Artykuł - Elsevier

6WRPDWRORJLDHVWHW\F]QD
7RPQUSDıG]LHUQLNJUXG]LHĝV
2SLVSU]\SDGNX7HFKQLNLNOLQLF]QH
/HF]HQLHFKLUXUJLF]QH]ēEyZERF]Q\FK]SLRQRZ\P]ãDPDQLHPNRU]HQLD
RSLVF]WHUHFKSU]\SDGNyZ
6S\URV*)ORUDWRV'0'1,26DPXHO,.UDWFKPDQ'0'1,3
'HSDUWPHQWRI(QGRGRQWLFV8QLYHUVLW\RI3HQQV\OYDQLD6FKRRORI'HQWDO0HGLFLQH)LODGHOÀD3HQV\OZDQLD
1
2
SUDNW\NDSU\ZDWQD([WRQ3HQV\OZDQLD
3
SUDNW\NDSU\ZDWQD$WHQ\*UHFMD
3U]HGUXNRZDQR]-RXUQDORI(QGRGRQWLFVÅ6XUJLFDO
Management of Vertical Root Fractures for PosteriorTeeth: Report
RI)RXU&DVHVµVî&RS\ULJKW]D]JRGĎ(OVHYLHU
5HSULQWHGIURP-RXUQDORI(QGRGRQWLFV´6XUJLFDO
Management of Vertical Root Fractures for Posterior Teeth: Report
RI)RXU&DVHVµSSî555, Copyright 2012 with permission from
(OVHYLHU
Streszczenie
:SURZDG]HQLH &HOHP QLQLHMV]HJR DUW\NXãX E\ãR SU]HGVWDZLHQLH PRijOLZRħFL OHF]HQLD FKLUXUJLF]QHJR ]ēEyZ ERF]Q\FK V]F]ēNL
LijXFKZ\]QLHFDãNRZLW\PSLRQRZ\P]ãDPDQLHPNRU]HQLD
0HWRG\3U]HGVWDZLRQRF]WHU\SU]\SDGNLSDFMHQWyZNWyU]\PLHOLMHGHQOHF]RQ\HQGRGRQW\F]QLH]ĎEWU]RQRZ\V]F]ēNLOXEijXFKZ\]QLHFDãNRZLW\PSLRQRZ\P]ãDPDQLHPMHGQHJR]NRU]HQL3U]\]ēEDFKSU]HSURZDG]RQR]DELHJSãDWRZ\ZFHOXXZLGRF]QLHQLDNV]WDãWXXE\WNXNRVWQHJRLRFHQ\]DVLēJX]ãDPDQLDNRU]HQLD/LQLē]ãDPDQLDXVXQLēWRSRSU]H]UHVHNFMēNRU]HQLD]HVNRħQ\P
ħFLēFLHPDQDVWēSQLHRSUDFRZDQRNRĝFRZ\RGFLQHNNDQDãXLZ\SHãQLRQRJRPDWHULDãHP07$8E\WHNNRVWQ\SRNU\WRUHVRUERZDOQĎEãRQĎNRODJHQRZĎ3DFMHQFLE\OLREVHUZRZDQLSU]H]îPLHVLēF\SR]DELHJX
:\QLNL:\ND]DQRijHSU]HGVWDZLDQDPHWRGDE\ãDSU]HZLG\ZDOQDLVNXWHF]QDXOHF]RQ\FKSDFMHQWyZ=DFKRZDQRGãXJRħĄNRU]HQLLXQLNQLēWRHNVWUDNFML]ēEyZ
:QLRVNL0LNURFKLUXUJLF]QHOHF]HQLH]ēEyZZLHORNRU]HQLRZ\FK]QLHFDãNRZLW\PSLRQRZ\P]ãDPDQLHPNRU]HQLDSR]ZROLãRRVLĎJQĎĄGãXJRWHUPLQRZ\VXNFHVNOLQLF]Q\
Abstract
,QWURGXFWLRQ The objective of this article was to present a surgical treatment option for teeth with incomplete vertical root
IUDFWXUHLQPD[LOODU\DQGPDQGLEXODUSRVWHULRUWHHWK
0HWKRGV Four cases are presented in which 1 endodontically treated maxillary or mandibular molar had an incomplete vertical
URRWIUDFWXUHLQYROYLQJRIWKHURRWV7KHWRRWKXQGHUZHQWDÁDSHOHYDWLRQSURFHGXUHWRYLVXDOL]HWKHSDWWHUQRIERQHORVVDQG
DVVHVVWKHH[WHQWRIURRWIUDFWXUH7KHIUDFWXUHOLQHZDVHOLPLQDWHGE\UHVHFWLQJWKHURRWLQDEHYHOHGPDQQHUDIWHUZKLFKURRW
HQGSUHSDUDWLRQDQGURRWHQGÀOOLQJZHUHSHUIRUPHGE\XVLQJPLQHUDOWULR[LGHDJJUHJDWH7KHRVWHRWRP\ZDVFRYHUHGZLWKDQ
DEVRUEDEOHFROODJHQPHPEUDQH&DVHVZHUHIROORZHGXSIRU²PRQWKVDIWHUVXUJHU\
5HVXOWV7KHSURFHGXUHZDVVKRZQWREHSUHGLFWDEOHDQGVXFFHVVIXOLQWKLVVHULHV5RRWOHQJWKZDVSUHVHUYHGDQGWRRWKH[WUDFWLRQZDVDYRLGHG
&RQFOXVLRQV The microsurgical treatment option for multirooted teeth with incomplete vertical root fracture resulted in longWHUPFOLQLFDOVXFFHVV
Pionowym złamaniem korzenia (vertical root fracture; VRF) określa się całkowite lub niecałkowite pęknięcie korzenia zęba, biegnące pionowo w kierunku
koronowym od wierzchołka korzenia i klasyfikowane jako jeden z rodzajów złamań [1]. Jak wynika
Adres do korespondencji:
GU6S\URV*)ORUDWRV.RQLDUL6WU$WHQ\*UHFMD
$GUHVHPDLOVÁRBJU#\DKRRFRP
254
z piśmiennictwa, złamanie pionowe jest na trzecim
miejscu najczęstszych przyczyn ekstrakcji zębów
leczonych endodontycznie [2]. Opisywano próby
leczenia całkowitego pionowego złamania korzenia,
na przykład poprzez zewnątrzustne adhezyjne sklejenie odłamów i planową replantację odbudowanego
zęba [3–5]. Tę alternatywną metodę leczenia uznaje się za szczególnie właściwą w przypadku zębów
przednich [4, 5].
W przypadku zębów jednokorzeniowych rokowanie
jest zwykle złe, kończy się ekstrakcją w 11–20% zębów [6].
Jeśli chodzi o niecałkowite pionowe złamania
korzeni, opisano ostatnio oszczędzającą technikę
chirurgiczną leczenia złamań w części koronowej,
w której preparuje się rowek wzdłuż linii złamania
przy użyciu ultradźwięków, po czym uszczelnia go
cementem MTA [7]. Następnie wypełnia się ubytek
kostny siarczanem wapnia [7].
Celem niniejszego artykułu była prezentacja
4 przypadków, w których wykorzystano oszczędzającą technikę chirurgiczną leczenia zębów trzonowych
szczęki i żuchwy z niecałkowitym złamaniem pionowym w odcinku wierzchołkowym. Kluczowe znaczenie ma dobór odpowiednich przypadków do zastosowania tej techniki, ponieważ niecałkowite pionowe
złamania korzeni są trudne do rozpoznania [4].
2SLVSU]\SDGNyZ
Przedstawiono cztery przypadki pionowego złamania
korzeni w zębach trzonowych, leczone na uniwersytecie lub w praktyce prywatnej. We wszystkich przypadkach zęby były wcześniej leczone endodontycznie
i występowały objawy zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Za leczenie z wyboru uznano eksplorację
chirurgiczną. Ważny jest odpowiedni dobór przypadków. Należy zastanowić się nad możliwościami leczenia
pacjenta podczas jego wstępnego badania.
We wszystkich zabiegach chirurgicznych brało udział 2 operatorów (S.G.F., S.I.K.). Po preparacji
płata i usunięciu tkanki ziarninowej lokalizowano
pionową linię złamania na jednym z korzeni poprzez
wybarwianie powierzchni korzenia błękitem metylenowym i oceniano ją albo przeprowadzano resekcję
wierzchołka korzenia, a następnie wybarwianie i ocenę. Przed zabiegiem wszystkim pacjentom udzielono
instrukcji higieny jamy ustnej. Wyjaśniono szczegóły
zabiegu, potencjalne korzyści i zagrożenia z nim związane, po czym uzyskano pisemną zgodę pacjentów.
We wszystkich przypadkach zastosowano ten sam
protokół chirurgiczny. W przypadku zębów szczęki
wykonano znieczulenie miejscowe, podając 2 karpule 2% lidokainy z epinefryną w stężeniu 1:50 000. W
przypadku zębów żuchwy zastosowano 1 karpulę 2%
lidokainy z epinefryną w stężeniu 1:100 000 do znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego oraz 2 karpule 2% lidokainy z epinefryną w stężeniu
1:50 000 do znieczulenia miejscowego nasiękowego.
Po odczekaniu 15 minut na uzyskanie odpowiedniej
hemostazy okolicy zabiegowej przeprowadzono procedurę preparacji płata. Usunięto tkankę ziarninową
za pomocą ostrych kiret kostnych i zagiętych kiret periodontologicznych, tak aby uzyskać dobrze widoczne
struktury anatomiczne obnażonego odcinka korzenia
i brzegów kości wyrostka. Odsłoniętą lub widoczną
przez fenestrację powierzchnię korzenia wybarwio-
no błękitem metylenowym i oceniono, stosując duże
powiększenie (Carl Zeiss OPMI ProErgo; Carl Zeiss,
Oberkochen, Niemcy) w poszukiwaniu pionowego
złamania. Jeśli na odsłoniętej powierzchni korzenia
nie znaleziono złamania, przeprowadzano resekcję
3 mm wierzchołka kości. Zabieg odbywał się pod mikroskopem. Powierzchnię resekcji ponownie wybarwiano błękitem metylenowym i oceniano, stosując
duże powiększenie (16X), w mikroskopie zabiegowym. Po zlokalizowaniu linii złamania na powierzchni resekowanej stopniowo usuwano część złamaną za
pomocą wiertła Lindermanna, zachowując możliwie
płaską powierzchnię korzenia (ścięcie pod kątem
0”–10”). W 1 z 4 przypadków nie usunięto całkowicie linii złamania, ponieważ zachowano „mostek
kostny” minimalnej grubości, umożliwiający przyczepienie okostnej i tkanek miękkich do zęba i kości
[8]. Następnie we wszystkich, z wyjątkiem jednego,
przypadkach opracowano wierzchołkowy fragment
kanału za pomocą końcówek KIS (Obtura Spartan,
Fenton, MO) w mikroskopie zabiegowym, a przestrzeń opracowaną wstecznie za pomocą ultradźwięków wypełniono cementem MTA (Dentsply Tulsa
Dental, Tulsa, OK). Ubytek kostny pokryto resorbowalną błoną kolagenową, która zachodziła co najmniej
2 mm na powierzchnię nietkniętej kości poza brzegami ubytku kostnego (Collacote; Zimmer Dental,
Carlsbad, CA). Przed repozycją płata starannie wsunięto błonę zaporową pod okostną i płat. Założono
szew podwieszający (nici nylonowe 5.0 Supramid; S.
Jackson Inc, Alexandria, VA) w celu umocowania płata
w możliwie najbardziej dokoronowym położeniu.
Pacjentom zalecono przyjmowanie doustnego leku
przeciwbólowego (ibuprofen 600 mg) i płukanie jamy
ustnej dwa razy dziennie płynem zawierającym 0,2%
chlorheksydyny przez 1 tydzień. Szwy zdjęto po 5
dniach od zabiegu.
3U]\SDGHN
Mężczyzna w wieku 33 lat został skierowany do kliniki endodontycznej University of Pennsylvania School
of Dental Medicine w celu oceny i leczenia zęba 16#.
Pacjent skarżył się na sporadyczny ból tego zęba przy
nagryzaniu. Z wywiadu wynikało, że ząb ten był 2
miesiące wcześniej leczony endodontycznie metodą
niechirurgiczną przez studenta stomatologii. Badanie
kliniczne wykazało umiarkowany ból prawego pierwszego zęba trzonowego szczęki przy nagryzaniu oraz
wrażliwość na ucisk. W badaniu periodontologicznym
stwierdzono kieszonkę o głębokości 7 mm i przetokę
do światła jamy ustnej, kończącą się na powierzchni
przedsionkowej. Ząb 16# nie wykazywał rozchwiania.
Wprowadzono ćwiek gutaperkowy do kanału przetoki i wykonano zdjęcie rentgenowskie. Na podstawie
zdjęcia stwierdzono, że ząb był leczony endodontycznie. Ćwiek prowadził do wierzchołka korzenia po-
255
/HF]HQLHFKLUXUJLF]QH]ēEyZERF]Q\FKȾ 6S\URV*)ORUDWRV6DPXHO,.UDWFKPDQ
5\F3RVWēSRZDQLHOHF]QLF]HLZL]\W\NRQWUROQHSU]\SDGHN$REUD]UDGLRORJLF]Q\SU]HGOHF]HQLHP%REQDijRQ\
NRU]HĝSROLF]NRZ\G\VWDOQ\'%ZLGRF]Q\SRRGVãRQLēFLXSãDWDRU\JLQDOQHSRZLēNV]HQLH;&SLRQRZH]ãDPDQLH
NRU]HQLDZLGRF]QHQDSRZLHU]FKQLPH]MDOQHMNRU]HQLD'%VWU]DãNDRU\JLQDOQHSRZLēNV]HQLH;'OLQLD]ãDPDQLD
XVXQLēWDZLHUWãHP/LQGHUPDQQD(EãRQDUHVRUERZDOQDSRNU\ZDMĎFDXE\WHNNRVWQ\RU\JLQDOQHSRZLēNV]HQLH;
)REUD]UDGLRORJLF]Q\SR]DELHJX*]GMēFLHUHQWJHQRZVNLHZ\NRQDQHODWDSR]DELHJX
)LJ7UHDWPHQWVHTXHQFHDQGUHFDOOHYDOXDWLRQFDVH$SUHRSHUDWLYHUDGLRJUDSK%GHQXGHG'%URRWUHYHDOHGRQ
UHÁHFWLRQRIWKHÁDSRULJLQDOPDJQLÀFDWLRQ&YHUWLFDOIUDFWXUHUHYHDOHGRQPHVLDOVLGHRI'%URRWDUURZRULJLQDO
PDJQLÀFDWLRQ'IUDFWXUHOLQHHOLPLQDWHGZLWK/LQGHUPDQQEXU(UHVRUEDEOHPHPEUDQHFRYHULQJWKHRVWHRWRP\
RULJLQDOPDJQLÀFDWLRQ)SRVWRSHUDWLYHUDGLRJUDSKDQG*UDGLRJUDSKWDNHQ\HDUVDIWHUWUHDWPHQW
liczkowego mezjalnego (mesiobuccal; MB) (Ryc. 1A).
Ząb odbudowano z użyciem cementu glasjonomerowego. Na podstawie wywiadu, badania klinicznego
i zdjęcia radiologicznego postawiono rozpoznanie:
ząb leczony endodontycznie z objawami zapalenia
tkanek okołowierzchołkowych. Przedstawiono pacjentowi wszystkie możliwości terapeutyczne, w tym
rewizję niechirurgiczną, rewizję chirurgiczną lub usunięcie zęba. Pacjent zdecydował się poddać zabiegowi
chirurgicznemu i podpisał zgodę na plan leczenia.
Po wykonaniu miejscowego znieczulenia (2% lidokaina z epinefryną 1:50 000) odpreparowano płat śluzówkowo-okostnowy. Po preparacji płata widoczny
był obnażony korzeń policzkowy dystalny (distobuccal;
DB), natomiast korzeń policzkowy mezjalny (MB) był
całkowicie pokryty kością (Ryc. 1B). Po wybarwieniu
błękitem metylenowym i zbadaniu w powiększeniu 8X
przy użyciu mikroskopu nie stwierdzono obecności linii złamania na powierzchni korzenia DB. Procedurę
chirurgiczną opisano powyżej. Po przeprowadzeniu resekcji i wybarwieniu korzenia DB rozpoznano złamanie
256
pionowe w dużym powiększeniu (16X) na powierzchni
mezjalnej korzenia (Ryc. 1C). Opracowano korzeń do
momentu, kiedy linia złamania przestała być widoczna (Ryc. 1D). W tym przypadku nie przeprowadzono
wstecznej preparacji i wypełnienia odcinka wierzchołkowego kanału, ponieważ na powierzchni mezjalnej
pozostała minimalna grubość zębiny, <1 mm, i istniało
ryzyko powstania nowego złamania podczas preparacji
z użyciem ultradźwięków [9]. Ubytek kostny pokryto
resorbowalną błoną kolagenową (Collacote) (Ryc. 1E),
po czym repozycjonowano i przyszyto płat. Po leczeniu
wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 1F).
Pacjent zgłosił się po 5 dniach w celu zdjęcia szwów. Nie
odczuwał bólu pozabiegowego. Gojenie pola zabiegowego przebiegało bez powikłań. Pacjent został poddany
ocenie klinicznej i radiologicznej podczas wizyty kontrolnej po 24 miesiącach. Ząb nie dawał dolegliwości.
Głębokość kieszonki mieściła się w granicach normy. Po
24 miesiącach stwierdzono na zdjęciu rentgenowskim
wygojenie zmian okołowierzchołkowych i odtworzenie
ozębnej wokół obu korzeni policzkowych (Ryc. 1G).
3U]\SDGHN
Pacjent w wieku 45 lat został skierowany do gabinetu
prywatnego w celu badania i leczenia zęba 36#. Pacjent
skarżył się na ciągły, tępy ból tego zęba. Z wywiadu wynikało, że ząb był poddany niechirurgicznemu leczeniu endodontycznemu 2 lata wcześniej. Bezpośrednio
po zakończeniu leczenia wykonano 3-punktowy most
z porcelany na metalu, oparty na zębach 38# i 36#.
W badaniu klinicznym stwierdzono umiarkowany do
silnego ból przy opukiwaniu oraz umiarkowany ból
przy ucisku lewego pierwszego zęba trzonowego szczęki. Głębokość kieszonki mieściła się w granicach normy. Ząb 36# nie wykazywał rozchwiania. Wykonano
zdjęcie rentgenowskie. Na jego podstawie stwierdzono
wcześniejsze leczenie endodontyczne ze zmianą przebiegu kanału w części wierzchołkowej i przepchnięciem materiału poza wierzchołek kanału dystalnego
(Ryc. 2A). Na podstawie wywiadu, badania klinicznego
i zdjęcia radiologicznego postawiono rozpoznanie: ząb
leczony endodontycznie z objawami zapalenia tkanek
okołowierzchołkowych. Przedstawiono pacjentowi
wszystkie możliwości terapeutyczne, w tym rewizję
niechirurgiczną, połączenie rewizji niechirurgicznej
i chirurgicznej, leczenie chirurgiczne lub usunięcie
zęba. Pacjent był bardzo zadowolony z mostu i zdecydował się na rewizję chirurgiczną zęba 36#. Uzyskano
pisemną zgodę na planowane leczenie.
Wykonano znieczulenie przewodowe z użyciem 2%
lidokainy z dodatkiem epinefryny 1:100 000 oraz miejscowe znieczulenie nasiękowe 2% lidokainą z epinefryną
w stężeniu 1:50 000, jak opisano powyżej. Po preparacji
płata przeprowadzono fenestrację blaszki przedsionkowej kości w okolicy korzenia dystalnego. Stwierdzono
obecność tkanki ziarninowej w okolicy wierzchołkowej
i penetrującej dokoronowo wzdłuż dystalnej powierzchni korzenia (Ryc. 2B). Po usunięciu tkanki ziarninowej
przeprowadzono resekcję i wybarwienie korzenia dystalnego. Rozpoznano w dużym powiększeniu (12X)
złamanie pionowe na powierzchni przedsionkowej
korzenia (Ryc. 2C). Opracowano linię złamania i zukośniono powierzchnię korzenia, pozostawiając minimalną grubość kości brzeżnej wynoszącą 1,5 mm.
Linia złamania nie została całkowicie usunięta, jednak
chirurg zdecydował się utrzymać minimalną grubość
5\F3RVWēSRZDQLHOHF]QLF]HLZL]\W\NRQWUROQHSU]\SDGHN$REUD]UDGLRORJLF]Q\SU]HGOHF]HQLHP%IHQHVWUDFMD
NRħFLSRXVXQLēFLXWNDQNL]LDUQLQRZHMLUHVHNFMLZLHU]FKRãNDNRU]HQLDG\VWDOQHJRRU\JLQDOQHSRZLēNV]HQLH;
&SLRQRZH]ãDPDQLHXZLGRF]QLRQHQDSRZLHU]FKQLUHVHNFMLNRU]HQLDG\VWDOQHJRVWU]DãNDRU\JLQDOQHSRZLēNV]HQLH;
'REUD]UDGLRORJLF]Q\SROHF]HQLX(]GMēFLHUHQWJHQRZVNLHZ\NRQDQHSRURNXRGOHF]HQLD
)LJ7UHDWPHQWVHTXHQFHDQGUHFDOOHYDOXDWLRQFDVH$SUHRSHUDWLYHUDGLRJUDSK%ERQHIHQHVWUDWLRQDIWHU
JUDQXODWLRQWLVVXHUHPRYDODQGGLVWDOURRWUHVHFWLRQRULJLQDOPDJQLÀFDWLRQ&YHUWLFDOIUDFWXUHUHYHDOHGRQUHVHFWHG
GLVWDOURRWVXUIDFHDUURZRULJLQDOPDJQLÀFDWLRQ'SRVWRSHUDWLYHUDGLRJUDSKDQG(SHULDSLFDOUDGLRJUDSKWDNHQ
\HDUDIWHUWUHDWPHQW
257
/HF]HQLHFKLUXUJLF]QH]ēEyZERF]Q\FKȾ 6S\URV*)ORUDWRV6DPXHO,.UDWFKPDQ
kości, tak aby ułatwić ponowne przyrośnięcie okostnej i płata. Przeprowadzono resekcję wierzchołka korzenia mezjalnego. Odcinki wierzchołkowe kanałów
w obu korzeniach opracowano i wypełniono MTA,
a następnie założono resorbowalną błonę kolagenową, pokrywając ubytek kostny. Repozycjonowano płat
i przymocowano go szwami. Po leczeniu wykonano
kontrolne zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 2D). Pacjent
zgłosił się po 5 dniach w celu usunięcia szwów. Odczuwał umiarkowany ból przy badaniu palpacyjnym.
Gojenie pola zabiegowego przebiegało bez powikłań.
Pacjent został poddany ocenie klinicznej i radiologicznej podczas wizyty kontrolnej po 12 miesiącach.
Po 12 miesiącach ząb nie dawał dolegliwości przy
opukiwaniu i ucisku. Głębokość kieszonki mieściła się
w granicach normy. Na zdjęciu radiologicznym wykonanym podczas wizyty kontrolnej po 12 miesiącach
stwierdzono postępujące gojenie tkanek wokół wierzchołków obu korzeni (Ryc. 2E).
3U]\SDGHN
Pacjentka w wieku 46 lat została skierowana do gabinetu prywatnego w celu badania i leczenia zęba 26#.
Pacjentka skarżyła się na tępy ból tego zęba. Ząb 26#
stanowił filar 3-punktowego mostu z porcelany na-
palanej na metal, drugi filar stanowił ząb 24#. Z wywiadu wynikało, że ząb był w przeszłości dwukrotnie
poddany zabiegowi resekcji wierzchołka korzenia
policzkowego mezjalnego. Ostatni zabieg był przeprowadzony przed 7 laty. W badaniu klinicznym po 7
latach od zabiegu pacjentka zgłosiła umiarkowany ból
przy opukiwaniu pierwszego zęba trzonowego szczęki
po lewej stronie oraz ból przy ucisku. Głębokość kieszonki mieściła się w granicach normy. Ząb 26# nie
wykazywał rozchwiania. Wykonano zdjęcie rentgenowskie. Na jego podstawie stwierdzono wcześniejsze
leczenie endodontyczne zęba i zabieg resekcji wierzchołka, bez oznak zwiększonej przezierności okolicy
wierzchołkowej (Ryc. 3A). Na podstawie wywiadu,
badania klinicznego i zdjęć radiologicznych postawiono rozpoznanie: ząb po resekcji wierzchołka korzenia
z objawami zapalenia tkanek okołowierzchołkowych.
Możliwości terapeutyczne przedstawione pacjentce
obejmowały eksplorację chirurgiczną lub ekstrakcję
zęba. Pacjentka bardzo chciała zachować ząb oraz
most i zdecydowała się na trzeci zabieg chirurgiczny
na zębie 26#. Uzyskano pisemną zgodę na planowane
leczenie.
Podano znieczulenie miejscowe, jak opisano powyżej. Po preparacji płata odsłonięto korzeń policzkowy
5\F3RVWēSRZDQLHOHF]QLF]HLZL]\W\NRQWUROQHSU]\SDGHN$REUD]UDGLRORJLF]Q\SU]HGOHF]HQLHP%SLRQRZH
]ãDPDQLHXZLGRF]QLRQHSRZ\EDUZLHQLXQDSRZLHU]FKQLNRU]HQLDSROLF]NRZHJRG\VWDOQHJR'%RU\JLQDOQHSRZLēNV]HQLH
;&Z\SHãQLHQLHZLHU]FKRãNDNRU]HQLD'%FHPHQWHP07$RU\JLQDOQHSRZLēNV]HQLH;'REUD]UDGLRORJLF]Q\SR
OHF]HQLX(]GMēFLHUHQWJHQRZVNLHZ\NRQDQHSRPLHVLĎFDFKRGOHF]HQLD
)LJ7UHDWPHQWVHTXHQFHDQGUHFDOOHYDOXDWLRQFDVH$SUHRSHUDWLYHUDGLRJUDSK%YHUWLFDOIUDFWXUHUHYHDOHG
DIWHUVWDLQLQJRQ'%URRWRULJLQDOPDJQLÀFDWLRQ&07$URRWHQGÀOOLQJRQ'%URRWRULJLQDOPDJQLÀFDWLRQ
'SRVWRSHUDWLYHUDGLRJUDSKDQG(SHULDSLFDOUDGLRJUDSKWDNHQPRQWKVDIWHUWUHDWPHQW
258
dystalny i stwierdzono tkankę ziarninową w okolicy
jego wierzchołka. Po usunięciu tkanki ziarninowej
i wybarwieniu korzenia rozpoznano w dużym powiększeniu (12X) złamanie pionowe na powierzchni
przedsionkowej korzenia (Ryc. 3B). Usunięto złamany
fragment. Opracowano wierzchołkowy odcinek kanału policzkowego dystalnego (DB) i wypełniono go
MTA (Ryc. 3C), a następnie założono resorbowalną
błonę kolagenową, którą pokryto ubytek kostny. Repozycjonowano płat i przymocowano go szwami. Po
leczeniu wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie
(Ryc. 3D). Pacjentka zgłosiła się po 5 dniach w celu
zdjęcia szwów. Nie odczuwał żadnych dolegliwości.
Gojenie pola zabiegowego przebiegało bez powikłań.
Pacjentka została poddana ocenie klinicznej i radiologicznej podczas wizyty kontrolnej po 11 miesiącach
‒ ząb nie dawał żadnych dolegliwości. Głębokość kieszonki mieściła się w granicach normy. Na zdjęciu radiologicznym wykonanym podczas wizyty kontrolnej
po 11 miesiącach stwierdzono gojenie tkanek wokół
wierzchołka korzenia DB (Ryc. 3E).
3U]\SDGHN
Mężczyzna w wieku 38 lat zgłosił się do gabinetu
prywatnego w stanie nagłym, z powodu silnego bólu
i obrzęku związanego z zębem 26#. Zdjęcie radiologiczne wykazało wcześniejsze leczenie endodontyczne z rozległym obszarem zwiększonej przezierności
wokół wierzchołka, rzutującym na zatokę szczękową
(Ryc. 4A). Ząb stanowił dystalny filar mostu, który
został założony mniej więcej rok wcześniej. Zalecono
pacjentowi przyjmowanie przez tydzień antybiotyku
(klindamycyna 300 mg 4 razy dziennie) oraz środka
przeciwzapalnego i przeciwbólowego (etodolak 400
mg 3 razy dziennie według potrzeb) i środka narkotycznego na noc (Vicodin Es [Abbott Laboratories,
Abbott Park, IL] według potrzeb). Przedstawiono
pacjentowi możliwości terapeutyczne: rewizję leczenia kanałowego, eksplorację chirurgiczną lub
ekstrakcję, która wiązałaby się ze zdjęciem mostu.
Pacjent zdecydował się na eksplorację chirurgiczną
i podpisał zgodę. Przepisano 12% roztwór chlorheksydyny do stosowania przez 2 dni przed zabiegiem
i wyznaczono termin kolejnej wizyty. Pacjent zgłosił
się tydzień później, ból i obrzęk zmniejszyły się, ale
ząb był nadal bardzo wrażliwy na opukiwanie i ucisk.
Po podaniu miejscowego znieczulenia nasiękowego
z lidokainy z epinefryną 1:50 000 wykonano nacięcie
pełnej grubości, obejmujące okostną. Po preparacji
płata stwierdzono, że korzeń policzkowy mezjalny
uległ całkowitemu obnażeniu na skutek zaniku kości
(Ryc. 4B). Stwierdzono olbrzymią ilość tkanki ziarninowej i wysięk ropny z okolicy wierzchołka korzenia,
który łączył się z przetoką. Barwienie błękitem metylenowym nie uwidoczniło linii złamania, zdecydowano się jednak na usunięcie fragmentu korzenia
policzkowego mezjalnego otoczonego tkanką ziarninową, dokładając starań, aby zachować kilka milimetrów nietkniętego korzenia oraz mezjalno-dystalną
kość grzbietu wyrostka, a także zminimalizować połączenie pomiędzy jamą ustną i światłem zatoki. Po
resekcji wierzchołek korzenia połamał się na kawałki, co sugerowało złamanie od strony podniebiennej,
mezjalnej lub dystalnej, niewidocznego wcześniej
pod mikroskopem. Ponownie wybarwiono korzeń,
ale linia złamania nie była widoczna. Przeprowadzono preparację ultradźwiękową kanałów MB1, MB2
i cieśni. Wypełniono wierzchołki korzeni szarym
MTA (Ryc. 4C). Założono dużą błonę Collacote, tak
aby pokryć ubytek kostny i zabezpieczyć wejście do
zatoki szczękowej. Repozycjonowano płat i zamocowano go szwami polipropylenowymi 5.0. Wykonano
pozabiegowe zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 4D). Pacjent
zgłosił się po 6 dniach w celu usunięcia szwów. Gojenie tkanek miękkich przebiegało bez powikłań. Po 8
miesiącach wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne, które wykazało znaczny stopień wygojenia kości
oraz odtwarzanie błony śluzowej zatoki (Ryc. 4E).
2PyZLHQLH
W niektórych przypadkach rozpoznanie nie-całkowitego pionowego złamania korzenia może być
trudne, tak że stawia się raczej przypuszczenie niż
diagnozę [10]. Niestety brak jest opartych na wynikach badań naukowych danych dotyczących skuteczności diagnostycznej i klinicznej powszechnych metod badania klinicznego i radiologicznego
w rozpoznawaniu pionowego złamania korzenia zębów leczonych endodontycznie [11]. Tradycyjne zdjęcia zębowe wykonywane pod różnym kątem nie dają
precyzyjnego obrazu tych złamań [12].
Jak wynika z najnowszych badań, tomografia komputerowa stożkowa (CBCT) jest bardziej precyzyjną
niż zębowe zdjęcia rentgenowskie metodą rozpoznawania pionowych złamań korzeni, ponieważ umożliwia bezpośrednią wizualizację linii złamania [10,
13–15]. Pilotażowe badanie in vivo wykazało skuteczność diagnostyczną CBCT w potwierdzaniu podejrzenia pionowego złamania zębów u pacjentów, ze
względu na bardzo wysoką czułość i swoistość CBCT
w porównaniu ze zdjęciami zębowymi [15]. W przedstawianym badaniu do przedzabiegowej diagnostyki
pionowych złamań korzeni nie stosowano CBCT, co
stanowi prawdopodobnie jego ograniczenie, biorąc
pod uwagę doskonałe możliwości diagnostyczne obrazowania trójwymiarowego.
Pionowe złamanie korzenia można rozpoznać
po odwarstwieniu płata, tak jak to przedstawiono
w niniejszej pracy [6]. Zaprezentowane 4 przypadki
z powodzeniem wyleczono poprzez chirurgiczne
usunięcie linii złamania jednego z korzeni w wielokorzeniowych zębach bocznych. Leczenie zwieńczono
259
/HF]HQLHFKLUXUJLF]QH]ēEyZERF]Q\FKȾ 6S\URV*)ORUDWRV6DPXHO,.UDWFKPDQ
założeniem błony kolagenowej, pokrywającej ubytek kostny, co zapobiega wrastaniu tkanek miękkich
w okolicę zabiegu. W ostatnim czasie opisano serię
przypadków leczonych z użyciem nowej techniki
z powodu niecałkowitego złamania w części koronowej korzeni zębów przednich [7]. W badaniu tym
złamanie obejmowało wyłącznie dokoronową jedną
trzecią korzenia. Ponadto ze wspomnianego badania
wykluczono zęby, które wykazywały kieszonki o głębokości powyżej 4 mm oraz widoczny na zdjęciach
rentgenowskich okrągły obszar zwiększonej przezierności wokół korzenia lub kątowe ubytki na powierzchni interproksymalnej na jednej z powierzchni korzenia. Niniejsze badanie było wolne od takich
ograniczeń. Przedstawianą technikę można także
zastosować w przypadku zębów przednich, jeśli linia
złamania zaczyna się w części wierzchołkowej zęba,
a ząb wykazuje korzystny ostateczny stosunek długości korony do korzenia, dobrze rokujący pod względem utrzymania i sprawności czynnościowej zęba.
We wszystkich 4 przypadkach po resekcji i usunięciu
linii złamania pozostawiono minimalną ilość tkanek
korzenia, tak aby ułatwić przyczepianie tkanek przyzębia podczas gojenia. W 3 z 4 przypadków leczone
zęby stanowiły filary częściowych stałych uzupełnień
protetycznych; całkowita amputacja korzenia doprowadziłaby do zmiany konturu korony i/lub konieczności wykonania nowego uzupełnienia o zmodyfikowanym pobrzeżu, umożliwiającym optymalną higienę
w zmienionych warunkach anatomicznych. Opisany
w niniejszej pracy sposób postępowania pozwala zachować integralność szyjki zęba oraz utrzymać uzupełnienie protetyczne; należy jednak stosować go
wyłącznie u pacjentów wykazujących znaczną troskę
o stan zdrowia przyzębia i przestrzegających zaleceń
dotyczących dokładnego oczyszczania tej okolicy. Ponadto należy poinformować pacjenta o korzyściach
i zagrożeniach związanych z tą metodą leczenia. Przed
zabiegiem należy także określić stopień motywacji pacjenta do zachowania własnych zębów. Dlatego w tym
przypadku bardzo ważny jest dobór pacjentów.
Zabieg resekcji wierzchołka ma na celu usunięcie
dotkniętych chorobą tkanek okołowierzchołkowych
oraz uszczelnienie systemu kanałów korzeniowych,
tak aby ułatwić regenerację tkanek twardych i miękkich, w tym odtworzenie nowego aparatu zawieszeniowego [17]. Współczesne techniki chirurgiczne
wykorzystują stomatologiczny mikroskop zabiegowy,
5\F3RVWēSRZDQLHOHF]QLF]HLZL]\W\NRQWUROQHSU]\SDGHN$REUD]UDGLRORJLF]Q\SU]HGOHF]HQLHP%REQDijRQ\
NRU]HĝSROLF]NRZ\PH]MDOQ\0%ZLGRF]Q\SRGSUHSDUDFMLSãDWDRU\JLQDOQHSRZLēNV]HQLH;&Z\SHãQLHQLHZLHU]FKRãND
NRU]HQLD0%FHPHQWHP07$RU\JLQDOQHSRZLēNV]HQLH;'REUD]UDGLRORJLF]Q\SROHF]HQLX(]GMēFLHUHQWJHQRZVNLH
Z\NRQDQHSRPLHVLĎFDFKRGOHF]HQLD:LGRF]QDMHVWQLHW\ONRUHJHQHUDFMDNRħFLDOHWDNijHRGWZRU]HQLHEãRQ\ħOX]RZHM
]DWRNL
)LJ7UHDWPHQWVHTXHQFHDQGUHFDOOHYDOXDWLRQFDVH$SUHRSHUDWLYHUDGLRJUDSK%GHQXGHG0%URRWUHYHDOHG
RQUHÁHFWLRQRIWKHÁDSRULJLQDOPDJQLÀFDWLRQ&07$URRWHQGÀOOLQJRQ0%URRWRULJLQDOPDJQLÀFDWLRQ
'SRVWRSHUDWLYHUDGLRJUDSKDQG(SHULDSLFDOUDGLRJUDSKWDNHQPRQWKVDIWHUWUHDWPHQW7KHUHIRUPDWLRQRIWKHVLQXV
PHPEUDQHLQDGGLWLRQWRWKHRVVHRXVUHJHQHUDWLRQLVQRWLFHDEOH
260
narzędzia do mikrochirurgii oraz preparację ultradźwiękową wierzchołkowego odcinka kanału i jego
wypełnienie biokompatybilnym materiałem [18].
W wielu badaniach opisywano znacząco wyższy, w porównaniu z tradycyjnymi technikami chirurgicznymi,
wskaźnik powodzenia zabiegów mikrochirurgicznych,
wynoszący 87–97%, określony na podstawie obserwacji krótko- [19] i długoterminowych [20]. Te wyższe
wskaźniki powodzenia wiążą się z lepszą widocznością
pola zabiegowego oraz precyzyjną preparacją wierzchołka korzenia przy użyciu mikronarzędzi, w dużym
powiększeniu i lepszym oświetleniu [21, 22].
W przedstawianym badaniu zastosowano techniki mikrochirurgiczne oraz zabiegi regeneracji przy
użyciu mikroskopu w leczeniu ubytków pochodzenia
endodontyczno-periodontologicznego. Niewiele jest
badań, w których opisano wykorzystanie współczesnych technik leczenia mikrochirurgicznego zmian
okołowierzchołkowych o złożonej etiologii endodontyczno-periodontologicznej [23]. W takich przypadkach założenie bariery mechanicznej, na przykład
błony zaporowej, zamykającej ubytek kostny, może
zapobiec wrastaniu do ubytku nabłonka jamy ustnej
i tkanki łącznej dziąsła, które proliferują szybciej niż
tkanki twarde [24–26].
Cele, którym służą błony zaporowe w chirurgicznym leczeniu endodontycznym, są analogiczne do
celu leczenia periodontologicznego i implantologicznego: 1) ułatwienie regeneracji tkanek poprzez
zapewnienie optymalnego środowiska (stabilizacja
i ochrona rany) oraz 2) wyeliminowanie szybko namnażających się komórek, które utrudniałyby pożądaną regenerację tkanek [17]. W badaniu klinicznym
dotyczącym sterowanej regeneracji tkanek (GTR)
w ubytkach przyzębia wierzchołkowego i brzeżnego
przy użyciu nieorganicznej struktury mineralnej kości
wołowych i bioresorbowalnych błon kolagenowych
uzyskano korzystne gojenie tkanek przyzębia po 12
miesiącach [8]. W przypadku zmian endo-perio mediana głębokości kieszonek przyzębnych zmniejszyła
się z 9,8 mm do 4,0 mm [8]. W ramach tego badania
nie porównywano jednak bezpośrednio leczenia tego
typu ubytków bez materiału kościozastępczego lub
bez sterowanej regeneracji tkanek. Dlatego nie określono stopnia regeneracji kości i poziomu przyczepu
bez zastosowania technik GTR. W przedstawianym
badaniu nie stosowano materiału kościozastępczego,
a ubytki nie były spowodowane przez nasiloną chorobę przyzębia sięgającą wierzchołka korzenia, ale przez
zmiany pochodzenia endodontycznego, obejmujące
tkanki przyzębia.
Bezpośrednie porównanie połączenia wszczepu
z błoną oraz samej błony w leczeniu zmian okołowierzchołkowych z całkowitą utratą blaszki policzkowej kości nie wykazało różnic w ilości kości odkładającej się w okolicy powierzchni resekcji wierzchołka
korzenia [27]. Jednak w okolicach, gdzie zastosowano
wyłącznie błony, uzyskano znacząco wyższy średni
procent tworzenia nowej tkanki kostnej pokrywającej
obnażoną powierzchnię policzkową korzenia w porównaniu z okolicami, gdzie zastosowano błonę i materiał wypełniający [27]. Błona użyta w ramach niniejszego badania (Collacote) ulega, według producenta,
całkowitej resorpcji w ciągu 10–14 dni. W tym okresie
wydaje się chronić ranę przed niepożądanymi, szybko
namnażającymi się komórkami oraz zapewniać optymalne warunki dla pożądanej regeneracji tkanek.
3RGVXPRZDQLH
Zastosowanie technik mikrochirurgicznych i procedur regeneracyjnych z użyciem mikroskopu może
stanowić leczenie z wyboru w przypadkach niecałkowitego pionowego złamania korzenia w zębach wielokorzeniowych. Duże powiększenie uzyskiwane w mikroskopie zabiegowym pozwala lekarzom całkowicie
usunąć linie złamania i zachować nienaruszoną część
korzenia, co umożliwia pełną regenerację kości wokół
zachowanej powierzchni korzenia oraz przyczepianie
się tkanek miękkich. Dlatego przedstawiona metoda
leczenia może zapewniać dłuższe utrzymanie zęba
i jego funkcji w przypadku niecałkowitego złamania
korzenia.
.RQÁLNWLQWHUHVX
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku
z tym badaniem.
6ãRZDNOXF]RZH
Key words
mikrochirurgiczne leczenie endodontyczne, sterowana
regeneracja tkanek, zmiany endo-perio, pionowe
]ãDPDQLHNRU]HQLD
(QGRGRQWLFPLFURVXUJHU\*XLGHGWLVVXHUHJHQHUDWLRQ
Periodontal-endodontic lesions, Vertical root fracture
3,Ħ0,(11,&7:2
1. Colleagues for excellence. Cracking the cracked tooth code: detection and treatment of various longitudinal tooth fractures. Chicago, IL: American Association of Endodontics; 2008.
2. Toure B, Faye B, Kane AW, Lo CM, Niang B, Boucher Y. Analysis
of reasons for extraction of endodontically treated teeth: a prospective study. J Endod 2011;37:1512–5.
261
3. Arikan F, Franko M, Gurkan A. Replantation of a vertically fractured maxillary central incisor after repair with adhesive resin. Int
Endod J 2008;41:173–9.
4. Ozer SY, Unlu G, Deger Y. Diagnosis and treatment of endodontically treated teeth with vertical root fracture: three case reports
with two-year follow-up. J Endod 2011;37:97–102.
5. Hayashi M, Kinomoto Y, Takeshige F, Ebisu S. Prognosis of intentional replantation of vertically fractured roots reconstructed
with dentin-bonded resin. J Endod 2004;30:145–8.
6. Coppens CRM, DeMoor RJG. Prevalence of vertical root fractures
in extracted endodontically treated teeth. Int Endod J 2003;36:926.
7. Taschieri S, Tamse A, Del Fabbro M, Rosano G, Tsesis I. A new
surgical technique for preservation of endodontically treated
teeth with coronally located vertical root fractures: a prospective
cases series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2010;110:45–52.
8. Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin JP. Periapical and
periodontal healing after osseous grafting and guided tissue regeneration treatment of apicomarginal defects in periradicular
surgery: results after 12 months. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2002;94:233–9.
9. Abedi HR, Van Mierlo BL, Wilder-Smith P, Torabinejad M. Effects
of ultrasonic rootend cavity preparation on the root apex. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1995;80:207–13.
10. Hassan B, Metska ME, Ozok AR, van der Stelt P, Wesselink R. Detection of vertical root fractures in endodontically treated teeth by
a cone beam computed tomography scan. J Endod 2009;35:719–22.
11. Tsesis I, Rosen E, Tamse A, Taschieri S, Kfir A. Diagnosis of
vertical root fractures in endodontically treated teeth based on
clinical and radiographic indices: a systematic review. J Endod
2010;36:1455–8.
12. Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI. Cone-beam computed
tomography in endodontics: are we there yet? Compend Contin
Educ Dent 2009;30:312–22.
13. Bernardes RA, de Moraes IG, Duarte MAH, Azevedo BC, de
Azevedo JR, Bramante CM. Use of cone-beam volumetric tomography in the diagnosis of root fractures. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:270–7.
14. Hassan B, Metska ME, Ozok AR, van der Stelt P, Wesselink PR.
262
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Comparison of five cone beam computed tomography systems for
the detection of vertical root fractures. J Endod 2010;36:126–9.
Edlund M, Nair MK, Nair UP. Detection of vertical root fractures
by using cone-beam computed tomography: a clinical study. J Endod 2011;37:768–72.
Lustig JP, Tamse A, Fuss Z. Pattern of bone resorption in vertically fractured, endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 2000;90:224–7.
Von Arx T, Cochran D. Rationale for the application of the GTR
principle using a barrier membrane in endodontic surgery: a
proposal of classification and literature review. Int J Periodontics
Restorative Dent 2001;21:127–39.
Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and
practice: a review. J Endod 2006;32:601–23.
Rubinstein RA, Kim S. Short-term observation of the results
of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-EBA as root-end filling material. J Endod
1999;25:43–8.
Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases considered
healed 1 year after apical microsurgery. J Endod 2002;28:378–83.
Zuolo ML, Ferreira MO, Gutmann JL. Prognosis in periradicular
surgery: a clinical prospective study. Int Endod J 2000;33:91–8.
Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate and IRM when used as
root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J
2003;36:520–6.
Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin JP. Apicomarginal
defects in periradicular surgery: classification and diagnostic aspects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002;94:233–9.
Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects
by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 1988;8:672–6.
Nyman S. Bone regeneration using the principle of guided tissue
regeneration. J Clin Periodontol 1991;18:494–8.
Gottlow J, Nyman S. Barrier membranes in the treatment of periodontal defects. Curr Opin Periodontol 1996;3:140–8.
Von Arx T, Britain S, Cochran D, Schenk R, Nummikoski P,
Buser D. Healing of periapical lesions with complete loss of the
buccal bone plate: a histologic study in the canine mandible. Int J
Periodontics Restorative Dent 2003;23: 157–67.