OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. aktywność zawodowa jeden

Załącznik nr 4
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1. aktywność zawodowa jeden/obojga rodziców (opiekunów prawnych) dziecka
zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenie, wykonujących
rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą lub studiujących i uczących
się w systemie dziennym – tak / nie*
2. starsze rodzeństwo dziecka uczęszcza / nie uczęszcza* do placówki
wychowania przedszkolnego, do której został złożony wniosek;
3. liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu wynosi:
podstawa programowa 5 h /poza podstawą programową 1 h, 2 h, 3 h*
4. rodzice/ opiekunowie prawni dziecka korzystają / nie korzystają* z pomocy
Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej
5. rodzice/opiekunowie
prawni
pracujący/niepracujący*(jeden
rodzic/oboje rodziców*) i jednocześnie zarejestrowani w Powiatowym
Urzędzie Pracy (jeden rodzic/oboje rodziców*)
6. odległość placówki wychowania przedszkolnego od miejsca zamieszkania
dziecka wynosi: do 2 km/powyżej 2 km,
*niepotrzebne skreślić
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia ( art. 233 kodeksu karnego).
…………………, ………………….
miejscowość
data
……………………………..
podpis rodziców/opiekunów prawnych