Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od

ARTYKUŁY ORYGINALNE
Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia
uzależnienia od tytoniu – metaanaliza
Małgorzata M. Bała, Wiktoria Leśniak
II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
Streszczenie: Cele. Przedstawione tu doniesienie zawiera opis istniejących danych dotyczących skuteczności
niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu oraz przeprowadzoną przez autorów szczegółową
analizę ich 12-miesięcznych efektów. Praca ta jest częścią większego projektu poświęconego całościowej
analizie skuteczności i opłacalności metod stosowanych w leczeniu uzależnienia od tytoniu. Pacjenci i metody.
Pierwszy etap pracy obejmował systematyczny przegląd literatury w celu zidentyfikowania metod stosowanych
w leczeniu uzależnienia od tytoniu i ocenę ich skuteczności na podstawie istniejących wcześniej wiarygodnych
przeglądów systematycznych i metaanaliz. Na drugim etapie pracy dla zidentyfikowanych w ten sposób
skutecznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu dostępnych w Polsce (na podstawie literatury i wywiadów
ze świadczeniodawcami) określano, za pomocą nowo wykonanych metaanaliz, ich wpływ na uzyskanie
abstynencji co najmniej 12-miesięcznej (ciągłej lub przedłużonej). Wyniki. W pierwszym etapie pracy wykazano,
że najpełniejsze i najbardziej aktualne dane zawarte były w przeglądach opracowanych zgodnie z metodologią
Cochrane Collaboration. W drugim etapie na podstawie metaanaliz badań z randomizacją potwierdzono,
że dostępne w Polsce niefarmakologiczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu (takie jak porada lekarza,
poradnictwo indywidualne czy terapia grupowa) wiązały się z 1,5–2 razy większym prawdopodobieństwem
zaprzestania palenia i utrzymania abstynencji przez co najmniej 12 miesięcy – w porównaniu z brakiem
interwencji lub z interwencją kontrolną. Wykazano także, że liczba osób, które należy poddać leczeniu, aby jedna
zaprzestała palenia, wynosiła około 30 dla metod bardziej intensywnych i 60 dla prostej porady. Wnioski.
Potwierdzono, że dostępne w Polsce niefarmakologiczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu (takie jak
prosta porada lekarza, poradnictwo indywidualne oraz terapia grupowa) zwiększają prawdopodobieństwo
abstynencji od tytoniu oraz określono 12-miesięczne ilościowe skutki tych interwencji.
Słowa kluczowe: metaanaliza, porada lekarza, poradnictwo indywidualne, skuteczność leczenia, uzależnienie
od tytoniu
WPROWADZENIE
Palenie tytoniu jest problemem zdrowotnym o dużym znaczeniu społecznym w skali globalnej. Ocenia się, że na całym
świecie ponad miliard dorosłych osób pali papierosy. Nałóg ten
jest przyczyną chorób prowadzących do przedwczesnej śmierci i inwalidztwa. Palenie tytoniu, szczególnie papierosów, jest
dominującym czynnikiem ryzyka zachorowania na nowotwory
złośliwe płuca, a także choroby układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego (szczególnie przewlekła obturacyjna
choroba płuc [POChP]) [1-3].
Adres do korespondencji:
dr med. Małgorzata M. Bała, II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego, ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków, tel. 012-29-34-236, fax:
012-29-34-030, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 29.11.2007. Przyjęta do druku: 11.12.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (11-12): 504-510
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
Dostępne dane z lat 1990–1994 dla polskiej populacji
wskazują, że około 30% zgonów mężczyzn i około 6% zgonów kobiet było bezpośrednim skutkiem palenia tytoniu, przy
czym łączną liczbę zgonów w Polsce wynikających z palenia
tytoniu szacowano na około 70 tys. rocznie (60 tys. u mężczyzn i 10 tys. u kobiet). Wśród nich średnia utrata długości życia spowodowana paleniem tytoniu wyniosła 21 lat [4].
Obecnie w Polsce około 39% dorosłych mężczyzn i 23% dorosłych kobiet pali codziennie papierosy (badania prowadzone
przez Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej­
‑Curie), wśród osób w wieku ≥40 lat odsetki te wynoszą odpowiednio 34% i 22% [5]. Roczne wydatki na leczenie chorób
związanych z paleniem tytoniu (chorób odtytoniowych) w Polsce szacuje się na 18 mld zł, a jeśli rozpowszechnienie palenia
tytoniu nie zmieni się, to w ciągu 20 lat bezpośrednie koszty
leczenia tych chorób wzrosną do 198 mld zł [6].
Zaprzestanie palenia przynosi istotne korzyści zdrowotne.
W długoletnim badaniu obserwacyjnym wykazano, że zaprze-
Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu...
1
ARTYKUŁY ORYGINALNE
stanie palenia w wieku 25–34 lat pozwala zyskać 10 lat życia
w porównaniu z palącymi nadal, a krzywe przeżycia są podobne
do obserwowanych wśród mężczyzn niepalących. Zaprzestanie
palenia w wieku 35–44 lat wiąże się z wydłużeniem życia o 9 lat
w porównaniu z palącymi nadal, w wieku 45–54 lat – o 6 lat,
a w wieku 55–64 lat – o 3 lata [7]. W przeglądzie systematycznym 20 prospektywnych badań kohortowych wykazano, że zaprzestanie palenia, nawet wśród osób z już rozpoznaną chorobą
niedokrwienną serca, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu
z jakiejkolwiek przyczyny (ryzyko względne [relative risk – RR]:
0,64; 95% CI: 0,58–0,71), jak również ryzyka ponownego zawału serca (RR: 0,68; 95% CI: 0,57–0,82) [8].
W publikowanych w ostatnich latach raportach na temat
sytuacji opieki zdrowotnej w Polsce zwracano uwagę na niewystarczające, w porównaniu z większością krajów uprzemysłowionych, wykorzystanie w procesie planowania polityki
zdrowotnej i w podejmowaniu decyzji w opiece zdrowotnej
(np. w ustalaniu list refundacyjnych leków) wiarygodnej informacji pochodzącej z doniesień naukowych i analiz ekonomicznych [9,10].
Zmniejszenie rozpowszechnienia palenia tytoniu w Polsce poprzez zastosowanie w leczeniu uzależnienia od tytoniu
interwencji o udowodnionej skuteczności może przełożyć się
na zmniejszenie chorobowości i śmiertelności z powodu chorób
związanych z paleniem tytoniu, a co za tym idzie – na zmniejszenie kosztów związanych z leczeniem chorób odtytoniowych.
Dokonana na podstawie przeglądu systematycznego identyfikacja metod stosowanych w leczeniu uzależnienia od tytoniu i analiza ich skuteczności na podstawie wiarygodnych badań naukowych pozwoli określić, które z nich mogłyby przynieść korzyści i powinny być zastosowane na szerszą skalę.
PACJENCI I METODY
Podstawowym celem badania była ocena skuteczności
i opłacalności metod stosowanych w leczeniu uzależnienia
od tytoniu. Obecne doniesienie poświęcone jest jedynie analizie skuteczności niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu.
Systematyczny przegląd literatury w celu
identyfikacji metod leczenia uzależnienia
od tytoniu
Przeszukano następujące elektroniczne bazy danych (podano w kolejności alfabetycznej): Addiction Abstracts, AMED,
ASH (Action on Smoking and Health), ASSIA, BIDS-IBSS,
CINAHL, Cochrane Library (Database of Cochrane Systematic Reviews and DARE), Conference Paper Index, CSA, Dirline, EIFL Direct, EMBASE, ERIC, Healthstar, Hstat, IBZ,
IDEAL, ISI, MEDLINE via PubMed, ProQuest, PsycINFO,
Science Direct, Sociological Abstracts, Springer Link, Swets­
net, stosując następujące słowa kluczowe:
2
– problem zdrowotny: 1) smoking; 2) tobacco; 3) tobacco­
‑use-disorder; 4) smok*; 5) cigaret*
– interwencja: 6) treatment; 7) treat*; 8) antismok*; 9) antismok*
– mierzony punkt końcowy: 10) reduc*; 11) quit*; 12) stop*;
13) abstin*; 14) abstain*; 15) smoking cessation; 16) tobacco-use-cessation
– typ badania: 17) systematic review; 18) meta-analysis;
19) metaanalysis; 20) systematic review z wykorzystaniem
opcji “clinical queries”.
Przeszukiwania ograniczano do badań przeprowadzonych
na osobach dorosłych. Ostatnie wyszukiwanie w wymienionych bazach danych przeprowadzono w marcu 2004 roku,
a w Cochrane Library w lutym 2005 roku.
Skuteczność zidentyfikowanych metod w zwiększaniu
prawdopodobieństwa uzyskania abstynencji oceniono na tym
etapie na podstawie istniejących wiarygodnych przeglądów
systematycznych i metaanaliz.
Kryteria włączenia badania do analizy
Do analizy skuteczności niefarmakologicznych metod
leczenia uzależnienia od tytoniu włączano przeglądy systematyczne lub metaanalizy, w których skuteczność oceniano
w oparciu o badania z randomizacją.
Warunkiem włączenia interwencji do dalszej analizy było
wykazanie w wiarygodnym przeglądzie systematycznym lub
metaanalizie jej skuteczności, czyli znamiennej różnicy w odsetkach osób pozostających w ciągłej abstynencji po co najmniej 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia.
Dostępność poszczególnych metod leczenia uzależnienia
od tytoniu w Polsce określono na podstawie literatury i wywiadów ze świadczeniodawcami.
Ocena wiarygodności
Zidentyfikowane doniesienia poddano wstępnej selekcji
w oparciu o ich zgodność z tematem analizy. Po dokonaniu selekcji odnalezionych badań, ich wiarygodność oceniono zgodnie z zasadami krytycznej oceny badań (evidence based medicine
– EBM) na podstawie specjalnego formularza, opracowanego
zgodnie z obowiązującymi kryteriami [11-19]. Formularz oceny przeglądów systematycznych i metaanaliz powstał na bazie
formularza Critical Appraisal Skills Programme [11] i User’s
Guide [12].
Podsumowano wyniki wszystkich odnalezionych przeglądów, a do dalszej analizy włączono najbardziej aktualne wiarygodne przeglądy systematyczne.
Ocena skuteczności w uzyskaniu
12-miesięcznej abstynencji
W drugim etapie pracy, dla skutecznych metod leczenia
uzależnienia od tytoniu dostępnych w Polsce (zidentyfikowanych w pierwszym etapie) określano, przy pomocy nowo wy-
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 1. Metody leczenia uzależnienia od tytoniu, których skuteczność oceniano w odnalezionych przeglądach systematycznych
Interwencja
Liczba przeglądów systematycznych/metaanaliz
(lata publikacji)
Przegląd Cochrane
porada lekarza
2 (1997–2004) [24a,25]
marzec 2004 [25]b
porada pielęgniarki
1 (2004) [24 ,26]
czerwiec 2003 [26]b
poradnictwo indywidualne
1 (2002) [27]
jedyny przegląd: luty 2002 [27]
terapia grupowa
1 (2002) [28]
jedyny przegląd: grudzień 2001 [28]
terapia awersyjna / octan srebra
1 (2004) [29] / 1 (1997) [30]
jedyny przegląd: maj 2004 [29]
a
jedyny przegląd: maj 1997 [30]
hipnoza
1 (1998) [31]
jedyny przegląd: czerwiec 2001 [31]
akupunktura
6 (1990–2002) [32–37]
jedyny przegląd: styczeń 2002 [37]
ćwiczenia
1 (2005) [38]
jedyny przegląd: sierpień 2004 [38]
biorezonans
brak
brak
a
ostatnie wyszukiwanie – maj 1995
b
najpełniejsze i najbardziej aktualne wyszukiwanie
konanych metaanaliz, ich wpływ na uzyskanie co najmniej
12-miesięcznej abstynencji ciągłej (niepalenie tytoniu od momentu zaprzestania palenia przez 12 miesięcy; możliwe są sporadyczne zaciągnięcia papierosem) lub przedłużonej (niepalenie tytoniu od zaprzestania palenia przez 12 miesięcy, w ciągu
pierwszych dwóch tygodni od zaplanowanej daty zaprzestania
palenia możliwe pojedyncze zaciągnięcia papierosem). Zastosowanie danych o abstynencji 12-miesięcznej było związane z tym, że dostępne dane epidemiologiczne wykorzystane
w analizie opłacalności i modelu ekonomicznym (ryzyko zgonu
i ryzyko wystąpienia chorób) obejmują okresy 12-miesięczne.
Ponadto abstynencja od tytoniu trwająca co najmniej rok daje
dużą szansę na całkowity sukces.
Z wiarygodnych przeglądów systematycznych i metaanaliz, które posłużyły do wstępnej oceny skuteczności, wyekstrahowano badania pierwotne, w których skuteczność leczenia wyrażono jako 12-miesięczną abstynencję od tytoniu
(ciągłą, przedłużoną; niezależnie od roku publikacji badania
i liczby osób poddawanych interwencji); wykluczono badania, w których oceniano tylko abstynencję w ciągu tygodnia
poprzedzającego kontrolę lekarską. Z poszczególnych badań
wyekstrahowano dane liczbowe obejmujące odsetki chorych,
którzy zaprzestali palenia w wyniku zastosowania poszczególnych interwencji i pozostali abstynentami przez co najmniej 12
miesięcy. Dla poszczególnych rodzajów interwencji wyniki badań pierwotnych zsumowano za pomocą metaanalizy metodą
Mantel-Haenszel [20-23], wykorzystując pakiet statystyczny
StatsDirect. W ten sposób uzyskano zsumowane wartości odsetków abstynencji w grupie eksperymentalnej i grupie kontrolnej, względnej korzyści, różnicy korzyści, NNT (number
needed-to-treat – liczby chorych, których należy poddać leczeniu, aby jeden zaprzestał palenia) i 95% CI dla tych wartości.
Istotność statystyczną zsumowanych efektów obliczono testem
χ2, a jednorodność wyników pomiędzy badaniami badano testem Q.
WYNIKI
W pierwszym etapie odnaleziono przeglądy systematyczne
lub metaanalizy oceniające skuteczność niefarmakologicznych
metod leczenia uzależnienia od tytoniu wymienionych w tabeli 1.
Najpełniejsze i najbardziej aktualne dane zawarte były
w przeglądach opracowanych zgodnie z metodologią Cochrane Collaboration.
Spośród niefarmakologicznych metod leczenia, dla których
odnaleziono jednoznaczne dowody na skuteczność, w Polsce
dostępne są: prosta porada lekarza (krótka interwencja trwająca ≤10 minut, obejmująca co najwyżej 1 dodatkową wizytę
kontrolną), poradnictwo indywidualne (intensywna interwencja, trwająca >10 minut lub obejmująca ≥2 dodatkowe wizyty
kontrolne) i terapia grupowa.
1. Prosta porada
Istniejące przeglądy
Skuteczność prostej porady (do 10 minut) w nakłanianiu
palaczy do porzucenia nałogu palenia – w porównaniu z jej
niestosowaniem, zwykłą opieką lub materiałami samopomocowymi – wykazano w 3 przeglądach systematycznych. W jednym oceniano skuteczność porady prowadzonej przez lekarzy,
pielęgniarki lub przez innych pracowników ochrony zdrowia
w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (iloraz szans
[odds ratio – OR]: 1,32, 95% CI: 1,18–1,48 [24]), w jednym
– skuteczność porady prowadzonej tylko przez lekarzy (OR:
1,74, 95% CI: 1,48–2,05 [25]) i w jednym – porady prowadzonej tylko przez pielęgniarki (OR: 1,76, 95% CI: 1,23–2,53
[26]).
Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu...
3
ARTYKUŁY ORYGINALNE
pracowników ochrony zdrowia (OR: 1,62, 95% CI: 1,35–1,94
[27]), w porównaniu z grupą kontrolną nieotrzymującą tej formy terapii.
Korzyść względna
Betson '97
Nebot '89
Ocena skuteczności w uzyskaniu 12-miesięcznej
abstynencji
Russell '79
Z wymienionych przeglądów systematycznych do dalszej
analizy włączono badania z randomizacją, w których punktem
końcowym była abstynencja 12-miesięczna: 8 badań dotyczących poradnictwa prowadzonego przez lekarza, 2 dotyczące
poradnictwa prowadzonego przez pielęgniarkę i 5 dotyczą-
Russell '83
Slama '90
Slama '95
Stewart '82
Wilson '90
Korzyść względna
Łącznie
0,1
BTS '90A
0,2
0,5
1
2
10
5
RB = 1,82 (95% CI: 1,42–2,33)
BTS '90B
Fagerstrom '84
RB dla badania z 95% CI
test χ2 = 22,2, df = 1, p <0,0001; test Q = 18, df = 7, p = 0,01
Lang '00
Marshall '85
Ryc. 1. Skuteczność prostej porady lekarza w uzyskaniu abstynencji 12-miesięcznej – korzyść względna w porównaniu z brakiem porady. Skróty: df – stopień swobody (degree of freedom),
RB – korzyść względna (relative benefit)
Ocena skuteczności w uzyskaniu 12-miesięcznej
abstynencji
Na podstawie informacji od świadczeniodawców ustalono,
że w Polsce poradę prostą prowadzi lekarz. Z 17 badań włączonych do najbardziej aktualnego i wiarygodnego przeglądu systematycznego Cochrane [25] do analizy skuteczności włączono 8, w których oceniano skuteczność prostej porady lekarza
w uzyskaniu abstynencji 12-miesięcznej (patrz: aneks). Były
to badania z randomizacją, w których pacjenci w grupie kontrolnej nie otrzymywali porady, a jedynie ulotki samopomocowe, zwykłą opiekę lub nie otrzymywali żadnego leczenia.
Wyniki badań pierwotnych włączonych do analizy skuteczności zsumowano za pomocą metaanalizy i zaobserwowano znamienne korzyści ze stosowania prostej porady lekarza
w porównaniu z jej niestosowaniem (tab. 2, ryc. 1).
Slama '90
Thompson '88
Aleixandre '98
Domelas '00
Hollis '93
Lancaster '99
Ockene '92
Simon '97
Windsor '88
Łącznie
0,2 0,5
1
2
5
10
20
RB = 1,46 (95% CI: 1,25–1,70)
2. Poradnictwo indywidualne
RB dla badania z 95% CI
Istniejące przeglądy
W 3 przeglądach systematycznych oceniano skuteczność
różnych form poradnictwa indywidualnego (>10 min) prowadzonego przez lekarza (OR: 2,04, 95% CI: 1,71–2,43 [25]),
pielęgniarkę (OR: 1,43, 95% CI: 1,24–1,64 [26]) albo innych
4
Segnan '91
CI wykracza poza skalę
test χ2 = 23,3, df = 1, p <0,0001; test Q = 11,5, df = 14, p = 0,6
Ryc 2. Skuteczność poradnictwa indywidualnego w uzyskaniu
abstynencji 12-miesięcznej – korzyść względna w porównaniu
z prostą poradą. Skróty – patrz ryc. 1
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
cych poradnictwa prowadzonego przez różnych pracowników
ochrony zdrowia (patrz: aneks). We wszystkich badaniach pacjenci w grupie kontrolnej otrzymywali prostą poradę.
Wyniki badań pierwotnych włączonych do analizy skuteczności zsumowano za pomocą metaanalizy i zaobserwowano znamienne korzyści (tab.2; ryc. 2).
3. Terapia grupowa
Istniejące przeglądy
Skuteczność różnych form psychoterapii grupowej w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą materiały samopomocowe lub poradę (OR: 1,97, 95% CI: 1,57–2,48) i w porównaniu z grupą kontrolną nieotrzymującą żadnej formy leczenia
(OR: 2,19, 95% CI: 1,42–3,37) potwierdzono w jednym przeglądzie systematycznym [28].
Ocena skuteczności w uzyskaniu 12-miesięcznej
abstynencji
Z 24 badań włączonych do przeglądu systematycznego
do analizy skuteczności włączono 4, w których oceniano skuteczność terapii grupowej w abstynencji 12-miesięcznej (patrz:
aneks). Były to badania z randomizacją, w których pacjenci
w grupie kontrolnej otrzymali prostą poradę i w niektórych
badaniach również ulotki samopomocowe.
Wyniki badań pierwotnych włączonych do analizy skuteczności zsumowano za pomocą metaanalizy i zaobserwowano znamienne korzyści ze stosowania terapii grupowej w porównaniu z prostą poradą (tab. 2; ryc. 3).
4. Inne niefarmakologiczne metody leczenia
Istniejące przeglądy
W odnalezionych przeglądach systematycznych lub metaanalizach nie potwierdzono jednoznacznie skuteczności następujących metod niefarmakologicznych:
– terapia awersyjna i octan srebra (terapia awersyjna polega
na jednoczesnym podawaniu wzmocnienia pozytywnego
[palenie] i negatywnego [np. szybkie palenie dużej liczby
papierosów i jednoczesne skupianie się na nieprzyjemnych
wrażeniach lub podawania octanu srebra, który wywołuje
nieprzyjemny smak w ustach] w celu wytworzenia nowego
odruchu warunkowego i dzięki temu modyfikacji zachowania) [29,30]
– hipnoza [31]
– akupunktura [32-37]
– ćwiczenia [38].
Nie odnaleziono przeglądów systematycznych, metaanaliz
lub badań z randomizacją na temat skuteczności stosowania
tzw. biorezonansu w leczeniu uzależnienia od tytoniu [39,40].
Korzyść względna
Bakkevig '00
Gruder '93
Hollis '92
Nevid '97
Łącznie
0,2 0,5
1
2
5
10
20
RB = 2,08 (95% CI: 1,43–3,04)
RB dla badania z 95% CI
test χ2 = 14,4, df = 1, p = 0,0001; test Q = 3,1, df = 3, p = 0,4
Ryc. 3. Skuteczność terapii grupowej w uzyskaniu abstynencji
12-miesięcznej – korzyść względna w porównaniu z prostą poradą.
Skróty – patrz ryc. 1
OMÓWIENIE
W przeprowadzonej analizie przeglądów systematycznych
i metaanalizie badań z randomizacją dotyczących niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu potwierdzono skuteczność dostępnych w Polsce metod (prostej porady lekarza, poradnictwa indywidualnego i terapii grupowej)
w zwiększaniu prawdopodobieństwa 12-miesięcznej abstynencji od tytoniu. W przypadku wszystkich opisanych metod prawdopodobieństwo zaprzestania palenia w porównaniu
z grupą kontrolną zwiększało się około 1,5–2 razy. Jednakże
liczba osób, które należy poddać leczeniu, aby jedna zaprzestała
palenia (NNT) w przypadku prostej porady lekarza w porównaniu z niestosowaniem porady wynosiła 60, a w przypadku
indywidualnego poradnictwa i terapii grupowej w porównaniu
z prostą poradą – odpowiednio 36 i 31. Wyniki przedstawionej pracy są zgodne z wynikami innych prac i z zaleceniami
wytycznych dotyczących leczenia uzależnienia od tytoniu [41-44].
Istnieje zatem potwierdzona w badaniach naukowych
możliwość skutecznego wpływu na zaprzestanie palenia tytoniu. Jednakże według informacji uzyskanych z poszczególnych
oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) lub za pośrednictwem ich serwisów internetowych, w 2004 roku usługi
w zakresie poradni antynikotynowych (kod 1742) kontraktowano tylko w 5 oddziałach NFZ. Ponadto porada antynikotynowa jest jedną ze składowych programu profilaktyki chorób
układu krążenia i programu profilaktyki POChP kontraktowanych obecnie w większości oddziałów NFZ.
Oprócz interwencji niefarmakologicznych istnieją również skuteczne farmakologiczne metody leczenia uzależnienia
od tytoniu, takie jak nikotynowa terapia zastępcza, bupropion,
czy ostatnio wprowadzona na rynek wareniklina. Ich dodanie
Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu...
5
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 2. S
kuteczność poszczególnych niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu w uzyskaniu 12-miesięcznej
abstynencji
Metoda
Leczeni, %
(95% CI)
Kontrola, %
(95% CI)
Korzyść względna
(95% CI)
Różnica korzyści
(95% CI)
NNT
(95% CI)
prosta porada lekarza
vs brak porady
3,7 (3,2–4,2)
2,05 (1,62–2,48)
1,82 (1,42–2,33)
0,017 (0,01–0,023)
60 (43–99)
indywidualne poradnictwo
vs prosta porada
9,1 (8,3–9,9)
6,2 (5,5–7,0)
1,46 (1,25–1,70)
0,029 (0,017–0,04)
36 (26–59)
terapia grupowa
vs prosta porada
6,3 (4,9–7,7)
3,0 (2,2–3,9)
2,08 (1,4–3,0)
0,03 (0,02–0,05)
31 (21–62)
NNT – liczba chorych, których należy poddać leczeniu, aby jeden zaprzestał palenia (number needed-to-treat),
do metod niefarmakologicznych wiąże się z większym prawdopodobieństwem zaprzestania palenia niż stosowaniem samych
metod niefarmakologicznych, a NNT wynosi 6–21. Jednakże koszt ich zastosowania dla pacjenta jest większy, zwłaszcza
że leki te nie są refundowane [45].
Porzucenie nałogu palenia wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu i chorobowości z powodu chorób odtytoniowych,
dlatego zasadne wydaje się wdrożenie systematycznego podejścia do leczenia tego uzależnienia z zastosowaniem metod
o udowodnionej skuteczności. Bardzo istotne jest również jednocześne dostarczenie zarówno lekarzom, jak i przede wszystkim pacjentom informacji o skuteczności różnych metod lub
jej braku.
W „Konsensusie dotyczącym diagnostyki i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu”, opracowanym przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów i opublikowanym w 2006 roku [44],
zapisano, że leczenie uzależnienia od tytoniu jest obowiązkiem
lekarza, że powinien on pytać pacjenta o palenie tytoniu, tak
jak pyta o objawy chorobowe w ramach wywiadu, i nakłaniać
badanego do rzucenia nałogu przedstawiając różne dostępne
możliwości wsparcia niefarmakologicznego i farmakologicznego. Rekomenduje się również wprowadzenie leczenia uzależnienia od tytoniu do programów finansowanych przez NFZ.
W Ustawie z dnia 9 listopada 1995 roku o ochronie zdrowia
przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych
z późniejszymi zmianami [46] zapisano wprawdzie, że leczenie
uzależnienia od używania tytoniu prowadzone w publicznych
zakładach opieki zdrowotnej jest bezpłatne, ale liczba kontraktowanych poradni antynikotynowych nie napawa optymizmem. W finansowanych przez NFZ programach profilaktyki
chorób układu krążenia znajduje się edukacja zdrowotna i zachęcanie do zmiany stylu życia, w ramach programu profilaktyki POChP opisano poradę antynikotynową.
Niezwykle ważne jest uświadamianie lekarzom i innym
pracownikom ochrony zdrowia, że nawet prosta kilkuminutowa porada może zwiększyć motywację palacza do porzucenia nałogu. Prowadzone w Polsce kampanie zdrowotne miały
wpływ na uświadomienie zarówno palaczom, jak i pracownikom ochrony zdrowia wagi tego problemu zdrowotnego.
Być może jednak nie przekłada się to jeszcze w wystarczającym
stopniu na praktykę, bo lekarze nadal nie pytają wszystkich
6
pacjentów o nałóg palenia i nie doradzają im porzucenia nałogu [47]. Wydaje się, że pomocne może być rozpoczęcie szkoleń
w zakresie prowadzenia leczenia uzależnienia od tytoniu już
w ramach studiów medycznych.
Ujęcie problemu uzależnienia od tytoniu w programach
specjalizacji jest również niewystarczające. W obowiązujących
programach specjalizacji dla lekarzy rodzinnych w treści kursu
ze zdrowia publicznego wspomniano nikotynizm [48]; w programach specjalizacji z zakresu chorób płuc w ramach wymaganej wiedzy wspomniano o znajomości zasad zwalczania
palenia tytoniu [49]. Nie uwzględniono w jasny sposób takich
szkoleń w programach specjalizacji z chorób wewnętrznych
i kardiologii [50,51]. W tym ostatnim wspomniano tylko,
że celem obowiązującego kursu z zakresu promocji zdrowia
jest zapoznanie lekarza specjalizującego się ze współczesnymi zasadami prewencji czynników ryzyka choroby wieńcowej
i nadciśnienia tętniczego oraz propagowanie zdrowego trybu
życia, a zakres tematyczny powinien obejmować epidemiologię, diagnostykę i postępowanie terapeutyczne u osób z czynnikami ryzyka występowania miażdżycy, choroby wieńcowej
i nadciśnienia [51].
Drugim aspektem poruszonym w przedstawionej pracy jest
zbadanie możliwości szerszego wykorzystania wiarygodnej informacji pochodzącej z doniesień naukowych w procesie planowania polityki zdrowotnej i w podejmowaniu decyzji w opiece
zdrowotnej zarówno na szczeblu centralnym, jak i na szczeblu
najniższym (czyli w gabinecie lekarza). Dla większości metod
leczenia uzależnienia od tytoniu najbardziej aktualnym i wiarygodnym, a często jedynym źródłem informacji był przegląd
systematyczny opublikowany w Bibliotece Cochrane, która jest
obecnie dostępna bezpłatnie dla każdego obywatela w Polsce
(przez stronę internetową Agencji Oceny Technologii Medycznych: www.aotm.gov.pl). Powstanie Agencji Oceny Technologii Medycznych zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30
czerwca 2006 [52] pozwala mieć nadzieje na coraz szersze
wykorzystanie dowodów naukowych w podejmowaniu decyzji w opiece zdrowotnej w Polsce (zgodnie z zasadami EBM).
Do zadań Agencji należy bowiem między innymi opracowywanie, weryfikacja, gromadzenie, udostępnianie i upowszechnianie informacji o ocenach technologii medycznych opracowywanych w Rzeczypospolitej Polskiej i w innych krajach oraz
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
opracowywanie rekomendacji dotyczących technologii medycznych dla ministra właściwego do spraw zdrowia.
PODZIĘKOWANIA
Praca naukowa finansowana ze środków Komitetu Badań
Naukowych w latach 2004–2005 jako projekt badawczy nr 2
P05D 07126.
Dziękujemy lek. Łukaszowi Strzeszyńskiemu za pomoc
w przytowaniu maszynopisu.
PIŚMIENNICTWO
1. Zatoński W, Przewoźniak K, eds. Bank Światowy. Przeciwko epidemii. Działania
rządów a ekonomika ograniczenia konsumpcji tytoniu. Kraków, Medycyna
Praktyczna, 2002.
2. Wyser C, Bolliger CT. Smoking-related disorders. In: Bolliger CT, Fagerström KO,
eds. The tobacco epidemic. Prog Respir Res. Basel, Karger. 1997; 28: 78-106.
3. National Center for Health Statistics. Mortality from diseases associated with
smoking. National Vital Statistics System. Series 20. No. 17. DHEW Publication
No. (PHS) 82–1854. Washington, DC, US Government Printing Office, 1982.
4. Zatoński W, Przewoźniak K, eds. Palenie tytoniu w Polsce: postawy, następstwa
zdrowotne i profilaktyka. Warszawa, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii
Skłodowskiej­‑Curie, 1999.
5. Niżankowska-Mogilnicka E, Mejza F, Buist AS, et al. Prevalence of COPD and tobacco smoking in Malopolska region – results from the BOLD Study in Poland. Pol
Arch Med Wewn. 2007; 117: 402-409.
6. Epidemiological and Health-Economic Model for Smoking-Related Morbidity.
Manual and Users’ Guide. World Health Organization. May, 2000.
7. Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ. 2004; 328: 1519-1533.
8. Critchley JA, Capewell S. Mortality reduction associated with smoking cessation
in patients with coronary heart disease. A systematic review. JAMA. 2003; 290:
86-97.
9. Ministerstwo Zdrowia, Zespół ds. Rozwiązań Systemowych w Ochronie Zdrowia.
Strategia zmian w systemie opieki zdrowotnej: szansa przezwyciężenia kryzysu.
Raport przygotowany pod kierunkiem C.W. Włodarczyka. Warszawa, 15 marca
2004.
10. Banta HD. Standardy świadczeń zdrowotnych nabywanych w ramach systemu
opieki zdrowotnej w Polsce. Projekt finansowany ze środków kredytu Banku
Światowego nr pożyczki 3466-POL na zlecenie Ministerstwa Zdrowia, Biura ds.
Zagranicznych Programów Pomocy w Ochronie Zdrowia. TNO Prevention and
Health, 2002.
11. Critical Appraisal Skills Programme and Health Care Libraries Unit. Evidencebased Health Care. An open learning resource for health care practitioners. CASP
and HCLU, United Kingdom, 1999.
12. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. VI. How
to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994; 272:
1367-1371
13. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, et al. Users’ guides to the medical literature.
VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid?
JAMA. 1995; 274: 570-574.
14. Wilson MC, Hayward RSA, Tunis SR, et al. Users’ guides to the medical literature.
VIII. How to use clinical practice guidelines B. What are the recommendations and
will they help you in caring for your patients? JAMA. 1995; 274: 1630-1632.
15. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996; 17: 1-12.
16. Jaeschke R, Cook D, Guyatt G. Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka
medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP). Med
Prakt. 1999; wyd specjal 1: 3-76.
17. Spławiński J. Receptariusz szpitalny. Jaworzno, Unimed, 1998.
18. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. II. How
to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid?
JAMA. 1993; 270: 2598-2601.
19. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. II. How
to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will
they help me in caring for my patients? JAMA. 1994; 271: 59-63.
20. Egger M, Smith GD, Altman DG, eds. Systematic reviews in health care: metaanalysis in context. London, BMJ Publishing Group, 2001.
21. Alderson P, Green S, Higgins JPT, eds. Cochrane Reviewers’ Handbook 4.2.2 [updated
March 2004]. The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, John Wiley & Sons, Ltd, 2004.
22. Whitehead A, Whitehead J. A general parametric approach to the meta-analysis
of randomized clinical trials. Statistics in Medicine. 1991; 10: 1665-1677.
23. Greenland S, Robins J. Estimation of a common effect parameter from sparse
follow-up data. Biometrics. 1985; 41: 55–68.
24. Ashenden R, Silagy C, Weller D. A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in general practice. Family Practice. 1997; 14: 160-175.
25. Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. The Cochrane
Database Syst Rev. 2004; 4: CD000165.
26. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. The Cochrane
Database Syst Rev. 2004; 1: CD001188.
27. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation.
The Cochrane Database Syst Rev. 2002; 3: CD001292.
28. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 2002; 2: CD001007.
29. Hajek P, Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation. The Cochrane
Database Syst Rev. 2004; 3: CD000546.
30. Lancaster T, Stead LF. Silver acetate for smoking cessation. The Cochrane
Database Syst Rev. 1997; 3: CD000191.
31. Abbot NC, Stead LF, White AR, et al. Hypnotherapy for smoking cessation. The
Cochrane Database Syst Rev. 1998; 2: CD001008.
32. Ashenden R, Silagy C A, Lodge M, i wsp. A meta-analysis of the effectiveness of
acupuncture in smoking cessation. Drug and Alcohol Review. 1997; 16: 33-40
33. Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help
people stop smoking. Arch Intern Med. 1995; 155: 1933-1941.
34. Linde K, Vickers A, Hondras M, et al. Systematic reviews of complementary
therapies – an annotated bibliography. Part 1: acupuncture. BMC Complementary
and Alternative Medicine. 2001; 1: 3.
35. Moner SE. Acupuncture and addiction treatment. J Addict Dis 1996; 15: 79-100.
36. Ter Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. A meta-analysis of studies into the effect of
acupuncture on addiction. Br J Gen Pract. 1990; 40: 379-382.
37. White AR, Rampes H, Ernst E. Acupuncture for smoking cessation. The Cochrane
Database Syst Rev. 2002; 2: CD000009.
38. Ussher MH, West R, Taylor AH, et al. Exercise interventions for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 2005; 1: CD002295.
39. Ernst E. Bioresonance, a study of pseudo-scientific language. Forsch Komple­
mentarmed Klass Naturheilkd. 2004; 11: 171-173.
40. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Terapia biorezonansem,
MORA i BIOCOM (biokomunikacja). Pol Merk Lek. 1997; 3: 40-44.
41. National Institute for Health and Clinical Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. Public Health
Intervention Guidance No.1. NICE, London, marzec 2006.
42. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Treating tobacco use and dependence. Clinical
practice guideline. Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services,
Public Health Service, June 2000 (http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf).
43. Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Smoking cessation in patients with
respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir
J. 2007; 29: 390-417.
44. Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu.
Med Prakt. 2006; wyd specjal 7: 5-24.
45. Bała M, Leśniak W. Efficacy of pharmacological methods used for treating tobacco dependence – metaanalysis. Pol Arch Med Wewn. (submitted for publication).
46. Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami
używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. Dziennik Ustaw z dnia 30 stycznia
1996 r. Nr 10 poz. 55 z późn. zm.
47. Targowski T, Rożyńska R, From S. Stosowanie zasad minimalnej interwencji przez
lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w ocenie pacjentów uzależnionych od
nikotyny. Przegl Lek. 2004; 61: 1177-1179.
48. Program specjalizacji w medycynie rodzinnej. Program podstawowy dla lekarzy
po stażu podyplomowym. Warszawa, CMKP, 2005.
49. Program specjalizacji w chorobach płuc. Program dla lekarzy posiadających specjalizacje II stopnia lub tytuł specjalisty w chorobach wewnętrznych lub pediatrii.
Warszawa, CMKP, 2002.
50. Program specjalizacji w chorobach wewnętrznych. Program podstawowy dla lekarzy po stażu podyplomowym. Warszawa, CMKP, 2005.
51. Program specjalizacji w kardiologii. Program podstawowy dla lekarzy po stażu
podyplomowym. Warszawa, CMKP, 2007.
52. Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 czerwca 2006 r. w sprawie Agencji Oceny
Technologii Medycznych.
Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu...
7
ARTYKUŁY ORYGINALNE
ANEKS
Badania pierwotne włączone do analizy (główne referencje).
3. Hollis JF, Lichtenstein E, Vogt TM, et al. Nurse-assisted counseling for smokers in
primary care. Ann Intern Med. 1993; 118: 521-525.
4. Nevid JS, Javier RA. Preliminary investigation of a culturally-specific smoking cessation intervention for Hispanic smokers. Am J Health Promot. 1997; 11: 198-207.
Prosta porada lekarza
1. Betson CL, Lam TH, Chung WH, et al. A randomized controlled trial on smoking
cessation in government out-patient clinics in Hong Kong (Abstract). Proceedings
of the 10th World Conference on Tobacco or Health; 1997 Aug 24-28. Beijing,
China, 1997: 113.
2. Nebot-Adell M, Soler-Vila M, Martin-Cantera C, et al. Effectiveness of the physician’s advice to quit smoking: evaluation of the impact a year after the fact. Rev Clin
Esp. 1989; 184: 210-215.
3. Russell MA, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of general practitioners’ advice
against smoking. Br Med J. 1979; 2: 231-235.
4. Russell MA, Merriman R, Stapleton J, Taylor W. Effect of nicotine chewing gum as
an adjunct to general practitioner’s advice against smoking. Br Med J 1983; 287:
1782-1785.
5. Slama K, Redman S, Perkins J, et al. The effectiveness of two smoking cessation
programmes for use in general practice: a randomised clinical trial. Br Med J. 1990;
300: 1707-1709.
6. Slama K, Karsenty S, Hirsch A. Effectiveness of minimal intervention by general
practitioners with their smoking patients: a randomised controlled trial in France.
Tob Control. 1995; 4: 162-169.
7. Stewart PJ, Rosser WW. The impact of routine advice on smoking cessation from
family physicians. Can Med Assoc J. 1982; 126: 1051-1054.
8. Wilson DH, Wakefield MA, Steven ID, et al. “Sick of Smoking”: evaluation of a targeted minimal smoking cessation intervention in general practice. Med J Aust.
1990; 152: 518-521.
Poradnictwo indywidualne
1. Aleixandre i Martí E, Casanova Matutano MA, Mitjans Lafont J, et al. Clinical trial
of 2 tobacco use cessation interventions in primary care. Aten Primaria. 1998; 22:
424-428.
2. Dornelas EA, Sampson RA, Gray JF, et al. A randomized controlled trial of smoking
cessation counseling after myocardial infarction. Prev Med. 2000; 30: 261-268.
3. Ockene JK, Kristeller J, Goldberg R, et al. Smoking cessation and severity of disease: The coronary artery smoking intervention study. Health Psychol. 1992; 11:
119-126.
4. Simon JA, Solkowitz SN, Carmody TP, et al. Smoking cessation after surgery –
a randomized trial. Arch Intern Med 1997; 157: 1371-1376.
5. Windsor RA, Lowe JB, Bartlett EE. The effectiveness of a worksite self-help smoking cessation program: a randomized trial. J Behav Med. 1988; 11: 407-421.
Poradnictwo prowadzone przez lekarza
1. Research Committee of the British Thoracic Society. Smoking cessation in patients:
two further studies by the British Thoracic Society. Thorax. 1990; 45: 835-840.
2. Fagerström KO. Effects of nicotine chewing gum and follow-up appointments in
physician-based smoking cessation. Prev Med. 1984; 13: 517-527.
3. Lang T, Nicaud V, Slama K, et al. Smoking cessation at the workplace. Results of a
randomised controlled intervention study. J Epidemiol Community Health. 2000; 54:
349-354.
4. Marshall A, Raw M. Nicotine chewing gum in general practice: effect of follow up
appointments. Br Med J. 1985; 290: 1397-1398.
5. Segnan N, Ponti A., Battista RN, et al. A randomized trial of smoking cessation interventions in general practice in Italy. Cancer Causes Control. 1991; 2: 239-246.
6. Slama K, Redman S, Perkins J, et al. The effectiveness of two smoking cessation
programmes for use in general practice: a randomised clinical trial. Br Med J. 1990;
300: 1707-1709.
7. Thompson RS, Michnich ME, Friedlander L, et al. Effectiveness of smoking cessation interventions integrated into primary care practice. Med Care. 1988; 26: 6276.
Poradnictwo prowadzone przez pielęgniarkę
1. Hollis JF, Lichtenstein E, Vogt TM, et al. Nurse-assisted counseling for smokers in
primary care. Ann Intern Med. 1993; 118: 521-525.
2. Lancaster T, Dobbie W, Vos K, et al. Randomised trial of nurse-assisted strategies
for smoking cessation in primary care. Br J Gen Pract. 1999; 49: 191-194.
Terapia grupowa
1. Bakkevig O, Steine S, von Hafenbradl K, et al. Smoking cessation – a comparative,
randomised study between management in general practice and the behavioural
programme SmokEnders. Scand J Prim Health Care. 2000; 18: 247-251.
2. Gruder CL, Mermelstein RJ, Kirkendol S, et al. Effects of social support and relapse
prevention training as adjuncts to a televised smoking-cessation intervention.
J Consult Clin Psychol 1993; 61: 113-120.
8
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)