Wniosek - Benefia

YAL
ROYAL
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
POLSKA
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
POLSKA
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
POLSKA
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
POLSKA
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
POLSKA
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
ROYAL
ROYAL
POLSKA
POLSKA
ROYAL
POLSKA
POLSKA
POLSKA
POLSKA
POLSKA
ROYAL P0LSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZE¡ NA ˚YCIE SA
ROYAL P0LSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZE¡ NA ˚YCIE SA
WNIOSEK O INDYWIDUALNE
ROYAL P0LSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZE¡
NA ˚YCIE SA
WNIOSEK
O
INDYWIDUALNE
KAPITA¸OWE
/
TERMINOWE*
UBEZPIECZENIE
NA ˚YCIE
ROYAL
P0LSKA
TOWARZYSTWO
UBEZPIECZE¡
SA
ROYAL P0LSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZE¡ NA
NA ˚YCIE
˚YCIE
SA
Benefia
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na
Życie
S.A.
WNIOSEK
O
INDYWIDUALNE
/ TERMINOWE*
UBEZPIECZENIE
NA ˚YCIE
ROYALKAPITA¸OWE
P0LSKA TOWARZYSTWO
UBEZPIECZE¡
NA ˚YCIE
SA
Vienna
Insurance
Group
WNIOSEK
O
INDYWIDUALNE
ROYALKAPITA¸OWE
P0LSKA TOWARZYSTWO
UBEZPIECZE¡
NA
˚YCIE
SA
/ TERMINOWE*
UBEZPIECZENIE
NA
˚YCIE
WNIOSEK O INDYWIDUALNE
Wszystkie informacje podane w niniejszym wnioskuKAPITA¸OWE
traktowane sà przez Towarzystwo
jako poufne.
// TERMINOWE*
UBEZPIECZENIE
NA
WNIOSEK
O INDYWIDUALNE
KAPITA¸OWE
TERMINOWE*
UBEZPIECZENIE
NA ˚YCIE
˚YCIE
Prosimy o udzielenie czytelnych odpowiedzi, drukowanymi
literami, na wszystkie
pytania.
Wszystkie
informacje
podane
w
niniejszym
wniosku
traktowane
sà
przez
Towarzystwo
jako
poufne.
WNIOSEK
O
INDYWIDUALNE
/
TERMINOWE*
UBEZPIECZENIE
NA
˚YCIE
Wszelkie poprawki mogà byç dokonywane wy∏àcznieKAPITA¸OWE
przez skreÊlenie b∏´dnej
i wpisanie obok prawid∏owej
odpowiedzi.
Prosimy
o udzielenie
odpowiedzi,obok
drukowanymi
literami,
na wszystkie
pytania.
Wszystkie
informacje
podane
niniejszym
traktowane
sà
przez
jako
poufne.
Ka˝da
poprawka
musiczytelnych
zostaç w
potwierdzona
podpisem
osoby
na wniosku
„Ubezpieczony”.
Wszystkie
informacje
podane
w
niniejszym wniosku
wniosku
traktowane
sàpodpisanej
przez Towarzystwo
Towarzystwo
jakojako
poufne.
KAPITA¸OWE
/
TERMINOWE*
UBEZPIECZENIE
NA
˚YCIE
Wszelkie
poprawki mogà
byç dokonywane
wy∏àcznie
przez literami,
skreÊlenienab∏´dnej
i wpisanie
obok prawid∏owej odpowiedzi.
Prosimy
o
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi
pytania.
Prosimy
o udzielenie
udzielenie
czytelnych
odpowiedzi,wniosku
drukowanymi
literami,
na wszystkie
wszystkie
pytania.
Wszystkie
informacje
podane
w
niniejszym
traktowane
sàpodpisanej
przez
Towarzystwo
jakojako
poufne.
Ka˝da
poprawka
musi
zostaç
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
na
wniosku
„Ubezpieczony”.
Wszelkie poprawki
poprawki
mogà
byç dokonywane
dokonywane
wy∏àcznie
przez skreÊlenie
skreÊlenie
b∏´dnej
wpisanie
obok
prawid∏owej
odpowiedzi.
Wszystkie
informacje
podane
w TOWARZYSTWA
niniejszym
wniosku
traktowane
sà przez
Towarzystwo
jako
poufne.
Wszelkie
mogà
byç
wy∏àcznie
przez
ii wpisanie
obok
prawid∏owej
odpowiedzi.
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
WYPE¸NIA
CENTRALA
TOWARZYSTWA
Prosimy o udzielenie
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi
literami,
nab∏´dnej
wszystkie
pytania.
Ka˝da
poprawka
musiczytelnych
zostaç w
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
podpisanej
na wniosku
wniosku
jako
„Ubezpieczony”.
Prosimy
opoprawki
udzielenie
odpowiedzi,
drukowanymi
nab∏´dnej
wszystkie
pytania.
Wszystkie
Wszystkie
informacje
informacje
podane
podane
w niniejszym
niniejszymwy∏àcznie
wniosku
wniosku
traktowane
traktowane
sà
sàpodpisanej
przez
przez
Towarzystwo
Towarzystwo
jako
jako
poufne.
poufne.
Ka˝da
poprawka
musi
zostaç
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
jako
„Ubezpieczony”.
Wszelkie
mogà
byç dokonywane
przez literami,
skreÊlenie
inawpisanie
obok
prawid∏owej
odpowiedzi.
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA
TOWARZYSTWA
Prosimy
o
udzielenie
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi
na
wszystkie
pytania.
Wszelkie
mogà
byç dokonywane
wy∏àcznie
przez literami,
skreÊlenie
inawpisanie
obok prawid∏owej
odpowiedzi.
Nr
Przedstawiciela
Prosimy
udzielenie
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi
literami,
nab∏´dnej
wszystkie
pytania.
Nr Wniosku
Prosimy
oopoprawki
udzielenie
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi
literami,
na
wszystkie
pytania.
Ka˝da
poprawka
musi
zostaç
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
wniosku
„Ubezpieczony”.
Wszystkie
informacje
podane
w
niniejszym
wniosku
traktowane
sàpodpisanej
przez
Towarzystwo
jakojako
poufne.
Ka˝da
poprawka
musi
zostaç
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
podpisanej
na
wniosku
jako
„Ubezpieczony”.
Wszelkie
Wszelkie
poprawki
poprawki
mogà
mogà
byç
byç
dokonywane
dokonywane
wy∏àcznie
wy∏àcznie
przez
przez
skreÊlenie
skreÊlenie
b∏´dnej
b∏´dnej
i
i
wpisanie
wpisanie
obok
obok
prawid∏owej
prawid∏owej
odpowiedzi.
odpowiedzi.
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
WYPE¸NIA
CENTRALA TOWARZYSTWA
Prosimy
o udzielenie
czytelnych TOWARZYSTWA
odpowiedzi, drukowanymi literami, na wszystkie
pytania.
Nr
Przedstawiciela
Imi´
i nazwisko
Nr
Wniosku
Ka˝da
Ka˝da poprawka
poprawka
musi
musi
zostaç
zostaç
potwierdzona
potwierdzonawy∏àcznie
obok
obok podpisem
podpisem
osoby
osoby podpisanej
podpisanej
na
na
wniosku
wnioskuobok
jako
jakoprawid∏owej
„Ubezpieczony”.
„Ubezpieczony”.
„Ubezpieczony/Ubezpieczający”.
Wszelkie
poprawki
mogà
byç
dokonywane
przez
skreÊlenie
b∏´dnej
i
wpisanie
odpowiedzi.
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA TOWARZYSTWA
Nr
Przedstawiciela
Nr
Nr
Przedstawiciela
Imi´
i nazwisko
Oddzia∏u
/ Filii musi zostaç potwierdzona
Nr Wniosku
Wniosku
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA
TOWARZYSTWA
Ka˝da
poprawka
obok podpisem osoby podpisanej
na wniosku
jako „Ubezpieczony”.
Nr
Przedstawiciela
WYPE¸NIA
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
WYPE¸NIA
CENTRALA
CENTRALA TOWARZYSTWA
TOWARZYSTWA
Imi´
i
nazwisko
Nr
Wniosku
Imi´
i
nazwisko
Nr
Oddzia∏u
/
Filii
Przedstawiciela
Nr Wniosku
2.
UBEZPIECZAJÑCY
(osoba
op∏acajàca sk∏adk´)
1. UBEZPIECZONY
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
Imi´
i nazwisko
Nr
Nr
Przedstawiciela
Przedstawiciela
Nr
Oddzia∏u
// Filii
Nr Wniosku
Wniosku CENTRALA TOWARZYSTWA
Nr
Wniosku
Nr
Oddzia∏u
Filii
Imi´
i nazwisko
Prosimy
wype∏niç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest osobà innà
2. Nr
UBEZPIECZAJÑCY
(osoba op∏acajàca sk∏adk´)
1. UBEZPIECZONY
Nr
Przedstawiciela
Wniosku
Nr
Oddzia∏u
/ Filii
Imi´
Imi´
ii nazwisko
nazwisko
Nr Oddzia∏u / Filii
ni˝
Ubezpieczony.
Prosimy
wype∏niç, tylko(osoba
gdy Ubezpieczajàcy
jest osobà innà
2. UBEZPIECZAJÑCY
UBEZPIECZAJÑCY
(osoba
op∏acajàca sk∏adk´)
sk∏adk´)
1.
2.
op∏acajàca
1. UBEZPIECZONY
UBEZPIECZONY
Imi´
i nazwisko
Nr
Oddzia∏u
/// Filii
Nr
Oddzia∏u
Filii
Nr
Oddzia∏u
Filii
Prosimy
wype∏niç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest osobà
osobà innà
innà
ni˝
Ubezpieczony.
Pan
Pani
Pan
Pani
Prosimy
wype∏niç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest
2.
UBEZPIECZAJÑCY
(osoba
op∏acajàca
sk∏adk´)
1. UBEZPIECZONY
2. UBEZPIECZAJÑCY (osoba op∏acajàca sk∏adk´)
Nr
Oddzia∏u / Filii
1. UBEZPIECZONY
ni˝
Ubezpieczony.
Prosimy
wype∏niç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest
osobà
innà
ni˝
Ubezpieczony.
Nazwisko
Nazwisko
Pan
Pani
Pan
Pani
2.
2. UBEZPIECZAJÑCY
UBEZPIECZAJÑCY
(osoba
op∏acajàca
op∏acajàca sk∏adk´)
sk∏adk´)
Prosimy
wype∏niç,
tylko(osoba
gdy Ubezpieczajàcy
jest osobà innà
1.
1. UBEZPIECZONY
UBEZPIECZONY
ni˝
Ubezpieczony.
Pan
Pani
Pan
Pani
Prosimy
wype∏niç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest
osobà
innà
Prosimy
wype∏niç,
tylko(osoba
gdy Ubezpieczajàcy
Ubezpieczajàcy
jest osobà
osobà innà
innà
Imiona
Pan
Pani
Imiona
Pan
Pani
Nazwisko
Nazwisko
/
Prosimy
wype∏niç,
tylko
gdy
jest
2.
UBEZPIECZAJÑCY
op∏acajàca /sk∏adk´)
ni˝
Ubezpieczony.
1. UBEZPIECZONY
Pan
Pani
ni˝
ni˝
Ubezpieczony.
Ubezpieczony.
Pan
Pani
Nazwisko
Prosimy
wype∏niç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest
osobà
innà
Nazwisko
Stan
cywilny
Nazwisko
Stan
cywilny
Nazwisko
Imiona
Imiona
/
/
Pan
Pani
Pan
Pani
ni˝
Ubezpieczony.
Pan
Pani
Nazwisko
Pan
Pani
Nazwisko
Imiona
Imiona
Pan cywilny
Pani
Pan
Pani
/
/
Pan
Pani
Zawód
wykonywany
Imiona
Zawód
wykonywany
Imiona
Stan
Stan
cywilny
Pan
Pani
/
/
Nazwisko
Nazwisko
Pan
Pani
Pan
Pani
Imiona
Imiona
Stan
cywilny
Stan
cywilny
/
/
Nazwisko
Nazwisko
Nazwisko
Nazwisko
(szczegó∏y)
Stan cywilny
(szczegó∏y)
Stan cywilny
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
Imiona
Imiona
/
/
Nazwisko
Nazwisko
Imiona
Stan
cywilny
Stan
cywilny
Zawód
wykonywany
//
//
Zawód
wykonywany
Imiona
Imiona
Imiona
Imiona
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
/
/
Stan
Stan
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data cywilny
ur.
Data cywilny
ur.
Imiona
Imiona
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
/
/
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
Stan
Stan
cywilny
cywilny
Stan
Stan
cywilny
cywilny
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data
ur. ur.
Data
ur. ur.
Miejsce
Miejsce
Stan
cywilny
Stan
cywilny
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
Zawód
Zawód
wykonywany
wykonywany
Zawód
Zawód
wykonywany
wykonywany
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data ur.
ur. ur.
Data ur.
ur. ur.
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data
Data
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Miejsce
Miejsce
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data
ur.
Data
ur.
Miejsce
ur.
Miejsce
ur.
Nazwa
nr dok. to˝.
Miejsce
Nazwa
nr dok. to˝.
Miejsce
Obywatelstwo
Obywatelstwo
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data
ur.i ur.
Data
ur.i ur.
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
(d/m/r/)
(d/m/r/)
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data
Data ur.
ur. ur.
Data
Data ur.
ur. ur.
(d/m/r/)
Miejsce
Miejsce
(d/m/r/)
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Nazwa
nr dok. to˝.
Nazwa
nr dok. to˝.
Miejsce
Miejsce
PESEL i ur.
PESEL i ur.
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data
ur.
Data
ur.
Miejsce
ur.
Obywatelstwo
Miejsce
ur.
Obywatelstwo
Nazwa
nr dok.
dok. to˝.
to˝.
Nazwa
nr dok.
dok. to˝.
to˝.
Miejsceii ur.
ur.
Miejsceii ur.
Miejsce
Nazwa
nr
Nazwa
nr
Miejsce
Obywatelstwo
Obywatelstwo
PESEL
PESEL iur.
Nazwa
nr dok. toż.
Miejsce
ur.
Miejsce
ur.
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Adres zameldowania
Adres zameldowania
PESEL
PESEL
Nazwa
Nazwa
PESEL i nr dok. to˝.
PESEL i nr dok. to˝.
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Nazwa
Nazwazameldowania
ii nr
nr dok.
dok. to˝.
to˝.
Nazwa
Nazwazameldowania
ii nr
nr dok.
dok. to˝.
to˝.
Ulica
Ulica
Adres
Adres
PESEL
PESEL
Nazwa i nr dok. toż.
PESEL
PESEL
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Adres
zameldowania
Adres
zameldowania
Nr
domu
Nr mieszkania
Adres
zameldowania
Nr
domu
Nr mieszkania
Adres
zameldowania
Ulica
Ulica
PESEL
PESEL
PESEL
PESEL
Adres
zameldowania
Adres
zameldowania
Ulica
Ulica
Gmina
Ulica
Gmina
Ulica
Nr
domu
Nr
mieszkania
Nr
domu
Nr mieszkania
PESEL
PESELzameldowania
Adres zameldowania
Adres
Ulica
Ulica
Nr
domu
Nr
mieszkania
Nr
domu
Nr
Adres
Adres
zameldowania
zameldowania
Adres
Adres
zameldowania
zameldowania
Nr domu Nr mieszkania
Nr domu Nr mieszkania
mieszkania
Gmina
Gmina
Ulica
Ulica
Kod
Miasto
Kod
Miasto
Adres
zameldowania
Adres
zameldowania
Nr
domu
Nr mieszkania
Nr
domu
Nr mieszkania
Gmina
Gmina
Ulica
Ulica
Ulica
Ulica
Gmina
Gmina
Nr domu Nr domu Kod
Miasto Nr mieszkania
Paƒstwo
Kod
Miasto Nr mieszkania
Paƒstwo
Ulica
Ulica
Gmina
Gmina
Nr
Nr domu
domu Nr
Nr mieszkania
mieszkania
Nr
Nr domu
domu Nr
Nr mieszkania
mieszkania
Kod
Miasto
Gmina
Kod
Miasto
Gmina
Kod dom. Miasto
Kod dom. Miasto
Tel.
Tel. kom.
Tel.
Tel. kom.
Paƒstwo
Paƒstwo
Nr
domu Nr mieszkania
Nr
domu Nr mieszkania
Gmina
Gmina
Gmina
Gmina
Kod
Miasto
Kod
Miasto
Paƒstwo
Paƒstwo
Paƒstwo
Paƒstwo
Tel.
Tel. kom.
Tel.
Tel. kom.
Kod dom. Miasto
Kod dom. Miasto
Gmina
Gmina
Kod
Miasto
--Kod
Miasto
Paƒstwo
Paƒstwo
Koddom.
Miasto
Tel.
dom.
Tel. kom.
kom.
Koddom.
Miasto
Tel.
dom.
Tel. kom.
kom.
Kod
Miasto
Adres
korespondencyjny
(je˝eli
jest
inny
ni˝
adres
zameldowania)
Kod
Miasto
Tel.
Tel.
Adres
korespondencyjny
(je˝eli
jest
inny
ni˝ adres zameldowania)
Tel.
Tel.
Paƒstwo
Paƒstwo
Kod
Miasto
Kod
Miasto
Tel.
dom.
Tel.
kom.
Tel.
dom.
Tel.
kom.
Paƒstwo
Paƒstwo
Paƒstwo
Paƒstwo
Adres
korespondencyjny (je˝eli jest inny
ni˝ adres zameldowania)
Adres
korespondencyjny (je˝eli jest inny
ni˝ adres zameldowania)
Tel. dom.
Tel. kom.
Tel. dom.
Tel. kom.
Paƒstwo
Paƒstwo
Adres
korespondencyjny (je˝eli
(je˝eli jest
jest inny
inny
ni˝ adres
adres zameldowania)
zameldowania)
Adres
korespondencyjny (je˝eli
(je˝eli jest
jest inny
inny
ni˝ adres
adres zameldowania)
zameldowania)
Tel.
Tel. dom.
dom.
Tel.
Tel. kom.
kom.
Tel.
Tel. dom.
dom.
Tel.
Tel. kom.
kom.
Adres
korespondencyjny
ni˝
Adres
korespondencyjny
ni˝
e-mail
e-mail
Tel. dom.
Tel. kom.
Adres
korespondencyjny (je˝eli jest inny
ni˝ adres zameldowania)
Adres korespondencyjny (je˝eli jesttel.
inny ni˝ adres zameldowania)
Adres
Adres korespondencyjny
korespondencyjny (je˝eli
(je˝eli jest
jesttel.
inny
inny ni˝
ni˝ adres
adres zameldowania)
zameldowania)
3. UPOSA˚ENI
Adres korespondencyjny (je˝eli jesttel.
inny ni˝ adres zameldowania)
tel.
Prosimy
o wyraêne wype∏nienie poni˝szej
tabeli.
3.
UPOSA˚ENI
tel.
Prosimy
o
wyraêne
wype∏nienie
poni˝szej
tabeli.
3.
UPOSA˚ENI
tel.
3. UPOSA˚ENI
Nr
Imi´ i nazwisko
tel.
tel.
Prosimy
o
wyraêne
wype∏nienie
poni˝szej
3. UPOSA˚ENI
Prosimy
o wyraêne wype∏nienie poni˝szej tabeli.
tabeli.
3. UPOSA˚ENI Imi´ i nazwisko
Nr
tel.
Prosimy
o wyraêne wype∏nienie poni˝szej
tabeli.
3.
3.
UPOSA˚ENI
UPOSA˚ENI
Prosimy o wyraêneImi´
wype∏nienie
poni˝szej tabeli.
Nr
ii nazwisko
Nr
Imi´
nazwisko
Prosimy
Prosimy
o
o
wyraêne
wyraêne
wype∏nienie
wype∏nienie
poni˝szej
poni˝szej
tabeli.
tabeli.
3. UPOSA˚ENI
Nr
Imi´ i nazwisko
Nr
i nazwisko
Prosimy o wyraêneImi´
wype∏nienie
poni˝szej tabeli.
Nr
Imi´
Nr
Imi´ iii nazwisko
nazwisko
Nr
Imi´
nazwisko
Nr
Imi´ i nazwisko
* Niepotrzebne skreÊliç.
* Niepotrzebne skreÊliç.
* Niepotrzebne
Niepotrzebne skreÊliç.
skreÊliç.
** Niepotrzebne
skreÊliç.
Niepotrzebne skreÊliç.
** Niepotrzebne
Niepotrzebne skreÊliç.
skreÊliç.
Niepotrzebne
skreÊliç.
* Niepotrzebne skreÊliç.
Tel. dom.
Tel. kom.
Adres
korespondencyjny (je˝eli jest inny
ni˝ adres zameldowania)
Adres korespondencyjny (je˝eli jesttel.
inny ni˝ adres zameldowania)
Adres korespondencyjny
korespondencyjny (je˝eli
(je˝eli jest
jesttel.
inny ni˝
ni˝ adres
adres zameldowania)
zameldowania)
Adres
inny
Adres korespondencyjny (je˝eli jesttel.
inny ni˝ adres zameldowania)
tel.
tel.
tel. Data
Adres
PESEL
tel.
urodzenia
tel.
tel.
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres
Data
tel.
urodzenia
Data
Data
urodzenia
urodzenia
Data
Data
urodzenia
urodzenia
Data
Data
urodzenia
urodzenia
urodzenia
Data
urodzenia
%
PESEL
PESEL
PESEL
%
%
%
PESEL
PESEL
PESEL
PESEL
PESEL
PESEL
%
%
%
%
%
%
ROYAL POLSKA ROYAL POLSKA ROYAL POLSKA ROYAL POLSKA ROYAL POLSKA ROYAL POLSKA ROYAL POLSKA ROYAL POLSKA ROYAL POLSKA ROYAL POLSKA
4. ANKIETA MEDYCZNA
Prosz´ udzieliç odpowiedzi na poni˝sze pytania wstawiajàc X w odpowiednià rubryk´ „NIE” lub „TAK”.
NIE
TAK
Gdy odpowiedê brzmi „TAK”, prosimy podaç bli˝sze informacje.
INFORMACJE
O OSOBIE
UBEZPIECZANEJ
Informacje
o ubezpieczonym
1. Prosimy podaç aktualny wzrost
cm, wag´
kg
2. Czy Pana(i) waga w ciàgu ostatnich trzech lat uleg∏a
zmianie o wi´cej ni˝ 10 kg (kiedy, z jakiego powodu
i o ile kg)?
a) uleg∏a zwi´kszeniu?
b) uleg∏a zmniejszeniu?
3. Czy Pan(i) pali tytoƒ lub pali∏(a) Pan(i) w przesz∏oÊci
(rodzaj – np. papierosy, fajk´, cygara itp. – dzienna
iloÊç, jak d∏ugo)?
4. Czy pije Pan(i) alkohol (rodzaj, tygodniowe
spo˝ycie)?
5. Czy kiedykolwiek za˝ywa∏(a) Pan(i) narkotyki
(rodzaj, jak d∏ugo, iloÊç)?
6. Czy przyjmuje Pan(i) przewlekle (d∏u˝ej ni˝ 3 tygodnie) jakiekolwiek leki przepisane lub nie przepisane przez lekarza (w szczególnoÊci przeciwbólowe
lub uspokajajàce)? Je˝eli „TAK”, to jakie, dawka,
jak d∏ugo?
7. zy kiedykolwiek
u Pana(i)
rozpoznane
choroby
lub czy występowały
dolegliwości zeponi˝ej
strony narzàdów
wymienionych
poniżej narządów
7. CCzy
kiedykolwiek zostały
wyst´powa∏y
u Pana(i)
choroby
lub dolegliwoÊci
ze strony wymienionych
lub uk∏adów:
lub układów:
a) uk∏adu nerwowego, w szczególnoÊci: niedow∏ad,
drgawki, utraty przytomnoÊci, napady depresji,
choroby psychiczne lub inne?
b) uk∏adu oddechowego, na przyk∏ad: dusznoÊci,
krwioplucie, uporczywy kaszel, astma oskrzelowa,
zapalenie oskrzeli, gruêlica, zapalenie op∏ucnej,
atypowe zapalenie p∏uc?
c) uk∏adu krà˝enia, na przyk∏ad: bóle w klatce piersiowej,
obrz´ki, choroba wieƒcowa, zawa∏ serca, nadciÊnienie
t´tnicze, wady zastawek serca, ko∏atania serca,
niewydolnoÊç krà˝enia, zakrzepowe zapalenie ˝y∏?
d) uk∏adu pokarmowego, na przyk∏ad: choroba
wrzodowa ˝o∏àdka lub dwunastnicy, nawracajàce
biegunki, zaparcia, ˝ó∏taczka, choroby wàtroby
lub p´cherzyka ˝ó∏ciowego, zapalenie trzustki?
e) choroby nerek, p´cherza moczowego i prostaty:
infekcje dróg moczowych i nerek, niewydolnoÊç
nerek, kamica moczowa?
f) przewlek∏e (powy˝ej 3 tygodni) choroby oczu, uszu,
nosa, gard∏a lub jamy ustnej?
g) choroby skóry, mi´Êni, koÊci, stawów, w szczególnoÊci: goràczka reumatyczna, choroby reumatoidalne,
bóle stawowe, bóle kr´gos∏upa?
h) zaburzenia hormonalne, przemiany materii, na przyk∏ad: cukrzyca, dna moczanowa, hiperlipidemia,
choroby tarczycy?
i) nowotwory z∏oÊliwe (rak) lub niez∏oÊliwe, powi´kszenie w´z∏ów ch∏onnych, anemia?
TAK
TAK
8. Czy
Czy obecnie
obecnie znajduje
znajduje si´
si´ Pan(i)
Pan(i) pod
pod obserwacjà
obserwacjà
8.
lekarskà lub
lub leczy
leczy si´
si´ zz powodu
powodu jakiejkolwiek
jakiejkolwiek choroby,
choroby,
lekarskà
dolegliwoÊci
dolegliwoÊci lub
lub ma
ma Pan(i)
Pan(i) zamiar
zamiar poddaç
poddaç si´
si´ badabadaniom
niom medycznym
medycznym lub
lub hospitalizacji
hospitalizacji (jakim,
(jakim, dlaczego)?
dlaczego)?
9.
9. Czy
Czy w
w ciàgu
ciàgu ostatnich
ostatnich pi´ciu
pi´ciu lat:
lat:
a)
a) zalecono
zalecono Panu(i)
Panu(i) hospitalizacj´,
hospitalizacj´, wykonanie
wykonanie operacji
operacji
chirurgicznej lub
lub badaƒ
badaƒ diagnostycznych,
diagnostycznych, które
które nie
nie
chirurgicznej
zosta∏y
zosta∏y wykonane?
wykonane?
b)
b) mia∏(a)
mia∏(a) Pan(i)
Pan(i) przeprowadzone
przeprowadzone jakiekolwiek
jakiekolwiek leczenie
leczenie
operacyjne,
operacyjne, zabiegi,
zabiegi, badania
badania diagnostyczne
diagnostyczne (EKG,
(EKG,
Rtg,
Rtg, USG,
USG, TK,
TK, inne)
inne) lub
lub dozna∏(a)
dozna∏(a) Pan(i)
Pan(i) urazu
urazu cia∏a
cia∏a
(jakie,
(jakie, kiedy)?
kiedy)?
10.
10. Czy
Czy kiedykolwiek
kiedykolwiek by∏(a)
by∏(a) Pan(i)
Pan(i) pacjentem
pacjentem szpitala,
szpitala,
kliniki, sanatorium
sanatorium (kiedy,
(kiedy, zz jakiego
jakiego powodu)?
powodu)?
kliniki,
11. Czy
kiedykolwiek stara∏(a)
stara∏(a) si´
si´ lub
lub otrzyma∏(a)
otrzyma∏(a)
11.
Czy kiedykolwiek
Pan(i)
Pan(i) rent´
rent´ lub
lub odszkodowanie
odszkodowanie zz powodu
powodu choroby,
choroby,
urazu lub
lub innej
innej niezdolnoÊci
niezdolnoÊci do
do pracy
pracy (przyczyna,
(przyczyna,
urazu
kiedy,
kiedy, która
która grupa
grupa inwalidzka)?
inwalidzka)?
12.
12. Czy
Czy kiedykolwiek
kiedykolwiek chorowa∏(a)
chorowa∏(a) lub
lub skierowany(a)
skierowany(a)
by∏(a)
by∏(a) Pan(i)
Pan(i) na
na badania,
badania, leczenie
leczenie zwiàzane
zwiàzane z:
z:
wirusem
HIV
(AIDS),
chorobami
wenerycznymi,
wirusem HIV (AIDS), chorobami wenerycznymi,
wirusowym
wirusowym zapaleniem
zapaleniem wàtroby
wàtroby (jaki
(jaki typ)?
typ)?
13.
DOTYCZY KOBIET
13.
13. DOTYCZY
DOTYCZY KOBIET
KOBIET
13. Czy kiedykolwiek zostały u Pani rozpoznane choroby lub czy występowały bądź występują dolegliwości ze strony wymienionych poniżej
Czy
kiedykolwiek
wyst´powa∏y
lub
wyst´pujà
u
Pani
Czy kiedykolwiek
wyst´powa∏y lub wyst´pujà u Pani choroby
choroby lub
lub dolegliwoÊci
dolegliwoÊci ze
ze strony
strony wymienionych
wymienionych poni˝ej
poni˝ej narzàdów
narzàdów lub
lub uk∏adów:
uk∏adów:
narządów
lub układów:
a)
a) choroby
choroby ginekologiczne,
ginekologiczne, w
w tym
tym choroby
choroby piersi?
piersi?
b) czy
czy
jest
Pani
wwcià˝y?
cià˝y?
14. Czyjest
jestPani
Paniw
ciąży?
b)
Jeżeli„TAK”,
„TAK”,prosimy
prosimypodaç
podaćmiesiàc.
miesiąc.
Je˝eli
Je˝eli
„TAK”,
prosimy
podaç
miesiàc.
DOTYCZY MĘŻCZYZN
14. DOTYCZY
M¢˚CZYZN
14.
DOTYCZY M¢˚CZYZN
Czy
kiedykolwiek
zosta∏
Pan
uznany
za
niezdolnego
15. Czy kiedykolwiek zosta∏ Pan uznany za niezdolnego
do
do odbywania
odbywania s∏u˝by
s∏u˝by wojskowej
wojskowej (przyczyna,
(przyczyna, kiedy,
kiedy,
na
na jak
jak d∏ugo)?
d∏ugo)?
DOTYCZY
DOTYCZY WSZYSTKICH
WSZYSTKICH UBEZPIECZONYCH
UBEZPIECZONYCH
16.
15.
15. Czy
Czy uprawia
uprawia Pan(i)
Pan(i) niebezpieczny
niebezpieczny sport
sport lub
lub sp´dza
sp´dza
czas
wolny
w
sposób
powszechnie
uwa˝any
czas wolny w sposób powszechnie uwa˝any za
za
niebezpieczny,
niebezpieczny, np.:
np.: wspinaczka,
wspinaczka, nurkowanie,
nurkowanie, lotlotniarstwo,
niarstwo, szybownictwo,
szybownictwo, skoki
skoki spadochronowe,
spadochronowe,
wyÊcigi
wyÊcigi samochodowe
samochodowe lub
lub motocyklowe,
motocyklowe, sporty
sporty
walki
walki lub
lub inne?
inne?
16.
17.
16. Czy
Czy ktoÊ
ktoÊ zz Pana(i)
Pana(i) bliskiej
bliskiej rodziny
rodziny (rodzice,
(rodzice, rodzeƒrodzeƒstwo)
stwo) chorowa∏,
chorowa∏, choruje
choruje lub
lub zmar∏
zmar∏ (do
(do 65
65 roku
roku ˝y˝ycia)
cia) na
na cukrzyc´,
cukrzyc´, gruêlic´,
gruêlic´, chorob´
chorob´ nowotworowà,
nowotworowà,
zawa∏
zawa∏ serca,
serca, udar
udar mózgu,
mózgu, nadciÊnienie
nadciÊnienie t´tnicze,
t´tnicze,
hiperlipidemi´,
hiperlipidemi´, choroby
choroby psychiczne,
psychiczne, inny
inny rodzaj
rodzaj
choroby
choroby dziedzicznej,
dziedzicznej, wrodzonej
wrodzonej (jakie)
(jakie) lub
lub pope∏pope∏ni∏
ni∏ samobójstwo?
samobójstwo?
17.
18.
17. Czy
Czy kiedykolwiek
kiedykolwiek Pana(i)
Pana(i) wniosek
wniosek o
o ubezpieczenie
ubezpieczenie
na
na ˝ycie
˝ycie zosta∏
zosta∏ odroczony,
odroczony, odrzucony
odrzucony lub
lub przyj´ty
przyj´ty
na
na specjalnych
specjalnych warunkach?
warunkach? Je˝eli
Je˝eli „TAK”,
„TAK”, prosz´
prosz´
podaç
podaç dat´
dat´ decyzji,
decyzji, nazw´
nazw´ Towarzystwa,
Towarzystwa, które
które
podj´∏o
podj´∏o decyzj´
decyzj´ oraz
oraz w
w jaki
jaki sposób
sposób odbiega∏a
odbiega∏a ona
ona
od
od wniosku
wniosku o
o ubezpieczenie.
ubezpieczenie.
18.
19.
18. W
W przypadku,
przypadku, je˝eli
je˝eli posiada
posiada Pan(i)
Pan(i) jakieÊ
jakieÊ informainformacje
cje istotne
istotne dla
dla wniosku,
wniosku, o
o które
które nie
nie pad∏o
pad∏o pytanie
pytanie
powy˝ej,
powy˝ej, lub
lub je˝eli
je˝eli chce
chce Pan(i)
Pan(i) dodaç
dodaç jakieÊ
jakieÊ inforinformacje,
macje, prosimy
prosimy o
o ich
ich podanie.
podanie.
19.
20.
19. Prosz´
Prosz´ podaç
podaç informacje
informacje o
o placówkach
placówkach medycznych
medycznych
w
w których
których zatrudnieni
zatrudnieni sà
sà lekarze
lekarze prowadzàcy,
prowadzàcy,
pierwszego
pierwszego kontaktu
kontaktu lub
lub lekarz
lekarz rodzinny
rodzinny
Ubezpieczonego
–
imi´
i
Ubezpieczonego – imi´ i nazwisko
nazwisko lekarza(y),
lekarza(y),
nazwa
nazwa placówki,
placówki, adres,
adres, numer
numer telefonu.
telefonu.
ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA
NIE
NIE
sk∏adka regularna
sk∏adka regularna
miesi´cznie
miesi´cznie
kwartalnie
kwartalnie
(tylko dla sk∏adki regularnej)
6. SPOSÓB OP¸ACANIA SK¸ADEK
6. SPOSÓB OP¸ACANIA SK¸ADEK
a) Polecenie zap∏aty:
tak
a) Polecenie zap∏aty:
tak
nie
nie
7. DANE DOTYCZÑCE WYBRANYCH UMÓW UBEZPIECZENIA
7. DANE DOTYCZÑCE WYBRANYCH UMÓW UBEZPIECZENIA
Czas trwania umowy (w latach)
Czas trwania umowy (w latach)
Rodzaj umowy ubezpieczenia
Rodzaj umowy ubezpieczenia
Kod umowy podstawowej
Kod umowy
podstawowej
Umowy
uzupe∏niajàce
b) Karta p∏atnicza:
b) Karta p∏atnicza:
tak
tak
Suma ubezpieczenia
z∏otych)
Suma(wubezpieczenia
(w z∏otych)
WielokrotnoÊç SU
Prosz´
X w kratce przed nazwà wybranej umowy uzupe∏niajàcej umowy podstawowej
Umowypostawiç
uzupe∏niajàce
iProsz´
wpisaçpostawiç
odpowiednie
dane. przed nazwà wybranej umowy uzupe∏niajàcej WielokrotnoÊç SU
X w kratce
umowy podstawowej
i wpisaç odpowiednie dane.
Êmierç w nast´pstwie NW z wielokrotnà sumà ubezpieczenia
Êmierç w nast´pstwie NW z wielokrotnà sumà ubezpieczenia
trwa∏e inwalidztwo w nast´pstwie NW
trwa∏e inwalidztwo w nast´pstwie NW
na wypadek Êmierci
na wypadek Êmierci
na wypadek pobytu w szpitalu
na wypadek pobytu w szpitalu
na wypadek powa˝nego zachorowania
na wypadek powa˝nego zachorowania
zwolnienie z op∏acania sk∏adek
zwolnienie z op∏acania sk∏adek
nie
nie
A
A
Sk∏adka
(wSk∏adka
z∏otych)
(w z∏otych)
B
B
C
C
D
D
E
E
F
F
G
G
(A+B+C+D+E+F+G)
(A+B+C+D+E+F+G)
8. CA¸KOWITA WYSOKOÂå SK¸ADKI ( A + B + C + D + E + F + G )
8.
CA¸KOWITA
WYSOKOÂå
SK¸ADKI
( A + B + lub
C +sk∏adki
D + E +ubezpieczeniowej,
F+G)
W razie
koniecznoÊci
zmiany sumy
ubezpieczenia
prosz´ zachowaç wysokoÊç:
W razie koniecznoÊci zmiany sumy ubezpieczenia lub sk∏adki ubezpieczeniowej, prosz´ zachowaç wysokoÊç:
sumy ubezpieczenia
sk∏adki
sumy ubezpieczenia
sk∏adki
UWAGA
W
przypadku dokupienia umowy uzupe∏niajàcej do zawartej wczeÊniej umowy ubezpieczenia lub zwi´kszenia sumy ubezpieczenia z tytu∏u zawartej umowy ubezpieczenia prosimy
UWAGA
o
okreÊlonego
na umowy
polisie numeru
umowy do
ubezpieczenia,
do której
zamierza
Pan(i) dokupiç
umow´ uzupe∏niajàcà:
Wpodanie
przypadku
dokupienia
uzupe∏niajàcej
zawartej wczeÊniej
umowy
ubezpieczenia
lub zwi´kszenia
sumy ubezpieczenia z tytu∏u zawartej umowy ubezpieczenia prosimy
o podanie okreÊlonego na polisie numeru umowy ubezpieczenia, do której zamierza Pan(i) dokupiç umow´ uzupe∏niajàcà:
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
OÊwiadczenie
osób
podpisanychNA
na WNIOSKU
wniosku jako
Ubezpieczony
i Ubezpieczajàcy
OŚWIADCZENIE
OSÓB
PODPISANYCH
JAKO
UBEZPIECZONY
I UBEZPIECZAJĄCY
OÊwiadczenie
osób podpisanych
na wniosku
jakozUbezpieczony
i Ubezpieczajàcy
Niniejszym potwierdzam, ˝e wszelkie podane
powy˝ej informacje
sà kompletne
i zgodne
prawdà. W przypadku
zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji
Niniejszym potwierdzam, że wszelkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji,
Royal
Polskapotwierdzam,
Towarzystwo
Ubezpieczeƒ
na
˚ycie powy˝ej
SA Insurance
nie ponosi
odpowiedzialnoÊci
nai zasadach
odpowiednich
ogólnych
warunkach
ubezpieczeƒ
i stosownych
Niniejszym
informacje
sà kompletne
zgodnelub
z okreÊlonych
prawdà.
Wwprzypadku
lub w
podania
nieprawdziwych
informacji
odpowiedzialność
BENEFIA˝e
TUwszelkie
na Życie podane
S.A. Vienna
Group może
zostać wyłączona
ograniczona
na zasadachzatajenia
określonych
przepisach
Kodeksu Cywilnego.
przepisach
prawa,
w
szczególnoÊci
Kodeksu
Cywilnego.
Royal
Polska
Towarzystwo
Ubezpieczeƒ
na ˚ycie
SA nie
ponosi odpowiedzialnoÊci
na zasadach
okreÊlonych
w odpowiednich
ogólnych
warunkach
ubezpieczeƒ i określonego
stosownych
Przyjmuję
również
do wiadomości,
iż w okresie
od dnia
następnego
po wypełnieniu niniejszego
wniosku
i opłaceniu
pierwszej składki
do dnia
początku ubezpieczenia
Upowa˝niam
lekarzy
oraz
placówki
s∏u˝by
zdrowia
do
udzielania
pe∏nej
informacji
o
moim
stanie
zdrowia,
a
Royal
Polska
TUn˚
SA
do
zasi´gania
informacji
medycznych
przepisach
prawa, wTU
szczególnoÊci
Kodeksu
w polisie, BENEFIA
na Życie S.A.
Vienna Cywilnego.
Insurance Group ponosi odpowiedzialność jedynie w przypadku śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoby wymienionej
dotyczàcych
stanu
u wszystkich
lekarzy,
których
zasi´ga∏em(am)
porad
przez
których
by∏em(am)
badany(a)
albo
leczony(a)
(dotyczy
w niniejszymmojego
wniosku
jakozdrowia
„Ubezpieczony”
wysokości
sumy ubezpieczenia,
nie
więcej
jednak
niż do
kwoty a
25Royal
000
zł i nie
dłużej
niż do
przez
okres wy∏àcznie
60informacji
dni. Ubezpieczonego).
Upowa˝niam
lekarzy
oraz
placówki
s∏u˝by do
zdrowia
dou udzielania
pe∏nej informacji
olub
moim
stanie
zdrowia,
Polska
TUn˚
SA
zasi´gania
medycznych
Podpisując
niniejszy
wniosek
o
ubezpieczenie
potwierdzam
otrzymanie
Ogólnych
Warunków
Kapitałowego/Terminowego*
Ubezpieczenia
naUbezpieczonego).
Życie.informacji
Powy˝sze
upowa˝nienie
dotyczy
równie˝
wszelkich
placówek
medycznych
tj. przychodni,
itp. JednoczeÊnie
upowa˝niam
Polska
TUn˚ SA
do zasi´gania
dotyczàcych mojego stanu zdrowia u wszystkich lekarzy,
u których
zasi´ga∏em(am)
porad
lubszpitali,
przezIndywidualnego
których
by∏em(am)
badany(a)
alboRoyal
leczony(a)
(dotyczy
wy∏àcznie
Jako
Ubezpieczony,
upoważniam
BENEFIA
TU
na
Życie
S.A.
Vienna
Insurance
Group
do
zasięgania
informacji
medycznych
dotyczących:
mojego
fizycznego
i
psychicznego
stanu
dotyczàcych
mojego
stanu
zdrowia
w
innych
zak∏adach
ubezpieczeƒ,
w
których
sk∏ada∏em(am)
wniosek
o
ubezpieczenie
na
˝ycie.
Wyra˝am
zgod´
na
przetwarzanie
moich
Powy˝sze upowa˝nienie dotyczy równie˝ wszelkich placówek medycznych tj. przychodni, szpitali, itp. JednoczeÊnie upowa˝niam Royal Polska TUn˚ SA do zasi´gania informacji
zdrowia osobowych
oraz okoliczności
weryfikacją
podanych
przeze mnie danych
na temat
stanu zdrowia, ustalenia
prawa do świadczenia
z zawartej
umowy ubezpieczenia
danych
w niniejszym
wniosku
i innych
dokumentach
przekazanych
Ubezpieczycielowi
oraz ich przekazywanie
granic´
w
celu na
dokonania
oceny ryzyka
dotyczàcych
mojegozawartych
stanuzwiązanych
zdrowia
w zinnych
zak∏adach
ubezpieczeƒ,
w których
sk∏ada∏em(am)
wniosek o ubezpieczenie
na ˝ycie. za
Wyra˝am
zgod´
przetwarzanie
moich
lub wysokości świadczenia,
z wyłączeniem
badań genetycznych,
u wszystkich
lekarzy, umowy
u których
zasięgałem(-am)
porad lub przez
których byłem(-am)
badany(a)
albo
ubezpieczeniowego
oraz zawarcia
i obs∏ugiwyników
umowy ubezpieczenia.
W przypadku
niezawarcia
ubezpieczenia,
jej rozwiàzania,
wygaÊni´cia
wyp∏aty
Êwiadczenia,
danych
osobowych zawartych
w niniejszym
wniosku
i innych dokumentach
przekazanych
Ubezpieczycielowi
oraz ich przekazywanie
za granic´
w celulub
dokonania
oceny ryzyka
leczony(a), co dotyczy również wszelkich placówek medycznych (przychodni, szpitali, itp.). Jednocześnie, upoważniam BENEFIA TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group do
zgadzam
si´ równie˝ na przetwarzanie
moichumowy
danych ubezpieczenia.
w celach archiwalnych.
Zgodaniezawarcia
taka obejmuje
przetwarzanie
moich jej
danych
w przysz∏oÊci,
pod warunkiem,
˝e nie
zmieni si´
ubezpieczeniowego
zawarcia mojego
i obs∏ugi
W przypadku
umowy
ubezpieczenia,
rozwiàzania,
wygaÊni´cia
lub wyp∏aty
Êwiadczenia,
zasięgania informacjioraz
dotyczących
stanu zdrowia
w innych zakładach
ubezpieczeń, w których
składałem(am)
wniosek
o ubezpieczenie
na życie.
cel
przetwarzania.
zgadzam
si´
równie˝
na przetwarzanie
moich
danych
w celach
archiwalnych.
Zgoda taka
obejmuje
przetwarzanie
moich
danych w przysz∏oÊci,
pod warunkiem,
˝e nie zmieni si´
Wyrażam
zgodę
na przetwarzanie
moich
danych
osobowych
zawartych
w niniejszym
wniosku
i innych
dokumentach
przekazanych
Ubezpieczycielowi
oraz ich przekazywanie
za
OÊwiadczam,
zosta∏em(am)
o prawie
wglàdu
do moich
danych
osobowych
ich poprawiania,
jak równie˝
o tym, ˝e obowiàzek
podania tych
danych
cel
przetwarzania.
granicę
w celu ˝e
dokonania
oceny poinformowany(a)
ryzyka ubezpieczeniowego
oraz
zawarcia
i obsługi
ubezpieczenia.
W iprzypadku
niezawarcia
umowy ubezpieczenia,
jej rozwiązania,
wygaśnięcia
wynika
z art.
815
Kodeksu
Cywilnego,
ze wzgl´du
na z∏o˝enie
przez
Ubezpieczonego
wniosku oi ich
zawarcie
umowy
ubezpieczenia
na ˝ycie.
Poinformowano
mnie
o tym,
lub wypłaty
świadczenia,
zgadzam
się również
na przetwarzanie
moich
w celach
archiwalnych.
Zgoda
taka obejmuje
przetwarzanie
danych
w przyszłości,
pod
OÊwiadczam,
˝e
zosta∏em(am)
poinformowany(a)
o prawie
wglàdu
do danych
moich
danych
osobowych
poprawiania,
jak
równie˝
o tym,
˝e moich
obowiàzek
podania
tych danych
˝e
administratorem
moich danych
osobowych
jest Royal
Towarzystwo
Ubezpieczeƒ na
˚ycie SA
z siedzibàumowy
w Warszawie,
ul. Rydygiera
21. Poinformowano mnie o tym,
warunkiem,
nie zmienił
sięCywilnego,
cel przetwarzania.
wynika
z art.że815
Kodeksu
ze wzgl´du
na Polska
z∏o˝enie
przez Ubezpieczonego
wniosku
o zawarcie
ubezpieczenia
na ˝ycie.
Oświadczam,
że zostałem(am)
poinformowany(a)
o prawie
do swoich
danych
osobowych
inaich
poprawiania,
jaknr
również
o tym,
że21.
obowiązek
podania bankowego):
tych danych
W
przypadku
zwrotu
sk∏adki
przez
Towarzystwojest
przyjmuj´
do wglądu
wiadomoÊci,
˝e zostanie
ona
przes∏ana
bankowy
(prosimy
o podanie
numeru rachunku
˝e
administratorem
moich
danych
osobowych
Royal
Polska
Towarzystwo
Ubezpieczeƒ
na ˚ycie SA
zrachunek
siedzibà
w Warszawie,
ul. Rydygiera
wynika
z art. 815
Kodeksu
ze względu
na złożenie
przez Ubezpieczającego
wniosku
o zawarcie
umowy
ubezpieczenia
na życie.
W
przypadku
zwrotu
sk∏adkiCywilnego
przez Towarzystwo
przyjmuj´
do wiadomoÊci,
˝e zostanie ona
przes∏ana
na rachunek
bankowy
nr (prosimy
o podanie numeru rachunku bankowego):
Poinformowano mnie o tym, że administratorem moich danych osobowych jest Benefia Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą
w Warszawie, Aleje Jerozolimskie 162A.
Ubezpieczający przyjmuje do wiadomości, że w przypadku zwrotu składki przez Towarzystwo, składka zostanie przelana na rachunek bankowy
W przypadku braku danych dotyczàcych rachunku bankowego w/w sk∏adka zostanie przes∏ana przekazem pocztowym, na podany w niniejszym wniosku adres korespondencyjny
Ubezpieczajàcego.
W
braku danych dotyczàcych rachunku bankowego w/w sk∏adka zostanie przes∏ana przekazem pocztowym, na podany w niniejszym wniosku adres korespondencyjny
nr: przypadku
.....................................................................................................................................................................................................................
Przyjmuj´ równie˝ do wiadomoÊci, i˝ w okresie od dnia nast´pnego po wype∏nieniu niniejszego wniosku (nie wczeÊniej jednak ni˝ od dnia nast´pujàcego po op∏aceniu
Ubezpieczajàcego.
W przypadku braku danych dotyczących rachunku bankowego, ww. składka zostanie przesłana przekazem pocztowym, na podany w niniejszym wniosku adres korespondencyjny
pierwszej
sk∏adki)
zaakceptowania
ryzykaod
Royal
Towarzystwo
Ubezpieczeƒ
na ˚ycie wniosku
SA ponosi
odpowiedzialnoÊç
jedynie
przypadku
Êmierci wponast´pstwie
Przyjmuj´
równie˝ do
dodnia
wiadomoÊci,
i˝ w okresie
dniaPolska
nast´pnego
po wype∏nieniu
niniejszego
(nie
wczeÊniej jednak
ni˝ odw dnia
nast´pujàcego
op∏aceniu
Ubezpieczającego,
na
koszt
Ubezpieczającego.
nieszcz´Êliwego
wypadku
osoby
wymienionej ryzyka
w niniejszym
jako „Ubezpieczony”
do wysokoÊci
ubezpieczenia,
nie wi´cej jedynie
jednak ni˝
do kwoty 25.000
pierwszej
sk∏adki)
do dnia
zaakceptowania
Royal wniosku
Polska Towarzystwo
Ubezpieczeƒ
na ˚yciesumy
SA ponosi
odpowiedzialnoÊç
w przypadku
Êmierciz∏.w nast´pstwie
Podpisujàc
niniejszy
wniosek
ubezpieczenie
potwierdzam
otrzymanie
Ogólnych Warunków
Indywidualnego
Kapita∏owego/Terminowego*
Ubezpieczenia
nieszcz´Êliwego
wypadku
osoby owymienionej
w niniejszym
wniosku
jako „Ubezpieczony”
do wysokoÊci
sumy ubezpieczenia,
nie wi´cej jednak ni˝ do kwoty
25.000 z∏.na ˚ycie oraz
* Niepotrzebne
skreślić
.
warunków
uzupe∏niajàcych
Podpisujàcumów
niniejszy
wniosek o ubezpieczenie
potwierdzam otrzymanie Ogólnych Warunków Indywidualnego Kapita∏owego/Terminowego* Ubezpieczenia na ˚ycie oraz
*warunków
Niepotrzebne
skreÊliç.
umów
uzupe∏niajàcych. USTAWOWY
UBEZPIECZONY/
PRZEDSTAWICIEL
UBEZPIECZAJĄCY
PRZEDSTAWICIEL TOWARZYSTWA
Wyra˝am zgod´
na UBEZPIECZONEGO
przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych, a w szczególnoÊci na oferowanie mi nowych produktów Towarzystwa oraz prowadzenie badaƒ i analiz marketingowych.**
*MAŁOLETNIEGO
Niepotrzebne
skreÊliç.
(OJCIEC, MATKA, OPIEKUN PRAWNY)
Wyra˝am zgod´ na przekazywanie
przetwarzanie moich
danych
osobowych
w celach
a wtakich
szczególnoÊci
oferowanie
mi nowychadres
produktów
Towarzystwa
prowadzenie badaƒ
i analiz
marketingowych.**
przez Royal
Polska
TUn˚ SA
moich marketingowych,
danych osobowych,
jak imi´, na
nazwisko,
rok urodzenia,
zamieszkania,
adresoraz
do korespondencji
i numer
telefonu
innym podmiotom
prowadzàcym dzia∏alnoÊç w zakresie us∏ug finansowych, w szczególnoÊci zwiàzanych
z ubezpieczeniami na ˝ycie, ubezpieczeniami majàtkowymi, cz∏onkostwem
w otwartych funduszach emerytalnych, w celu
.....................................................................
.....................................................................
Wyra˝am zgod´ na przekazywanie przez Royal Polska TUn˚ SA moich danych .....................................................................
osobowych, takich jak imi´, nazwisko, rok urodzenia, adres zamieszkania, adres
do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom
prowadzenia
marketingowych polegajàcych na oferowaniu przez te podmioty
produktów
lub drukowane)Imię
us∏ug.**
Imię
i nazwiskodzia∏aƒ
(litery
drukowane)Imię
i nazwisko
(litery
i nazwisko
(litery
drukowane)
prowadzàcym
dzia∏alnoÊç
w zakresie us∏ug finansowych, w szczególnoÊci zwiàzanych
z ubezpieczeniami
na ˝ycie, ubezpieczeniami majàtkowymi, cz∏onkostwem
w otwartych
funduszach
emerytalnych, w celu
** prowadzenia
SkreÊliç w przypadku
braku zgody.
dzia∏aƒ marketingowych
polegajàcych na oferowaniu przez te podmioty produktów lub us∏ug.**
** SkreÊliç w przypadku braku zgody.
.....................................................................
UBEZPIECZONY
UBEZPIECZONY
Data i podpis uznawany za wzór podpisu
.............................
. . . . .i .nazwisko
. . . . . . . (litery
. . . . . .drukowane)
..........
Imi´
.....................................................................
UBEZPIECZAJÑCY
Data i podpis uznawany za wzór podpisu
UBEZPIECZAJÑCY
.............................
. . . . .i .nazwisko
. . . . . . . (litery
. . . . . .drukowane)
..........
Imi´
.....................................................................
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
Data i podpis uznawany za wzór podpisu
PRZEDSTAWICIEL TOWARZYSTWA
.............................
. . . . .i .nazwisko
. . . . . . . (litery
. . . . . .drukowane)
..........
Imi´
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych, a w szczególności na oferowanie mi nowych produktów BENEFIA TU na Życie S.A.
Imi´ iInsurance
nazwisko
(litery
Imi´ i nazwisko
(litery
Imi´
i nazwisko
(literyInsurance
drukowane)
Vienna
Group
orazdrukowane)
prowadzenia badań i analiz marketingowych.
Wyrażam
zgodędrukowane)
na przekazywanie przez BENEFIA
TU na
Życie S.A. Vienna
Group moich
danych osobowych, takich jak imię, nazwisko, rok urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prowadzącym działalność w
zakresie
usług
finansowych,
w
szczególności
związanych
z
ubezpieczeniami
na
życie,
ubezpieczeniami
majątkowymi,
członkostwem
w
otwartych
funduszach
emerytalnych,
.............................
.............................
.............................
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do
w
. .celu
. . .prowadzenia
. . . . . . . . działań
. . . . . .marketingowych
. . . . . . . . . . polegających na Podpis
.oferowaniu
. . . . . . . przez
. . . .te. .podmioty
. . . . . .produktów
. . . . . . . i. usług.
.
.............................
Podpis
Podpis
swoich danych osobowych i ich poprawiania.**
Podpis
**Skreślić w przypadku braku zgody.
.............................
Podpis
Podpis
.............................
.............................
.............................
Data
DataUBEZPIECZAJĄCY
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . USTAWOWY
......
.............................
Data
Data
UBEZPIECZONY/PRZEDSTAWICIEL
MAŁOLETNIEGO
UBEZPIECZONEGO
(OJCIEC, MATKA, OPIEKUN PRAWNY)
Data
Data
.....................................................................
Data i podpis
.....................................................................
Data i podpis
S/006/05.06
S/006/05.06
ROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKAROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKAROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKAROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKAROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKAROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKAROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKAROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKAROYAL
ROYALPOLSKA
POLSKA
5. FORMA I CZ¢STOTLIWOÂå OP¸ACANIA SK¸ADEK
5. FORMA
I CZ¢STOTLIWOÂå
SK¸ADEK
Prosimy
o zaznaczenie
w∏aÊciwejOP¸ACANIA
odpowiedzi przez
postawienie znaku X.
Prosimy o zaznaczenie w∏aÊciwej odpowiedzi przez postawienie znaku X.
a) Forma op∏acania sk∏adki
sk∏adka jednorazowa
a) Forma op∏acania sk∏adki
sk∏adka jednorazowa
b) Cz´stotliwoÊç:
rocznie
pó∏rocznie
b) Cz´stotliwoÊç:
pó∏rocznie
(tylko dla sk∏adki regularnej) rocznie