Badania nad alkoholem a polityka zdrowotna

Badania nad alkoholem a polityka zdrowotna
tłum. Anna Tabaczyńska
Rok: 2000
Czasopismo: Alkohol i Nauka
Numer: 9
Źródło: Alcohol Alert, nr: 20, Kwiecień 1993, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov
Pojęcie polityki zdrowotnej odnosi się do praw, przepisów i innych mechanizmów, za pomocą
których rząd stara się oddziaływać na zachowania jednostki związane ze zdrowiem. Rola nauki
jest tu w pewnych kwestiach jest rozstrzygająca, w innych zaś ograniczona. Nauka w relacji do
polityki zdrowotnej potencjalnie spełnia trzy funkcje: 1) ujawnia istnienie problemu lub jego
wagę, 2) pomaga w dokonywaniu wyborów dotyczących polityki zdrowotnej, 3) ocenia
skuteczność polityki zdrowotnej.
Ujawnianie problemów
Badanie naukowe może ujawnić problem dotyczący zdrowia publicznego, dzięki czemu
realizujący politykę zdrowotną i inni mają szansę zająć się tym zjawiskiem. Zdarza się tak
wówczas, gdy nauka odkrywa powiązania między piciem alkoholu a alkoholową marskością
wątroby, piciem alkoholu a wypadkami drogowymi lub piciem alkoholu a uszkodzeniami płodu.
Alkoholowa marskość wątroby. Do lat 70. występowanie marskości wątroby u alkoholików
przypisywano raczej niedoborom w odżywianiu niż piciu alkoholu. Badania wykazały, że
długotrwałe podawanie zwierzętom alkoholu prowadzi u nich do marskości wątroby mimo
odpowiedniego odżywienia [1]. Ocenia się, że u około 30% alkoholików dochodzi do marskości
wątroby, a nasilenie choroby zależy od czasu trwania intensywnego picia [2].
Odkryciem powiązania między piciem alkoholu a wystąpieniem marskości wątroby nauka
utorowała drogę inicjatywom zmierzającym do leczenia tej choroby i zapobiegania jej. Na
przykład, w planach Public Health Service w USA na rok 2000 przewidziano możliwość
zmniejszenia liczby zgonów z powodu marskości wątroby o mniej więcej jedną trzecią. Według
Public Health Service służyć temu może intensyfikacja wysiłków na rzecz ograniczenia
rozpowszechnienia wzorców intensywnego picia [3].
Picie i prowadzenie pojazdów. Na początku lat 70. w poszczególnych stanach USA starano się
wyznaczać najniższy wiek, w którym kupowanie lub posiadanie alkoholu jest legalne (minimum
legal drinking age - MLDA). Badania dotyczące bezpieczeństwa na drogach wykazały później
widoczny spadek liczby śmiertelnych wypadków drogowych spowodowanych alkoholem,
szczególnie wśród osób w wieku 16 - 24 lat.
1/6
Badania nad alkoholem a polityka zdrowotna
W 1980 roku w USA w wypadkach drogowych zginęło ponad 51 tysięcy osób, z czego prawie
połowa piła alkohol. W około jednej czwartej śmiertelnych wypadków drogowych związanych z
piciem alkoholu uczestniczyli kierowcy w wieku 16 - 21 lat, chociaż ta grupa stanowi zaledwie
13% ogółu kierowców [4]. Co więcej, kierowcy poniżej 25. roku życia powodowali więcej niż
40% wypadków śmiertelnych, których przyczyną był alkohol. Miedzy innymi dzięki takim
badaniom we wszystkich stanach rozważano, uchwalono i wprowadzono podwyższenie MLDA
do 21 lat.
Wpływ alkoholu na płód. W 1973 roku wprowadzono termin "alkoholowy zespół płodowy",
odnoszący się do wzorca wad wrodzonych obserwowanego u dzieci matek-alkoholiczek.
Badania potwierdziły wpływ alkoholu jako czynnika teratogennego [5].
Działania edukacyjne sprawiły, iż wzrosła świadomość społeczna zagrożeń, jakie niesie picie
alkoholu w czasie ciąży. W 1981 roku Lekarz Naczelny kraju zalecił abstynencję w czasie ciąży.
W wyniku prac badawczych i działań edukacyjnych w 1988 roku uchwalono przepis nakazujący,
by wszystkie napoje alkoholowe opatrywane były etykietą ostrzegającą przed zdrowotnymi
skutkami picia alkoholu, w szczególności zaś przed ryzykiem wystąpienia wad u nowo
narodzonych dzieci (Public Law 100 - 690).
Znaczenie wyników badań naukowych dla podejmowania decyzji dotyczących kierunków
polityki zdrowotnej
Dzięki danym uzyskiwanym w badaniach naukowych osoby realizujące politykę dotyczącą
zdrowia publicznego mogą ustalać sposoby postępowania, które z największym
prawdopodobieństwem prowadzą do osiągnięcia pożądanych celów. Na przykład, rozwój
polityki zdrowotnej ukierunkowują takie badania, jak analiza wpływu ceny na konsumpcję
alkoholu i analiza wpływu włączenia do pakietu ubezpieczeń medycznych leczenia alkoholizmu
na koszty opieki zdrowotnej.
Wpływ ceny na konsumpcję alkoholu. Badacze analizują wpływ wprowadzenia podatku
akcyzowego od sprzedaży alkoholu na jego spożycie i towarzyszące temu inne zjawiska
związane z problematyką zdrowia publicznego [6]. Cook [7] badał skutki 39 zmian w podatku
stanowym od sprzedaży spirytusu destylowanego latach 1960 - 1975. W 30 na 39 badanych
przypadków podwyższenie podatków spowodowało spadek sprzedaży, czemu towarzyszyło
zmniejszenie liczby śmiertelnych wypadków drogowych. Grossman i in. [8] oraz Coate i
Grossman [9] badali, czy polityka cenowa dotycząca populacji jako całości wpływa na spożycie
w grupie intensywnie pijących młodych ludzi. Analiza oparta na krajowych badaniach
sondażowych na temat zdrowia dotyczyła czynników oddziałujących na spożywanie piwa przez
młodzież. Badacze stwierdzili, że podniesienie ceny piwa wiązało się w grupie młodzieży z
mniejszą częstotliwością picia tego napoju i że różnica w spożyciu związana z podniesieniem
ceny była wyraźniejsza wśród intensywniej pijących (1 do 7 drinków tygodniowo) niż wśród
mało pijących (mniej niż 1 drink tygodniowo). Laixuthai i Chaloupka [10], którzy posłużyli się
techniką symulacji komputerowej, uzyskali podobne dane. Wyniki te dostarczają danych
naukowych pozwalających ocenić efekty przyjętej polityki zdrowotnej.
Badacze analizują następstwa takich rozwiązań w zakresie polityki zdrowotnej, jak uzależnienie
podatków nałożonych na piwo, wino i spirytus od zawartości w nich alkoholu; ustalenie
2/6
Badania nad alkoholem a polityka zdrowotna
podatków tak, by dopasować ich wysokość do społecznych kosztów leczenia skutków
nadużywania alkoholu; podniesienie podatków do poziomu wyrównującego skutki inflacji [11, 6].
Jest też możliwe, iż wpływ ceny na konsumpcję alkoholu nie jest taki sam we wszystkich
grupach osób pijących - to temat dla przyszłych badań.
Ubezpieczenie zdrowotne a leczenie alkoholizmu. Badania nad skutecznością i kosztami
leczenia alkoholizmu pozwalają ocenić projekty dotyczące opieki zdrowotnej. Na przykład
istnieje więcej ograniczeń dotyczących włączenia do ubezpieczenia medycznego leczenia
nadużywania alkoholu i innych środków psychoaktywnych (12,13) niż w przypadku innych
chorób. Badacze jednak sugerują, iż leczenie alkoholizmu zmniejsza konieczność angażowania
innych służb medycznych i pozwala na redukcję ogólnych kosztów leczenia [14, 15]. W jednym
z badań [14] dokonano przeglądu roszczeń zgłoszonych w ramach programu opieki zdrowotnej
nad pracownikami w latach 1974 - 1987. Spośród 3 729 alkoholików, którzy wnieśli roszczenia,
3 068 uzyskało leczenie. Całkowite koszty opieki zdrowotnej w przypadku leczonych
alkoholików, łącznie z kosztami leczenia alkoholizmu, zmniejszyły się o 23% do 55% w
stosunku do najwyższych poziomów kosztów sprzed leczenia. Koszty opieki nad alkoholikami
po leczeniu były o 24% niższe niż koszty opieki nad alkoholikami nie objętymi leczeniem.
Inną kwestią jest fakt, iż pewne reformy w zakresie polityki dotyczącej opieki zdrowotnej mogą
zawężać możliwości leczenia poszczególnych pacjentów. Jednakże wstępne badanie tego
problemu [16] ujawniło, jak ważne jest dopasowanie rodzaju i miejsca leczenia alkoholizmu do
potrzeb danego pacjenta. Wyniki tego badania mogą pomóc w określeniu wpływu
zindywidualizowania formy leczenia na jego skuteczność i koszty, potencjalnie oddziałując tym
samym na rozwój polityki zdrowotnej.
Naukowa ocena wprowadzonej polityki zdrowotnej
Dane z badań mogą służyć ocenie polityki zdrowotnej po jej wdrożeniu. Dotyczy to, na przykład,
takich kwestii, jak te, czy napisy ostrzegawcze lub podwyższenie minimalnego wieku, w którym
można legalnie kupować i posiadać alkohol, a także umożliwienie alkoholikom korzystania z
przeszczepów wątroby dają zamierzone efekty. Ze względu na wzajemny stały wpływ polityki
zdrowotnej i prac badawczych wyniki takie mogą mieć istotne znaczenie dla przyszłych
rozwiązań w zakresie opieki zdrowotnej.
Napisy ostrzegawcze. Badania nad skutecznością napisów ostrzegawczych nie przyniosły
rozstrzygających wyników. W przeglądach dotyczących zmian postaw, które można by
przypisać ostrzeżeniom, stwierdzono niewielką zmianę w postrzeganiu wagi problemu picia w
czasie ciąży. Zmniejszyła się także z 87% w roku 1989 do 79% w 1991 roku grupa
respondentów, którzy uznali prowadzenie pojazdu po wypiciu 5 lub więcej porcji alkoholu za
"bardzo niebezpieczne". Jednakże liczba respondentów, którzy stwierdzili, iż widzieli napisy
ostrzegawcze, jest niska - w badaniach przeprowadzonych w lecie 1991 roku [17, 18] stanowili
oni 35% wszystkich dorosłych.
Wraz z wprowadzeniem napisów ostrzegawczych mogły nastąpić zmiany niektórych zachowań
związanych z piciem - w przeciwieństwie do postaw dotyczących picia. W badaniach
przeprowadzonych w 1991 roku odsetek respondentów twierdzących, iż postanowili nie
prowadzić po wypiciu zbyt dużej ilości alkoholu wzrósł z 35% w 1989 roku do 43% [17, 18].
3/6
Badania nad alkoholem a polityka zdrowotna
Wśród kobiet w wieku rozrodczym odsetek tych, które ograniczyły picie w trosce zdrowie,
wzrósł z 18% w 1989 roku do 25% w 1990 roku i 28% w 1991 roku. W tym okresie nie
zaobserwowano jednak zmian innych zachowań ryzykownych, których dotyczyły ostrzeżenia
[17, 18].
Zrównanie minimalnego wieku, w którym kupowanie i posiadanie alkoholu jest legalne (MLDA).
Zanim w całych Stanach Zjednoczonych podwyższono MLDA do 21 lat, przeprowadzono
badania sprawdzające skutki wprowadzenia tego rodzaju ograniczeń w poszczególnych
stanach. W większości badań stwierdzono, że przepisy te doprowadziły do obniżenia liczby
wypadków drogowych zdarzających się nocą - najczęściej mających związek z piciem alkoholu
- w których uczestniczyły osoby kilkunastoletnie [19]. Wyniki tych i innych badań zacytowano w
ustępie Federal Uniform Drinking Age Act z 1984 roku - ustawy, która zachęcała władze
wszystkich stanów do podwyższenia MLDA do 21 lat. Przepis ten został później podtrzymany
przez Sąd Najwyższy USA, który swoje postanowienie częściowo uzasadnił wynikami badań
naukowych.
O’Malley i Wagenaar [20] oceniali skutki ujednolicenia przepisu dotyczącego minimalnego
wieku, w którym kupowanie i posiadanie alkoholu jest legalne, na podstawie wyników krajowego
sondażu przeprowadzonego wśród młodzieży szkół średnich. Badacze stwierdzili, że
podwyższenie granicy wieku przyczyniło się do ograniczenia spożycia alkoholu i obniżenia
liczby śmiertelnych wypadków mających związek z piciem alkoholu w grupie osób poniżej 21
lat. Co więcej, niższy poziom spożycia alkoholu utrzymywał się przez kilka lat po tym, kiedy już
wszyscy respondenci osiągnęli wiek określony tym przepisem. Badania te sugerują, że przepis
o podwyższeniu MLDA skutecznie pomaga zapobiegać wypadkom drogowym.
Przeszczepy wątroby. Dla śmiertelnie chorych pacjentów z marskością wątroby jedyną
skuteczną formą leczenia jest przeszczep. Przeciwnicy przeszczepiania wątroby alkoholikom
twierdzą, że ludzie ci po przeszczepie mogą powrócić do picia, ponownie przyczyniając się do
zniszczenia narządu. Badania wykazały, że wskaźnik przeżycia po upływie 1 roku od
przeszczepu wśród pacjentów alkoholików z marskością wątroby był porównywalny lub wyższy
niż u pacjentów po przeszczepie z powodu innych schorzeń wątroby [21, 22], a wskaźnik
powrotu do picia - dość niski [23, 24]. Dzięki temu badaniu zaliczono alkoholową marskość
wątroby do schorzeń, w przypadku których leczenie w postaci przeszczepu wątroby objęte jest
ubezpieczeniem[25]. Również późniejsze badania wykazały te same wartości wskaźników
przeżycia u pacjentów z alkoholową marskością wątroby i pacjentów z marskością, którzy nie
są alkoholikami [26, 24]. Tak więc, dzięki naukowym ocenom polityki zdrowotnej poszerzyła się
dostępność terapii ratującej życie.
Badania nad alkoholem a polityka zdrowotna - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Enocha
Gordisa
Badania nad piciem alkoholu i skutkami picia mogą odegrać ważną rolę w opracowywaniu
polityki zdrowotnej oraz podejmowaniu decyzji w tej dziedzinie, co ukazano na przykładach
opisanych w tym numerze Alcohol Alert. Dane naukowe jako takie rzadko jednak stanowią
jedyną podstawę decyzji. W Stanach Zjednoczonych w planowaniu polityki dotyczącej
rozwiązywania problemów alkoholowych bierze się także pod uwagę względy ekonomiczne,
etyczne i związane z ogólną polityką. W niektórych przypadkach te właśnie czynniki mają
4/6
Badania nad alkoholem a polityka zdrowotna
większy wpływ niż najlepsze dowody naukowe. Na przykład, bardzo przekonujące wyniki badań
dotyczących związku między minimalnym wiekiem, w którym kupowanie i posiadanie alkoholu
jest legalne a związanymi z piciem śmiertelnymi wypadkami drogowymi z udziałem młodych
ludzi odegrały istotną rolę przy podejmowaniu decyzji o wprowadzeniu w całym kraju przepisu
określającego tę granicę wieku na 21 lat. Jednakże podobnie przekonujące dowody dotyczące
korzyści ekonomicznych i zdrowotnych płynących z włączenia do pakietu ubezpieczeń
zdrowotnych leczenia alkoholizmu dopiero zaczynają torować sobie drogę wśród przeszkód
wynikających z tradycyjnego podejścia do alkoholizmu, traktującego problem raczej w
kategoriach moralności niż zdrowia.
Bez względu na to, czy założenia polityki zdrowotnej oparte są na danych naukowych, czy też
uwzględnia się w nich inne czynniki, ważne jest, że skutki tej polityki są przedmiotem analiz
naukowych. Dzięki temu jesteśmy w stanie określić, które jej kierunki prowadzą do osiągnięcia
zamierzonych celów i warto je utrzymać, gdzie należałoby wprowadzić zmiany, by polepszyć
efekty, a co należałoby odrzucić.
Tłumaczenie: Anna Tabaczyńska
Bibliografia
[1] Lieber, C.S. Alcohol and nutrition: An overview. Alcohol Health & Research World
13(3):197-206, 1989. [2] Lelbach, W.K. Epidemiology of alcoholic liver disease. In: Popper, J.,
and Schaffner, F., eds. Progress in Liver Disease. Vol. 5. New York: Grune and Stratton, 1976.
pp. 494-515. [3] Public Health Service. Healthy People 2000: National Health Promotion and
Disease Prevention Objectives. DHHS Pub. No. (PHS)91-50212. Washington, DC: Supt. of
Docs., U.S. Govt. Print. Off., 1991. [4] Phelps, C.E. Death and taxes: An opportunity for
substitution. Journal of Health Economics 7:1-24, 1988. [5] National Institute on Alcohol Abuse
and Alcoholism. Fetal alcohol syndrome. Alcohol Alert. No. 13. PH 297. Rockville, MD: the
Institute, 1991. [6] Chaloupka, F.J. Price and taxation strategies for preventing alcohol-related
problems. Alcohol Health & Research World, in press. [7] Cook, P.J. The effect of liquor taxes
on drinking, cirrhosis, and auto accidents. In: Moore, M.H., and Gerstein, D.R., eds. Alcohol and
Public Policy: Beyond the Shadow of Prohibition. Washington, DC: National Academy of
Sciences, 1981. pp. 255-285. [8] Grossman, M.; Coate, D.; & Arluck, G.M. Price sensitivity of
alcoholic beverages in the United States: Youth alcohol consumption. In: Holder, H., ed. Control
Issues in Alcohol Abuse Prevention: Strategies for States and Communities. Advances in
Substance Abuse. Suppl. 1. Greenwich, CT: JAI Press, 1987. pp. 169-198. [9] Coate, D., &
Grossman, M. Effects of alcoholic beverage prices and legal drinking ages on youth alcohol
use. Journal of Law and Economics 31:145-171, 1988. [10] Laixuthai, A., & Chaloupka, F.J.
"Youth Alcohol Use and Public Policy." Paper presented at the meetings of the Western
Economic Association, San Francisco, July 12, 1992. [11] Saffer, H., & Grossman, M. Beer
taxes, the legal drinking age, and youth motor vehicle fatalities. Journal of Legal Studies
16:351-374, 1987. [12] Jensen, G.A., & Morrisey, M.A. Employer-sponsored insurance
coverage for alcohol and drug abuse treatment, 1988. Inquiry 28:393-402, 1991. [13] Kronson,
M.E. Substance abuse coverage provided by employer medical plans. Monthly Labor Review
114(3]:3-10, 1991. [14] Holder, H.D., & Blose, J.O. The reduction of health care costs
associated with alcoholism treatment: A 14-year longitudinal study. Journal of Studies on
Alcohol 53(4):293-302, 1992. [15] Holder, H.D., & Blose, J.O. Typical patterns and cost of
5/6
Badania nad alkoholem a polityka zdrowotna
alcoholism treatment across a variety of populations and providers. Alcoholism: Clinical and
Experimental Research 15(2):190-195, 1991. [16] Mattson, M.E., & Allen, J.P. Research on
matching alcoholic patients to treatments: Findings, issues, and implications. Journal of
Addictive Diseases 11(2):33-49, 1991. [17] Graves, K.L. "Do Warning Labels on Alcoholic
Beverages Make a Difference? A Comparison of the United States and Ontario, Canada
Between 1990 and 1991." Paper presented at the 18th Annual Alcohol Epidemiology
Symposium, Toronto, Ontario, Canada, June 1992. [18] Greenfield, T.K.; Graves, K.L.; &
Kaskutas, L.A. "Do Alcohol Warning Labels Work? Research Findings." Paper presented at
Alcohol Policy VIII, National Association for Public Health Policy, Washington, DC, Mar. 1992.
[19] Dumouchel, W.; Williams, A.F.; & Zador, P. Raising the alcohol purchase age: Its effects on
fatal motor vehicle crashes in twenty-six states. Journal of Legal Studies 16(1):249-266, 1987.
[20] O’Malley, P.M., & Wagenaar, A.C. Effects of minimum drinking age laws on alcohol use,
related behaviors and traffic crash involvement among American youth: 1976-1987. Journal of
Studies on Alcohol 52(5):478-491, 1991. [21] Starzl, T.E.; Demetris, A.J.; & Van Thiel, D.H.
Liver transplantation. New England Journal of Medicine 321:1014-1022, 1989. [22] Starzl, T.E.;
Demetris, A.J.; & Van Thiel, D.H. Liver transplantation. New England Journal of Medicine
321:1029-1099, 1989. [23] Van Thiel, D.H.; Gavaler, J.S.; Tarter, R.E.; Dindzans, V.J.; Gordon,
R.D.; Iwatsuki, S.; Makowka, L.; Todo, S.; Tzakis, A.; & Starzl, T.E. Liver transplantation for
alcoholic liver disease: A consideration of reasons for and against. Alcoholism: Clinical and
Experimental Research 13(2):181-184, 1989. [24] Knechtle, S.J.; Fleming, M.F.; Barry, K.L.;
Steen, D.; Pirsch, J.D.; Hafez, G.R.; D’Alessandro, A.M.; Reed, A.; Sollinger, H.W.; Kalayoglu,
M.; & Belzer, F.O. Liver transplantation for alcoholic liver disease. Surgery 112(4):694-703,
1992. [25] Health Care Financing Administration. Medicare program; criteria for Medicare
coverage of adult liver transplants. Federal Register 56(71):15,006, Apr. 12, 1991. [26] Van
Thiel, D.H.; Carr, B.; Iwatsuki, A.; Tzakis, A.; Fung, J.J.; & Starzl, T.E. Liver transplantation for
alcoholic liver disease, viral hepatitis, and hepatic neoplasms. Transplantation Proceedings
23(3):1917-1921, 1991.
6/6