POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY Wniosek o jednorazowe

POWIATOWY URZĄD PRACY
W DĘBICY
Wniosek o jednorazowe dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej dla osób
bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Dębicy
w ramach projektu „Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie dębickim (I)” w ramach
Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych.
Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tj.Dz. U. z 2015r.,
poz.149 z póżn.zm. ) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z
Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania
środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz. U. z 2015r. poz. 1041 z póżn.zm.).
UWAGA: Przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z REGULAMINEM dotyczącym przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na
podjęcie działalności gospodarczej, który jest zamieszczony na stronie internetowej Powiatowego Urzędu Pracy w Dębicy. Wniosek należy składać na
obowiązującym druku.Kazdy punkt we wniosku należy wypełnić w sposób czytelny i jednoznaczny. Nie należy pozostawiać jakichkolwiek punktów bez
odpowiedzi. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo
sporządzony, gdyż stanowi on podstawę przyznania dotacji, a następnie integralną część umowy. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.
Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku zgłaszania się na obowiązkowe wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. Każdy bezrobotny
wnioskujący o dofinansowanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy zobowiązany jest uczestniczyć w
poradnictwie zawodowym. Wizytę u doradcy należy odbyć przed złożeniem wniosku, po wcześniejszym umówieniu się na termin.
1. Dane wnioskodawcy:
……………………………………………………..……..
Imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………………………………
Telefon
……………………………………………………….……
………………….…………………………………………...
Adres
…………………….............................................................
Stan cywilny wnioskodawcy
………………………………………………………………
Data rejestracji jako osoba bezrobotna
PESEL:…………………………………………… …….
Numer dowodu osobistego
NIP: ………………………………………………………..
2. Wnioskowana kwota dofinansowania: ….……………………………………………...., słownie złotych:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Prowadziłem/am* /nie prowadziłem/am* działalność gospodarczą. * niepotrzebne skreślić
Jeśli tak, to kiedy została zakończona, w jakim zakresie była prowadzona:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Jestem /nie jestem/* zadłużony/a* z tytułu zaciągniętej pożyczki /kredytu*. niepotrzebne skreślić
Jeśli tak, to gdzie……………………………Kwota zadłużenia - pożyczki/kredytu*, forma zabezpieczenia,
warunki spłaty:……………………………..…….………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
1
5. Posiadane kwalifikacje, uprawnienia, odbyte szkolenia w zakresie działalności którą
wnioskodawca zamierza rozpocząć:
a) wykształcenie:…………………………………………………….…………………………………...........................
b) doświadczenie zawodowe:……………………………………………………………………………………………..
...............................................................................................................................................................................
b) szkolenia, uprawnienia:……………………………………………………………………………………………………………
6. Zakres działalności gospodarczej, którą zamierzam podjąć:
Symbol PKD 2007
Nazwa grupowania (podklasy)
Krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia
przeważający:
dodatkowe:
7. Opis miejsca planowanej działalności gospodarczej:
a) adres zakładu głównego (siedziby firmy):
………………………………………………………..……….......................................................................................
b) adresy oddziałów i innych miejsc wykonywania działalności gospodarczej:
…………………………………………………………………………………………………………………….................
c) lokal własny – powierzchnia (w m²) :.......................liczba pomieszczeń:..........................................................
d) lokal wynajęty/użyczony o powierzchni (w m²) :............................liczba pomieszczeń:....................................
na czas:…………………………….wysokość czynszu miesięcznie (w zł) .............................................................
UWAGA Przed rozpatrzeniem wniosku może zostać przeprowadzona wiyta w wyżej wskazanych miejscach prowadzenia działalności gospodarczej
8. Mój współmałżonek prowadzi/* nie prowadzi działalność gospodarczą. * niepotrzebne skreślić
Jeśli tak, w jakim zakresie jest prowadzona:……………………………………………………………………...
9. Jakie działania zostały podjęte w związku z zamiarem podjęcia działalności
gospodarczej: UWAGA: Rozumiemy przez to: odbyte szkolenia, niezbędne pozwolenia, listy intencyjne od potencjalnych odbiorców lub dostawców,
zawarte umowy itp. – należy dołączyć stosowne dokumenty.
1)……………….……………………………………………………………………………………………………………..
2).………………………….………………………………………………………………………………………………….
3).……………………………………………………………………………………………………………………………..
Rozmowa indywidualna z Doradcą Zawodowym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Dębicy:
UWAGA: Wizytę należy odbyć przed złożeniem wniosku, po wcześniejszym umówieniu się na termin z doradcą. Celem wizyty jest ocena
predyspozycji wnioskodawcy do prowadzenia działalności, a nie konsultacja wniosku.
Posiada/ nie posiada predyspozycje zawodowe do prowadzenia wskazanej działalności
* niepotrzebne skreślić
Objęto/ nie objęto Indywidualnym Planem Działania
Doradca Zawodowy ………………………...…………………….............................
dnia …….………..……….…………
(podpis i pieczątka)
2
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
10. Kalkulacja kosztów niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej oraz żródła
ich finansowania:
UWAGA: Należy określić kalkulację ogólnych kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej np. koszty remontu, zakup wyposażenia, pierwszy
koszt zakupu produktów lub towarów, czynsz, koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności, kredyty bankowe,
darowizny.
Środki finansowe do zaangażowania w przedsięwzięcie
Lp.
Wyszczególnienie
zakupów
Środki
finanansowane z
PUP
Środki własne
Inne źródła
Razem
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
3
11. Szczegółowa specyfikacja
dofinansowania:
wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanego
UWAGA: Należy rozpisać w poszczególnych pozycjach w szczególności środki trwałe: urządzenia, maszyny niezbędne do wykonywania planowanej
działalności oraz podać planowaną kwotę zakupu.
Lp.
Kwota w złotych
Specyfikacja zakupów
UWAGA: suma wartości brutto powinna być zgodna z kwotą
wnioskowaną
Razem:
4
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
12. Proponuję zabezpieczyć przyznane środki w następujący sposób: *
zaznacz właściwe
UWAGA: należy wybrać jedną z podanych form zabezpieczenia
- weksel z poręczeniem wekslowym [ ]
- poręczenie [ ]
- gwarancja bankowa [ ]
- blokada rachunku bankowego [ ]
13. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej.
UWAGA: Należy określić przewidywane przez wnioskodawcę średnie miesięczne efekty ekonomiczne w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia
działalności.
Lp.
1.
Wyszczególnienie
Przewidywany średni m-c
Przewidywane przychody z działalności:
UWAGA:wskazać źródła przychodów, objaśnić strukturę i obliczyć ich wysokość.
- produkcyjnej
- handlowej
- usługowej
2.
Przewidywane koszty:
UWAGA: wskazać najważniejsze kategorie kosztowe, które będą występowały w związku
z prowadzoną działalnością oraz sposób obliczenia ich wysokości.
a)
koszty zakupu: surowców, materiałów, części zamiennych, towarów, usług
b)
Wynagrodzenia pracowników z narzutami (ZUS,FP,FGŚP)
c)
Amortyzacja
d)
Odsetki od kredytów i pożyczek, umów leasingowych
e)
Pozostałe koszty (czynsz, podatek od nieruchomości, energia, woda, telefon,
ryczałty, ubezpieczenie majątkowe, poczta, reklama, transport)
Zysk/Strata brutto
3.
UWAGA: obliczamy według podanego wzoru (1 – 2)
4.
5.
6.
Składki ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego
UWAGA: należy określić czy składka pełna, preferencyjna, KRUS
Podatek dochodowy
UWAGA: obliczyć wysokość podatku dochodowego wynikającego z wybranej formy
opodatkowania
Zysk/Strata netto
UWAGA: obliczamy według podanego wzoru (3- 4- 5)
14. Numer rachunku bankowego osobistego:
* zaznacz właściwe
- posiadam rachunek osobisty w banku: ………………………………………………………………,co potwierdzam
dołączoną do wniosku umową /zaświadczeniem [ ]
- nie posiadam jednak zobowiązuję się do założenia po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku i przedłożenia
numeru konta do Urzędu Pracy przed podpisaniem umowy [ ]
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
5
15. Opis przedsięwzięcia :
1.Opis planowanej działalności, dane dotyczące oferowanych produktów lub usług.
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
2. Odbiorcy oferowanych produktów i usług.
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
3.Miejsca i źródła zaopatrzenia- analiza rynku dostawców.
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
4.Sposób promocji i reklamy- planowana metoda wejścia na rynek.
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
5. Analiza konkurencji-otoczenia, na którym firma zamierza działać.
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
6. Motywy podejmowania działalności gospodarczej.
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 poz. 1182 z póżn. zm. )
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do celów związanych
z realizacją zadań wynikających z ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz do celów
związanych z realizacją przez PUP projektów i innych programów.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo wglądu do
moich danych oraz ich poprawianie.
Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym przez Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy środków na
podjęcie działalności gospodarczej.
Przyjmuję również do wiadomości, że Powiatowemu Urzędowi Pracy w Dębicy służy prawo kontroli wiarygodności
danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie PUP zobowiązany
jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie wizyty sprawdzającej pod adresem planowanej
działalności gospodarczej.
Informacje powyższe składam uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z obowiązujących
przepisów prawa.
…………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………
Podpis wnioskodawcy
UWAGA: Każdą załączoną kserokopię dokumentu należy potwierdzić za zgodność z oryginałem czytelnym
podpisem wnioskodawcy (imię, nazwisko). W przypadku dołączenia do wniosku dokumentu obcojęzycznego należy
przedłożyć również jego tłumaczenie na język polski dokonane przez tłumacza przysięgłego.
Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Złożony
wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.
Załączniki:
1. Oświadczenie bezrobotnego o spełnianiu warunków Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
23 kwietnia 2012r.
w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej - Załącznik nr 1 do wniosku
2. Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis oraz FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH
PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (należy wypełnić część A, C i D oraz złożyć swój podpis, przy czym dane ujęte w pkt 5-8
części A i w części C i D powinny dotyczyć planowanej działalności) - Załącznik nr 2 i 2a do wniosku
3. Dokumenty poświadczające prawo do lokalu, w którym wnioskodawca zamierza prowadzić działalność gospodarczą: kserokopia aktu
własności lub aktualny wyciąg z ksiąg wieczystych potwierdzający własność lokalu, umowę najmu, dzierżawy, użyczenia, decyzji
lokalizacyjnej, zgody właściciela na prowadzenie działalności we wskazanym miejscu. ( Powyższe umowy powinny zapewniać możliwość
prowadzenia działalności w planowanym miejscu przez okres co najmniej 12 m-cy – licząc od daty jej rozpoczęcia);
4. Dokumenty stwierdzające kwalifikacje, uprawnienia lub doświadczenie zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia zamierzanej
działalności gospodarczej takie jak np. dyplom ukończenia wyższej uczelni, świadectwa szkolne, świadectwa ukończenia kursów
zawodowych, certyfikaty, koncesje, licencje, pozwolenia itp.
5. W przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej zaświadczenie z ZUS o okresie podlegania ubezpieczeniu
z tytułu prowadzonej działalności z adnotacją, że nie posiada zaległości z tego tytułu oraz zaświadczenie z Urzędu Skarbowego
o
niezaleganiu w podatkach z wyłączeniem osób które prowadzenie działalności gospodarczej do 2000 r. ;
6.W przypadku posiadania osobistego rachunku bankowego prosimy o załączenie dokumentu potwierdzającego (umowę lub zaświadczenie
z banku dotyczące numeru rachunku bankowego osobistego;
7. Zaświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis, (jeżeli pomoc udzielana była w okresie obejmującym
bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe).
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
7
Załącznik nr 1 do wniosku
* niepotrzebne skreślić
Oświadczenie
o spełnianiu warunków rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w
sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej
( Dz. U. z 2015 r., poz. 1041. )
Świadomy(a)* odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oraz znaczenia przepisów prawa
stanowiących podstawę przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej, oświadczam, że:
1/ otrzymałem(am)*/ nie otrzymałem(am)* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków
publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
2/ prowadziłem(am)*/ nie prowadziłem(am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed złożeniem
wniosku;
3/ posiadam* / nie posiadam i nie posiadałem(am)* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej
12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
w okresie
4/ nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
5/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem(am)* / nie byłem(am) * karany(a)* za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny lub ustawy z dnia
28
października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
6/ zobowiazuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz do
nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania;
7/ nie złożyłem(am)*/ złożyłem(am)* wniosku do innego starosty (Urzędu Pracy), o przyznanie środków na podjęcie
działalności gospodarczej lub wniosku przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
8/ W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku:
a)
nie odmówiłem (am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy
określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Intergracja o którym mowa w
art. 62 a ustawy,
b)
nie przerwałem (am) z wlasnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działalnia, udziału
w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Intergracja o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac
społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie,
c)
po skierowaniu podjąłem (am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne
lub inną formę pomocy określoną w ustawie.
9/ jest mi wiadome, że środki o które wnioskuję stanowią pomoc de minimis i oświadczam, że spełniam warunki,
o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107
i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i są
udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego
transportu osób taksówkami.
…………………………………………
Miejscowość, data
8
…………………………………………
Podpis wnioskodawcy
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
Załącznik nr 2 do wniosku
Dębica, dnia ……………..…….
……………………………………
Wnioskodawca (imię i nazwisko)
…………………………………..
(adres)
…………………………………..
Oświadczenie wnioskodawcy
o otrzymanej pomocy de minimis
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k.1 i art. 297 § 1 i § 2 k.k.2
oświadczam, że w bieżącym roku i w ciągu dwóch poprzedzających go lat
* właściwe zaznaczyć
nie otrzymałem (am),*
otrzymałem (am) *
pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy podać wysokość pomocy w euro:
…………………………………………………………………………….……………...………………
……………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
1
art. 233 § 1 k.k. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
2
art. 297 § 1 k.k. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą
na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy,
dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na
określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo
nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia
finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na
wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego
korzystania z instrumentu płatniczego. Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
9