Rekonstrukcja uszkodzonego przewodu wyprowadzajacego

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
215
5HNRQVWUXNFMDXV]NRG]RQHJRSU]HZRGXZ\SURZDG]DMÈFHJR
ĂOLQLDQNLSU]\XV]QHMSR]DELHJXRGPïDG]DMÈF\PWZDU]\
Reconstruction of dissected Stensen’s duct after facelift surgery
7RPDV].RSHÊ0DïJRU]DWD:LHU]ELFND:LWROG6]\IWHU
SUMMARY
Rejuvenation procedures, especially facelift are nowadays common type of
cosmetic surgery. According to the statistical data, facelifts were the seventh
PRVWSRSXODUDHVWKHWLFVXUJHU\SHUIRUPHGDIWHUOLSRVXFWLRQEUHDVWDXJPHQWDWLRQEOHSKDURSODVW\H\HOLGVXUJHU\DEGRPLQRSODVW\WXPP\WXFNEUHDVW
reduction and rhinoplasty. The most common complication after surgery is
EOHHGLQJ/HVVFRPPRQEXWSRWHQWLDOO\VHULRXVFRPSOLFDWLRQVPD\LQFOXGH
GDPDJHWRWKHIDFLDOQHUYHVDQGQHFURVLVRIWKHVNLQĠDSVLQIHFWLRQDQG
GDPDJHRISDURWLGGXFW:HSUHVHQWDFDVHRI\HDUVROGZRPDQZKRKDV
undergone facelift surgery with damage of parotid duct and consequently
formation of sialocele. Localisation of damage and repair of dissected Stensen’s
duct was performed using external approach. The duct was sutured end to
HQGXVLQJLQWUDGXFWDOVWHQW$IWHUZHHNVVWHQWZDVUHPRYHG:HREVHUYHG
QRUPDOVDOLYDĠRZIURPQDWXUDORULğFHRISDURWLGJODQG
+DVïDLQGHNVRZHFKLUXUJLDRGPïDG]DMÈFDXV]NRG]HQLHSU]HZRGX6WHQVHQD
Key words: facelift surgery, injury of Stensen’s duct
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
Zaakceptowano do druku/Accepted:
.OLQLND2WRODU\QJRORJLLL2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM80LP.DUROD
0DUFLQNRZVNLHJRZ3R]QDQLX
.LHURZQLN.OLQLNL3URIGUKDE:6]\IWHU
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
ZJNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR7RPDV].RSHÊ
DGUHVSRF]WRZ\
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL80
Z3R]QDQLX
XO3U\E\V]HZVNLHJR
3R]QDñ
:VWÚS
Zabiegi chirurgii plastycznej, w szczególności odmładzające twarz, w ostatnich latach są wykonywane coraz częściej. Popularne od wielu lat w krajach Europy
Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych zyskują coraz
liczniejszą rzeszę zwolenników również w naszym kraju
z uwagi na coraz większą dostępność [3].
Chirurgia odmładzająca, w szczególności naciąganie
skóry twarzy (facelift), określana również jako rytidektomia (chirurgiczne usunięcie zmarszczek) jest zabiegiem
chirurgii plastycznej polegającym na nadaniu skórze twarzy bardziej młodego wyglądu. Nazwa pochodzi od greckich słów: rhytis oznaczającego zmarszczki i ektomae
oznaczającego wycięcie. W większości wypadków zabieg
polega na usunięciu nadmiaru zwiotczałej skóry z lub
bez naciągnięcia tkanki podskórnej i przesunięciu skóry
twarzy ku tyłowi w kierunku karku i szyi. Pierwszy zabieg
naciągnięcia skóry twarzy był wykonany w 1901 roku
w Berlinie przez Eugene Hollander’a [3]. Temat został
podjęty ponownie w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych dwudziestego wieku, kiedy to pojawiają się
prace dotyczące powierzchownego systemu mięśniowopowięziowego twarzy (superficial muscular aponeurotic
system – SMAS)(5-8). Według danych Amerykańskiego
Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, rytidektomia jest
siódmym co do częstości wykonywanym zabiegiem plastycznym po usunięciu nadmiaru tkanki tłuszczowej,
powiększeniu piersi, chirurgii powiek, chirurgii powłok
skórnych jamy brzusznej, zmniejszeniu piersi i zabiegach
rynoplastycznych [2, 3].
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
W tradycyjnie wykonywanym zabiegu naciągania
skóry twarzy, cięcie wykonuje się ku przodowi od małżowiny usznej. Cięcie dalej otacza od góry małżowinę
uszną i jest przedłużane do linii włosów. Po wykonaniu nacięcia skóry oddziela się ją od głębiej leżących
tkanek za pomocą skalpela bądź nożyczek. Tkanki leżące poniżej, określane jako powierzchowny system
mięśniowo-powięziowy (SMAS) mogą zostać naciągnięte
za pomocą szwów z lub bez usunięcia części tkanek
[15]. Ten etap zabiegu wymaga od chirurga dokładnej
znajomości anatomii oraz zachowania ostrożności. Najczęstszym powikłaniem obserwowanym w tego typu
zabiegach jest krwawienie, wymagające niejednokrotnie
rewizji. Rzadziej obserwowane są: nekroza płata skórnego, zakażenie pola operacyjnego, jak i uszkodzenie
przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej [4].
Bardzo poważnym i na szczęście rzadkim powikłaniem
jest uszkodzenie obwodowych gałęzi nerwu twarzowego.
Celem pracy jest przedstawienie zabiegu rekonstrukcji
przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej lewej,
który został uszkodzony podczas zabiegu plastycznego
podciągania twarzy.
2SLVSU]\SDGNX
Chora M.D. lat 50, przyjęta została do Kliniki Otolaryngologii UM w Poznaniu z powodu utrzymującego się
obrzęku twarzy i wypływania śliny w okolicy przedusznej
lewej. Z wywiadu wynika, iż 3 miesiące wcześniej wyko-
2WRODU\QJRO3RO
216
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1.2EUD]XOWUDVRQRJUDğF]Q\WRUELHOLĂOLQRZHMĂOLQLDQNL
SU]\XV]QHM
Ryc. 2.&LÚFLHZbNV]WDïFLHOLWHU\6ZbRNROLF\SU]HGXV]QHM
OHZHM
Ryc. 3.&HZQLNXPLHV]F]RQ\ZbSU]HZRG]LH6WHQRQDQD
NWöU\P]HV]\WREU]HJLXV]NRG]RQHJRSU]HZRGX
nano zabieg rytidektomii z naciągnięciem skóry twarzy
obustronnie. Około dwa tygodnie po zabiegu pojawił się
obrzęk i bolesność w okolicy przedusznej lewej. Po upływie kolejnego tygodnia w okolicy operowanej podskórnie
pojawił się płyn, który odbarczono poprzez niewielkie
nacięcie skóry. Wdrożono postępowanie zachowawcze
polegające na zakładaniu opatrunków uciskowych operowanej okolicy i stosowaniu leków zmniejszających
wydzielanie śliny. Pomimo zastosowanego leczenia
Ryc. 4.3RïRĝHQLHFHZQLNDZbĂZLHWOHSU]HZRGXZbEDGDQLX
XOWUDVRQRJUDğF]Q\P
z okolicy operowanej wydobywał się płyn o charakterze
śliny. Rozpoznano przetokę ślinową i skierowano chorą do Kliniki. Przy przyjęciu chora w stanie ogólnym
dobrym. Z odchyleń stwierdzono obecność przetoki
w okolicy przedusznej lewej, z której obficie wypływała
ślina po każdym posiłku. Ujście ślinianki do jamy ustnej
było niezmienione, podczas masowania gruczołu nie
stwierdzono wypływania śliny przez ujście naturalne.
Wykonano badanie ultrasonograficzne i stwierdzono:
gruczoł przyuszny lewy niepowiększony o normalnej
echogenności i echostrukturze. W powierzchownej części
gruczołu, niedaleko mięśnia żwacza stwierdzono obecność obszaru o niskiej echogenności, wymiarach 1,5 x
0,5 cm z widocznym wąskim kanałem penetrującym
do powierzchni skóry (Ryc. 1). Przewód Stenona był
nieposzerzony. Podjęto decyzję o leczeniu zabiegowym,
mającym na celu ustalenie miejsca powstania uszkodzenia z próbą jego naprawy.
Zabieg operacyjny: wykonano cięcie w kształcie litery S w okolicy przedusznej lewej, odreparowano skórę
twarzy i górnego odcinka szyi, uwidaczniając całą śliniankę przyuszną wraz z torebką gruczołu (Ryc. 2). Na
wysokości skrawka, 3 cm ku przodowi uwidoczniono
wynabłonkowaną przetokę, której kanał prowadził od
powierzchni skóry do przedniego brzegu mięśnia żwacza.
Na tej wysokości stwierdzono uszkodzenie przewodu
Stenona (prawie całkowite uszkodzenie jego ściany –
mikroskop operacyjny). Przewód delikatnie zmobilizowano, odświeżono brzegi uszkodzenia. Od strony jamy
ustnej poprzez ujście naturalne po rozszerzeniu przewodu
sondami Bowmanna wprowadzono drenik polietylenowy średnicy 1,3 mm. Drenik wyprowadzono przez
odcinek dystalny przewodu i wprowadzono do odcinka
proksymalnego na głębokość 1 cm (Ryc. 3, 4). Na tak
przygotowanym „rusztowaniu” założono pod kontrolą
mikroskopu 3 szwy co 120 stopni nicią 8.0, zbliżając oba
końce uszkodzonego przewodu Stenona. Koniec drenika
wychodzący przez ujście naturalne ślinianki przyszyto
do błony śluzowej policzka. Zamknięto pole operacyjne.
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 5.2EUD]XOWUDVRQRJUDğF]Q\SRXVXQLÚFLXGUHQX]H
ĂZLDWïDSU]HZRGX
Wdrożono standardową antybiotykoterapię, podawano
sterydy dożylnie przez 10 dni (dexaven w zmniejszających się dawkach od 3 x 8 mg), ograniczono odżywianie
per os, stosując odżywianie dożylne przez 1 tydzień
(nutriflex lipid peri). Chorą w 12 dobie zwolniono do
domu. Po upływie 3 tygodni usunięto drenik ze światła
przewodu. Stwierdzono wypływanie śliny przez ujście
naturalne. Kontrolne badanie ultrasonograficzne nie
wykazało gromadzenia się śliny w obrębie gruczołu, jak
i w tkance podskórnej(Ryc. 5). Obecnie chora pozostaje
w stałej kontroli ambulatoryjnej i nie zgłasza dolegliwości.
2PöZLHQLH
Nahlieli wyróżnia cztery rodzaje uszkodzeń ślinianki
przyusznej, w następstwie przeprowadzania zabiegów
odmładzających twarzy [10]. Są to:
1. Uciśnięcie przewodu wyprowadzającego w miejscu jego przejścia ponad m. żwaczem z przejściowym
obrzękiem gruczołu na skutek napięcia ze strony SMAS.
2. Uszkodzenie torebki ślinianki wywołujące przejściowy obrzęk gruczołu.
3. Rozciągnięcie i ucisk przewodu z uszkodzeniem
jego ściany prowadzące do powstania torbieli ślinowej
i długotrwałego obrzęku.
4. Całkowite przecięcie przewodu głównego lub jednej
z jego głównych gałęzi skutkujące powstaniem torbieli
i przetoki ślinowej.
Pierwsze dwa typy uszkodzeń wywołują przejściowe
obrzęki u większości pacjentów. Dwa pozostałe natomiast prowadzą do długo utrzymujących się obrzęków,
powstania torbieli oraz przetok ślinowych i powinny być
leczone chirurgicznie.
Głównymi przyczynami powstających uszkodzeń
są: zła orientacja anatomiczna i brak znajomości granic
pomiędzy systemem mięśniowo-powięziowym twarzy
(SMAS) a torebką ślinianki przyusznej, uszkodzenie
torebki ślinianki przez tępy bądź ostry uraz, niepotrzebne użycie ostro zakończonych nożyczek preparacyjnych
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
i wreszcie naderwanie ściany przewodu przez ostry hak
używany podczas zabiegu plastycznego [10-12]. Dzięki
zastosowaniu tzw. MR sialografii można dokonać trójwymiarowej wirtualnej rekonstrukcji przewodów wyprowadzających ślinianki przyusznej [9]. Metoda ta z uwagi na
wysokie koszty nie jest powszechnie stosowana.
Leczenie powstałych uszkodzeń wzbudza szereg
kontrowersji. Z analizy danych literaturowych wynika,
iż postępowanie w tych przypadkach może mieć charakter zachowawczy bądź chirurgiczny. Postępowanie
zachowawcze stosuje się z powodzeniem u większości
chorych z pierwszych dwóch grup typów uszkodzeń.
Część autorów uważa, iż wystarcza postępowanie całkowicie zachowawcze lub polegające na podwiązaniu
proksymalnego końca przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej z lub bez podania środków hamujących
wydzielanie śliny [1].
Jednak większość piśmiennictwa dotyczy różnych
form chirurgicznego zaopatrzenia uszkodzeń. Autorzy
opisują dwa typy postępowania – dojście od zewnątrz
i zeszycie uszkodzonych fragmentów przewodu wyprowadzającego bądź zastosowanie technik endoskopowych
[10-12].
Raveenthiran opisuje zastosowanie płata z błony
śluzowej policzka do rekonstrukcji uszkodzonego podczas urazu przewodu Stenona u 4-letniego chłopca. Inni
autorzy sugerują natomiast wytworzenie przetoki ślinowej
do jamy ustnej z zastosowaniem przeszczepu żylnego [14].
Coraz więcej jednak doniesień dotyczy zaopatrywania
tego typu uszkodzeń z użyciem techniki endoskopowej.
Nahlieli opisuje całkowicie endoskopowe zaopatrzenie
uszkodzonego przewodu Stenona za pomocą sialoendoskopii u 14 chorych po operacjach odmładzających [10].
U 2 chorych w analizowanej grupie z uszkodzeniem typu
2 wystarczyło postępowanie zachowawcze związane
z założeniem opatrunku uciskowego i podaniem środków ograniczających wydzielanie śliny. U pozostałych 12
pacjentów wprowadzony endoskop do przewodu Stenona
pozwolił na zobrazowanie zmian. U 8 chorych stwierdzono zwężenie, które rozszerzono za pomocą balonika, u 4
natomiast, po rozszerzeniu zwężenia w odcinku dystalnym, wprowadzono pod kontrolą endoskopu drenik do
odcinka proksymalnego (czyli poza miejsce uszkodzenia),
który utrzymano 28 dni. Takie postępowanie pozwoliło
na odtworzenie ciągłości przewodu i uniknięcie zwężenia
jako skutku procesów bliznowatych i gojenia. Jest poza
tym mało inwazyjne, w razie niepowodzenia może być
uzupełnione dojściem od zewnątrz. W opisanym przez
nas przypadku dojście od zewnątrz i zeszycie przewodu
koniec do końca uzupełniono założeniem drenu utrzymującym światło odtworzonego przewodu.
W celu uniknięcia jatrogennego uszkodzenia gruczołu
i przewodów ślinowych niektórzy autorzy polecają barwienie za pomocą błękitu metylowego, który wprowadzany
jest przez ujście naturalne gruczołu. Poprzez intensywne
wybarwienie na kolor niebieski uwidacznia się tkanka
217
218
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
gruczołowa, kontrastując w ten sposób z pozostałymi
strukturami operowanej okolicy [13]. Inni autorzy zalecają szczególną ostrożność u chorych „kościstych”,
u których na skutek braku rozwiniętej tkanki podskórnej,
bezpośrednio pod skórą znajduje się przyusznica, przewód wyprowadzający i SMAS [16]. Aby uniknąć atrofii
gruczołu ślinowego w przypadku uszkodzenia jatrogennego, zalecane jest podawanie przezskórne skopolaminy
w postaci plastrów.
Z uwagi na rosnącą popularność zabiegów odmładzających, należy się liczyć z coraz większą ilością opisanych jatrogennych powikłań. Pacjenci z jatrogennymi
uszkodzeniami przewodów wyprowadzających ślinianki
przyusznej powinni być zaopatrywani w wyspecjalizowanych oddziałach laryngologicznych lub chirurgii
szczękowo-twarzowej.
7.
Mentz HA 3rd, Ruiz-Razura A, Patronella CK, Newall G.
Facelift: Measurement of superficial muscular aponeurotic
system advancement with and without zygomaticus major
muscle release. Aesthetic Plast Surg. 2005; 29(5):353-62.
8.
Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr
Surg. 1976; 58(1):80-8
9.
Morimoto Y, Tanaka T, Yoshioka I, Masumi S, Yamashita
M, Ohba T. Virtual endoscopic view of salivary gland ducts
using MR sialography data from three dimension fast asymmetric spin-echo (3D-FASE) sequences: a preliminary study.
J Oral Maxillofacial Surg 2004; 62(10): 1237-45.
10. Nahlieli O, Abramson A, Shacham R, Puterman MB, Baruchin AM . Endoscopic treatment of salivary gland injuries
due to facial rejuvenation procedures. Laryngoscope. 2008;
118(5): 763-7.
11. Nahlieli O, Droma EB, Eliav E, Zaguri A, Shacham R, Bar
3,¥0,(11,&7:2
1.
Barron R, Margulis A, Icekson M et al. Iatrogenic parotid
12. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B, Eliav E. Diagnosis and treat-
cosmetic case report. Plast Recontr Surg 2001; 108: 1782-
ment of strictures and kinks in salivary gland ducts. J Oral
13. Nahlieli O, Levy Y. Intravital staining with methylene blue as
cal analysis of anchoring points in rhytidectomy. Arch Facial
an aid to facial nerve identification in parotid gland surgery.
Comarow, Avery May 12, 2008. Under the Knife in Bangalore. US News and World Report.
4.
Maxillofac Surg 2002; 60(8): 970.
Carron MA, Zoumalan RA, Miller PJ, Shah AR. BiomechaniPlast Surg. 2010;12(1): 37-9.
3.
Oral Maxillofac Implants. 2008; 23(3): 556-60.
sialocele following rhytidectomy: diagnosis and treatment1784.
2.
T. Salivary gland injury subsequent to implant surgery. Int J
Granell J, Sánchez-Jara JL, Gavilanes J, Velasco MJ, Col-
J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 355-356.
14. Raveenthiran V. Reconstruction of traumatically avulsed parotid duct using buccal mucosa flap: report of a new technique. J Trauma. 2008; 65(3): 732-5.
lazo T, Herrero J, Martín G. Management of the surgical
15. Skoog T. Useful techniques in facelifting. Presented at the
pathology of the parotid gland: A review of 54 cases. Acta
meeting of the American Association of Plastic Surgeons;
Otorrinolaringol Esp. 2010 22.
San Francisco, Calif. April 1969.
5.
Karas ND. Surgery of the salivary ducts. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1998; 6(1): 99-116.
(sialocele) and other complications of the aptos thread tech-
6.
Lemmon ML. Preface. In: Goin JM, ed. Color Atlas of SMAS
nique. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1468-1471.
16. Winkler E, Goldan O Regev E et al. Stenesen duct rupture
Rhytidectomy. 1993. Operative Techniques in Plastic Surgery.
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ