Oświadczenie właściciela nieruchomości najemca

„ Nic bez dobrej wody ”
Tarnowskie Wodociągi
Sp. z o.o.
33-100 Tarnów, ul. Narutowicza 37
tel. +48 14 62 35 300 fax +48 14 62 35 400
e-mail: [email protected] www.tw.tarnow.pl
NIP: 873-10-00-214 REGON: 850305520
____________________ ___ ___ _________
Miejscowość
Wnioskodawca – Odbiorca
______________________________________
rok
Pełnomocnik
______________________________________
Nazwisko i imię lub nazwa
Nazwisko i imię lub nazwa
______________________________________
______________________________________
Ulica
Ulica
__-______ ____________________________
Kod pocztowy
dzień miesiąc
Miejscowość
__-______ ____________________________
Kod pocztowy
______________________________________
Miejscowość
______________________________________
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
______________________________________
______________________________________
e-mail
e-mail
OŚWIADCZENIE
W
związku
z
zawartą
umową
najmu
lokalu
znajdującego
się
przy
ul. _________________________________________________ w _______________________________,
z najemcą lokalu _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
uprzejmie proszę o wystawianie i kierowanie faktur za pobór wody i odprowadzanie ścieków na adres
najemcy.
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku braku wpłat w terminie lub nieuregulowania należności
w ogóle przez wskazanego płatnika, powstałe z tego tytułu zobowiązania finansowe zostaną uregulowane
przeze mnie, jako właściciela w/w nieruchomości, niezwłocznie po otrzymaniu pisemnego wezwania do
zapłaty.
____________
podpis
wnioskodawcy/pełnomocnika*
* zaznaczyć właściwe