Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej

Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek
301
Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej
niewydolności nerek
HELENA ZIÓŁKOWSKA, DOMINIKA ADAMCZUK, BEATA LESZCZYŃSKA, MARIA ROSZKOWSKA-BLAIM
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik: prof. dr hab. med. M. Roszkowska-Blaim
Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej
niewydolności nerek
Glomerulopathies as causes of end-stage renal disease
in children
Ziółkowska H., Adamczuk D., Leszczyńska B., Roszkowska-Blaim M.
Ziółkowska H., Adamczuk D., Leszczyńska B., Roszkowska-Blaim M.
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
Department of Pediatrics and Nephrology Medical University of
Warsaw
Celem pracy była ocena częstości występowania kłębuszkowych
chorób nerek (KChN) jako przyczyny schyłkowej niewydolności nerek (SNN) u dzieci.
Materiał i metody. Retrospektywnie oceniono przyczyny SNN, częstość występowania i rodzaj KChN oraz czas od rozpoznania choroby do rozpoczęcia dializoterapii u 195 dzieci w wieku 10,9 ± 4,2 lat
leczonych w latach 1973-2008.
Wyniki. Przyczynami SNN u dzieci były: kłębuszkowe choroby nerek (KChN) u 94 (48,2%) w wieku 10,9 ± 4,3 lat, wady układu moczowego u 61 (31,3%) w wieku 10,6 ± 4,3 lat oraz inne przyczyny u
40 (20,5%). Spośród 94 dzieci z KChN u 49 (52%) rozpoznano pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN): KZN z półksiężycami u
24, ogniskowo szkliwiejące u 9, mezangialno-rozplemowe u 8, nefropatię IgA u 5, błoniasto-rozplemowe u 3. U 37 spośród 94 dzieci
(39,5%) przyczyną SNN były wtórne uszkodzenia kłębuszków: amyloidoza u 20, zespół hemolityczno-mocznicowy u 10, zespół Schönleina-Henocha u 6, ziarniniak Wegenera u 1. U pozostałych 8 (8,5%)
dzieci przyczyną SNN były: zespół Alporta u 2, wrodzony zespół
nerczycowy u 1, u 5 nie udało się ustalić rodzaju KChN. Czas od
wystąpienia objawów choroby nerek do rozpoczęcia dializoterapii u
dzieci z KChN wynosił 0 - 13,75 lat; mediana 1,1, i był krótszy (p<
0,003) niż u dzieci z wadami układu moczowego – 0 - 14,9 lat; mediana 3,83. Czas ten nie różnił się w pierwotnych KZN i we wtórnych
KChN.
Wniosek. Przewlekłe kłębuszkowe choroby nerek stanowiły najczęstszą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek u badanych dzieci.
Dzieci z przewlekłą KChN wymagały wcześniej leczenia nerkozastępczego niż dzieci z wadami układu moczowego.
The aim of the study was assessment of the frequency of glomerular diseases (GD) as a cause of end-stage renal disease (ESRD) in
children
Patients and methods. Retrospectively, causes of ESRD, frequency, duration of the disease until diagnosis of ESRD in 195 children
treated in 1973-2008 were analysed.
Results. Among children with ESRD, GD were diagnosed in 94
(48.2%) – mean age 10.9 ± 4.3 years, congenital abnormalities of
urinary tract in 61 (31.2%) aged 10.6 ± 4.3 years and other causes
in 40 (20.5%). Among 94 children with GD the 49 (52%) patients
had primary glomerulonephritis (GN): 24 – crescentic GN, 9 – focal
segmental glomerulosclerosis, 8 – mesangioproliferative GN, 5 –
IgA nephropathy, 3 – membranoproliferative GN. In 37 (39.5%) the
causes of ESRD were secondary glomerulopathies: 20 – amyloidosis, 10 – hemolytic – uremic syndrome, 6 – Schönlein-Henoch nephropathy, 1 – Wegener granulomatosis. In 8 (8.5%) patients causes
of ESRD were: Alport syndrome in 2, congenital nephrotic syndrome in 1 and in 5 type of glomerulopathy was unknown. Time between diagnosis of nephropathy and start of dialysis was 0 - 13.75 years,
median 1.1 in patients with GD and was significantly shorter (p<0.003)
than this time in the group with congenital abnormalities of the urinary tract (0- 14.9 years; median 3.83). There was no difference between primary GN and secondary glomerulopathies.
Conclusions. Chronic glomerulopathies were the most frequent cause of ESRD in investigated group. Time between diagnosis of chronic renal disease and initiation of renal replacement therapy was
significantly shorter in children with glomerulopathies than with congenital abnormalities of urinary tract.
Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek, dzieci, kłębuszkowe
choroby nerek, kłębuszkowe zapalenia nerek
Key words: chronic kidney disease, children, glomerular diseases,
glomerulonephritis
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 301
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 301
Częstość występowania przewlekłej choroby nerek (PChN) u
dzieci jest znacznie mniejsza niż u ludzi dorosłych. Wg danych włoskiego rejestru (ItalKid), prowadzonego od 1990 r. u
dzieci i młodzieży do 20 r.ż. z klirensem kreatyniny < 75 ml/
min/1,73 m2, częstość PChN w latach 1995-2000 wynosiła 12,1
przypadków na milion populacji dziecięcej (mpd) [3]. W badaniach francuskich częstość PChN wynosiła 10,5 /mpd (tylko
ciężka PChN) [2], a w szwedzkich – 7,7/ mpd (klirens kreatyniny < 30 ml/min/1,73 m2) [6]. Dane pochodzące z krajowego
duńskiego rejestru dzieci dializowanych wykazują 5,8/mpd [12].
W 12 krajach Europy (bez Polski i Włoch), częstość PChN
stadium 5 w wieku 0-19 lat wynosiła 7,1/mpd w latach 19801984, oraz 9,9/mpd w latach 1985-2000 [17]. Chorobowość
(liczba przypadków w danej populacji) wynosiła 22,9/mpd w
1980 roku i wzrosła do 62,1/mpd w roku 2000. W populacji
dziecięcej zapadalność pozostaje stabilna w ostatnich 15 latach, zwiększeniu ulega natomiast chorobowość, dzięki poprawie przeżywalności dializowanych dzieci [17]. Najczęstszy-
mi przyczynami PChN u dzieci są wady wrodzone układu
moczowego oraz przewlekłe choroby kłębuszków nerkowych.
Celem pracy była ocena częstości występowania kłębuszkowych chorób nerek (KChN) jako przyczyny PChN u dzieci
objętych programem leczenia nerkozastępczego w latach
1973-2008 w Katedrze i Klinice Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
MATERIAŁ I METODY
Retrospektywnie oceniono 195 chorych ze schyłkową niewydolnością nerek (SNN) w wieku 10,5 ± 4,3 lata, 90 dziewczynek, 105 chłopców, dializowanych w Stacji Dializ Katedry
i Kliniki Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego w latach 1973-2008. Programem przewlekłych
hemodializ (HD) objętych było 105 dzieci: 72 leczono przewlekłą dializą otrzewnową (DO), u 18 dzieci stosowano ko-
302
H. Ziółkowska i wsp.
lejno obie metody leczenia nerkozastepczego (u 7 początkowo DO, a następnie HD, u 11 odwrotnie). Oceniono: przyczyny SNN, częstość występowania i rodzaj KChN, czas od
rozpoznania choroby do rozpoczęcia leczenia nerkozastepczego oraz rodzaj stosowanego leczenia przed fazą SNN.
Wśród kłębuszkowych chorób nerek wyróżniono:
1. Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN)
2. Wtórne uszkodzenia kłębuszków nerkowych
· Kłębuszkowe zapalenia nerek w przebiegu układowych
zapaleń naczyń
· Plamica Schönleina-Henocha
· Amyloidoza nerek
· Zespół hemolityczno-mocznicowy
3. Wrodzone i dziedziczne glomerulopatie
Przeanalizowano częstość występowania pierwotnych i
wtórnych KChN w poszczególnych 5-letnich okresach obserwacji: 1973-1977, 1978-1982, 1983-1987, 1988-1992, 19931997, 1998-2002 i w ciągu ostatnich 6 lat 2003-2008.
Metody statystyczne. Analizę rozkładu zmiennych badano testem Shapiro-Wilka. Uzyskane wyniki przedstawiono jako
wartości średnie ± odchylenie standardowe dla parametrów o
rozkładzie normalnym. Podawano zakres wartości i medianę
dla parametrów nie mających rozkładu normalnego. Dla oceny istotności statystycznej różnic średnich 2 grup o rozkładach
normalnych stosowano test t-Studenta dla prób niezależnych,
dla oceny istotności statystycznej różnic median 2 grup o rozkładach nie mających charakteru rozkładu normalnego używano testu U Manna-Whitneya. Dla oceny istotności statystycznej różnic średnich w więcej niż 2 grupach o rozkładach normalnych stosowano jednoczynnikową analizę wariancji ANOVA z testem Scheffego jako testem po fakcie (post hoc). Dla
oceny istotności statystycznej różnic median w więcej niż 2
grupach o rozkładach nie mających charakteru rozkładu normalnego używano testu Kruskala-Wallisa.
Za granicę znamienności statystycznej przyjęto p < 0,05.
WYNIKI
Przyczynami SNN u badanych dzieci były: kłębuszkowe choroby nerek u 94 (48,2%), wady wrodzone układu moczowego
u 61 (31,3%) oraz inne przyczyny u 40 (20,5%). Przyczyny
SNN przedstawiono w tabeli 1. Częstość wad wrodzonych i
KChN u dzieci rozpoczynających leczenie nerkozastępcze w
poszczególnych okresach przedstawiono na rycinie 1.
Spośród 94 dzieci z KChN u 49 (52%) w wieku 11,4 ± 3,9
lat rozpoznano pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek
Tabela 1. Przyczyny SNN u badanych dzieci
Table 1. Causes of end-stage renal disease in examined children
Przyczyna SNN
Liczba dzieci
%
Kłębuszkowe choroby nerek
94
48,2
Wady układu moczowego
61
31,3
Nefronoftyza
10
5,2
Torbielowatość nerek
5
2,6
Poniedotlenieniowa n.n.
2
1
Zatrucie cis-platiną
2
1
Śródmiąższowe z.n.
1
0,5
Uraz jedynej nerki
1
0,5
Guz Wilmsa
1
0,5
Chłoniak nieziarniczy
1
0,5
Cystynoza
1
0,5
Oxaloza
1
0,5
Oligomeganefronia
1
0,5
Przyczyny nieznane
14
7,2
Razem
195
100
(KZN): KZN z półksiężycami (crescentic glomerulonephritisCGN) u 24 w wieku 12 ± 3 lata, ogniskowo szkliwiejące (focal segmental glomerulosclerosis – FSGS) u 9 w wieku 9,9 ±
6 lat, mezangialno-rozplemowe (mesangial proliferative glomerulonephritis – MesGN) u 8 w wieku 8,9 ± 3,7 lata, nefropatię IgA u 5 w wieku 14,5 ± 2,4 lata i błoniasto-rozplemowe
(membrano proloferative glomerulonephritis – MPGN) u 3 w
wieku 12,6 ± 2 lata (rycina 2). Wiek dzieci z poszczególnymi
rodzajami KZN nie różnił się istotnie między sobą. U 37 spośród 94 dzieci (39,5%) w wieku 10,6 ± 4,4 lata przyczyną
SNN były wtórne uszkodzenia kłębuszków: amyloidoza u 20
w wieku 12,4 ± 3,6 lat, zespół hemolityczno-mocznicowy (hemolytic-uremic syndrome – HUS) u 10 w wieku 6,6 ± 2,7 lat,
zespół Schönleina-Henocha u 6 w wieku 9,7 ± 3,3 lata, ziarniniak Wegenera u 1 chłopca w wieku 15,6 lat (rycina 3).
Wiek dzieci z ZHM był istotnie niższy (p < 0,05) od pozostałych chorych z wtórnymi uszkodzeniami kłębuszków. U pozostałych 8 (8,5%) dzieci przyczyną SNN były: zespół Alporta u 2, wrodzony zespół nerczycowy u 1, u 5 nie udało się
ustalić rodzaju KChN ze względu na znaczny stopień zaawansowania zmian. Częstość występowania pierwotnych i wtórnych KChN w poszczególnych okresach obserwacji przedstawiono na rycinie 4 i w tabeli 2.
Liczba dzieci rozpoczynających dializoterapię
25
20
15
KChN
Wady
10
5
0
1973-1977
1978-1982
1983-1987
1988-1992
Lata
1993-1997
1998-2002
2003-2008
Ryc. 1. Wady wrodzone układu moczowego oraz KChN u dzieci rozpoczynających dializoterapię w latach 1973-2008
Fig. 1. Congenital abnormalities of the urinary tract and glomerular diseases in children started renal replacement therapy in years 1973-2008
Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek
303
KZN błoniasto-rozplemowe;
Nefropatia IgA;
3; 6%
5; 10%
KZN z półksiężycami;
24; 50%
KZN mezangialno-rozplemowe;
8; 16%
KZN ogniskowo-szkliwiejące;
9; 18%
Ryc. 2. Rodzaje pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek u dzieci z SNN
Fig. 2. Primary glomerulonephritis in children with end-stage renal disease
Zesp. Schoenleina-Henocha;
6; 16%
Ziarniniak Wegenera;
1; 3%
Amyloidoza;
20; 54%
ZHM; 10; 27%
Ryc. 3. Wtórna kłębuszkowe choroby nerek u dzieci z SNN
Fig. 3. Secondary glomerulopathy in children with end-stage renal disease
Liczba dzieci z SNN na podłożu PChN
14
12
10
8
KChN
Wady
6
4
2
0
1973-1977
1978-1982
1983-1987
1988-1992
Lata
1993-1997
1998-2002
2003-2008
Ryc. 4. Występowanie pierwotnych i wtórnych postaci kłębuszkowych chorób nerek u dzieci z SNN w latach 1973-2008
Fig. 4. Primary glomerulonephritis and secondary glomerulopathies in children with ESRD in years 1973-2008
Spośród 49 dzieci z KChN u 9 w momencie rozpoznania
choroby występował bezmocz. U wszystkich badanych obserwowano nadciśnienie tętnicze, krwinkomocz i białkomocz
nerczycowy. Czas od wystąpienia objawów choroby do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego u dzieci z KChN wynosił od 0 do 13,75, mediana 1,1 lat. Był on istotnie krótszy (p<
0,003) niż czas od rozpoznania choroby do rozpoczęcia dializoterapii u dzieci z wadami układu moczowego, który wynosił od 0 do 14,9, mediana 3,83 lat. Czas ten nie różnił się u
chorych z pierwotnymi i wtórnymi chorobami kłębuszków,
odpowiednio od 0 do 13,75, mediana 1,0 lat i od 0 do 10,1,
mediana 2,56 lat jak również w poszczególnych typach KZN.
Spośród 49 dzieci z pierwotnymi KZN, 7 w momencie rozpoznania choroby wymagało leczenia nerkozastępczego (5
dzieci z CGN, 1 z FSGS i 1 z nefropatią IgA – FSGS w biopsji) i nie uzyskano u nich poprawy funkcji nerek. Wśród nich
był chłopiec, u którego na podstawie objawów klinicznych,
bez weryfikacji biopsyjnej, rozpoznano ostre kłębuszkowe
zapalenie nerek i prowadzono leczenie penicyliną. U 21 dzieci
w wieku 10,3 ± 3,7 lat, 14 z CGN, 4 z FSGS, 1 z MPGN i 2 z
MesGN, podjęto próbę leczenia przyczynowego, ale czas jego
stosowania był krótki i zakończył się niepowodzeniem: u 7
dzieci od 1 do 3 miesięcy i u 14 dzieci od 6 do 12 miesięcy.
Dzieci te leczono w latach: 1973-1987 – 14 dzieci, 1991-1998
– 6 i w 2007 r 1. Spośród 7 dzieci z bardzo krótkim okresem
leczenia (1-3 miesiące) było 2 dzieci z FSGS i 5 z CGN, w
tym 2 z przeciwciałami przeciw błonie podstawnej kłębuszków, wśród nich 1 z rozpoznanym zespołem Goodpasture’a.
304
H. Ziółkowska i wsp.
Tabela 2. Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek i wtórne glomerulopatie w latach 1973-2008
Table 2. Primary glomerulonephritis and secondary glomerulopathies in years 1973-2008
Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek
CGN
FSGS MesGN N. IgA
Razem
Wtórne uszkodzenia kłębuszków
MPGN pierwotne Amyloidoza
Zespół
Schoenleina-Henocha
HUS
Ziarniniak
Wegenera
Razem
wtórne
Razem
-
-
2
10
1973-1977
6
2
-
-
1
8
-
2
1978-1982
6
-
1
-
1
8
1
2
-
-
3
11
1983-1987
5
-
4
-
-
9
1
1
3
-
5
14
1988-1992
4
2
2
-
1
9
8
1
3
-
12
21
1993-1997
1
2
1
3
-
7
7
-
2
-
9
16
1998-2002
1
3
-
1
-
5
3
-
1
-
4
9
2003-2008
1
1
-
1
-
3
-
-
1
1
2
5
Razem
24
9
8
5
3
49
20
5
10
1
37
86
49
37
CGN – KZN z półksiężycami, crescentic glomerulonephritis, FSGS – KZN ogniskowo szkliwiejące, focal segmental glomerulosclerosis, MesGN – KZN
mezangialno-rozplemowe, mesangial proliferative glomerulonephritis, MPGN – KZN błoniasto-rozplemowe, membrano-proliferative glomerulonephritis,
HUS – zespół hemolityczno-mocznicowy, hemolytic-uremic syndrome
Chłopiec w wieku 8,5 lat z zespołem Goodpasture’a był hospitalizowany w 1986 r. Choroba miała bardzo burzliwy przebieg kliniczny, z niewydolnością nerek wymagającą dializ,
krwiopluciem, ciężkim nadciśnieniem tętniczym powikłanym
przełomem nadciśnieniowym. Jako próbę leczenia stosowano pulsy z prednisolonu (9 dni), prednison i azatioprynę
(22 dni) nie uzyskując poprawy. U drugiego chłopca w wieku 10 lat, hospitalizowanego w 2007 r., z CGN z przeciwciałami przeciw błonie podstawnej kłębuszków w ciągu 3
miesięcy leczenia wykonano 17 plazmaferez, podano 12
pulsów z metylprednizolonu i 2 pulsy z cyklofosfamidu nie
uzyskując poprawy.
Pozostałe 21 dzieci w wieku 12,06 ± 3,3 lata, 5 z CGN, 6
z MesGN, 4 z FSGS, 4 z nefropatią IgA (2 MesGN, 1 FSGS,
1 MPGN w biopsji) i 2 MPGN, leczono od 1,25 do 13,75,
mediana 4,25 lat do czasu rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Leczenie prowadzono w latach 1973-1987 – 8
dzieci, 1988-1998 – 10 dzieci i w latach 2000-2008 3 dzieci.
Wśród tych dzieci było 2, u których po leczeniu prednisonem
i endoxanem uzyskano poprawę kliniczną – znaczne zmniejszenie białkomoczu do wartości poniżej 50 mg/kg/dobę, i które
nie zgłaszały się do nefrologa przez 5 i 7 lat i zostały ponownie objęte opieką nefrologiczną w fazie schyłkowej niewydolności nerek.
U dzieci z pierwotnymi KZN stosowano: w 49 przypadkach prednison, w 16 pulsy z solu-medrolu, w 23 cyklofosfamid, w tym 2 razy w postaci pulsów, w 9 chlorambucil, w 3
azatioprynę, w 3 cyklosporynę A. Dodatkowo stosowano TFX,
persantynę i lewamizol. U większości chorych stosowano
leczenie skojarzone. U 5 dzieci, u których w badaniu biopsyjnym stwierdzono KZN z półksiężycami stosowano plazmaferezy od 4 do 17 sesji.
Spośród wtórnych KChN najczęściej stwierdzano amyloidozę wtórną na podłożu przewlekłego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS), u 1 dziewczynki amyloidoza rozwinęła
się jako powikłanie nieleczonej gruźlicy węzłowej. U dzieci
podejmowano próbę leczenia pulsami z metylprednisolonu,
wlewami immunoglobulin i u 1 dziewczynki leczenie przeciwprątkowe, nie spowodowało to jednak poprawy funkcji
nerek. Od 2001 roku nie rozpoznawano amyloidozy wtórnej
jako pierwotnej przyczyny SNN.
Zespół hemolityczno-mocznicowy był przyczyną SNN u
10 dzieci w wieku 6,7 ± 2,7 lat hospitalizowanych w latach
1984-2005. Wśród nich u 6 dzieci w wieku 7,2 ± 1,7 lat, rozpoczynających dializoterapię (D) w latach 1984-1994, wystąpił typowy HUS (D+ HUS) poprzedzony biegunką, u 3 w
wieku 6,5 ± 4,7, w latach 1987-2000 atypowy HUS (D- HUS)
– 1 nawrotowy i 2 poprzedzone infekcją dróg oddechowych.
U 1 chłopca w wieku 5 lat HUS wystąpił w trakcie chemioterapii białaczki limfoblastycznej. Czas od wystąpienia obja-
wów choroby do rozpoczęcia przewlekłej dializoterapii u dzieci
z D+ HUS wynosił 2,1 ± 3,1 lat i nie różnił się istotnie od
podobnego czasu u dzieci z D - HUS – 0,55 ± 0,5 lat. U 8
dzieci z HUS (7 D+ HUS i 1 D- HUS) hospitalizowanych w
latach 1984-1995 stosowano tylko leczenie objawowe ostrej
niewydolności nerek, u 1 z D- HUS i 1 z wtórnym HUS, hospitalizowanych w latach 2000-2005, stosowano w leczeniu
plazmaferezy, nie uzyskując poprawy funkcji nerek.
Dzieci, u których pierwotną przyczyną SNN był zespół
Schönleina-Henocha rozpoczęły dializoterapię we wczesnym
okresie działania Stacji Dializ w latach 1975-1988. U 2 dzieci
w nerkach rozpoznano V typ zmian, u pozostałych nie wykonywano biopsji nerki.
OMÓWIENIE
Częstość pierwotnych chorób nerek będących powodem
PChN u dzieci różni się w poszczególnych rejestrach, co
wynika w dużym stopniu z przyjętych kryteriów. W rejestrach
włoskich [3] hipo/dysplazja z lub bez wady układu moczowego odpowiadała za 57,6% wszystkich przypadków PChN, a
w 39,6% PChN stadium 5. Glomerulopatie były przyczyną
PChN w 6,8% przypadków, a w 15,5% były przyczyną SNN.
Podobnie w rejestrze duńskim [12] największą grupę przyczyn pierwotnych PChN stanowią wrodzone wady strukturalne (34,5%), w tym zastawka cewki tylnej w 14,3%. W rejestrze europejskim [17] przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz hipo/dysplazja są przyczyną występowania
PChN stadium 5 z częstością 2,9/mpd, natomiast kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) 2,1/mpd. W Polsce prowadzony jest rejestr dializowanych chorych w wieku od 0 do 22 r.ż.
od 31.12.2000. Według danych z lat 2000-2004 przyczyną
PChN stadium 5 u dzieci polskich były najczęściej choroby
wrodzone nerek (56%), w tym uropatie (29%), hipo/dysplazje nerek (11%), torbielowatość nerek (10%). Glomerulopatie były przyczyną SNN u 24% polskich dzieci [19]. Większy
udział KChN w naszym materiale wynika z przyjętych kryteriów, ujmujących szeroko pojęcie uszkodzenia kłębuszka
nerkowego, zarówno w procesie pierwotnych procesów zapalnych, jak i w mechanizmie wtórnych zmian w obrębie kłębuszka, takich jak zespół hemolityczno-mocznicowy, amyloidoza czy zespół Schoenleina-Henocha.
Rycina 1 przedstawiająca udział wad wrodzonych i kłębuszkowych chorób nerek jako przyczyn SNN w latach 19732008, we wczesnym okresie działalności Stacji Dializ nie
odzwierciedla rzeczywistej częstości występowania poszczególnych przyczyn SNN w Polsce. Stacja Dializ w szpitalu „przy
ulicy Litewskiej” w Warszawie była pierwszym pediatrycznym
ośrodkiem hemodializy w Polsce, i aż do 1980 r, kiedy otwar-
Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek
to drugi ośrodek w Centrum Zdrowia Dziecka, jedynym. Część
dzieci z PChN była dializowana za pomocą dializy otrzewnowej w Szpitalu przy ul. Kopernika w Warszawie, gdzie metodę tą wprowadziła do leczenia PChN u dzieci w 1968 r. prof.
Teresa Wyszyńska. Należy jednak zdawać sobie sprawę z
faktu, że w tamtych latach u większości dzieci z PChN w
Polsce nie rozpoczynano leczenia nerkozastępczego. Dopiero od lat osiemdziesiątych, wraz z powstaniem kolejnych
dziecięcych Stacji Dializ (obecnie jest ich 14) nasza Stacja
Dializ prowadziła leczenie nerkozastępcze dzieci tylko z terenu Mazowsza oraz Warmii i Mazur. Na rycinach 1, 4 oraz w
tabeli 2 widać zmniejszającą się liczbę dzieci włączanych do
programu dializ, w tym również z powodu kłebuszkowych
chorób nerek. Nie oznacza to jednak, że liczba dializowanych dzieci tak radykalnie zmalała, a leczenie KChN jest istotnie skuteczniejsze. Przede wszystkim jest to spowodowane
większym rozproszeniem pacjentów na terenie kraju.
Jeśli chodzi o rodzaj pierwotnych KZN jako przyczyny
SNN, to u opisywanych chorych dominowały postacie o „tradycyjnie” złym rokowaniu [4]. Również kliniczny obraz choroby był od początku ciężki, z nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem nerczycowym, elementami świadczącymi o złej
prognozie [4, 11, 13]. W przypadku FSGS czynnikami sugerującymi szybki postęp niewydolności nerek są wiek > 6,5
lat, w przypadku naszych pacjentów 9,9 ± 6 lat, krwinkomocz
i podwyższone stężenie kreatyniny [2], co również stwierdzano u naszych chorych. Rokowanie w FSGS u dzieci jest lepsze niż u dorosłych i wydaje się poprawiać w ostatnich latach
[1, 14]. U opisywanych dzieci z nefropatią IgA stwierdzano
poważne i źle rokujące zmiany w badaniu biopsyjnym (FSGS
i MPGN). Złe rokowanie w tych postaciach nefropatii IgA potwierdzają inni autorzy [18]. Brak różnic w rokowaniu między
nefropatiami IgA i bez złogów IgA stwierdzali Bohle i wsp [4].
Mesangialno-rozplemowe KZN jako przyczynę SNN u
naszych pacjentów rozpoznano u 8 dzieci. Nie wszyscy nefrolodzy zgadzają się z wyodrębnieniem tej postaci jako oddzielnej jednostki patomorfologicznej. Postać tę można traktować jako przejściową od zmian minimalnych do ogniskowego szkliwienia w idiopatycznym zespole nerczycowym.
Rozpoznanie biopsyjne MesGN u chorych dzieci z nadciśnieniem i białkomoczem nerczycowym, a także sterydooporność
świadczy o złej prognozie, co potwierdzają inni autorzy [9].
U 39,5% dzieci przyczyną SNN były wtórne uszkodzenia
kłębuszków nerkowych najczęściej amyloidoza wtórna do
MIZS. Przewlekłe zapalenia stawów są główną przyczyną
amyloidozy również w innych opracowaniach [10]. Dzieci te
trafiły do nefrologa już z zaawansowaną przewlekłą chorobą
nerek i masywnym białkomoczem w trakcie długotrwałego
leczenia choroby podstawowej, uznanymi czynnikami złej
prognozy [10]. Próby leczenia pulsami z metylprednisolonu i
wlewami immunoglobulin nie miały wpływu na postęp niewydolności nerek. U 1 dziewczynki, która trafiła do szpitala z
wtórną amyloidozą na podłożu nieleczonej gruźlicy również
leczenie przeciwprątkowe nie miało wpływu na białkomocz i
postęp PChN. Od 2001 roku nie leczono nerkozastępczo w
naszym ośrodku pacjentów z wtórną amyloidozą co może
się wiązać z bardziej agresywnym leczeniem immunosupresyjnym choroby podstawowej (MIZS).
Drugą, co do częstości, przyczyną wtórnych uszkodzeń
kłębuszków nerkowych był HUS, którego przebycie powoduje utrzymujące się nieprawidłowości pod postacią nadciśnienia tętniczego, białkomoczu ³ 300 mg/l czy przesączania kłębuszkowego niższego od 80 ml/min/1,73 m2 u 23% dzieci
obserwowanych przez 5 lat po ostrym epizodzie [8]. Opisywano rozwój SNN u 12% dzieci z D+ HUS [7]. Nasi pacjenci
charakteryzowali się bardzo ciężkim przebiegiem choroby z
masywnym białkomoczem, ostrą niewydolnością nerek z
bezmoczem i nadciśnieniem tętniczym. Ciężki przebieg i konieczność leczenia nerkozastępczego koreluje z częstością
występowania SNN [7].
Czas od rozpoznania choroby do rozpoczęcia leczenia
nerkozastęczego był istotnie krótszy w przypadku chorób
305
dotyczących kłębuszków nerkowych niż wad wrodzonych
układu moczowego, co jest zgodne z doniesieniami innych
autorów [15, 16]. Czas ten nie różnił się między pierwotnymi
i wtórnymi KChN, oraz między poszczególnymi postaciami
KZN i przyczynami wtórnych KChN. Ponieważ u opisywanych chorych stwierdzano nadciśnienie tętnicze oraz utrzymujący się mimo leczenia białkomocz, te czynniki rzutowały
przede wszystkim na złe zejście choroby, co opisują też inni
autorzy [11, 13].
WNIOSKI
1. Przewlekłe kłębuszkowe choroby nerek stanowiły najczęstszą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek u badanych dzieci.
2. Dzieci z przewlekłymi kłębuszkowymi chorobami nerek
wymagały wcześniej leczenia nerkozastępczego niż dzieci
z wadami układu moczowego.
PIŚMIENNICTWO
1. Abrantes M.M., Cardoso L.S., Lima E.M. i wsp.: Clinical course of 110
children and adolescents with primary focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol., 2006, 21(4), 482-489.
2. Abrantes M.M., Cardoso L.S., Lima E.M. i wsp.: Predictive factors of chronic kidney disease in primary focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol., 2006, 21(7), 1003-1012
3. Ardissino G., Dacco V., Testa S. i wsp.: Epidemiology of Chronic Renal
Failure in Children: Data From the ItalKid Project. Pediatrics, 2003; 111(4):
e382-387
4. Bohle A., Wehrmann M., Bogenschüt i wsp.: The long-term ptognosis of
the primary glomerulonephritides. A morphological and clinical analysis
of 1747 cases. Pathol. Res. Pract., 1992, 188(7), 908-924.
5. Deleau J., Andre J.L., Briancon S. i wsp.: Chronic renal failure in children: an epidemiological survey in Lorraine (France). Pediatr. Nephrol.,
1994; 8: 472-476.
6. Esbjorner E., Berg U., Hansson S.: Epidemiology of chronic renal failure
in children: a report from Sweden 1986-1994. Pediatr. Nephrol., 1997;
11: 438-442.
7. Garg A.X., Suri R.S., Barrowman N. i wsp.: Long-term renal prognosis of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome. JAMA, 2003; 290: 1360-1370.
8. Huseman D., Gellerman J., Vollmer I. i wsp.: Long-term prognosis of hemolytic uremic syndrome and effective renal plasma flow. Pediatr. Nephrol., 1999,13, 672-677.
9. Kaku Y., Hisano S.,Yamane I. i wsp.: Long-term prognosis and prognostic
factors of Japanese children with mesangial proliferative glomerulonephritis without IgA deposition. Acta Paediatr. Jpn., 1995, 37(4), 458-463.
10. Lachmann H.J., Goodman H.J.B., Gilbertson J. A. i wsp.: Natural history and
outcome in systemic amyloidosis. N. Engl. J. Med., 2007, 356, 2361-2371.
11. Levin A., Djurdjev O., Beaulieu M. i wsp.: Variability and risk factors for
kidney disease progression and death following attainment of stage 4
CKD in a referred cohort. Am. J. Kidney Dis., 2008, 52(4), 661-671.
12. Miklovicova D., Cornelissen M., Cransberg K. i wsp.: Etiology and epidemiology of end-stage renal disease in Dutch children 1987-2001. Pediatr.
Nephrol., 2005; 20: 1136-1142.
13. Ruggenenti P., Perna A., Gherardi G. i wsp.: Chronic proteinuric nephropathies: outcome and response to treatment in a prospective cohort of
352 patients with different patterns of renal injury. Am. J. Kidney Dis.,
2000, 35(6), 1155-1165.
14. Silverstein D.M., Craver R.: Presenting features and short-term outcome
according to pathologic variant in childhood primary focal segmental glomerulosclerosis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2007, 2, 700-707.
15. Soares C.M., Diniz J.S., Lima E.M. i wsp.: Clinical outcome of children
with chronic kidney disease in a pre-dialysis interdisciplinary program.
Pediatr. Nephrol., 2008, 23(11), 2039-2046.
16. Soares C.M., Diniz J.S.S., Lima E.M. i wsp.: Predictive factors of progression to chronic kidney disease stage 5 in a predialysis interdisciplinary programme. Nephrol. Dial. Transplant., 2008, doi:10.1093/ndt/gfn547.
17. van der Heijden B.J., van Dijk P.C.W., Verrier-Jones K. i wsp.: Renal replacement therapy in children: data from 12 registries in Europe. Pediatr.
Nephrol., 2004; 19: 213-221.
18. Yoshikawa N., Ito H., Nakamura H.: Prognostic indicators in childhood
IgA nephropathy. Nephron, 1992, 60, 60-67.
19. Żurowska A., Zagożdżon I., Bałasz I. i wsp.: Genetycznie uwarunkowane
i wrodzone choroby nerek prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek – dane z polskiego rejestru dzieci leczonych nerkozastępczo (20002004). Przegl. Lek., 2006, 63 (suppl 3), 57-59.
Adres do korespondencji:
Helena Ziółkowska, Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, 00-576 Warszawa, ul. Marszałkowska 24, tel. 0 22
629 34 23, fax. 022 621 98 63, e-mail: [email protected]