Wniosek o wycinkę drzew

WNIOSEK
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ NA ODWROCIE !
Numer procedury
URZĄD GMINY W ŻYTNIE
OCHRONA ŚRODOWISKA
ul. Krótka 4 tel. (034) 327-70-01 / fax (034) 326-90-10
Symbol komórki odpowiedzialnej
RŚ
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW
(wniesiony przez posiadacza/właściciela nieruchomości)
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię/Nazwa firmy/Nazwa organizacji
Nazwisko/ Nazwa firmy/Nazwa organizacji
Żytno, dn.
-
-
2 0 1
Miejscowość
Kod
Pocztowy
Ulica
nr telefonu
Zwracam się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów* rosnących na terenie nieruchomości
położonej w ………….............…………… Nr geodezyjny działki ..............................................…….......
będącej w posiadaniu.......................................................................................................................................
Właścicielem nieruchomości jest ...................................................................................................................
(podać dane właściciela, adres)
Teren nieruchomości jest/nie jest wpisany* do rejestru zabytków ................................................................
Drzewa/krzewy* przeznaczone do usunięcia..................................................................................................
(podać gat. drzew, obwód pni mierzony na wys. 130 cm od powierzchni gruntu - krzewy powierzchnia pokryta krzewami w m²)
Gatunki drzew do wycięcia:
a) ..............................................
sztuk ...................... obwód ...................................................
b) ..............................................
sztuk ...................... obwód ...................................................
c) ..............................................
sztuk ...................... obwód ...................................................
d) ..............................................
sztuk ...................... obwód ...................................................
Przeznaczenie terenu na którym rosną drzewa/krzewy* ................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Przyczyny zamierzonego usunięcia drzew/krzewów*....................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów*.........................................................................................
Drzewa są w wieku powyżej/poniżej* 10 lat. Jednocześnie oświadczam, że nie mam sporów granicznych
z sąsiadami działki na której rosną wnioskowane do ścięcia drzewa oraz nie prowadzę żadnej
działalności gospodarczej.
Do wniosku załączam:
□ tytuł prawny do posiadania terenu na którym rosną drzewa/krzewy*
□ w przypadku gdy posiadacz nie jest właścicielem nieruchomości na której rosną
drzewa/krzewy do wniosku dołącza się zgodę właściciela nieruchomości.
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku gdy nieruchomość stanowi współwłasność, a wszyscy współwłaściciele nie są
wnioskodawcami wymagana jest pisemna zgoda od pozostałych współwłaścicieli nie składających
wniosku.
Decyzję:
□ odbiorę osobiście
□ proszę przesłać na wskazany adres
..........................................................
podpis posiadacza/posiadaczy
KARTA
INFORMACYJNA
ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ !
Symbol komórki
odpowiedzialnej
RŚ
URZĄD GMINY W ŻYTNIE
OCHRONA ŚRODOWISKA
ul. Krótka 4 tel. (034) 327-70-01 / fax (034) 326-90-10
Numer procedury
USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW
( w wypadku gdy wnioskodawcą jest posiadacz/właściciel nieruchomości)
Podstawa prawna: art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. Nr 151, poz. 1220 z 2009r.)
I. WYMAGANE DOKUMENTY:
1.Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów – RŚ .
2.Tytuł prawny do posiadania terenu na którym rosną drzewa i krzewy wymienione we wniosku
3.W przypadku gdy posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem do wniosku dołącza się zgodę
właściciela nieruchomości na której rosną drzewa/krzewy wymienione we wniosku.
4.W przypadku gdy nieruchomość stanowi współwłasność, a wszyscy współwłaściciele nie są
wnioskodawcami wymagana jest pisemna zgoda od pozostałych współwłaścicieli nie składających
wniosku.
II.
MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU
Wniosek należy złożyć w Sekretariacie Urzędu Gminy Żytno (pok. 3, ul. Krótka 4)
III.
TERMIN ROZPATRZENIA WNIOSKU:
Do 1 m-ca, tak jak stanowi kodeks postępowania administracyjnego.
IV.
TRYB ODWOŁAWCZY:
Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Piotrkowie Tryb. ul.
Słowackiego 19 za pośrednictwem organu, który wydał decyzję (odwołanie składa się w
sekretariacie Urzędu Gminy). Odwołanie wnosi się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji
stronie.
V.
JEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA:
Urząd Gminy Żytno – Ochrona Środowiska (RŚ)
VI.
UWAGI:
W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do
ich uzupełnienia i złożenia w sekretariacie Urzędu Gminy.
Odbiór decyzji administracyjnej może nastąpić w jednej z dwóch form:
• osobiście przez wnioskodawcę,
•za pośrednictwem uprawnionego pracownika Urzędu lub poczty