjentów wynikające z jego pierwszej aplikacji. Terapia ditranolem jest
uciążliwa ze względu na plamiące właściwości, jak też częste podrażnienia skóry. Z tego powodu w
USA zastąpiono go wygodniejszymi w użyciu maściami glikokortykosteroidowymi. Lata doświadczeń
w stosowaniu ditranolu poskutkowały wprowadzeniem różnych modyfikacji w preparatach go zawierających oraz opracowaniem nowych metod terapeutycznych z jego udziałem, zwiększających skuteczność i minimalizujących objawy uboczne. Związek wykazuje działanie antymitotyczne, pochłania
tlen z tkanek. Odznacza się działaniem silnie keratoplastycznym, keratolitycznym (zależnie od zastosowanego stężenia), bakteriobójczym, grzybobójczym, przeciwłojotokowym. Pod względem fizykochemicznym ditranol jest substancją mało stabilną – wrażliwą na światło i podwyższoną temperaturę.[5][6][7]
51
Łuszczyca – leczenie ditranolem i innymi metodami
3.2 Terapia ditranolem
Najpowszechniejszą i najłatwiejszą w użyciu metodą stosowania ditranolu jest jego zastosowanie
miejscowe w małych stężeniach 0,05-0,2% bezpośrednio na zmiany łuszczycowe. Czas, przez który
preparat powinien pozostać na skórze to każdorazowo około kilkunastu godzin. Jest to istotna wada
tej metody wraz z pojawiającymi się przebarwieniami na sąsiadującej ze zmianami łuszczycowymi
zdrowej skórze i podrażnieniami na początku terapii. W 1980 r. opisano tzw. terapie minutową. „Polegała ona na aplikacji wysokich stężeń ditranolu 0,5-2,0% przez okres od kilkudziesięciu minut do 2
godzin. Po upływie tego czasu preparat należało zmyć, a następnie nanieść na skórę obojętny środek
natłuszczający.” Terapia ta okazała się bardzo skuteczna i posiadająca mniej objawów niepożądanych. Należało jednak pamiętać, aby nie pozostawiać na dłużej preparatu z wyższym stężeniem substancji na skórze, gdyż mogło to skutkować poparzeniem. Terapia wymaga dużego zdyscyplinowania
pacjentów.
Inną metodą leczenia łuszczycy jest metoda Ingrama. Jej działanie polega na połączeniu ditranolu
w stężeniach 0,1-0,5% z działaniem promieniowania ultrafioletowego o długości fali od 280 do 320
nm (UVB) lub 311 nm (UVB narrow band – NB). Ditranol może być również stosowany w terapii skojarzonej z innymi środkami o działaniu przeciwłuszczycowym, zarówno miejscowymi, jak też ogólnoustrojowymi. Leczenie ditranolem powinno trwać aż do całkowitego wchłonięcia wykwitów skórnych. Niezależnie od schematu stosowania, preparat po zakończeniu sesji terapeutycznej należy
zmyć ze skóry (najlepiej samą wodą, następnie ewentualnie wodą z detergentem). Łatwiejsze
w zmywaniu są kremy. Wprawdzie ditranol działa silniej na skórę zajętą przez łuszczycę, niż na zdrową, należy jednak dążyć do chronienia miejsc nie objętych zmianami przed kontaktem
z substancją.[5][8]
3.3 Przeciwwskazania i ostrzeżenia specjalne

nadwrażliwość na ditranol lub inny składnik preparatu,

ostre stany łuszczycy (z erytrodermią),

łuszczyca wysiękowa, krostowa,

okres ciąży i karmienia piersią,

lek nie powinien być stosowany na podrażnione (np. rozdrapane) zmiany łuszczycowe, istnieje
bowiem duże ryzyko wchłonięcia substancji czynnej i wystąpienia objawów zatrucia,

nie stosować na skórę wolną od zmian chorobowych, na skórę twarzy i głowy. Należy chronić
twarz, błony śluzowe, oczy,

do aplikacji używać rękawiczek ochronnych,

ditranolu nie należy stosować łącznie z kortykosteroidami.
52
Łuszczyca – leczenie ditranolem i innymi metodami
Ditranol cechuje się wysoką skutecznością w walce z łuszczycą i wydłuża okresy remisji. Posiada, niestety, wady – ma działanie podrażniające i barwiące. Zabarwia skórę, ubranie, a nawet meble i armaturę, co sprawia, że stosowanie go wymaga dużej uwagi i bywa uciążliwe. Barwę nadają produkty
utleniania ditranolu, powstało nawet określenie „opalenizna cygnolinowa” (czas znikania to kilka
tygodni). Możliwa jest również do usunięcia wodnym roztworem chlorku wapnia. Aplikację maści
najlepiej przeprowadzać w rękawiczkach ochronnych. Uważa się, że ditranol nie stwarza ryzyka działań ogólnoustrojowych, niemniej wchłanianie go do krwioobiegu nie jest wykluczone np. w przypadku przerwania ciągłości skóry. Szczególną ostrożność powinni zachować pacjenci z chorobami nerek,
które są narządem wydzielniczym metabolitów ditranolu. Zdarzają się przypadki uczulenia na tę substancję. Nie zaleca się jednak stosowania środka na skórę głowy i twarzy, ze względu na ryzyko poważnego zapalenia spojówek. Preparatów z tym składnikiem nie powinno się również stosować
w fałdach skóry, w okolicach genitaliów i na błony śluzowe. Wszelkie niepokojące objawy po zastosowaniu preparatów z ditranolem powinny być konsultowane z lekarzem. Może być konieczna korekta stężenia lub sposobu aplikacji w przypadku nadmiernych reakcji zapalnych, pieczenia czy bólu.[8][6]
3.4 Ditranol na tle innych leków – porównanie
Łuszczyca jest powszechnie występującą chorobą przewlekłą, która w szczególnym stopniu wymaga
zarówno uwzględnienia wystąpienia odległych objawów niepożądanych terapii, jak i kosztów leczenia. W ciągu ostatnich kilkunastu lat pacjenci wybierali jednak leczenie łuszczycy przy pomocy miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych. „Odznaczające się wysoką skutecznością, tanie oraz
dobrze tolerowane przez większość pacjentów w początkowej fazie terapii, stały się podstawowym
lekiem przeciwłuszczycowym w wielu krajach europejskich i Ameryce Północnej. Jak wykazują długotrwałe obserwacje kliniczne, w przeciwieństwie do ditranolu, przewlekle stosowane, doprowadzają
do wystąpienia poważnych działań niepożądanych, takich jak nieodwracalne zmiany zanikowe skóry
właściwej, rozstępy skórne, teleangiektazje, przebarwienia lub odbarwienia. Długotrwałe stosowanie
tych preparatów może również wywoływać nadmierne owłosienie skóry, przyczynić się do wystąpienia trądziku posteroidowego, a także predysponować do wystąpienia wtórnych zakażeń bakteryjnych, wirusowych czy grzybiczych”. Ważną rolę w terapii przeciwłuszczycowej odegrało wprowadzenie do jej leczenia miejscowych preparatów zawierających pochodne witaminy D3. Preparaty te zostały uznane przez dermatologów za stosunkowo bezpieczne i skuteczne. Ograniczenie jednak stanowiła wysoka cena, która praktycznie wykluczała stosowanie preparatu na dużych obszarach ciała.
Pochodne witaminy D3 mogą również powodować podrażnienia, lecz nie w takim stopniu jak ditranol. Co więcej przedawkowanie leku może wiązać się z wystąpieniem poważnych powikłań pod postacią ogólnoustrojowych zaburzeń w gospodarce wapniowej.
Obserwacje kliniczne sugerują wybór ditranolu w terapii minutowej jako leku pierwszego rzutu
w leczeniu łagodnej i średnio nasilonej łuszczycy. Wybór można uzasadnić wysoką, choć nieco gorszą
niż w przypadku kalcypotriolu, skutecznością ditranolu oraz niskim kosztem tej metody terapeutycznej. „Hutchinson i wsp. w swych badaniach przeprowadzonych na 114 pacjentach z łuszczycą nie
zaobserwowali istotnych różnic wynikających z zastosowania pochodnych witaminy D3 w stosunku
do ditranolu w terapii minutowej, podobnie jak Hofmann i wsp, którzy porównywali skuteczność
kalcypotriolu w połączeniu z naświetlaniami UVB (311 nm) i metodę Ingrama”.[5]
53
Łuszczyca – leczenie ditranolem i innymi metodami
3.5 Preparaty z ditranolem
Wytwarzane preparaty recepturowe z ditranolem to praktycznie postacie stałe (maści, pasty i kremy). Możliwe jest jednak sporządzenie roztworu ditranolu (alkoholowego, ponieważ substancja nie
rozpuszcza się w wodzie), który jest wygodniejszy do stosowania w przypadku łuszczycy obejmującej
miejsca owłosione. Ditranol jest wrażliwy na światło i podwyższoną temperaturę, dlatego substancja
powinna być przechowywana w suchym i chłodnym miejscu w odpowiednich pojemnikach. Preparaty z ditranolem powinny być wydawane z opisem „chronić od światła”.[8]
4. Inne metody leczenia
Jedną z metod leczenia łuszczycy jest fototerapia, która polega na ekspozycji całego ciała na światło
ultrafioletowe, które wytwarzają specjalne lampy. Metoda ta jest często stosowana w terapii rozległej łuszczycy, która jest oporna na leczenie miejscowe. Promieniowanie UVB (280-320nm) jest pochłaniane głównie przez naskórek i skutecznie leczy łuszczycę, zaś promieniowanie UVA (320-400nm)
przenika do głębszych warstw skóry właściwej i jest efektywne dopiero po połączeniu z lekiem fotouwrażliwiającym w tzw. terapii PUVA – leczenie łuszczycy średnio-ciężkiej i ciężkiej. Naświetlania
promieniami UVB są zalecane w różnych postaciach łuszczycy zwykłej, w tym w łuszczycy kropelkowej. Równoczesne stosowanie miejscowo działających kortykosteroidów może zwiększyć częstość
nawrotów choroby. W terapii PUVA podaje się psolareny, bądź retinoidy (re-PUVA). Nie zaleca się
tego typu leczenia u osób z nadwrażliwością na promieniowanie słoneczne, u niektórych może dojść
nawet do nasilenia objawów łuszczycy. Jeśli występuje ryzyko raka skóry, ciąża i choroby układu krążenia również terapia jest niewskazana. Jako powikłanie może pojawić się oparzenie, bądź łagodny
rumień. W szczególnie ciężkich przypadkach stosuje się fotoferazę. Polega ona na odseparowaniu
limfocytów i napromieniowaniu ich promieniami UVA poza ustrojem, z jednoczesnym zastosowaniem
psolarenów. [2][9][10]
Podsumowanie
Ditranol jest powszechnie uznawanym środkiem przeciwłuszczycowym od niemal 90 lat. Leczenie
nim jest skuteczne, stosunkowo bezpieczne i obarczone niewielkimi objawami niepożądanymi pod
postacią podrażnień ognisk leczonych i przebarwień wokół zdrowej skóry. Jedynie zabrudzenia odzieży sprawiają, iż lek ten od dawna postrzegany był za stosunkowo uciążliwy w terapii codziennej. Wydawało się, że poczynione w ostatnich kilkunastu latach postępy w leczeniu łuszczycy, w szczególności wprowadzenie pochodnych witaminy D3 do stosowania miejscowego czy tzw. leków biologicznych, może osłabić pozycję ditranolu jako leku stosowanego w walce z łuszczycą. Jednakże udowodniona wysoka skuteczność, niska cena, brak poważnych działań niepożądanych, jak też możliwość
bezpiecznego zastosowania ich w warunkach ambulatoryjnych sprawiają, że zastosowanie ditranolu
we współczesnej dermatologii wciąż posiada aktualną alternatywę w leczeniu łuszczycy.
54
Łuszczyca – leczenie ditranolem i innymi metodami
Bibliografia
1. M. Noszczyk, Kosmetologia pielęgnacyjna i lekarska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2010
2. I. Barbara Peters, Kosmetyka. Podręcznik do nauki zawodu, Wydawnictwo Rea, Warszawa 2002
3. http://www.luszczyca.pl/read.php?1,25988,26064,quote=1
4. Mutschler E. Farmakologia i toksykologia wyd. MedPharm , 2010
5. Iwo Janusz, Bożena Dziankowska-Bartkowiak, Anna Zalewska-Janowska, Dermatologia kliniczna
2006, 8 (3) „ Renesans w stosowaniu cygnoliny trwa nadal”
http://cornetis.pl/pliki/DK/2006/3/DK_2006_3_208.pdf
6. http://www.lafsen.net/wiki/link-Ditranol
7. http://www.pharma-cosmetic.com.pl/?strona,doc,pol,glowna,0,0,174,1,0,ant.html
8. http://www.aptekarzpolski.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=751&Itemid=85
9. http://www.centrum-luszczycy.info/leczenie-luszczycy.html
10. http://www.luszczyca.salve.net.pl/
55