Okołoporodowe urazy dróg rodnych

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 3, 195-202, 2009
Okołoporodowe urazy dróg rodnych
ANETA MALINOWSKA-POLUBIEC, MAŁGORZATA KNAŚ, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI, ROMAN SMOLARCZYK, EWA ROMEJKO
Streszczenie
Wstęp: Wśród urazów okołoporodowych w czasie porodu drogą pochwową najczęściej dochodzi do uszkodzenia krocza i/lub do
pęknięcia brzegów szyjki macicy. Materiał i metodyka: Analizie statystycznej poddano 798 porodów w ciąży donoszonej drogą poch-
wową w położeniu podłużnym główkowym potylicowym przednim. Do analizy włączono następujące parametry: wywiad położniczy,
wynik przedporodowego posiewu z kanału szyjki, stosowanie indukcji porodu, przebieg porodu, urodzeniową masę ciała noworodka.
Wyniki: W grupie 29 (4%) pacjentek poród był powikłany pęknięciem krocza I stopnia, u 3 (0,4%) pęknięciem krocza II stopnia, u 3
(0,4%) kobiet – III stopnia. W grupie 137 pacjentek (17%) stwierdzono izolowane pęknięcie szyjki macicy, w grupie 10 (1%) pacjentek
odnotowano współistnienie pęknięcia krocza lub ściany pochwy z pęknięciem szyjki. Znamiennie częściej pęknięcia krocza występowały w grupie kobiet, u których zaistniała konieczność indukcji porodu prostaglandynami (11% vs 3%); ukończono poród w sposób
zabiegowy (20% vs 5%); II okres porodu trwał 1 godzinę lub dłużej (36% vs 15%). Urazy szyjki macicy znamiennie częściej występowały w grupie kobiet, które rodziły po raz pierwszy (73 vs 57%); u których w czasie porodu stosowano oksytocynę (30 vs 21%); które
były w czasie porodu badane wewnętrznie 6 razy lub częściej (37% vs 22%); u których ukończono poród w sposób zabiegowy
(10 vs 5%); u których II okres porodu trwał 1 godzinę lub dłużej (22 vs 15%). Wnioski: 1) Na większą częstość występowania pęknięć
krocza ma wpływ ukończenie porodu sposobem zabiegowym, czas trwania II okresu porodu 1 godzinę lub dłużej oraz stosowanie
indukcji porodu prostaglandynami. 2) Na pęknięcia szyjki macicy narażone są bardziej kobiety, które rodzą po raz pierwszy. Większa
częstość występowania urazów szyjki macicy jest znamiennie związana ze stosowaniem oksytocyny w czasie porodu oraz zabiegowym ukończeniem porodu. 3) Dłuższy czas trwania porodu, pociągający za sobą konieczność większej liczby badań wewnętrznych,
znamiennie zwiększa częstość występowania pęknięć szyjki macicy.
Słowa kluczowe: pęknięcie krocza, urazy szyjki
Wstęp
Wśród urazów drogą pochwową najczęściej dochodzi
do uszkodzenia krocza i/lub do pęknięcia brzegów szyjki
macicy. W piśmiennictwie najczęściej używana jest międzynarodowa czterostopniowa klasyfikacja pęknięć krocza
[1]. Za pęknięcie I stopnia uznawane jest rozdarcie skóry
krocza, błony śluzowej ściany pochwy, bez naruszenia
mięśni, ani powięzi krocza. II stopnia pęknięcie uszkadza
dodatkowo mięśnie, powięzie krocza, poza mięśniem zwieraczem odbytu. Pęknięcie krocza III stopnia obejmuje naruszenie ciągłości włókien mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu, bez uszkodzenia śluzówki odbytu. Pęknięcie
IV stopnia jest definiowane jako uszkodzenie dodatkowo
ściany odbytu. Niektórzy autorzy wyróżniają V stopień pęknięcia krocza [2] – w przypadku, gdy zwieracz odbytu
jest nieuszkodzony, a przerwana zostaje śluzówka odbytu.
Za najczęstsze przyczyny pęknięcia krocza uznaje się dużą
urodzeniową masę ciała noworodka (np. powyżej 4000 g),
inne niż potylicowe przednie ułożenia główki płodu, przedłużenie czasu trwania porodu, środkowe nacięcie krocza,
porody zabiegowe [2]. Dane na temat uszkodzeń szyjki
macicy są w piśmiennictwie bardzo rzadko spotykane.
Ochrona dna miednicy i zwieracza odbytu jest ważnym, ale często pomijanym, elementem postępowania
podczas porodu. Powstające urazy pochwy oraz zwieracza
odbytu u matki mogą mieć poważne następstwa, które pojawiają się bezpośrednio po porodzie lub w dłuższym odstępie czasowym. Krótkoterminowe niekorzystne konsek-
wencje porodu to przede wszystkim: krwotoki, krwiaki,
nuropatie, ból i dyskomfort w okolicy krocza. Do długotrwałych następstw należą zaburzenia seksualne spowodowane duspaurenią, wypadanie i dysfunkcja pęcherza moczowego i/lub odbytu, które mogą skutkować nietrzymaniem moczu, gazów lub stolca, przetoki [2, 3].
Profilaktyczne działania mają na celu ochronę tkanek
krocza poprzez prawidłowe prowadzenie porodu, prawidłową technikę nacięcia krocza w sytuacji, gdy są wskazania,
zakończenie porodu cięciem cesarskim w przypadku
podejrzenia niewspółmierności porodowej. Niezmiernie
ważne w ograniczeniu powikłań porodu pochwowego jest
wczesne rozpoznanie i zgodna z anatomią naprawa zarówno nacięcia, jak i pęknięć krocza. W tym celu konieczna
jest prawidłowa znajomość budowy dna miednicy i technik szycia.
Celem badań było określenie częstości występowania
uszkodzeń części miękkich kanału rodnego w czasie porodu drogą pochwową w położeniu główkowym płodu
w ciąży donoszonej oraz próba określenia czynników predysponujących do tych uszkodzeń.
Materiał pracy i metodyka badań
Analizie statystycznej poddano 798 porodów w ciąży
pojedynczej donoszonej drogą pochwową w położeniu
podłużnym główkowym potylicowym przednim. Wszystkie kobiety objęte obserwacją były rasy białej, w wieku
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
196
A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, K. Czajkowski, R. Smolarczyk, E. Romejko
od 20. do 44. roku życia. Z analizy wyłączono 49 pacjentek,
u których poród przebiegał gwałtownie (przybyły w II
okresie porodu) ze względu na niepełne dane.
Siedemset czterdzieści trzy (93,1%) kobiety rodziły po
raz pierwszy, 55 (6,9%) było wieloródkami. W analizowanej grupie u większości, bowiem u 764 (95,7%) pacjentek,
zaistniała konieczność nacięcia krocza, u pozostałych 34
(4,3%) poród odbył się z zastosowaniem ochrony krocza.
W ośrodku, w którym przeprowadzono badania, krocze
jest nacinane najczęściej u pierworódek, natomiast u wieloródek zabieg nacięcia wykonuje się w przypadku wysokiego krocza, napięcia tkanek krocza znacznego stopnia
w czasie wyrzynania się główki oraz gdy szacowana jest
duża masa płodu (około 4000 g). Poród zabiegowy miał
miejsce u 53 (6,6%) pacjentek, u 46 zaistniała konieczność
zastosowania próżniociągu położniczego (VE), u 7 zastosowano kleszcze położnicze (F). Wskazaniami do ukończenia
porodu w sposób zabiegowy były objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu (89%) lub brak postępu w II okresie porodu (11%). Każda pacjentka przed decyzją ukończenia porodu w sposób zabiegowy była informowana o wskazaniach oraz możliwych powikłaniach i wyrażała pisemną zgodę na proponowaną metodę porodu.
Do analizy włączono następujące parametry: wywiad
położniczy (liczba porodów w wywiadzie), wynik przedporodowego posiewu z kanału szyjki, stosowanie indukcji
porodu, przebieg porodu (stosowanie stymulacji czynności skurczowej oksytocyną, znieczulenia zewnątrzoponowego, liczba badań wewnętrznych w czasie porodu, czas
trwania I, II okresu porodu, metoda porodu, czas odpływania płynu owodniowego). Do rozważań włączono również urodzeniową masę ciała noworodka.
Łącznie u 177 (22,2%) kobiet zaistniała konieczność
stymulacji czynności skurczowej podczas porodu. Podstawowymi wskazaniami do podania oksytocyny (OXT) był
brak postępu porodu lub brak czynności skurczowej po 6
godzinach od pęknięcia pęcherza płodowego. Każdorazowo przed zastosowaniem leku naskurczowego pacjentka
była badana przez doświadczonego lekarza. Rozpoczęcie
podawania leku wymagało wykluczenia niewspółmierności porodowej i wpisu wskazania w dokumentację lekarską. Oksytocynę stosowano w dawce 5 jednostek w 500 ml
płynu wieloelektrolitowego w pompie infuzyjnej, rozpoczynając przepływ od 12 min/h. W razie konieczności stopniowo zwiększano dawkę o 4 ml/h co 15-30 min, do maksymalnego przepływu 90 ml/h. Dobór dawki weryfikowano
za pomocą zapisu KTG, badaniem palpacyjnym napięcia
macicy oraz oceną postępu porodu.
U 30 (3,8%) kobiet zaistniała konieczność indukcji porodu. Najczęstszymi wskazaniami do indukcji były ciąża
powikłana cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym krwi,
biofizyczne wykładniki zagrożenia płodu. Poród indukowano żelem dopochwowym zawierającym prostaglandynę
(PgF") w dawce 0,5 mg, po uzyskaniu pisemnej zgody pacjentki. Każda kobieta, przyjmowana do porodu rutynowo
miała pobierany w izbie przyjęć posiew z kanału szyjki.
Analizie poddano czas trwania I i II okresu porodu w minutach. U każdej pacjentki odnotowano czas odpływania
płynu owodniowego od momentu pęknięcia pęcherza płodowego do chwili urodzenia się dziecka. Czas ten podano
w godzinach.
Analizie poddano także wpływ stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego (ZZO) na urazy tkanek miękkich
kanału rodnego. Znieczulenie wykonywane było najczęściej na życzenie pacjentki po wcześniejszej konsultacji
anestezjologa. Warunkiem założenia znieczulenia było
rozwarcie co najmniej 3 cm i prawidłowa czynność skurczowa. Znieczulenie wykonano u 346 (43,4%) pacjentek.
Do analizy włączono również liczbę wykonywanych
badań wewnętrznych w czasie porodu. Dane uzyskiwano
na podstawie partogramu i dokumentacji lekarskiej. Każde
badanie wewnętrzne było opisywane w dokumentacji lekarskiej. Przed każdym badaniem konieczne było przestrzeganie zasad aseptyki wg procedury.
Po każdym porodzie lekarz zaopatrujący krocze był
zobowiązany do obejrzenia szyjki macicy i ścian pochwy
przed zaopatrzeniem krocza. Po zakończeniu procedury
szycia naciętego krocza lekarz był zobowiązany do opisania wykonanego zabiegu w dokumentacji lekarskich
(w historii choroby i książce porodów). Pęknięcia krocza
klasyfikowano według międzynarodowego systemu czterostopniowego [1]. Za pęknięcia szyjki uznawano przerwanie ciągłości brzegów szyjki macicy, wymagające zaopatrzenia chirurgicznego co najmniej jednym szwem.
Analizę statystyczną oparto na analizie wariancji jednoczynnikowej ANOVA lub wieloczynnikowej MANOVA
dla zmiennych ilościowych oraz teście chi2 dla zmiennych
jakościowych. Za wartość istotną statystycznie przyjmowano p < 0,05.
Wyniki badań
Częstość występowania urazów tkanek miękkich kanału
rodnego
Wśród 798 analizowanych porodów w grupie 616
(77,2%) rodzących nie stwierdzono uszkodzenia tkanek
miękkich kanału rodnego, u 35 (4,4%) stwierdzono okołoporodowe pęknięcie krocza, u 137 (17,2%) izolowane pęknięcie szyjki macicy, w grupie 10 (1,2%) pacjentek odnotowano współistnienie pęknięcia krocza z pęknięciem
szyjki. U 29 (3,6%) pacjentek poród powikłany był pęknięciem krocza I stopnia, u 3 (0,4%) pęknięciem krocza II-go
stopnia, u 3 (0,4%) kobiet – III stopnia (tab. 1). W grupie 34
pacjentek, u których poród odbył się bez nacięcia krocza,
u 5 stwierdzono pęknięcie krocza pierwszego stopnia.
Dla wyodrębnienia cech, charakteryzujących kobiety
z podwyższonym ryzykiem okołoporodowych uszkodzeń
tkanek miękkich kanału rodnego, dokonano analizy szeregu czynników związanych z wywiadem położniczym
i przebiegiem porodu.
197
Okołoporodowe urazy dróg rodnych
Pęknięcia krocza
Tabela 1. Częstość występowania śródporodowych
uszkodzeń tkanek miękkich kanału rodnego
Znamiennie częściej pęknięcia krocza występowały w
grupie kobiet, u których:
– zaistniała konieczność indukcji porodu prostaglandynami (11, 1% vs 3,1%, p < 0,05; chi2 = 7,7);
– ukończono poród w sposób zabiegowy (20% vs 5%,
p < 0,005; chi2 = 17,8);
– II okres porodu trwał 1 godzinę lub dłużej (35,6% vs
14,6%, p < 0,0005, chi2 = 13,7) (tab. 3).
n
Urazy tkanek miękkich
Brak
Pęknięcie krocza I stopnia
Pęknięcie krocza II stopnia
Pęknięcie krocza III stopnia
Obecne izolowane pęknięcie szyjki
Obecne pęknięcie szyjki współistniejące
z pęknięciem krocza lub pochwy
Tabela 2. Pęknięcia krocza a przebieg porodu
Cecha
Wywiad
położniczy
pierworódka
wieloródka
Pęknięcie krocza (–)
(n = 616)
%
n
347
56,3
269
43,7
Pęknięcie krocza (+)
(n = 45)
%
n
28
62,2
17
37,8
p
NS
OXT w czasie porodu
127
20,6
8
17,8
NS
Indukcja porodu PG
ZZO
Dodatni posiew z kanału szyjki
#3
Liczba badań
4-6
w czasie porodu
>6
Poród zabiegowy (VE / F)
> 3700 g
Urodzeniowa masa
> 4000 g
ciała noworodka
> 4500 g
II okres porodu > 1h
19
314
319
241
243
132
31
176
94
15
90
3,1
51
51,8
39,1
39,5
21,4
5
28,6
15,3
2,4
14,6
5
25
17
24
8
13
9
11
3
0
16
11,1
55,6
37,8
53,3
17,8
28,9
20
24,4
6,7
0
35,6
p < 0,05
NS
NS
NS
p < 0,005
NS
NS
NS
p < 0,0005
OXT – oksytocyna, PG – prostaglandyny, ZZO – znieczulenie zewnątrzoponowe
Tabela 3. Pęknięcia krocza a czas trwania porodu
Cecha
Czas trwania I okresu porodu (min)
Czas trwania II okresu porodu (min)
Czas odpływania płynu owodniowego (min)
Urodzeniowa masa ciała noworodka (g)
Pęknięcie krocza (–) Pęknięcie krocza (+)
(n = 45)
(n = 616)
wartości średnie ± SD
365,1± 207,2
397,1± 196,3
33,6 ± 54,8
41,5 ± 33,1
449,2 ± 455,1
188,8 ± 282,4
3520,7 ± 480,0
3532,7 ± 376,4
Tabela 4. Pęknięcia szyjki macicy a przebieg porodu
Cecha
Pierworódka
OXT w czasie porodu
Indukcja porodu PG
ZZO
Dodatni posiew z kanału szyjki
#3
Liczba badań
4-6
w czasie porodu
>6
Poród zabiegowy (VE, F)
> 3700 g
Urodzeniowa
masa ciała
> 4000 g
noworodka
> 4500 g
II okres porodu > 1h
Uraz szyjki (–)
(n = 616)
%
n
347
56,3
127
20,6
19
3,1
314
51,0
320
51,9
241
39,1
243
39,4
132
21,5
31
5
176
28,6
94
15,3
15
2,4
91
14,6
Uraz szyjki (+)
(n = 147)
%
n
107
72,8
44
29,9
7
4,7
70
48,1
63
42,9
39
26,6
54
36,7
54
36,7
15
10
31
21,1
16
10,9
2
1,4
33
22,4
p
p < 0,05
p < 0,05
NS
NS
NS
p < 0,005
p < 0,05
NS
NS
NS
p < 0,05
p
NS
NS
NS
NS
616
29
3
3
137
%
77,2
3,6
0,4
0,4
17,2
10
1,2
198
A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, K. Czajkowski, R. Smolarczyk, E. Romejko
Tabela 5. Pęknięcia szyjki macicy a czas trwania porodu
Cecha
Czas trwania I okresu porodu (min)
Czas trwania II okresu porodu (min)
Czas odpływania płynu owodniowego (min)
Urodzeniowa masa ciała noworodka (g)
Uraz szyjki
Uraz szyjki
(–)
(+)
(n = 616)
(n =1 47)
wartości średnie ± SD
365,1 ± 207,2
403,6 ± 170,7
33,6 ± 54,8
38,2 ± 33,1
449,2 ± 455,1
404,1 ± 396,7
3520,7 ± 480,0
3514,1 ± 244,0
p
p < 0,05
p < 0,05
NS
NS
Tabela 6. Czas trwania I i II okresu porodu u kobiet z obecnymi urazami szyjki
Czas trwania I okresu
Cecha
Liczba badań
wewnętrznych
OXT w czasie
porodu
ZZO
Metoda porodu
#3; n = 280
4-6; n = 297
> 6; n = 186
(–) n = 592
(+) n = 171
(+) n = 388
(–) n = 410
PSN n = 717
VE, F n = 46
porodu (min)
250,3 ± 27,4
375,1 ± 24,1
483,8 ± 24,5
360,5 ± 18,7
310,2 ± 23,3
338,7 ± 24,5
371,4 ± 24,2
317 ± 20,3
421,6 ± 31,3
Nie miały statystycznego znaczenia wywiad położniczy, obecność infekcji w kanale szyjki, stosowanie OXT,
znieczulenia zewnątrzoponowego w czasie porodu, liczba
badań wewnętrznych, czas trwania I okresu porodu, czas
odpływania płynu owodniowego, urodzeniowa masa ciała
noworodka (tab. 2, 3). Analiza wieloczynnikowa wykazała,
że czas trwania I okresu porodu był znamiennie krótszy w
grupie kobiet, u których indukowano poród prostaglandynami (324,3 ± 31,7 vs 395,9 ± 12,9 min; p < 0,05).
Urazy szyjki macicy
W grupie 147 kobiet, u których w czasie porodu stwierdzono pęknięcia szyjki macicy, u 105 (71,4%) uraz wystąpił
po jednej stronie, u 42 (28,6%) – obustronnie.
Urazy szyjki macicy znamiennie częściej występowały
w grupie kobiet:
– które rodziły po raz pierwszy (72,8 vs 56,3%, p < 0,05,
chi2 = 13,3);
– u których w czasie porodu stosowano oksytocynę
(29,9 vs 20,6%, p < 0,05, chi2 = 6,3);
– które były w czasie porodu badane wewnętrznie 6
razy lub częściej (21,5% vs 36,7%, p<0,05, chi2 = 5,3);
– u których ukończono poród w sposób zabiegowy (10
vs 5%, p<0,05, ch2=5,6);
– u których II okres porodu trwał 1 h lub dłużej (22,4 vs
14,8%, p<0,05, chi2=5,1) (tab. 4).
W grupie kobiet, u których stwierdzono uraz szyjki
macicy zarówno I okres porodu (403,6 vs 365,1 min; p <
0,05), jak i II okres (38,2 vs 33,6 min (p < 0,05) trwały znamiennie dłużej w porównaniu z kobietami, u których nie
stwierdzono tego typu urazu ( tab. 5). Stosowanie oksytocyny było związane ze znamiennym skróceniem czasu
p
p < 0,0001
p < 0,005
p < 0,001
p < 0,001
Czas trwania II okresu
porodu (min)
27,7 ± 4,2
36,4 ± 3,7
41,2 ± 3,7
35,9 ± 3,3
24,6 ± 4,5
27,5 ± 3,7
41,9 ± 3,6
29,4 ± 3,2
40,8 ± 4,9
p
p < 0,0001
p < 0,005
p < 0,0001
p < 0,001
trwania I (310,2 vs 360,5 min; p < 0,05), jak i II okresu
porodu (35,9 vs 24,6 min; p < 0,05), (tab. 6). Dłuższy czas
trwania porodu, niezależnie od stosowania oksytocyny,
był związany z podwyższony ryzykiem pęknięć szyjki.
Urazy szyjki macicy istotnie częściej zdarzały się
w grupie kobiet, które w czasie porodu były badane wewnętrznie 6 razy lub częściej. Niemniej analiza wieloczynnikowa wykazała, że większa liczba badań wiązała się ze
znamiennie dłuższym czasem trwania I i II okresu porodu.
Pacjentki, u których ukończono poród w sposób zabiegowy, charakteryzowały się znamiennie dłuższym czasem
trwania I i II okresu porodu. Zastosowanie znieczulenia
zewnątrzoponowego nie miało wpływu na częstość występowania urazów szyjki. Wiązało się natomiast z istotnym
wydłużeniem czasu trwania zarówno I, jak i II okresu porodu (tab. 6). Indukcja porodu prostaglandynami, urodzeniowa masa ciała noworodka pozostawały bez wpływu na
występowanie urazów szyjki macicy.
Dyskusja
Częstość występowania urazów tkanek miękkich
kanału rodnego
Liczba dostępnych publikacji, oceniających częstość
występowania urazów tkanek miękkich kanału rodnego
jest ograniczona. Cały szereg czynników utrudnia porównanie dostępnych danych. Choć kryteria rozpoznawania
urazów tkanek miękkich i krocza są podobne w większości
prac, to jednak pęknięcie III stopnia obejmuje zarówno
przerwanie ciągłości części włókien zwieracza zewnętrznego, jak i rozerwanie go na całej grubości. Wiele trudności
w porównywaniu prac stwarza brak jedności w schema-
Okołoporodowe urazy dróg rodnych
tach prowadzenia porodu. Różnią się one nawet pomiędzy
ośrodkami w tym samym kraju czy regionie. Brak standardów prowadzenia porodu powoduje występowanie różnic
w metodyce prezentowanych badań np. w zakresie: zalecanych pozycji do porodu, wskazań i techniki nacięcia
krocza, w częstości i warunkach koniecznych do zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, w rodzaju i dawkach podawanych leków naskurczowych, wskazań do
ukończenia porodu w sposób zabiegowy. W dostępnych
w piśmiennictwie danych najczęściej oceniane są tzw.
ostre pęknięcia krocza, czyli pęknięcia III i IV stopnia. Brak
jest danych dotyczących pęknięć mięśni dna miednicy bez
naruszenia ciągłości zwieracza odbytu i/lub uszkodzeń śluzówki odbytu. Częstość pęknięć III i IV stopnia jest przez
różnych autorów oceniana na 2% [1] do 24% [4]. Wśród dostępnych danych, jedynie Fitzpatrick i wsp. [5] ocenili częstość
występowania urazów krocza II stopnia na 8,5%.
W analizowanych danych z naszego ośrodka udział
procentowy pęknięć krocza III stopnia wynosił 0,4%.
W ocenianej grupie 798 pacjentek nie było przypadku pęknięcia IV stopnia. Ten najpoważniejszy uraz krocza zdarza
się bardzo rzadko, około 2-krotnie w ciągu roku (na około
3000 porodów) i jest najczęściej związany z porodem zabiegowym. Różnica danych dotyczących częstości występowania pęknięć krocza jest prawdopodobnie związana
z inną częstością stosowania nacięcia krocza oraz różnicami w pozycjach porodowych. W naszym ośrodku zalecaną pozycją do porodu jest półsiedząca pozycja, a w
przypadku porodu zabiegowego – litotomijna. Nacięcia
krocza były wykonane u ponad 95% rodzących. W większości prac anglojęzycznych rodzące przyjmowały dowolne pozycje, a nacięcia krocza stosowano zdecydowanie
rzadziej od kilku do 73% [5].
Czynniki predysponujące do pęknięć krocza
Zgodnie z piśmiennictwem do najczęściej wymienianych czynników ryzyka uszkodzeń dna miednicy należą:
duża urodzeniowa masa ciała noworodka, inne niż potylicowe przednie ułożenia główki w czasie przechodzenia
przez kanał rodny, nieprawidłowa technika nacięcia krocza, porody zabiegowe, pozycja matki w czasie porodu
płodu [2].
Liczba porodów w wywiadzie
Odpowiedź na pytanie, czy liczba porodów w wywiadzie ma wpływ na uszkodzenia tkanek krocza, jest nadal
dyskutowana. Wielu autorów oceniało częstość występowania i ryzyko urazów krocza w grupie jedynie pierworódek [5, 6]. Zetterström i wsp. [7] w analizie 845 porodów
za czynnik ryzyka uszkodzeń zwieracza odbytu uznali
między innymi pierwszy poród. Piekarski i wsp. [8] wykazali zwiększone ryzyko pęknięć krocza w grupie pierwiastek. Podobnych danych dostarczyli Combs i wsp [9].
Wydaje się, że predyspozycja pierworódek do urazów
krocza wynika z mniejszej elastyczności i rozciągliwości
tkanki łącznej tej okolicy [7]. W badaniach naszego ośro-
199
dka pierwszy poród nie wpływał na wzrost ryzyka urazów
krocza, ale zwiększał ryzyko pęknięć szyjki macicy. Taki
wynik być może jest związany z niewielkim udziałem
wieloródek w analizowanym materiale (7%).
Czas trwania porodu
Porody gwałtowne – o krótkim czasie trwania – są
przez niektórych autorów [2] postrzegane jako czynnik ryzyka uszkodzeń szyjki macicy, krocza, a nawet warg sromowych i cewki moczowej. Poród przebiegający gwałtownie ogranicza również fachową pomoc położnej (ochronę
krocza i przy istniejących wskazaniach – nacięcie krocza).
Poród przedłużony, szczególnie przedłużone parcie
w II okresie porodu mogą być przyczyną uszkodzeń nerwu sromowego, bez ostrego urazu krocza, a w konsekwencji przyczyną neurologiczną nietrzymania gazów i/lub stolca. Istnieją doniesienia, że niektóre urazy krocza mogą
powstać już w pierwszym okresie porodu. Cięcie cesarskie
wykonane np. przy 8 cm rozwarcia lub na początku II
okresu porodu niejednokrotnie nie chroni przed urazami
nerwu sromowego [2]. Fitzpatrick i wsp. [5] stwierdzili, że
zalecanie parcia „odroczonego” znamiennie wydłuża czas
trwania II okresu porodu (z jednej do 2 godzin). Nie miało
to jednak wpływu na udział procentowy urazów krocza.
Zettersröm i wsp. [7] na podstawie analizy jednoczynnikowej zasugerowali, że istnieje wpływ dłuższego czasu
trwania, zarówno I, jak i II okresu porodu na częstość występowania urazów krocza. Jednakże w modelu wieloczynnikowej analizy nie potwierdzili tych obserwacji. Piekarski
i wsp. [8], analizując 88 porodów, uznali za czynnik ryzyka
czas trwania drugiego okresu porodu powyżej 60 min.
Podobnie w przeprowadzonej analizie z naszego ośrodka
czynnikiem zwiększającym uraz krocza był czas trwania II
okresu porodu 1 godzinę lub dłużej.
Stosowanie leków naskurczowych w czasie porodu
Wpływ czasu stosowania oksytocyny w czasie porodu
był oceniany przez Fitzpatricka i wsp. [5]. Oksytocyna znamiennie dłużej w czasie porodu była podawana u pacjentek z zalecanym odroczonym parciem. Autorzy za wskazanie do włączenia oksytocyny uznawali postęp rozwierania szyjki mniejszy niż 1 cm na 1 godzinę. Podobnie Robinson i wsp. [6] zasugerowali, że podawanie oksytocyny
w czasie porodu nie miało wpływu na występowanie urazów krocza w grupie kobiet z założonym znieczuleniem
zewnątrzoponowym. Zettersröm i wsp. [7] w analizie wieloczynnikowej również nie potwierdzili wpływu ani indukcji porodu prostaglandynami, ani stymulacji porodowej czynności skurczowej oksytocyną na występowanie
pęknięć krocza.
W przeprowadzonych przez nas badaniach stosowanie
leków naskurczowych w czasie porodu, zarówno w pierwszym jak i w drugim okresie, było uwarunkowane brakiem lub wtórnym osłabieniem czynności skurczowej
macicy. Podawanie oksytocyny w czasie porodu nie miało
znamiennego wpływu na występowanie urazów krocza.
Natomiast znamiennie częściej pęknięcia krocza wystę-
200
A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, K. Czajkowski, R. Smolarczyk, E. Romejko
powały w grupie kobiet, u których zaistniała konieczność
indukcji porodu prostaglandynami (11 vs 3%).
Nacięcie krocza
Nacięcie krocza jest najczęstszym zabiegiem wykonywanym w położnictwie. Wciąż nie ma jednomyślności
co do zalet i wad stosowania nacinania krocza w czasie
porodu. Ma ono na celu ochronę przed niekontrolowanym
pęknięciem krocza, a co za tym idzie ochronę zwieracza
odbytu. Wykonanie nacięcia złą techniką lub zbyt rozległe
może spowodować wręcz odwrotne skutki [10]. Badania
randomizowane wykazały, że nacięcie pośrodkowe krocza
jest związane z większym ryzykiem uszkodzeń zwieracza
odbytu w porównaniu z nacięciem pośrodkowo-bocznym
(12% vs 2%) [2, 7]. Aytan i wsp. [11] w prospektywnym
badaniu 400 kobiet oceniali urazy krocza, porównując
nacięcia pośrodkowe i pośrodkowo-boczne. Stwierdzili, że
większe ryzyko pęknięć III lub IV stopnia mają pacjentki,
u których długość krocza jest równa lub krótsza niż 3 cm,
a szacowany w USG obwód główki jest duży. Badacze
zalecają nacięcie pośrodkowoboczne, nie zaś pośrodkowe.
Robinson i wsp. [6] w analizie jednoczynnikowej stwierdzili, że zastosowanie ZZO było związane ze wzrostem
częstości porodów zabiegowych, co pociągało za sobą
wzrost częstości nacinania krocza. Procedura ta jednakże
w analizie wieloczynnikowej pozostawała bez wpływu na
powstawanie okołoporodowych pęknięć krocza. Konieczność rutynowego nacinania krocza nie została udowodniona, ponieważ nie ma wyników badań dokumentujących
działanie ochronne na mięśnie dna miednicy [10]. Fernando i Sultan [2] nie uznają zasadności rutynowego nacięcia
krocza i twierdzą, że częstość nacinania nie powinna być
większa niż 20-30%. W pracach, które oceniały występowanie urazów krocza, nacięcie wykonywano u 2% do 73%
[5, 7] rodzących.
Porównywanie prac polskich i anglojęzycznych jest
utrudnione ze względu na różną częstość wykonywania
nacięcia krocza i różne techniki. W przedstawianych badaniach naszego ośrodka, większość, bowiem 95% kobiet,
miało nacięte krocza. Jedyną stosowaną była technika pośrodkowo-boczna. Taki odsetek podyktowany jest rutynowym wykonywaniem nacięcia w wielu polskich ośrodkach. W USA nadal stosuje się częściej (powyżej 50%)
nacięcia w linii pośrodkowej [7] i uważa się, że częstość
nacięcia krocza nie powinna przekraczać 25% porodów
droga pochwową.
Położenie płodu i ułożenie główki płodu w czasie porodu
Położenie miednicowe płodu nie jest uważane za
czynnik ryzyka uszkodzeń dna miednicy. Ułożenie główki
płodu inne niż potylicowe przednie jest uważane za czynnik predysponujący do uszkodzeń krocza, ze względu na
większe napięcie tkanek [2]. W badaniach przedstawianych przez nasz ośrodek do analizy włączono porody płodów jedynie w położeniu główkowym potylicowym przednim.
Poród zabiegowy drogą pochwową
W wielu pracach spotykanych w piśmiennictwie anglojęzycznym odsetek porodów zabiegowych drogą pochwową jest zdecydowanie wyższy niż w naszym ośrodku.
Fitzpatrick i wsp. [5] zastosowali VE lub kleszcze aż w 42%
porodów. Za wskazanie do porodu uznawali między innymi nieefektywne parcie, trwające dłużej niż jedną godzinę. Pomimo wysokiego odsetka porodów zabiegowych
autorzy nie zarejestrowali ich niekorzystnego wpływu na
urazy krocza. Piekarski i wsp. [8] natomiast wykazali, że
ryzyko pęknięcia krocza z uszkodzeniem odbytu wzrasta
w przypadku porodu zabiegowego.
Najczęstsze urazy towarzyszące porodom zabiegowym
to uszkodzenia szyjki macicy i zwieracza zewnętrznego
odbytu. Przeważa pogląd, iż użycie kleszczy jest częściej
związane z urazami krocza w porównaniu ze stosowaniem
próżniociągu położniczego [2]. Jednakże pięcioletnie randomizowane badania z zastosowaniem kolejnych kontroli (follow-up), porównujące efekty stosowania próżniociągu położniczego i kleszczy, nie wykazały znamiennych
różnic w występowaniu powikłań zarówno u matki, jak
i płodu [2].
Pozycja ciała rodzącej
Dotychczasowe dane na temat efektywności różnych
pozycji ciała rodzącej są niewystarczające i wciąż przeważa pogląd, że każda pozycja, która jest dla rodzącej najwygodniejsza, jest dozwolona. Wybór pozycji przez pacjentkę
ma na celu zapewnienie jej komfortu psychicznego.
Istnieją doniesienia o niekorzystnym wpływie pozycji
stojących w czasie wydalania płodu na mięśnie dna miednicy [2]. Zetterström i wsp. [7] stwierdzili, że siedząca lub
litotomijna pozycja rodzącej były znamiennie związane
zuszkodzeniem zwieracza odbytu, a pozycja kolankowołokciowa – z mniejszą liczbą tych uszkodzeń. Autorzy sugerują, że za taki wynik odpowiada fakt stosunkowo rzadziej stosowanych interwencji z zewnątrz (poród instrumentalny, zastosowanie ucisku na dno macicy, nacięcie
krocza) w przypadku wszystkich rodzajów pozycji pionowych (kolankowo-łokciowej, stojącej czy kucznej) w porównaniu z pozycjami niepionowymi (siedzącą czy litotomijną).
W naszym ośrodku wszystkie pacjentki rodziły w tej
samej półleżącej pozycji ciała na łóżku porodowym. Pozycja rodzącej nie miała więc wpływu na wynik analizy
statystycznej.
Stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w czasie
porodu
Wielu autorów uważa, że znieczulenie zewnątrzoponowe niekorzystnie wpływa na częstość występowania
urazów krocza. Czynią za to odpowiedzialnymi dwa mechanizmy: wpływ zzo na przedłużenie I i II okresu porodu
i zwiększoną częstość porodów zabiegowych [2]. Dłuższy
ucisk na nerw sromowy w czasie porodu może być przyczyną ukrytych uszkodzeń poporodowych.
Okołoporodowe urazy dróg rodnych
Robinson i wsp. [6], analizując przebieg 1942 porodów, potwierdzili niekorzystny wpływ zzo na występowanie pęknięć III i IV stopnia. Taki wynik analizy wiązali ze
istotnie większą częstością zakończenia porodów w sposób
zabiegowy (21% vs 6%) i wykonywaniem nacięcia krocza
(54% vs 32%) u pacjentek z założonym znieczuleniem przewodowym. Łącznie odsetek porodów zabiegowych wynosił 16%. Nacięcie krocza wykonano u 48% kobiet i wszystkie były w linii pośrodkowej.
W analizie z naszego ośrodka zastosowanie zzo w czasie porodu wpływało na znamienne wydłużenie czasu
trwania I i II okresu porodu (wydłużony ucisk na nerw
sromowy), nie miało jednak wpływu na zwiększenie częstości urazów krocza. Podobnie brak wpływu zzo na ostre
urazy krocza wykazali inni autorzy: [9, 12].
Urodzeniowa masa ciała noworodka
Większość autorów uważa, że urodzeniowa masa ciała
noworodka 4 kg lub większa jest związana z częstszym
występowaniem uszkodzeń krocza, szczególnie pęknięć III
i IV stopnia [2, 7]. Piekarski i wsp. [8] stwierdzili, że ryzyko
uszkodzenia zwieracza odbytu jest większe w czasie porodu dzieci o masie powyżej 3700 g. W części prac brany jest
również pod uwagę, obok ciężaru ciała, obwód główki
noworodka jako czynnik ryzyka urazów dna miednicy
[11]. Uważa się, że przyczyną powikłań obok mechanicznych urazów krocza mogą być uszkodzenia nerwu sromowego, jako wynik przedłużonego ucisku dużej główki
płodu na dno miednicy. Nawet przy bezpiecznym porodzie główki istnieje ryzyko uszkodzenia mięśni dna miednicy w przebiegu dystocji barkowej, która częściej ma
miejsce w przypadku porodu dużego płodu.
W przedstawianych badaniach z naszego ośrodka ani
bezwzględna urodzeniowa masa płodu, ani przedział ciężaru ciała powyżej 3700 g, 4000 g, ani 4500 g nie były znamiennie związana z obecnością pęknięć kocza. Taki wynik
być może jest związany z mała liczbą (trzy) uszkodzeń
zwieracza zewnętrznego odbytu oraz nieobecnością pęknięć IV stopnia.
Inne
Zarówno w pracach anglojęzycznych, jak i polskich
autorów, brak jest danych dotyczących wpływu obecności
zakażeń w kanale szyjki i/lub pochwie na częstość urazów
okołoporodowych. W pracy z naszego ośrodka wykazano,
że dodatni posiew z kanału szyjki (pobierany na początku
porodu) nie jest związany z większym ryzykiem uszkodzeń krocza, ani szyjki macicy.
Istnieją teorie, że odroczone parcie w II okresie porodu, może zwiększać ryzyko urazów krocza ze względu na
przedłużony ucisk na nerw sromowy. Fitzpatrick i wsp [5]
porównali w badaniach randomizowanych w grupie 178
kobiet wpływ parcia odroczonego w porównaniu z parciem rozpoczętym natychmiast po rozpoznaniu II okresu
porodu. Każda z kobiet uczestniczących w badaniu miała
założone znieczulenie zewnątrzoponowe. Autorzy stwierdzili iż, pomimo wydłużenia czasu trwania II okresu poro-
201
du powyżej 1 godziny, pacjentki, u których zalecano
parcie odroczone, nie zwiększały ryzyka urazów krocza.
W naszym ośrodku nie zaleca się parcia natychmiast po
stwierdzeniu okresu porodu. Standardowo pacjentki rozpoczynają parcie, gdy główka płodu schodzi co najmniej
do próżni, a szew strzałkowy jest w wymiarze prostym.
Zetterström i wsp. [7] w swojej analizie za czynnik ryzyka pęknięć zwieracza odbytu uznali również ucisk na
dno macicy przez powłoki brzuszne w kierunku dna miednicy, wykonywany przez personel medyczny. Zabieg ten
stosowano w końcowej fazie II okresu porodu, wówczas
gdy siła skurczów macicy była niewystarczająca, a wystąpiły objawy zagrożenia dla matki lub płodu. WHO nie
zaleca stosowania tego zabiegu, dopóki nie zostanie lepiej
udokumentowany jego wpływ na tkanki dna miednicy
[13]. Problem, jaki wynika z użycia tego zabiegu, polega na
braku kontroli używanej siły i trudność w dostosowaniu
kierunku ucisku do anatomicznej budowy kanału rodnego,
zagiętego w kształcie litery „J”. W naszym ośrodku stosowanie tego zabiegu nie jest zalecane.
Do analizy danych w naszym ośrodku została dołączona również liczba badań wewnętrznych w czasie porodu.
Ten parametr nie był znamiennie związany z ryzykiem
urazów krocza. W żadnym z opracowań nie znaleziono
danych na temat tego czynnika.
Czynniki predysponujące do urazów szyjki macicy
W piśmiennictwie jako czynniki, zwiększające ryzyko
poważnych uszkodzeń szyjki, wymienia się porody zabiegowe, porody przebiegające w sposób gwałtowny i okołoporodowe zabiegi wewnątrzmaciczne [14]. Niemniej jednak dane na ten temat są ograniczone. W analizie z naszego ośrodka udział procentowy urazów szyjki był dość
duży, gdyż przekraczał 18%. W naszym ośrodku wszystkie
pacjentki, niezależnie od metody porodu i wykonywania
procedury nacinania kocza, obligatoryjnie mają wykonaną
kontrolę dróg rodnych w kierunku wczesnego wykrycia
urazów szyjki. Nie jest wykluczone, że tak duży odsetek
pęknięć szyjki jest częściowo związany z „nadrozpoznawalnością”. W większości ośrodków amerykańskich drogi
rodne po porodzie oglądane są we wziernikach pod kątem
rozpoznania pęknięć dopiero w przypadku krwawień
z dróg rodnych, niepoddających się rutynowemu leczeniu
(masaż macicy, leki naskurczowe). Być może część drobnych pęknięć nie zostaje wówczas rozpoznana. Autorzy
z Turcji [14] również sugerują, aby oglądać we wziernikach szyjkę i ściany pochwy dopiero w sytuacji, gdy nie
udaje się zahamować krwotoku poporodowego. Uważają,
że pęknięcia szyjki do długości 2 cm goją się szybko i nie
są przyczyną powikłań odległych. Najpoważniejszy problem stanowią pęknięcia szyjki sięgające wysokości ujścia
wewnętrznego, ze względu na masywne krwawienie i trudną wizualizację [14].
Istnieją doniesienia, o różnicach w zawartości hydroksyproliny oraz ilości włókien kolagenowych szyjki maci-
202
A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, K. Czajkowski, R. Smolarczyk, E. Romejko
cy u pierwo- i wieloródek [15]. W przedstawianej przez
nas analizie pierworódki były bardziej narażone na występowanie pęknięć szyjki macicy. Ryzyko urazów szyjki
macicy było związane z dłuższym czasem trwania porodu
oraz większą niż 6 liczbą badań wewnętrznych. Większa
liczba badań wiązała się z dłuższym czasem trwania zarówno I, jak i II okresu porodu. Niemniej jednak należy pamiętać, że każde kolejne badanie może zwiększać ryzyko
uszkodzeń szyjki, szczególnie gdy jest połączone z jej
masażem. Stosowanie leków naskurczowych i poród zabiegowy również zwiększały ryzyko uszkodzeń. Analiza
wieloczynnikowa wykazała, że podawanie oksytocyny
w czasie porodu wiązało się ze skróceniem czasu jego
trwania. Ocena czynników ryzyka pęknięć szyjki macicy
wymaga dalszych badań.
Wnioski
Na większą częstość występowania pęknięć krocza ma
wpływ ukończenie porodu sposobem zabiegowym, czas
trwania II okresu porodu 1 h lub dłużej oraz stosowanie
indukcji porodu prostaglandynami.
Na pęknięcia szyjki macicy narażone są bardziej kobiety, które rodzą po raz pierwszy. Większa częstość występowania urazów szyjki macicy jest znamiennie związana
ze stosowaniem oksytocyny w czasie porodu oraz zabiegowym ukończeniem porodu.
Dłuższy czas trwania porodu, pociągający za sobą konieczność większej liczby badań wewnętrznych, znamiennie zwiększa częstość występowania okołoporodowych
pęknięć szyjki macicy.
Piśmiennictwo
[1] World Health Organization (1996) International classification
of diseases 9th revision, clinical modification (ICD-9-CM). Geneva, Switzerland.
[2] Fernano R.J., Sultan A.H. (2002) Risk factors and management of obstetric perineal injury. Current Obstetrics and
Gynaecology 14: 320-6.
[3] Golberg J. Sultana C. (2005) Zapobieganie uszkodzeniom
krocza podczas porodu. Ginekologia po dyplomie 5: 52-57.
[4] Thacker S.B., Banta H.D. (1983) Benefits and risks of episio-
tomy: an interpretivereview of English language literature,
1860-1980. Obstetrics and Gynecology Surviwe. 38: 322-38.
[5] Fitzpatric M., Harkin R., McQuillan K. i wsp. (2002) A randomised clinical trial comparing the effects of delayed versus
immidiate pushing with epidural analgesia on mode of delivery and faecal continence. BJOG: an International Journal
of Obstetrics and Gynaecology 109: 1359-65.
[6] Robinson J.N., Norwitz E.R., Mcelrath T.F., Liberman E.S.
(1999) Epidural Analgesia and Third- or Fourth-Degree Laceration in Nulliparas. Obstetrics and Gynecology 94: 259-62.
[7] Zettersröm J., López A., Anzén B. i wsp. (1999) Anal Sphinc-
ter Tears at Vaginal Delivery: Risk Factors and Clinical Outcome of Primary Repair. Obstetrics and Gynecology 94: 21-8.
[8] Piekarski P., Czajkowski K., Pietraszewska B. i wsp. (2003)
Pęknięcie krocza z uszkodzeniem zwieracza odbytu. XXVIII
Zjazd PTG. Materiały Zjazdowe 345-8.
[9] Combs C.A., Robertson P.A., Laros R.K. (1990) Risk factors for
third-degree and fourth-degree perineal lacerations in forceps
and vacuum deliveries. Am. J. Obstet. Gynecol. 163: 100-4.
[10] Kołodziejczak M., Maletka A. (2004) Problemy proktologiczne w okresie okołoporodowym. Proktologia 5: 315-28.
[11] Aytan H., Tapisiz O.L., Tuncay G., Avsar F.A. (2005) Severe
perineal lacerations in nulliparous women and episiotomy
type. European Journal of Obstetrics and Gynecology and
Reproductive Biology 121: 46-50.
[12] Walker M.P., Farine D., Rolbin S.H., Ritchie J.W. (1991) Epidural anesthesia, episiotomy, and obstetrics laceration. Obstetrics and Gynecology 77: 668-71.
[13] World Health Organization. (1996) Maternal and newborn
health/safe motherhood unit, family and reproductive health.
Care in normal birth. A practical guide. Geneva, Switzerland.
[14] Kafali H., Demir N., Soylemez F., Yurtseven S. (2003) Hemostatic cervical suturing technique for management of uncontrollable postpartum haemorrhage originating from the cervical canal. European Journal of Obstetrics and Gynecology
and Reproductive Biology 110: 35-8.
[15] Petersen L.K., Uldbjerg N. (1991) Cervical hydroyprolin concentration in relation to age. [w:] Lippert P.C., Wossner J.F.
eds. The etracellular matri of uterus, cervi and fetal membranes. Perinatology Press. New York.
J
Aneta Malinowska-Polubiec
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
00-315 Warszawa, ul. Karowa 2
e-mail: [email protected]
Obstetric perineal injuries
Introduction: Perineal and cervical lacerations are the most frequent injuries during vaginal deliveries. They are connected with high
birthweight, abnormal presentations, prolonged labor, median episiotomy, forceps delivery. Aim: To estimate the frequency of obstetric lacerations during vaginal delivery in term pregnancy and head presentation as well as the factors predisposing to them.
Material and methods: We analyzed 798 vaginal term deliveries. Obstetric history, cervical culture, labor induction, course of delivery
and birthweight were taken into account. Results: Among 798 patients 77.2% (616) had no lacerations or injuries of cervix and perineum. In 17.2% of patients (137) cervical lacerations happened. 3,6% (29) patients suffered from first degree perineal injury, 0,4% (3)
– from second degree and 0.4% (3) – from third degree perineal injury. Perineal injuries more often happened in patient who underwent labor induction with prostaglandins (11 vs 3%). Operative vaginal delivery led to perineal injuries (20 vs 5%) as well as cervical
lacerations (10 vs 5%). Prolonged second stage of labor over 1 hour was connected with more perineal (36 vs 15%) and cervical
injuries (22 vs 15%). Cervical lacerations were observed more often in primiparas (73 vs 56%), in patients who were underwent vaginal
examination more than six times (37 vs 22%) as well as who were stimulated with oxytocin (30 vs 21%). Conclusions: 1. Vaginal operative delivery, prolonged second stage of labor and induction of labor with prostaglandins predispose to perineal injuries. 2. Risk
factors for cervical laceration are: being primipara, oxytocin stimulation, vaginal operative delivery. 3. Prolonged labor connected
with more vaginal examinations predispose to cervical lacerations.
Key words: obstetric perineal injury, cervical laceration