OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany(a).................................................................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko sprawcy kolizji )
zamieszkały(a) ................................................................................................................................................................................... tel. .................................................
( dokładny adres sprawcy kolizji )
posiadający(a) prawo jazdy kat. .......................... seria i nr ...................................................... legitymujący(a) się ..............................................................
( nazwa dok. tożsamości )
seria i nr ............................................................. wydanym przez ..........................................................................................................................................................
oświadczam, że w dniu ............................................................................................................ około godziny .................................................................................
w miejscowości ................................................................................ ul. ...................................................................................................................................................
kierując pojazdem ................................................................................................................................... o nr rejestracyjnym ........................................................
( marka, typ, model )
którego właścicielem jest ........................................................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa firmy, adres )
ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ( OC )
wg polisy nr .................................................................. z okresem ubezpieczenia ...........................................................................................................................
wystawionej przez ......................................................................................................................................................................................................................................
( nazwa i adres firmy ubezpieczeniowej )
spowodowałem(am) kolizję drogową, w której został poszkodowany:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres )
posiadacz pojazdu ............................................................................................................................... o nr rejestracyjnym .............................................................
( marka, typ, model )
pojazd był kierowany przez ....................................................................................................................................................................................................................
( imię, nazwisko i adres kierowcy )
OPIS OKOLICZNOŚCI I SKUTKÓW ZDARZENIA
1. Okoliczności kolizji: ............................................................................................................................................................................................................................
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2. Opis uszkodzeń pojazdu osoby poszkodowanej: .....................................................................................................................................................................
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3. Opis uszkodzeń pojazdu sprawcy kolizji: ...................................................................................................................................................................................
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4. Inne szkody: .............................................................................................................................................................................................................................................
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Świadkowie: 1) ............................................................................................................................................................................................................................................
( imię, nazwisko, dokładny adres i telefon )
2) ............................................................................................................................................................................................................................................
( imię, nazwisko, dokładny adres i telefon )
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( podpis świadka 1 )
.......................................................................................
( podpis świadka 2 )
Miejscowość ................................................................................. dnia ...........................................................
...................................................................................................
( podpis poszkodowanego )
...................................................................................................
( podpis sprawcy kolizji )