Sąd Rejonowy w Dębicy Wydział II Karny

Dnia …………………………………
……………………………………………………………
(imię, nazwisko pokrzywdzonego)
…………………………………………………………..
(adres do korespondencji)
Sąd Rejonowy w Dębicy
Wydział II Karny
Sygn. akt ……………………………………
OŚWIADCZENIE
pokrzywdzonego o zamiarze działania w charakterze oskarżyciela posiłkowego
W związku z wniesioną do Sądu Rejonowego w Dębicy sprawą przeciwko:
………………………………………………………………………………………………….................................
oświadczam, że będę działać w niniejszej sprawie w charakterze oskarżyciela posiłkowego.
……………………………………………………
(podpis pokrzywdzonego)