z240-11 - Urząd Miasta Opola

Załącznik
do uchwały nr XVI/240/11
Rady Miasta Opola
z dnia 20 października 2011 r.
PROGRAM ZAPOBIEGANIA
NADWADZE I OTYŁOŚCI
ORAZ NIEDOŻYWIENIU
U DZIECI W WIEKU WCZESNOSZKOLNYM
PN. „ABC ZDROWEGO ODŻYWIANIA”
na lata 2011 - 2016
Urząd Miasta Opola
Wydział Polityki Społecznej
1. Opis problemu zdrowotnego
a. Problem zdrowotny
Najważniejszym problemem zdrowia publicznego, mającym najistotniejsze znaczenie
dla zwalczania przewlekłych chorób niezakaźnych, jest zapobieganie nadwadze i otyłości.
Według Światowej Organizacji Zdrowia problem nadwagi wśród ludności przybrał charakter
globalnej epidemii.
W Polsce, jak wykazują badania przeprowadzone w 2000 r. przez Instytut Żywności
i Żywienia w Warszawie, ponad 50 % osób dorosłych (w wieku 19–59 lat) cierpi na nadwagę
bądź otyłość. W starszych grupach wiekowych (40-59 lat) ponad 60 % osób ma nadmierną
masę ciała. Utrzymanie prawidłowej wagi z roku na rok sprawia kłopoty coraz większej
grupie ludzi. Znaczenie kwestii otyłości dodatkowo potęguje fakt, że dotyczy ona coraz to
młodszych ludzi, w tym także dzieci.
Wzrost liczby dzieci z nadwagą to bardzo groźne zjawisko. Nadmierna masa ciała
znacznie zwiększa ryzyko wielu przewlekłych chorób (choroby układu krążenia - głównie
zawał serca, udar mózgu, nadciśnienie tętnicze, wiele nowotworów, cukrzyca typu 2, kamica
żółciowa, choroby układu kostno–stawowego). Eksperci obliczyli, że osoba, która wkracza
w dorosły wiek z otyłością, ma 18-krotnie wyższe ryzyko zachorowania na cukrzycę niż jej
rówieśnik o prawidłowej masie ciała.
U otyłych dzieci i młodzieży stwierdza się częstsze niż u ich zdrowych rówieśników
występowanie poważnych problemów zdrowotnych. Do typowych zaburzeń należą: zbyt
szybkie tempo wzrastania i dojrzewania, wysoki poziom cholesterolu, cukrzyca, stłuszczenie
wątroby i kamica żółciowa, czasami nawet poważne choroby serca. Rzadziej występujące
powikłania to nadciśnienie, bezdechy w czasie snu oraz powikłania ortopedyczne. Ponadto
spożywanie produktów typu fast food, czy innego nafaszerowanego konserwantami jedzenia,
często przyczynia się do powstawania alergii. Nadwaga i otyłość u dzieci wywierają
negatywny wpływ nie tylko na ich zdrowie, ale także samopoczucie. Dzieci z nadwagą często
są dyskryminowane i krytykowane. Znacznej otyłości często towarzyszą stany depresyjne
oraz niska samoocena.
Z drugiej strony problemem zdrowotnym jest również niedożywienie, które dotyczy
szczególnie dzieci. Szacuje się, że około 30 % dzieci w wieku szkolnym jest niedożywionych,
co staje się przyczyną problemów z koncentracją, obniżonej zdolności uczenia się, gorszych
wyników w nauce.
Niedożywienie w wybrane składniki pokarmowe może dotykać również osoby
z nadmierną masą ciała. W badaniach z lat 1999-2000, przeprowadzonych w ramach projektu
badawczego pn. „Opracowanie podstaw naukowych żywienia w szpitalach”, stwierdzono,
2/21
iż blisko połowa osób z otyłością ma deficytowe stężenie kwasu foliowego i witaminy
C w surowicy krwi. Dane te wskazują, że posiłki tych osób, mimo wysokiej gęstości
energetycznej, są ubogie w inne cenne składniki pokarmowe.
Właściwe nawyki żywieniowe kształtuje się od najmłodszych lat. Rozsądnie
komponowana dieta jest istotna zwłaszcza w żywieniu dzieci, które rosną i rozwijają się.
Dlatego też, zarówno niedożywienie, jak i nadwaga oraz otyłość są obecnie najważniejszymi
problemami nękającymi nasze społeczeństwo. Zapobieganie im jest niezbędnym elementem
działań dążących do zmniejszenia rozpowszechnienia przewlekłych chorób niezakaźnych
w Polsce.
b. Epidemiologia
Szacuje się, że przewlekłe choroby niezakaźne stanowią 47 % całkowitej liczby
zachorowań i 60 % całkowitej liczny zgonów na świecie.
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia, w ciągu ostatnich dwudziestu lat
liczba otyłych dzieci pomiędzy 2 a 4 rokiem życia potroiła się, rosnąc z 4 do 12 %.
W grupie dzieci w wieku od 6 do 15 lat nastąpił wzrost z 5 do 16 %. Jeśli podobne trendy
utrzymają się w przyszłości, eksperci szacują, że do 2020 roku 1/3 dorosłych będzie otyła.
Optymizmem nie napawają również dane dotyczące naszego kraju. W Polsce wśród
uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych 6 % to osoby z nadwagą, a 4 %
z otyłością. Statystyka ta ma niestety tendencję wzrostową. Występowanie niedoboru masy
ciała, prawidłowej masy ciała oraz nadwagi oraz otyłości wśród chłopców i dziewcząt
w wieku od 1 do 18 lat w Polsce obrazuje poniższa tabela (dane Instytutu Żywności
i Żywienia w Warszawie):
Wiek
Niedobór masy ciała (w %)
Prawidłowa masa
Nadwaga (w %)
Otyłość (w %)
ciała (w %)
Chłopcy
1-3
23,1
56,9
12,3
7,7
4-6
17,9
60,3
10,3
11,5
7-9
8,2
77,3
9,3
5,2
10-12
12,7
77,0
8,7
1,6
13-15
7,1
85,0
4,4
3,5
16-18
8,5
83,1
6,2
2,3
Ogółem
11,8
75,5
8,0
4,6
Dziewczęta
1-3
9,1
70,5
9,1
11,4
4-6
18,3
70,7
2,4
8,5
3/21
7-9
20,6
69,6
5,5
3,9
10-12
16,3
71,5
10,6
1,6
13-15
13,3
76,3
5,9
4,4
16-18
6,6
81,0
9,1
3,3
Ogółem
14,2
74,0
7,2
4,6
Według raportu International Obesity Task Force (IOTF) 155 milionów dzieci na
świecie będących w wieku szkolnym wykazuje nadwagę lub otyłość. Wśród nich
30-45 milionów to otyłe dzieci i młodzież w wieku 5-17 lat oraz 22 miliony otyłych dzieci
w wieku poniżej 5 lat.
W roku szkolnym 1994-1995 przeprowadzono w Polsce badania populacyjne
oceniające występowanie nadwagi i otyłości u dzieci w wieku 6-17 lat. Posługując się
siatkami skorelowanymi proporcji masy ciała do wzrostu, opracowywanymi przez Instytut
Matki i Dziecka w Warszawie, stwierdzono nadwagę u 8,7 % dzieci i młodzieży, a otyłość
u 3,4 %. Nadmiar masy ciała występował znamiennie częściej u dziewcząt niż u chłopców
oraz u dzieci mieszkających w mieście niż na wsi. Pod tym względem przeważały
województwa zachodniej i centralnej Polski.
Z badań przeprowadzonych przez Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie
wynika, że prawie u połowy dzieci w wieku szkolnym występują niedobory witamin C, B12
oraz soli i substancji mineralnych. Jednocześnie w ostatnich latach stale maleje spożycie
mleka i jego przetworów, warzyw i owoców, nasion strączkowych i ziemniaków. Rośnie
natomiast spożycie masła i innych tłuszczów, mięsa i wędlin oraz cukru i słodyczy.
Na podstawie skriningu przeprowadzonego w 2010 r. w ramach finansowanego przez
miasto Opole Programu zapobiegania otyłości wśród dzieci pn. „ABC zdrowego odżywiania”
wśród 856 dzieci z rocznika 1999, uczęszczających do 22 opolskich szkół podstawowych
wynika, że ponad 20 % dzieci ma nadwagę lub jest otyłych. U około 7 % uczniów
stwierdzono niedobór masy ciała.
c. Populacja mieszkająca w jednostce samorządu terytorialnego i populacja kwalifikująca się
do włączenia do Programu
Liczba mieszkańców miasta Opola na dzień 31 sierpnia 2011 r. to 121.952 osoby.
Populacja kwalifikująca się do włączenia do Programu to dzieci w wieku wczesnoszkolnym
w przedziale wiekowym od 7 do 12 lat. Na terenie miasta Opola zameldowanych jest (według
stanu na dzień 31 sierpnia 2011 r.) w ww. przedziale wiekowym 5.451 dzieci.
4/21
d. Obecne postępowanie w omawianym problemie zdrowotnym ze szczególnym
uwzględnieniem gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych
Realizowane aktualnie w Polsce działania na rzecz zapobiegania nadwagi i otyłości
mają charakter inicjatyw doraźnych przy niedostatecznej koordynacji działań. Podstawową
trudnością jest brak środków finansowych przeznaczonych na żywieniową prewencję
pierwotną nadwagi i otyłości oraz przewlekłych chorób niezakaźnych. Z tego m.in. powodu
w społeczeństwie występuje niedostateczna wiedza na temat roli żywienia w utrzymaniu
zdrowia. Niedostateczne również jest przygotowanie kadr medycznych do poradnictwa
dietetycznego, ponieważ Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje dotąd tych świadczeń.
Artykuł 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)
definiuje świadczenie zdrowotne jako działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu,
przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu
leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. Świadczenie opieki
zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na
zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie to świadczenie gwarantowane.
Dietetyk
należy
do
personelu,
który
w
ramach
wymagań
dotyczących
świadczeniodawców realizujących świadczenia w poradniach specjalistycznych jest kryterium
dodatkowo ocenianym przez Narodowy Fundusz Zdrowia przy zawieraniu umów o udzielanie
ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. W świetle obowiązujących przepisów nie ma
możliwości, aby świadczenia udzielane wyłącznie przez dietetyka uznane zostały za
świadczenia gwarantowane. Finansowanie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia tego
zakresu świadczeń wymagałoby zmian ustawowych.
e. Uzasadnienie potrzeby wdrożenia Programu
Prawidłowe żywienie dzieci oraz zapewnienie im prawidłowego rozwoju fizycznego
i psychicznego, jak również zapobieganie nadwadze i otyłości, niedożywieniu oraz chorobom
żywieniowozależnym ma korzystne znaczenie dla zachowania zdrowia zarówno w wieku
rozwojowym, jak i dorosłym.
Dzieci i młodzież poddawane są każdego dnia podczas wielogodzinnego pobytu
w szkole znacznym obciążeniom umysłowym i fizycznym. Niedożywienie i uczucie głodu
podczas lekcji powodują prawie u każdego dziecka dekoncentrację, rozproszenie uwagi
i obniżenie zdolności przyswajania nowych wiadomości. W wyniku wielu badań
przeprowadzonych na świecie w szkołach, w których organizowane są przerwy z możliwością
spożycia przez dzieci posiłków, zaobserwowano aktywny udział uczniów w lekcjach, lepsze
5/21
wykonywanie zadań wymagających koncentracji i opanowania pamięciowego, uzyskiwanie
lepszych wyników w nauce.
Dzieci, niestety, często korzystają z produktów oferowanych w sklepikach szkolnych
lub dystrybutorach. Są to, co prawda, produkty chętnie kupowane (napoje wysokosłodzone,
chipsy, batony, itp.), ale o niskiej wartości żywieniowej. Produkty te tłumią uczucie głodu, ale
nie dostarczają odpowiedniej ilości składników odżywczych, w tym witamin i składników
mineralnych. Badania wskazują, że ich wysoki udział w diecie dziecka obniża spożycie
korzystnych dla zdrowia soków, napojów mlecznych, czy innych produktów o prawidłowych
proporcjach składników odżywczych. Niższa od obowiązujących norm zawartość niektórych
witamin i składników mineralnych, przy równoczesnym nadmiarze tłuszczów głównie
nasyconych, chlorku sodu oraz cukrów prostych, stanowi wysokie ryzyko rozwoju u dzieci
i młodzieży przewlekłych niedoborów witamin i składników mineralnych, a także może
doprowadzić do nadwagi i otyłości.
W opolskich placówkach oświatowych podjęto już próby wprowadzenia zdrowej
żywności do sklepików szkolnych. Każdy z dyrektorów szkół przy zawieraniu umowy
z ajentem został zobowiązany do negocjacji nie tylko wysokości czynszu, ale również rodzaju
produktów oferowanych w sklepiku. Wycofuje się także ze szkół dystrybutory z napojami
wysokosłodzonymi i słodyczami.
Zwyczaje żywieniowe kształtują się od najmłodszych lat życia. Nawyki regularnego
żywienia oraz prawidłowo zestawiony posiłek zapewnią nie tylko dobrą kondycję, lecz także
zdrowie w późniejszych latach życia. Natomiast wadliwe żywienie w okresie dzieciństwa jest
wczesnym czynnikiem ryzyka wielu chorób żywieniowozależnych wieku dojrzałego, takich
jak: choroby układu krążenia, nowotwory żywieniowe, cukrzyca typu 2, osteoporoza oraz
część chorób układu pokarmowego.
W tym świetle główny cel żywieniowej edukacji prozdrowotnej u dzieci skupia się na
zmianie tych zachowań, które sprzyjają rozwojowi ww. chorób, a także na przygotowaniu
najmłodszych do podejmowania świadomych decyzji wpływających na stan zdrowia.
Prowadzenie działań profilaktycznych umożliwia racjonalne obniżenie nakładów na
opiekę zdrowotną i jest podstawą rozwoju właściwych relacji na poziomie kraju, regionu
i społeczności lokalnych między organizatorem opieki zdrowotnej i jej odbiorcami, a także
jest warunkiem skutecznej i efektywnej poprawy jakości życia.
Ponieważ edukacja zdrowotna jest procesem złożonym i długotrwałym ważne jest,
aby do jej realizacji włączyć rodziców. Bez ich udziału realizacja założonych celów jest mało
realna. To rodzice, a nie nikt inny przyczyniają się do kształtowania nawyków żywieniowych
oraz postaw prozdrowotnych dzieci. Od nich zależy, czy dziecko już jako osoba dorosła
będzie sięgało po zdrowe produkty. Jeżeli w dzieciństwie ukształtuje się prawidłowy stosunek
6/21
do spożywania produktów o prawidłowych proporcjach składników odżywczych, będzie to
owocowało przez całe życie. Zadaniem rodziców jest zachęcanie dzieci do wyboru
właściwych potraw i produktów zdrowych dla organizmu.
2. Cele Programu
a. Cel główny
 zapobieganie występowaniu nadwagi i otyłości oraz niedożywieniu u dzieci w wieku
wczesnoszkolnym poprzez promocję zdrowia i edukację zdrowotną dzieci i ich
rodziców
b. Cele szczegółowe
 kształtowanie postaw prozdrowotnych oraz rozwijanie prawidłowych nawyków
żywieniowych wśród dzieci w wieku wczesnoszkolnym,
 podniesienie świadomości zdrowotnej rodziców/opiekunów dzieci uczestniczących
w Programie,
 zrozumienie przez dzieci potrzeby stosowania zbilansowanej diety dla organizmu
człowieka,
 nabycie przez dzieci wiedzy i umiejętności korzystania z informacji zamieszczonych
na opakowaniach produktów spożywczych
c. Oczekiwane efekty
 zmniejszenie częstotliwości występowania nadwagi i otyłości oraz niedożywienia
u dzieci w wieku wczesnoszkolnym,
 nabycie przez dzieci wiedzy dotyczącej właściwych nawyków w zakresie zdrowego
odżywiania się i zbilansowanej diety,
 zmniejszenie wydatków na ochronę zdrowia związanych z leczeniem chorób
żywieniowozależnych wieku dojrzałego, takich jak: choroby układu krążenia,
nowotwory żywieniowe, cukrzyca typu 2, osteoporoza oraz część chorób układu
pokarmowego,
 zmniejszenie zachorowalności i umieralności na ww. choroby,
 wydłużenie przeciętnego trwania życia
7/21
d. Mierniki efektywności odpowiadające celom Programu:
 procentowa liczba dzieci biorących udział w Programie w stosunku do populacji
kwalifikującej się do włączenia do Programu,
 skala nadwagi i otyłości, jak również niedożywienia wśród przebadanych dzieci,
 poziom zadowolenia rodziców z uczestnictwa swojego i dziecka w Programie (ankieta
ewaluacyjna)
3. Adresaci Programu (populacja Programu)
a. Oszacowanie populacji, której włączenie do Programu jest możliwe
Ze względu na wysokość środków finansowych przeznaczonych na realizację
Programu, jego beneficjentami będą wyłącznie dzieci 11-letnie uczęszczające do szkół
podstawowych na terenie miasta Opola.
Liczba szkół podstawowych ogółem w mieście Opolu to 22 (stan na dzień 1 września
2011 r.). Liczba dzieci, które w latach 2011-2016 kwalifikować się będą do wzięcia udziału
w Programie przedstawia się następująco:
- w 2011 r. – 943 dzieci,
- w 2012 r. – 906 dzieci,
- w 2013 r. – 878 dzieci,
- w 2014 r. – 948 dzieci,
- w 2015 r. – 946 dzieci,
- w 2016 r. – 991 dzieci.
b. Tryb zapraszania do Programu
Program będzie realizowany przez podmiot wykonujący działalność leczniczą,
wyłoniony w wyniku rozstrzygnięcia otwartego konkursu ofert.
Akcja informacyjno-promocyjna prowadzona będzie zarówno przez Urząd Miasta
Opola, jak i realizatora Programu. Urząd Miasta Opola wystosuje do dyrektorów wszystkich
publicznych i niepublicznych szkół podstawowych na terenie miasta Opola pisma z prośbą
o włączenie się do realizacji Programu oraz podjęcie współpracy z jego realizatorem. Dzieci
i rodzice otrzymają w szkołach ulotki zapraszające do wzięcia udziału w Programie.
Informacja na temat realizacji Programu zostanie umieszczona również na stronie
internetowej Urzędu Miasta Opola www.opole.pl, w prasie lokalnej oraz na tablicy ogłoszeń
w każdej szkole, w której Program będzie realizowany.
8/21
4. Organizacja Programu
a. Części składowe, etapy i działania organizacyjne
I etap
Zorganizowanie spotkań z dyrektorami w szkołach celem omówienia Programu oraz
ustalenia terminów jego realizacji w poszczególnych placówkach.
II etap
Przeprowadzenie spotkań edukacyjnych w szkołach dla dzieci.
III etap
Przeprowadzenie u dzieci badań przesiewowych (pomiary wagi i wzrostu).
IV etap
Przeprowadzenie spotkań edukacyjnych dla rodziców/opiekunów prawnych dzieci.
b. Planowane interwencje
Przeprowadzenie badań przesiewowych u dzieci wraz z rozpoznaniem nadwagi,
otyłości lub niedożywienia na podstawie BMI w odniesieniu do siatek centylowych.
c. Kryteria i sposób kwalifikacji uczestników
Beneficjentami Programu będą dzieci 11-letnie uczęszczające do publicznych
i niepublicznych szkół podstawowych na terenie miasta Opola. Kryterium kwalifikacji do
wzięcia udziału w Programie będzie rok urodzenia dziecka.
d. Zasady udzielania świadczeń w ramach Programu
Podczas realizacji Programu planowane są spotkania edukacyjne z dziećmi w każdej
szkole, w czasie których przeprowadzone zostaną warsztaty z uczniami na temat zdrowego
odżywiania, a w szczególności wpływu poszczególnych składników pokarmowych na
organizm, o konsekwencjach, jakie niesie dla zdrowia niedobór lub nadmiar pokarmu, a także
o dolegliwościach, zaburzeniach i chorobach spowodowanych niewłaściwym odżywianiem.
Oprócz prelekcji na temat zdrowego odżywiania, wspólnie z dziećmi przygotowywane będą
ekspozycje zdrowej żywności (tzw. piramidy zdrowia), prawidłowe jadłospisy oraz gazetki
informacyjne dotyczące problematyki związanej z realizowanym Programem. Organizowane
będą również pokazowe przerwy ze zdrowym posiłkiem.
Na zakończenie przewidzianych w ramach Programu spotkań edukacyjnych wśród
dzieci biorących udział w Programie zostanie zorganizowany konkurs plastyczny związany
z tematyką kształtowania postaw prozdrowotnych oraz rozwijania prawidłowych nawyków
9/21
żywieniowych. Najładniejsze prace zostaną nagrodzone. Przygotowane zostaną również
plakaty i inne materiały promocyjne do zrobienia gazetek ściennych w szkołach.
Do działań edukacyjnych będą włączani również rodzice. Rodzina jest bowiem
idealnym miejscem, gdzie można nauczyć się prozdrowotnego stylu życia, a tym samym
zapobiegać nadwadze i otyłości oraz innym chorobom przewlekłym. Najlepszym sposobem
edukacji dzieci jest przykład idący od rodziców. U dzieci, które nie mają wsparcia ze strony
bliskich, zwiększa się ryzyko rozwoju nadwagi oraz otyłości. To rodzice pierwsi powinni
zwracać uwagę dziecku i kształtować u niego prozdrowotne nawyki żywieniowe, a także
zachęcać do aktywności fizycznej.
Ponadto, w ramach realizacji Programu, planowane jest przeprowadzenie u dzieci
badań przesiewowych. Pierwszy pomiar wagi i wzrostu odbywać się będzie na przełomie
maja i czerwca, drugi we wrześniu, a trzeci na przełomie października i listopada. Wyniki
pomiarów diagnozowane będą na podstawie BMI w odniesieniu do siatek centylowych.
Na zakończenie Programu rodzice wszystkich dzieci, u których przeprowadzone
zostaną badania przesiewowe w kierunku nadwagi i otyłości, jak również niedowagi,
otrzymają informację na temat wyników pomiarów u ich dziecka (Załącznik A).
e. Sposób powiązania działań Programu ze świadczeniami zdrowotnymi finansowanymi ze
środków publicznych
W świetle obowiązujących przepisów świadczenia udzielane wyłącznie przez
dietetyka nie zostały uznane za świadczenia gwarantowane. Dietetyk należy do personelu,
który w ramach wymagań dotyczących świadczeniodawców realizujących świadczenia
w poradniach specjalistycznych jest kryterium dodatkowo ocenianym przez Narodowy
Fundusz Zdrowia przy zawieraniu umów o udzielanie ambulatoryjnych świadczeń
specjalistycznych. Finansowanie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia tego zakresu
świadczeń wymagałoby zmian ustawowych.
Program zapobiegania nadwadze i otyłości oraz niedożywieniu u dzieci w wieku
wczesnoszkolnym pn. „ABC zdrowego odżywiania” będzie wypełniać lukę w systemie opieki
zdrowotnej, która nie jest finansowana ze środków publicznych. Dzięki Programowi dzieci
nabędą wiedzę dotyczącą właściwych nawyków w zakresie zdrowego odżywiania się
i zbilansowanej diety oraz umiejętność korzystania z informacji zamieszczonych na
opakowaniach produktów spożywczych. Ponadto Program kładzie duży nacisk na
podniesienie świadomości zdrowotnej rodziców/opiekunów dzieci wczesnoszkolnych.
10/21
f.
Sposób zakończenia udziału w Programie i możliwości kontynuacji otrzymywania
świadczeń zdrowotnych przez uczestników Programu, jeżeli istnieją wskazania
W informacji otrzymanej przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka, u którego
w wyniku przeprowadzonych pomiarów stwierdzono nadwagę bądź otyłość, jak również
niedowagę, zalecony będzie sposób dalszego postępowania (np. wykonanie badań
laboratoryjnych, konsultacja u lekarza pediatry, itp.). Rodzic indywidualnie podejmie decyzję
o dalszym diagnozowaniu stanu zdrowia dziecka.
g. Bezpieczeństwo planowanych interwencji
Badania przesiewowe u dzieci będą przeprowadzane oraz diagnozowane w szkołach
podstawowych w działających na ich terenie gabinetach medycznych przez higienistki
szkolne lub pielęgniarki. Osoby realizujące Program zabezpieczą odpowiedni, spełniający
wymogi określone przepisami, sprzęt medyczny niezbędny do wykonania tego rodzaju
świadczenia zdrowotnego.
h. Kompetencje/warunki niezbędne do realizacji Programu
Świadczenia w ramach Programu będą udzielane w publicznych i niepublicznych
szkołach podstawowych w wyznaczonych dniach i godzinach. Klasy szkolne przystosowane
są do prowadzenia spotkań grupowych dzieci i ich rodziców, które będą prowadzone
w ramach Programu. Badania przesiewowe u dzieci zostaną przeprowadzone w gabinetach
medycznych, funkcjonujących na terenie szkół podstawowych. Zostanie zabezpieczony
odpowiedni, spełniający wymogi ogólne, sprzęt medyczny niezbędny do wykonania tego
rodzaju świadczenia zdrowotnego.
Świadczenia w ramach Programu, tj. spotkania edukacyjne z dziećmi i rodzicami, jak
również badania przesiewowe u dzieci, będzie realizować minimum 20 higienistek szkolnych
lub pielęgniarek posiadających co najmniej wykształcenie średnie medyczne i 5-letni staż
pracy w środowisku szkolnym oraz spełniających przynajmniej jeden z poniższych
warunków:
1. ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska
nauczania i wychowania,
2. ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania
i wychowania,
3. ukończony kurs propagatora i organizatora oświaty zdrowotnej.
11/21
i. Dowody skuteczności planowanych działań
- Opinie ekspertów klinicznych
W latach 1994-1995 Zakład Pediatrii Społecznej i Medycyny Szkolnej Instytutu Matki
i Dziecka w Warszawie na podstawie badań 2.098.170 uczniów klas I, III, V, VIII szkół
podstawowych oraz klas II szkół ponadpodstawowych wszystkich typów z miast i wsi
w 40 województwach stwierdził, że nadmiar masy ciała występuje w Polsce u 8,7 % populacji
7-16-latków, w tym otyłość u 3,4 % dzieci i młodzieży. Analiza rozkładu częstości
występowania nadmiernej masy ciała (nadwagi i otyłości) wskazuje, że ich odsetek zwiększa
się w Polsce wraz z wiekiem badanych, zwłaszcza w okresie pokwitania, oraz że w mieście
jest więcej otyłych chłopców. Obecnie Zakład Medycyny Szkolnej Instytutu Matki i Dziecka
w
Warszawie
prowadzi
badania
nad
częstością
występowania
otyłości
i
jej
psychospołecznymi uwarunkowaniami wśród 8.500 uczniów gimnazjów w 5 województwach
w Polsce, uwzględnionych w poprzednim badaniu w latach dziewięćdziesiątych.
W latach 2001-2002 w przeprowadzonych w 22 krajach Unii Europejskiej badaniach
HBSC (trwających od 22 lat i mających na celu monitorowanie zmian w zdrowiu,
zachowaniach zdrowotnych młodych ludzi rozpatrywanych w szerokim kontekście
środowiska społecznego, tj. rodziny, rówieśników, szkoły) dotyczących populacji młodzieży
w okresie intensywnego wzrastania i dojrzewania płciowego stwierdzono, że odsetki
młodzieży 15-letniej z nadwagą i otyłością łącznie są większe u chłopców niż u dziewcząt
i bardzo zróżnicowane w poszczególnych krajach. W Polsce odsetek chłopców z nadwagą
i otyłością należy do najmniejszych i wynosi około 8 %, a 5 % u dziewcząt. Natomiast duży
odsetek młodzieży postrzega siebie jako osoby zbyt grube (11-33 % chłopców i 27-52 %
dziewcząt). Taki obraz własnego ciała oraz wszechobecna moda na szczupłą sylwetkę
kobiecą jest przyczyną podejmowania przez 9-33 % dziewcząt różnych działań w celu
odchudzania się.
W 2000 r. w reprezentatywnej próbie dziewcząt i chłopców w wieku 1-18 lat,
z wykorzystaniem siatek centylowych, u chłopców nadwagę (od 90-97 centyla) stwierdzono
u 8 % badanych, a otyłość u 4,6 %, czyli łącznie u 12,6 % populacji. Badania te opublikował
w 2001 r. Instytut Matki i Dziecka w Warszawie. Częstość występowania nadwagi i otyłości
w miarę dojrzewania malała (od 20 % w wieku 1-3 lat do 8,5 % w wieku 16-18 lat). Wyniki
przedstawionych badań wskazują, że w okresie wczesnego dzieciństwa do ukończenia 6 roku
życia nieprawidłowości rozwoju fizycznego, tak dotyczące niedoborów masy ciała, jak
i nadwagi oraz otyłości występowały znacznie częściej, aniżeli w okresie, kiedy dzieci
stawały się bardziej samodzielne i mogły same kształtować względnie niezależnie swój model
żywienia. U dziewcząt nadwaga występowała u 7,2 %, a otyłość u 4,6 % badanych. Z badań
12/21
wynikało także, że nadwaga i otyłość wystąpiły u 10,6 % badanych w mieście oraz u 13, 5 %
mieszkających na wsi.
Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie we współpracy z Głównym Urzędem
Statystycznym przeprowadził w latach 2000-2001 badania indywidualnego spożycia
żywności i stanu odżywiania w gospodarstwach domowych. Wyniki badań pozwoliły między
innymi na ocenę sposobu odżywiania Polaków. Wykazano w dużej części wysoce
niezadawalający skład diety znacznej części ludności w Polsce. Nieprawidłowości
stwierdzone w wyniku badań sposobu żywienia i stanu odżywienia ludności wymagają
działań interwencyjnych na rzecz bardziej zbilansowanego modelu żywienia, ze znacznie
wyższym udziałem warzyw i owoców.
- Zalecenia, wytyczne i standardy dotyczące postępowania w problemie zdrowotnym, którego
dotyczy wniosek
W 1997 r. podczas obrad okrągłego stołu European Association for the Study
of Obesity w Pradze, w których uczestniczyła również Polska, ustalono podstawowe
wytyczne leczenia otyłości w Europie.
Główne zasady leczenia otyłości to:
 długoterminowy program leczenia, niejednokrotnie przez całe życie, ponieważ otyłość
jest chorobą przewlekłą i nie wykazuje tendencji do spontanicznego ustępowania,
 leczenie otyłości powinno uwzględniać czynniki ryzyka wystąpienia otyłości
i koncentrować się na utrzymaniu zredukowanej masy ciała w długim czasie,
ponieważ celem leczenia jest zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych,
umieralności oraz poprawa jakości życia - z medycznego punktu widzenia, dla wielu
osób otyłych, optymalna jest umiarkowana, lecz trwała redukcja masy ciała od 5 do
15 % w stosunku do masy wyjściowej,
 każdy pacjent otyły, ze względu na odmienne parametry metaboliczne, różne cechy
psychiczne oraz uwarunkowania socjoekonomiczne powinien być rozpatrywany przez
lekarza indywidualnie, a leczenie powinno być "skrojone na jego miarę" - w praktyce
wiadomo, że zastosowanie jednej metody leczenia otyłości nie daje wyraźnego efektu,
dlatego konieczne jest leczenie skojarzone, to jest: dieta (zmniejszenie ilości i zmiana
składu
spożywanych
posiłków),
zwiększona
aktywność
fizyczna,
niekiedy
długoterminowe stosowanie leków oraz w przypadkach skrajnych leczenie
chirurgiczne.
13/21
- Dowody skuteczności (efektywności klinicznej) oraz efektywności kosztowej
Według
autorów
licznych
opracowań
wiarygodnych
dowodów
naukowych
dotyczących zapobiegania otyłości u dzieci jest niewiele. Anna Szajewska z Kliniki
Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie w swoim artykule
„Otyłość u dzieci” zamieszczonym w „Nowej Pediatrii” (zeszyt 30, 3/2002) pisze, że analiza
dziesięciu badań wykazała, że dysponujemy tylko ograniczonymi wiarygodnymi badaniami
naukowymi, nie dającymi podstaw do ostatecznego wnioskowania o skuteczności działań
zapobiegających otyłości. Autorzy analizy podkreślają, że jest to sytuacja paradoksalna, że
w chwili, kiedy otyłość jest istotnym problemem społecznym, środowisko naukowe nie
dysponuje danymi, które pozwoliłyby na sformułowanie wiarygodnych wytycznych
zapobiegania otyłości w różnych grupach ryzyka. Zdrowy rozsądek podpowiada, że
uzasadnione jest propagowanie działań mających na celu zmianę nawyków żywieniowych,
ograniczenie siedzącego trybu życia oraz zwiększenie wysiłku fizycznego. Konieczne są
jednak prawidłowo zaplanowane badania, które pozwolą na ocenę rzeczywistej skuteczności
takich działań interwencyjnych. Kilka takich badań jest obecnie prowadzonych i należy mieć
nadzieje, że pozwolą one na opracowanie wiążących zaleceń.
- Informacje nt. podobnych programów zdrowotnych wykonywanych w zgłaszającej program
lub w innych jednostkach samorządu terytorialnego (jeżeli są dostępne).
Doceniając znaczenie działań profilaktycznych - świadczeń na rzecz zachowania
zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób (poprzez propagowanie
zachowań prozdrowotnych, profilaktyczne badania lekarskie, promocję zdrowia) - Minister
Zdrowia finansuje szereg przedsięwzięć profilaktycznych w ramach programów polityki
zdrowotnej. Należy do nich między innymi „Narodowy program profilaktyki i leczenia
chorób układu sercowo-naczyniowego”. Głównym jego celem jest zmniejszenie umieralności
Polaków, której główną przyczyną są choroby układu krążenia. Cel programu może być
osiągnięty przede wszystkim poprzez podniesienie poziomu wiedzy społeczeństwa na temat
metod prewencji i zachowań umożliwiających utrzymanie dobrego stanu zdrowia. Wyniki
badań wskazują, że blisko 50 % dzieci w wieku 12 lat ma chociażby jeden czynnik ryzyka
miażdżycy poddający się modyfikacji. Badania wykazują także, że prawidłowe kształtowanie
stylu życia dziecka, od jego najwcześniejszych lat, jest szansą na zahamowanie progresji
zmian miażdżycowych. Również zapobieganie i leczenie otyłości w dzieciństwie redukuje
zachorowalność na choroby układu krążenia w wieku dorosłym.
Z myślą o edukacji zdrowotnej dzieci i młodzieży, w ramach wymienionego
programu, podjęto realizację zadania pn.: „Szansa dla młodego serca – SMS”. Głównymi
realizatorami tego zadania byli: Instytut Żywności i Żywienia, Instytut Kardiologii, Instytut
14/21
Psychiatrii i Neurologii oraz Akademia Medyczna w Gdańsku. Realizatorzy zadania
opracowali projekt ścieżki edukacyjnej, obejmującej informacje o możliwościach wczesnej
profilaktyki chorób układu krążenia, przeznaczonej dla dzieci V i VI klas szkoły podstawowej
oraz młodzieży I i II klasy gimnazjum. Poszczególne elementy tego projektu były sprawdzone
w praktyce w 2004 r. Pilotażowym badaniem objęto 88 szkół podstawowych i gimnazjów
z terenu całej Polski. Zajęcia w szkołach prowadzone były przez specjalnie przeszkolonych w ramach programu - nauczycieli biologii i wychowania fizycznego. Z obserwacji
dokonanych przez nauczycieli wynika, że treści oraz forma zaleceń prozdrowotnych
przekazywanych dzieciom na lekcjach znajdują również duże zainteresowanie u ich rodziców.
Z dotychczasowych doświadczeń wynika, że szkoła jest najlepszą instytucją do wdrażania
zasad prewencji, gdyż jest to miejsce, w którym można prezentować właściwe wzorce
zachowań i postawy jako pozytywne cechy życia człowieka bez konieczności odwoływania
się do motywacji wynikających z zagrożeń. Współdziałanie rodziny, pracowników systemu
ochrony zdrowia oraz pracowników szkół daje szansę na poprawę stanu zdrowia ogółu
społeczeństwa, w tym również ograniczenie zachorowalności na choroby układu sercowonaczyniowego. Doświadczenia z dotychczasowej realizacji projektu „Szansa dla młodego
serca – SMS” wskazują, że istnieją podstawy do jego upowszechnienia.
Zagadnienia dotyczące prawidłowego żywienia i zapobiegania występowaniu otyłości
i nadwagi są uwzględnione również w profilaktycznym programie zapobiegania
występowaniu cukrzycy. Jak wiadomo, zagadnieniami edukacji zdrowotnej i promowania
zdrowego trybu życia zajmują się w szkole: nauczyciele (w ramach realizacji ścieżki
edukacyjnej), pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania, pracownicy Państwowej
Inspekcji Sanitarnej, a poza szkołą - fachowi pracownicy podstawowej opieki zdrowotnej.
W latach 2002-2003 Instytut Matki i Dziecka w Warszawie realizował program
polityki zdrowotnej pt. „Wdrażanie standardów w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad
populacją w wieku szkolnym”, w tym standardu dotyczącego edukacji zdrowotnej w zakresie
zdrowego stylu życia i propagowania posiłków szkolnych. Opracowane materiały zostały
rozpropagowane poprzez Wojewódzkie Centra Zdrowia Publicznego do realizacji przez
pielęgniarki szkolne i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ponadto od listopada 2004 r.
funkcjonuje wieloletni Program Rządowy „Profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi
i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania”. Jednym z wielu zadań pielęgniarek
środowiska nauczania i wychowania oraz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest
edukacja zdrowotna, w tym także w zakresie racjonalnego żywienia i zapobiegania otyłości.
15/21
5. Koszty
a. Koszty jednostkowe
Biorąc pod uwagę szacunkową liczbę dzieci 11-letnich w latach 2011-2016,
a mianowicie:
- w 2011 r. – 943 dzieci,
- w 2012 r. – 906 dzieci,
- w 2013 r. – 878 dzieci,
- w 2014 r. – 948 dzieci,
- w 2015 r. – 946 dzieci,
- w 2016 r. – 991 dzieci,
koszt jednostkowy Programu na 1 dziecko w poszczególnych latach wynosić będzie około
13 zł.
b. Planowane koszty całkowite
Planowany koszt całkowity realizacji Programu w 2011 r. to kwota 12.000 zł. Środki
finansowe przeznaczone na ten cel mogą ulec zwiększeniu bądź zmniejszeniu w latach
kolejnych w zależności od możliwości budżetowych miasta Opola.
Koszty, które będą pokrywane z dotacji:
 materiały informacyjne i edukacyjne,
 produkty niezbędne do sporządzenia wystawek zdrowej żywności (tzw. piramidy
zdrowia) oraz do zorganizowania pokazowych przerw ze zdrowym posiłkiem,
 wynagrodzenie osób prowadzących edukację i badania przesiewowe,
 nagrody dla dzieci biorących udział w konkursie plastycznym.
c. Źródła finansowania, partnerstwo
Program finansowany będzie ze środków budżetu miasta Opola, zgodnie z umową
zawartą z jego realizatorem.
d. Argumenty przemawiające za tym, że wykorzystanie dostępnych zasobów jest optymalne
Prowadzenie skoordynowanych działań w zakresie profilaktyki przewlekłych chorób
niezakaźnych poprzez zapobieganie nadwadze i otyłości przyniesie korzyści finansowe.
Dotyczą one, w aspekcie zachorowalności, chorobowości, inwalidztwa i przyczyn
przedwczesnych zgonów około połowy populacji w Polsce.
W wyniku realizacji Programu wydaje się w pełni możliwe obniżenie kosztów
funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. W Polsce około 20 % ludności dorosłej,
16/21
a w grupie dzieci i młodzieży około 10 % populacji w wieku szkolnym, ma problemy
zdrowotne z powodu otyłości. Przy zmniejszeniu liczby osób otyłych o połowę, koszty opieki
zdrowotnej mogłyby ulec znacznemu obniżeniu.
Z Raportu Ministerstwa Zdrowia z grudnia 2004 r. „Finansowanie ochrony zdrowia
w Polsce – Zielona Księga” oraz doświadczeń Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
wynika, że szacunkowe koszty leków stosowanych w leczeniu chorób żywieniowozależnych
stanowią 40 % wartości rocznej sprzedaży leków (bez aptek szpitalnych), co daje kwotę
ponad 6 mld zł w skali roku. Według Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie, na drodze
żywieniowej poprzez stosowanie diet i suplementów diety o właściwym składzie oraz
żywności bezpiecznej dla zdrowia i wspomaganiu części przypadków odpowiednią
farmakoterapią, można by istotnie obniżyć koszty leczenia chorób żywieniowozależnych.
6. Monitorowanie i ewaluacja
a. Ocena zgłaszalności do Programu
Zgłaszalność do Programu będzie oceniana na podstawie danych zebranych ze
wszystkich szkół podstawowych biorących udział w Programie dotyczących procentowej
liczby dzieci biorących udział w Programie w stosunku do populacji 11-latków kwalifikującej
się do włączenia do Programu.
b. Ocena jakości świadczeń w Programie
Ewaluacja Programu będzie prowadzona na bieżąco. Będzie jej podlegała atrakcyjność
spotkań edukacyjnych dla dzieci i rodziców, stosowane przez realizatora Programu metody
pracy, użyteczność Programu w codziennym życiu dziecka oraz jego skuteczność. Ocena
jakości świadczeń w Programie będzie monitorowana na bieżąco na podstawie:
 rozmów z dziećmi i rodzicami,
 obserwacji realizacji Programu,
 sprawozdań częściowych przedkładanych przez realizatora Programu.
c. Ocena efektywności Programu
Końcowa
ocena
efektywności
Programu
zostanie
dokonana
na
podstawie
następujących kryteriów:
 zgłaszalności szkół podstawowych do udziału w Programie,
 liczby dzieci uczestniczących w spotkaniach edukacyjnych,
 liczby dzieci, u których przeprowadzono badania przesiewowe,
17/21
 liczby dzieci ze stwierdzoną nadwagą, otyłością lub niedowagą, którym zalecono
potrzebę wykonania dodatkowych badań laboratoryjnych oraz konsultację u lekarza
pediatry,
 wyników
ankiety
ewaluacyjnej
dotyczącej
poziomu
zadowolenia
rodziców
z uczestnictwa swojego i dziecka w Programie (Załącznik B).
7. Okres realizacji Programu
Program będzie realizowany w latach 2011-2016. W przypadku stwierdzenia
dowodów skuteczności planowanych działań, istnieje możliwość jego kontynuacji w latach
kolejnych.
Opracowano na podstawie:
1. Narodowy program zapobiegania nadwadze i otyłości oraz przewlekłym chorobom niezakaźnym
poprzez poprawę żywienia i aktywności fizycznej na lata 2007-2011
(Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Zdrowotnej, Warszawa 2007)
2. Odpowiedź na zapytanie w sprawie „Narodowego programu zdrowia na lata 2007-2015”
(http://orka2.sejm.gov.pl/IZ6.nsf/main/09791823)
3. Odpowiedź na interpelację w sprawie problemu otyłości dzieci i młodzieży w Polsce
(http://orka2.sejm.gov.pl/IZ5.nsf/main/409EBC07)
4. W sprawie polskich zasad zapobiegania oraz leczenia otyłości
(http://www.blubit.com.pl/science/28/tresc.htm)
5. Szponar L., Sekuła W., Rychlik E. i wsp.: Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu
odżywienia w gospodarstwach domowych, Prace Instytutu Żywności i Żywienia, Warszawa 2003
6. Oblacińska A., Wrocławska M., Wojnarowska B.: Częstość występowania nadwagi i otyłości
w populacji w wieku szkolnym w Polsce oraz opieka zdrowotna nad uczniami z tym zaburzeniem,
Pediatria Polska 1997; 72: 241-245
7. Dziecko na diecie
(http://www.we-dwoje.pl/dziecko;na;diecie,artykul,7139.html)
8. Nadwaga u dziecka
(http://www.biomedical.pl/dziecko/nadwaga-u-dziecka-699.html)
18/21
Załącznik A
…………………………….
Pieczęć świadczeniodawcy
PROGRAM ZAPOBIEGANIA NADWADZE I OTYŁOŚCI ORAZ NIEDOŻYWIENIU
U DZIECI W WIEKU WCZESNOSZKOLNYM PN. „ABC ZDROWEGO ODŻYWIANIA”
Informacja dla rodzica/opiekuna dziecka
Nazwisko i imię dziecka………………………………………………………………………………….
Waga ………………………………. Wzrost …………………………… BMI ………………………
Zalecany sposób dalszego postępowania (leczenia)
1.
Zdrowe odżywianie oraz stosowanie zbilansowanej diety.
2.
Wskazane jest wykonanie następujących badań:
………………………………………………………………………………………………………
3.
Wskazana jest konsultacja u lekarza pediatry:
4.
Inne:………………………………………………………………………………………………..
……………………………………
(miejscowość, data)
TAK
NIE
…….…………………………………………………..……
(podpis i pieczęć osoby wykonującej badanie przesiewowe)
Tabela obliczonego BMI
Niedowaga – poniżej 5-tego percentyla
Normalna waga – od 5 do 85-tego percentyla
Nadwaga – od 85 do 95-tego percentyla
Otyłość – powyżej 95 percentyla
19/21
Załącznik B
ANKIETA
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź X)
1. Czy podczas wizyt z dzieckiem w poradni pediatrycznej przekazywana jest Panu/Pani
stosowna wiedza na temat roli zdrowego żywienia i zbilansowanej diety w utrzymaniu
zdrowia dziecka?
tak
nie
2. Czy dziecko było kiedykolwiek u lekarza diabetologa?
tak
nie
3. Czy u dziecka był kiedykolwiek obliczany wskaźnik BMI (współczynnik masy ciała,
który oblicza się dzieląc masę ciała podaną w kilogramach przez wzrost podany
w metrach podniesiony do kwadratu)?
tak
nie
4. Jak często dziecko spożywa warzywa i owoce?
nie spożywa
rzadziej niż raz w tygodniu
kilka razy w tygodniu
codziennie
5. Jak często dziecko spożywa słodkie przekąski, jedzenie typu „fast food” i słodzone
napoje (np. coca cola)?
nie spożywa
rzadziej niż raz w tygodniu
kilka razy w tygodniu
codziennie
6. Czy stara się Pan/Pani kształtować u dziecka właściwe nawyki żywieniowe?
tak
nie
7. Czy jest Pan/Pani zadowolony z uczestnictwa swojego i dziecka w Programie
zapobiegania nadwadze i otyłości oraz niedożywieniu u dzieci w wieku
wczesnoszkolnym pn. „ABC zdrowego odżywiania”?
tak
nie
nie mam zdania
20/21
8. Czy uważa Pan/Pani, że uczestnictwo dziecka w Programie zapobiegania nadwadze
i otyłości oraz niedożywieniu u dzieci w wieku wczesnoszkolnym pn. „ABC
zdrowego odżywiania” ukształtuje u niego właściwe postawy prozdrowotne oraz
rozwinie prawidłowe nawyki żywieniowe?
tak
nie
nie wiem
9. Czy uważa Pan/Pani, że Program zapobiegania nadwadze i otyłości oraz
niedożywieniu u dzieci w wieku wczesnoszkolnym pn. „ABC zdrowego odżywiania”
powinien być kontynuowany w latach następnych?
tak
nie
nie mam zdania
10. Czy według Pana/Pani Program zapobiegania nadwadze i otyłości oraz niedożywieniu
u dzieci w wieku wczesnoszkolnym pn. „ABC zdrowego odżywiania” wymaga
modyfikacji?
tak (proszę przejść do pytania nr 11)
nie
nie mam zdania
11. Proszę o ewentualne sugestie dotyczące modyfikacji w latach kolejnych Programu
zapobiegania nadwadze i otyłości oraz niedożywieniu u dzieci w wieku
wczesnoszkolnym pn. „ABC zdrowego odżywiania”
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
21/21