„Loteria w sklepach Żabka i Freshmarket”. Podaje

OŚWIADCZENIE
LAUREATA W LOTERII PROMOCYJNEJ POD NAZWĄ
„Loteria w sklepach Żabka i Freshmarket”.
Podaje poniżej moje dane osobowe wymagane do przeprowadzenia procedury weryfikacji i wydania
nagrody.
_________________________________________
IMIĘ I NAZWISKO
_________________________________________
ULICA, NUMER DOMU/MIESZKANIA
_________________________________________
KOD POCZTOWY, MIASTO
Oświadczam, że nie jestem ajentem sklepów Żabka lub Freshmarket, osobą pracującą ww. sklepach
ani członkiem rodziny tych osób.
Nie jestem pracownikiem ani członkiem rodziny pracownika:
- ) Unique One sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie;
-) Żabka Polska sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu.
Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią będącą zarejestrowanym uczestnikiem programu
lojalnościowego „Codzienne Korzyści” realizowanego w sklepach Żabka i/lub „Fresh Club Przywilej
Korzyści” realizowanego w sklepach Freshmarket posiadającym kartę ww. programu lojalnościowego
w postaci elektronicznego identyfikatora zbliżeniowego.
Oświadczam, że spełniam pozostałe wymagania uczestnictwa i wydania nagrody opisane
w regulaminie loterii.
_________________________________________
PODPIS I DATA
Laureaci nagród I stopnia – roweru oraz laureaci nagrody tygodniowej – samochodu, zobowiązani są również
do wypełnienia Dodatkowej Części Oświadczenia
DODATKOWA CZĘŚĆ OŚWIADCZENIA
DLA LAUREATA NAGRODY I STOPNIA – ROWERU
WYBIERAM KOLOR i TYP NAGRODY*:
 ROWER MĘSKI biały / zielony połysk
 ROWER MĘSKI brązowy / miedziany mat
 ROWER MĘSKI czarny / biały mat
 ROWER DAMSKI czarny/ miętowy mat
 ROWER DAMSKI kremowy/ brązowy połysk
 ROWER DAMSKI zielony/ miętowy mat
*NALEŻY ZAZNACZYĆ WYŁĄCZNIE JEDNO POLE WYBORU KOLORU OZNACZAJĄC JE SYMBOLEM „X
_________________________________________
PODPIS I DATA
Laureaci nagród I stopnia – roweru oraz laureaci nagrody tygodniowej – samochodu, zobowiązani są również
do wypełnienia Dodatkowej Części Oświadczenia
DODATKOWA CZĘŚĆ OŚWIADCZENIA
DLA LAUREATA NAGRODY TYGODNIOWEJ – SAMOCHODU
WYBIERAM KOLOR NAGRODY*:
 GAN SREBRNY SOVEREIGN METALICZNY
 GAR CZARNY CARBON FLASH METALICZNY
 GDB BRĄZOWY DARK CARAMEL METALICZNY
 GDC SZARY GRANITE METALICZNY GDC
 GWD SREBRNY MAGNETIC METALICZNY
 GWH SZARY ASTEROID PERŁOWY
 GWJ NIEBIESKI DEEP SKY METALICZNY
 G6R ZIELONY EMERALD PERŁOWY
 H06 BRĄZOWY BRONZE METALICZNY
 GBH CZERWONY POWER BRYLANTOWY
*NALEŻY ZAZNACZYĆ WYŁĄCZNIE JEDNO POLE WYBORU KOLORU OZNACZAJĄC JE SYMBOLEM „X”
_________________________________________
PODPIS I DATA
Laureaci nagród I stopnia – roweru oraz laureaci nagrody tygodniowej – samochodu, zobowiązani są również
do wypełnienia Dodatkowej Części Oświadczenia