OŚWIADCZENIE Najemcy/właściciela

OŚWIADCZENIE
Najemcy/właściciela - _______________________________________zamieszkałego w budynku ___________________________________
(nazwisko i imię)
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
Oświadczam, że w powyższym lokalu zamieszkują wspólnie niżej wymienione osoby:
L.p.
Nazwisko i imię
1
2
Stosunek do
Nazwa i adres zakładu pracy
najemcy/właściciela
lub inne źródła utrzymania
(stopień pokrewieństwa)
3
4
PESEL
Numer
telefonu
5
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
O zmianach w stanie podanym w oświadczeniu, które mają wpływ na wysokość opłat będę każdorazowo informował wynajmującemu - zarządcy
w terminie 7-dniowym od dnia ich zaistnienia.
___________________________
(miejscowość i data)
* niepotrzebne skreślić
__________________________
(podpis najemcy/właściciela)